Paciente de sexo femenino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural de Rionegro y residente en Medellín. Con historia de artritis reumatoidea (X), intolerancia a los carbohidratos. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 06/03/2015.
Paciente de 46 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “En 14/02/2014 ecografía mamaria (X.) Lo más llamativo del presente estudio es una masa espiculada, hipoecoica y mal definida con calcificaciones localizada en planos profundos del cuadrante superoextereno derecho a las 2 del reloj y a 4cms de la región periareolar de 26.3 x 20.4mm altamente sospechosa de malignidad. A 15.5mm de la lesión en sentido más anterior en el mismo cuadrante superoexterno hay una segunda masa hipoecoica irregular de 21.7 x 10.3mm, ambas hipervasculares al doppler y sugestivas de lesión tumoral con compromiso multifocal. Entre las dos lesiones hay un ganglio intramamario de 6.4mm. En la axila izquierda se identifica un ganglio linfático con pérdida del hilio graso central de 16.3 x 9.4mm hipervascular al doppler, también sugestivo de compromiso secundario. Hallazgo altamente sospechosa de malignidad. BIRADS 5. En 14/02/2015 mamografía (X) Hay modularidad bilateral, sobresaliendo una masa espiculada de cerca de 25mm en planos profundos del cuadrante superoexterno izquierdo, anterior a ésta hay una segunda lesión de cerca de 15mm, con calcificaciones asociadas, sospechosas de malignidad. BIRADS 5. Se recomienda estudio histológico prioritario de la mama izquierda y de la región axilar. En 14/02/2015 biopsia de mama (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 17/02/2015 reporte de patología (X) MAMA: PROCEDIMIENTO: BIOPSIA CON AGUJA CORTANTE. POSICIÓN Y LATERALIDAD DE LA MUESTRA: MASA EN C.S.E. DE MAMA IZQUIERDA. TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INVASIVO SIN TIPO ESPECIAL. TAMAÑO MÁXIMO DEL TUMOR EN ÉSTA MUESTRA: 12 MILÍMETROS. GRADO HISTOLÓGICA DE NOTTINGHAM: FORMACIÓN DE TÚBULOS: 3. PLEOMORFISMO NUCLEAR: 3. RATA MITÓTICA: 3. GRADO HISTOLÓGICO: 3/3 (ALTO) PUNTAJE DE 9/9. CARCINOMA DUCTAL IN-SITU: NO DETECTADO. NECROSIS: NO DETECTADA. MICROCALCIFICACIONES: NO DETECTADAS. INVASIÓN LINFO-VASCULAR: PRESENTE. ADENOPATÍA AXILAR IZQUIERDA: PROCEDIMIENTO BIOPSIA CON AGUJA CORTANTE. TIPO HISTOLÓGICO: POSITIVO PARA METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA. TAMAÑO MÁXIMO DEL TUMOR EN ÉSTA MUESTRA: 6 MILÍMETROS. NECROSIS: NO DETECTADA. COMPROMISO PERI-NODAL: NO DETECTADO. En 20/02/2015 Reporte de inmunohsitoquimica X RECEPTORES DE ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA: POSITIVOS. HER 2 NEU: NEGATIVO. En 19/02/2015 tac de abdomen y tórax contrastado (X.) Se demuestra una masa localizada hacia los cuadrantes externos de la mama izquierda de contornos irregulares que mide aproximadamente 29 x 22mm con lesiones nodulares satélites con una distribución regional asociada a múltiples adenomegalias axilares ipsilaterales probablemente por compromiso tumoral. Hay algunos pequeños engrosamientos pleuroparenquimatosos de apariencia nodular uno de ellos en el segmento, apico-posterior izquierdo de 2mm y dos en contacto con la cisura del lóbulo medio menores de 2mm, probablemente tienen origen residual. A criterio clínico la necesidad de seguimiento. Ligera prominencia del ovario derecho el cual tiene diámetros de 38 x 38mm, se recomienda evaluación complementaria ecográfica. Se observa una imagen hipodensa alargada por detrás del paquete neurovascular inguinal en el lado derecho para el cual se recomienda evaluación ecográfica complementaria, tiene baja densidad. En 24/02/2015 gamagrafía ósea (X) No existe evidencia de patología ósea metastasica con aumento de actividad osteoblástica en el momento de la exploración. Leucocitos (k/mm3): 12. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 482. Creatinina (mg/dL); 0.59. TSH (U/L): 2.29.
Examen físico relevante:
Eritema en el cuadrante inferointerno de mama izquierda, lesión nodular de unos 2 cm en el cuadrante superoexterno de mama izquierda, profunda. Difícil discriminación precisa de su tamaño.
Opinión
A sus 46 años de edad se le establece un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, multifocal, grado 3, con invasión vascular, con compromiso de ganglio linfático axilar por BACAF, diagnosticado en 17/02/2015, clasificado como un cT2(m) cN1 cM0 - Estadío IIB, receptores hormonales positivos, Her2 negativo, Ki 67: no establecido:
Se discute en extenso. Se considera que se beneficia de quimioterapia neoadyuvante con EC (Epirrubicina + Ciclofosafmida), seguida por Paclitaxel, seguido por cirugía. Se recomienda epirrubicina porque es menos cardiotóxica que la doxorrubicina. Se requiere de fosaprepitant para prevenir el vómito asociado a antraciclinas de altas dosis (no hay alternativas en el POS). Se discuten los efectos secundarios asociados a quimioterapia, incluyendo la cardiotoxicidad, mielotoxicidad, leucemias. La paciente y su(s) acompañante(s) aceptan el tratamiento.
viernes, 6 de marzo de 2015
jueves, 5 de marzo de 2015
2015030501
Paciente de sexo masculino, que tiene 46 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ingeniero. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluado por vez primera por mí en 05/03/2015.
Paciente de 45 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Consulta a urgencias en X en 02/02/2015 por presentar dolor abdominal de 8 días de evolución que se incrementó y presentó hematemesis. En 03/02/2015 tac de abdomen contrastado (X) Zona de transición en la parte inferior del colon descendente, con leves cambios inflamatorios y pequeños ganglios a su alrededor, con obstrucción parcial importante del colon proximal a éste hallazgo. Hay 3 imágenes nodulares sólidas, hipoecoicas, con leve captación periférica, en el segmento III de 23mm, segmento VII de 24mm y en el segmento VI de 19mm, no llenan completamente con contraste en los tardíos Se recomienda colonoscopia biopsia para descartar neoplasia como primera posibilidad. Lesiones hepáticas posiblemente metastasicas. En 04/02/2015 colonoscopia (X) Se avanza hasta el colon descendente encontrando lesión tumoral concéntrica estenotica, se pasa guía y sobre la guía se desliza el stent metálico de 9cm queda permeable y aparentemente bien colocado. Se debe hacer seguimiento del paciente para descartar perforación. Se toman biopsias de lesión tumoral. En 06/02/2015 reporte de patología (X) RECTO, BIOPSIA: COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO. En 05/02/2015 le realizan hemicolectomía izquierda y biopsias de lesiones hepáticas. En 11/02/2015 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN: COLON IZQUIERDO. PROCEDIMIENTO: HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA, BIOPSIA HEPÁTICA. SITIO DEL TUMOR: COLON IZQUIERDO. TAMAÑO DEL TUMOR: 4 X 5CM. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. PERFORACIÓN MACROSCOPICA: NO SE IDENTIFICA. TIPO HISTOLÓGICO: ADENOCARCINOMA NOS. GRADO HISTOLÓGICO: BAJO GRADO. EXTENSIÓN MICROSCOPICA DEL TUMOR: EL TUMOR ATRAVIESA LA MUSCULAR PROPIA Y SE EXTIENDE AL TEJIDO ADIPOSO SUBSEROSO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN DE RESECCIÓN RADIAL: NEGATIVO A MÁS DE 0.5CM. MÁRGENES DE RESECCIÓN PROXIMAL Y DISTAL: NEGATIVOS A MÁS DE 2CM. INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL: NO SE IDENTIFICA. DEPÓSITOS TUMORALES (EXTENSIÓN EXTRAMURAL DISCONTINUA): AUSENTE. TIPO DE PÓLIPO DEL CUAL EMERGE EL TUMOR: NO SE PUEDE DETERMINAR. GANGLIOS LINFÁTICOS: 1/18 (UN GANGLIO LINFÁTICO POSITIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA DE DIECIOCHO GANGLIOS LINFÁTICOS AISLADOS) OTROS HALLAZGOS: BAZO ACCESORIO: HALLAZGOS MORFOLÓGICOS COMPATIBLES CON BAZO ACCESORIO. NO HAY EVIDENCIA DE MALIGNIDAD EN ÉSTA MUESTRA. HÍGADO, BIOPSIA: COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO, MORFOLÓGICAMENTE ES COMPATIBLE CON METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA DE COLON. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES. PERITONITIS. ESTADÍAJE PATOLÓGICO: pT3, pN1a, pM1a. En 11/02/2015 reporte de líquido peritoneal, citología: inflamación aguda. Patrón citológico benigno. En 12/02/2015 tac de abdomen contrastado (X) Derrame pleural bilateral con atelectasias pasivas asociadas. El hígado de tamaño y posición normal. En su interior se identifican múltiples lesiones focales, que captan en la periferia, por sus características en relación con compromiso neoplásico secundario. La mayor se encuentra en el segmento III del lóbulo hepático izquierdo, mide 23 x 20mm. No hay dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. Se identifican dos colecciones pequeñas, una localizada periesplénica, posterior mide 20 x 16mm y la otra en la región pélvica, en el espacio recto vesical, mide 35 x 47 x 17mm para volumen estimado de 14cc. En 13/02/2015 le realizan drenaje percutáneo de absceso o colección.
Regresa en 07/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 12/03/2015. Se estableción mutación en el Codon 2 del KRAS. Leucocitos (k/mm3): 7.9. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 385. CEA (Normal <4): 4.61. Regresa en 09/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX - Bevacizumab. Inicia en fecha: 14/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 47.3. Plaquetas (k/mm3): 302. CEA (Normal <4): 4.1. Regresa en 04/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX - Bevacizumab. Inicia en fecha: 12/05/2015. CEA (Normal <4): 3.22. Colonoscopia en 02/06/2015: negativa para malignidad. Regresa en 14/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX - Bevacizumab. Inicia en fecha: 13/07/2015. En 07/07/2015 TAC de abdomen contrastado: respuesta parcial por RECIST de las lesiones en el segmento VI, VII y II de 15, 14 y 11 mm respectivamente. No aparición de nuevas lesiones. Respuesta parcial por RECIST. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 48. Plaquetas (k/mm3): 316. CEA (Normal <4): 3.
Imagen
OPINIÓN:
Paciente con diagnóstico de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon, con metástasis hepáticas, diagnosticado en 06/02/2015. Se clasifica como un 06/02/2015. Mutación del KRAS en codón 2. Inició FOLFOX en 12/03/2015, seguido por Bevacizumab. En 07/07/2015 TAC de abdomen contrastado: respuesta parcial por RECIST de las lesiones en el segmento VI, VII y II de 15, 14 y 11 mm respectivamente. No aparición de nuevas lesiones. Respuesta parcial por RECIST (luego de ciclo 4):
Considero que se puede considerar metastasectomía con intención curativa. Se remite para concepto por cirugía de hígado y vías biliares.
Tolerando la quimioterapia. Se prescribe nuevo ciclo de quimioterapia FOLFOX - Bevacizumab - ciclo número 5 - igual. Nueva evaluación por oncología en 4 semanas. Se solicita Hemograma con diferencial y plaquetas y CEA.
Fue evaluado por el Dr. Sergio Hoyos quien conceptúa que es tributario a metastasectomía
Paciente de 45 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Consulta a urgencias en X en 02/02/2015 por presentar dolor abdominal de 8 días de evolución que se incrementó y presentó hematemesis. En 03/02/2015 tac de abdomen contrastado (X) Zona de transición en la parte inferior del colon descendente, con leves cambios inflamatorios y pequeños ganglios a su alrededor, con obstrucción parcial importante del colon proximal a éste hallazgo. Hay 3 imágenes nodulares sólidas, hipoecoicas, con leve captación periférica, en el segmento III de 23mm, segmento VII de 24mm y en el segmento VI de 19mm, no llenan completamente con contraste en los tardíos Se recomienda colonoscopia biopsia para descartar neoplasia como primera posibilidad. Lesiones hepáticas posiblemente metastasicas. En 04/02/2015 colonoscopia (X) Se avanza hasta el colon descendente encontrando lesión tumoral concéntrica estenotica, se pasa guía y sobre la guía se desliza el stent metálico de 9cm queda permeable y aparentemente bien colocado. Se debe hacer seguimiento del paciente para descartar perforación. Se toman biopsias de lesión tumoral. En 06/02/2015 reporte de patología (X) RECTO, BIOPSIA: COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO. En 05/02/2015 le realizan hemicolectomía izquierda y biopsias de lesiones hepáticas. En 11/02/2015 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN: COLON IZQUIERDO. PROCEDIMIENTO: HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA, BIOPSIA HEPÁTICA. SITIO DEL TUMOR: COLON IZQUIERDO. TAMAÑO DEL TUMOR: 4 X 5CM. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. PERFORACIÓN MACROSCOPICA: NO SE IDENTIFICA. TIPO HISTOLÓGICO: ADENOCARCINOMA NOS. GRADO HISTOLÓGICO: BAJO GRADO. EXTENSIÓN MICROSCOPICA DEL TUMOR: EL TUMOR ATRAVIESA LA MUSCULAR PROPIA Y SE EXTIENDE AL TEJIDO ADIPOSO SUBSEROSO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN DE RESECCIÓN RADIAL: NEGATIVO A MÁS DE 0.5CM. MÁRGENES DE RESECCIÓN PROXIMAL Y DISTAL: NEGATIVOS A MÁS DE 2CM. INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL: NO SE IDENTIFICA. DEPÓSITOS TUMORALES (EXTENSIÓN EXTRAMURAL DISCONTINUA): AUSENTE. TIPO DE PÓLIPO DEL CUAL EMERGE EL TUMOR: NO SE PUEDE DETERMINAR. GANGLIOS LINFÁTICOS: 1/18 (UN GANGLIO LINFÁTICO POSITIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA DE DIECIOCHO GANGLIOS LINFÁTICOS AISLADOS) OTROS HALLAZGOS: BAZO ACCESORIO: HALLAZGOS MORFOLÓGICOS COMPATIBLES CON BAZO ACCESORIO. NO HAY EVIDENCIA DE MALIGNIDAD EN ÉSTA MUESTRA. HÍGADO, BIOPSIA: COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO, MORFOLÓGICAMENTE ES COMPATIBLE CON METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA DE COLON. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES. PERITONITIS. ESTADÍAJE PATOLÓGICO: pT3, pN1a, pM1a. En 11/02/2015 reporte de líquido peritoneal, citología: inflamación aguda. Patrón citológico benigno. En 12/02/2015 tac de abdomen contrastado (X) Derrame pleural bilateral con atelectasias pasivas asociadas. El hígado de tamaño y posición normal. En su interior se identifican múltiples lesiones focales, que captan en la periferia, por sus características en relación con compromiso neoplásico secundario. La mayor se encuentra en el segmento III del lóbulo hepático izquierdo, mide 23 x 20mm. No hay dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. Se identifican dos colecciones pequeñas, una localizada periesplénica, posterior mide 20 x 16mm y la otra en la región pélvica, en el espacio recto vesical, mide 35 x 47 x 17mm para volumen estimado de 14cc. En 13/02/2015 le realizan drenaje percutáneo de absceso o colección.
Regresa en 07/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 12/03/2015. Se estableción mutación en el Codon 2 del KRAS. Leucocitos (k/mm3): 7.9. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 385. CEA (Normal <4): 4.61. Regresa en 09/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX - Bevacizumab. Inicia en fecha: 14/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 47.3. Plaquetas (k/mm3): 302. CEA (Normal <4): 4.1. Regresa en 04/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX - Bevacizumab. Inicia en fecha: 12/05/2015. CEA (Normal <4): 3.22. Colonoscopia en 02/06/2015: negativa para malignidad. Regresa en 14/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX - Bevacizumab. Inicia en fecha: 13/07/2015. En 07/07/2015 TAC de abdomen contrastado: respuesta parcial por RECIST de las lesiones en el segmento VI, VII y II de 15, 14 y 11 mm respectivamente. No aparición de nuevas lesiones. Respuesta parcial por RECIST. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 48. Plaquetas (k/mm3): 316. CEA (Normal <4): 3.
OPINIÓN:
Paciente con diagnóstico de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon, con metástasis hepáticas, diagnosticado en 06/02/2015. Se clasifica como un 06/02/2015. Mutación del KRAS en codón 2. Inició FOLFOX en 12/03/2015, seguido por Bevacizumab. En 07/07/2015 TAC de abdomen contrastado: respuesta parcial por RECIST de las lesiones en el segmento VI, VII y II de 15, 14 y 11 mm respectivamente. No aparición de nuevas lesiones. Respuesta parcial por RECIST (luego de ciclo 4):
Considero que se puede considerar metastasectomía con intención curativa. Se remite para concepto por cirugía de hígado y vías biliares.
Tolerando la quimioterapia. Se prescribe nuevo ciclo de quimioterapia FOLFOX - Bevacizumab - ciclo número 5 - igual. Nueva evaluación por oncología en 4 semanas. Se solicita Hemograma con diferencial y plaquetas y CEA.
Fue evaluado por el Dr. Sergio Hoyos quien conceptúa que es tributario a metastasectomía
miércoles, 4 de marzo de 2015
2014030402
Paciente de sexo masculino, que tiene 90 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 9 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguno. Natural de Santa Rosa y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 40 años. (Aproximadamente 292000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 1985. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de laringe, evaluado por vez primera por mí en 04/03/2015.
Paciente de 89 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Evolución de 4 meses presentando disfonía, con desgarro sin otros síntomas, fumador pesado hasta hace 20 años un paquete por día. Le ordenan fibronasolaringoscopia que muestra tumoración de cuerda vocal derecha que contacta en fonación, le ordenan microcirugía de laringe y resección de tumor en cuerda vocal derecha que es realizada en 04/11/2014 por el Dr. X. En 11/11/2014 reporte de patología (X) LARINGE – BIOPSIA: en los cortes evaluados se reconocen estructuras papilares tapizadas por epitelio escamoso, con presencia de perlas de queratina, el epitelio no presenta pleomorfismo ni atipias, hay infiltrado inflamatorio compuesto por polimorfonucleares neutrófilos, la representación de la lámina propia es escasa y no hay hallazgos histológicos que permitan confirmar o descartar la presencia de un carcinoma invasor. Los hallazgos histológicos descritos favorecen en primera instancia un papiloma escamoso, sin embargo no puede descartar por completo lesión invasora. Persistió con la disfonía. Bajo anestesia general se hace laringoscopia directa, se visualiza bajo visión microscópica lesión exofitica de aspecto papilomatoso que compromete el tercio anterior de la cuerda vocal derecha y que se extiende hacia subglotis y región anterior , se reseca con microtijera la lesión de cuerda y se sacan trozos de la lesión subglotica, se encuentra lesión de aspecto papilomatosi que compromete la cuerda vocal derecha y se extiende hacia sublgotis derecha y región anterior, cruzando la línea media. En 10/02/2015 realizan microcirugía por el Dr. X. En 13/02/2015 reporte de patología (X) LARINGE, COMISURA ANTERIOR DE CUERDAS VOCALES Y SUBGLOTIS, BIOPSIA: en los cortes evaluados se reconocen fragmentos de tejido tapizados por epitelio escamoso, dicho epitelio presenta cambios displásicos dados por células grandes, levemente hipercromáticas que infiltran estroma, hay presencia de queratinización y respuesta desmoplásica. COMPROMISO POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR INVASOR BIEN DIFERENCIADO (QUERATINIZANTE). INVASIÓN PERINEURAL: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de próstata, cáncer de estómago, etc.
Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio
Entra a consulta acompañado por: X
Con sibilancias y roncos luego del procedimiento de microcirugía. Persiste con disfonía. Con buen nivel de energía. Monta en bicicleta estática medio día.
Toma los siguientes medicamentos: atorlib, diltiazem, olmetec, esomeprazol, bondigest, delifon, preludio, fluoxetina, calcio, aspirineta, detrusitol PRN.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 104 kg. Talla: 167 cm.BSA: 2,11 m2. BMI: 37,3 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 62kg. Sin dificultad respiratoria de reposo. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos
Pulmones: Con roncos y sibilancias generalizadas.
Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón de 90 años con diagnóstico de carcinoma escamocelular de laringe (subglotis que compromete la cuerda vocal derecha), diagnlsticado en 13/02/2015, con biopsia amplia. Se clasifica clínicamente como un cT2 cNX cMX - mínimo estadío II:
El paciente es conocedor de que tiene una masa en laringe. Se recomienda trabajar en varios frentes simultáneos:
1. Manejo de su crisis asmática, en urgencias.
2. Evaluación y manejo por pneumología. Se sugiere que sea el Dr. Darío Isaza.
3. Estadificación con TAC de cuello y tórax contrastado.
4. Evaluación por radioterapia. Se sugiere que sea el Dr. David Gómez.
Considero que el paciente puede ser tributario a quimiorradioterapia (posiblemente con carboplatino/paclitaxel a dosis atenuadas) en caso de que se ratifique que es un estadío II. Se genera el protocolo potencial para facilitar el proceso logístico de autorización.
Paciente de 89 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Evolución de 4 meses presentando disfonía, con desgarro sin otros síntomas, fumador pesado hasta hace 20 años un paquete por día. Le ordenan fibronasolaringoscopia que muestra tumoración de cuerda vocal derecha que contacta en fonación, le ordenan microcirugía de laringe y resección de tumor en cuerda vocal derecha que es realizada en 04/11/2014 por el Dr. X. En 11/11/2014 reporte de patología (X) LARINGE – BIOPSIA: en los cortes evaluados se reconocen estructuras papilares tapizadas por epitelio escamoso, con presencia de perlas de queratina, el epitelio no presenta pleomorfismo ni atipias, hay infiltrado inflamatorio compuesto por polimorfonucleares neutrófilos, la representación de la lámina propia es escasa y no hay hallazgos histológicos que permitan confirmar o descartar la presencia de un carcinoma invasor. Los hallazgos histológicos descritos favorecen en primera instancia un papiloma escamoso, sin embargo no puede descartar por completo lesión invasora. Persistió con la disfonía. Bajo anestesia general se hace laringoscopia directa, se visualiza bajo visión microscópica lesión exofitica de aspecto papilomatoso que compromete el tercio anterior de la cuerda vocal derecha y que se extiende hacia subglotis y región anterior , se reseca con microtijera la lesión de cuerda y se sacan trozos de la lesión subglotica, se encuentra lesión de aspecto papilomatosi que compromete la cuerda vocal derecha y se extiende hacia sublgotis derecha y región anterior, cruzando la línea media. En 10/02/2015 realizan microcirugía por el Dr. X. En 13/02/2015 reporte de patología (X) LARINGE, COMISURA ANTERIOR DE CUERDAS VOCALES Y SUBGLOTIS, BIOPSIA: en los cortes evaluados se reconocen fragmentos de tejido tapizados por epitelio escamoso, dicho epitelio presenta cambios displásicos dados por células grandes, levemente hipercromáticas que infiltran estroma, hay presencia de queratinización y respuesta desmoplásica. COMPROMISO POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR INVASOR BIEN DIFERENCIADO (QUERATINIZANTE). INVASIÓN PERINEURAL: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de próstata, cáncer de estómago, etc.
Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio
Entra a consulta acompañado por: X
Con sibilancias y roncos luego del procedimiento de microcirugía. Persiste con disfonía. Con buen nivel de energía. Monta en bicicleta estática medio día.
Toma los siguientes medicamentos: atorlib, diltiazem, olmetec, esomeprazol, bondigest, delifon, preludio, fluoxetina, calcio, aspirineta, detrusitol PRN.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 104 kg. Talla: 167 cm.BSA: 2,11 m2. BMI: 37,3 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 62kg. Sin dificultad respiratoria de reposo. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos
Pulmones: Con roncos y sibilancias generalizadas.
Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón de 90 años con diagnóstico de carcinoma escamocelular de laringe (subglotis que compromete la cuerda vocal derecha), diagnlsticado en 13/02/2015, con biopsia amplia. Se clasifica clínicamente como un cT2 cNX cMX - mínimo estadío II:
El paciente es conocedor de que tiene una masa en laringe. Se recomienda trabajar en varios frentes simultáneos:
1. Manejo de su crisis asmática, en urgencias.
2. Evaluación y manejo por pneumología. Se sugiere que sea el Dr. Darío Isaza.
3. Estadificación con TAC de cuello y tórax contrastado.
4. Evaluación por radioterapia. Se sugiere que sea el Dr. David Gómez.
Considero que el paciente puede ser tributario a quimiorradioterapia (posiblemente con carboplatino/paclitaxel a dosis atenuadas) en caso de que se ratifique que es un estadío II. Se genera el protocolo potencial para facilitar el proceso logístico de autorización.
2015030401
Paciente de sexo masculino, que tiene 67 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 11 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguno. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 50 años. (Aproximadamente 365000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por Comfama con diagnóstico de carcinoma broncogénico, evaluado por vez primera por mí en 04/03/2015.
Paciente de 66 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Antecedente de tabaquismo pesado, 54 paquetes por año, epoc no oxigeno dependiente, siete meses de evolución con deterioro de su estado funcional, con dolor tipo punzada en tórax anterior y disnea, marcada pérdida de peso, tratado en su municipio como angina inestable formulado con isordil, clopidrogel y asa, no había sido valorado por especialista. En 21/07/2014 rx de tórax que muestra masa pulmonar basal derecha evidente. Además con disartria, desviación de la comisura labial izquierda, pérdida de la fuerza muscular. Consulta con el Dr. X quien lo direcciona por urgencias, lo dejan hospitalizado para estudios de extensión por posible ca broncogenico con metástasis cerebrales. En 10/02/2015 tac de cráneo contrastado (Clínica X) Se identifica área de edema cerebral frontal izquierdo y también similar en la región parietal del mismo posibles metástasis se describirán mejor en la serie contrastada. No hay hidrocefalia ni rechazo de la línea media, tampoco compresión del tallo cerebral o de la fosa posterior. La ventana ósea sin patología focal. Tac de cráneo contrastado: se detectan nódulos hipercaptantes de centro necrótico uno frontal izquierdo de aproximadamente 14mm con importante edema a su alrededor, los dos son compatibles con metástasis cerebrales. El hemisferio derecho respetado. El sistema ventricular y la fosa posterior así como las estructuras mayores del polígono sin hallazgos. Le ordenan biopsia de masa pulmonar para determinar origen histológico y confirmar neoplasia y se inició manejo de edema cerebral con esteroides. Es valorado por neurocirugía quien ordena RM de cráneo para establecer con claridad el número de metástasis, le realizaron biopsia percutánea sin complicaciones. En 12/02/2015 reporte de patología (X) PULMÓN: muestra constituida por tejido fibroconectivo en medio del cual hay múltiples masas sólidas de células epiteliales de citoplasma poligonal eosinófilo en la mayor parte. Algunas células poseen vacuolas citoplasmáticas con núcleos excéntricos, otras exhiben queratinización. Se debe realizar inmunohistoquimica. Morfológicamente corresponde a un carcinoma broncogénico de células no pequeñas a caracterizar por IHQ. Se considera que exista beneficio quirúrgico de enfermedad metastásica cerebral, se considera urgente proceder con radioterapia holocraneal paliativa. La RM de cráneo muestra múltiples metástasis a SNC. En 19/02/2015 reporte de inmunohistoquimica (X) CK 5 Y 6: NEGATIVA. TTF1: CON POSITIVIDAD NUCLEAR EN CÉLULAS TUMORALES. P63: NEGATIVA EN CÉLULAS TUMORALES. CK7: POSITIVA EN CÉLULAS TUMORALES. El anterior perfil de inmunohistoquimica favorece el ADENOCARCINOMA. Termina radioterapia holoencefálica el 02/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 11.3. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 402. Creatinina (mg/dL); 1.09.
Imágenes en: IMÁGENES
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Con desempeño ECOG 1, con tos y disnea. Resueltos los problemas neurológicos.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 44 kg. Talla: 169 cm.BSA: 1,48 m2. BMI: 15,4 kg/m2. (Desnutrición proteico calórica severa). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 64kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 67 años se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma broncogénico, con metástasis cerebrales, en 19/02/2015, se clasifica como cT4 cN3 cM1 - Estadío IV. Con metástasis cerebrales. Terminó radioterapia holocraneana en 02/03/2015:
Se le informa de su diagnóstico, que su enfermedad es incurable, y que el objetivo del tratamiento es el control de la enfermedad, y mejoría de los síntomas por un tiempo. Se le explican los opciones terapéuticas que incluyen quimioterapia o cuidado paliativo. Se le propone quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab, con plataforma ECOG 4599 (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa061884). Se discuten los efectos secundarios que incluyen náuseas, vómito, astenia, mielosupresión, neuropatía periférica, infecciones, hipertensión arterial, proteinuria, sangrado, perforación intestinal. Se le explica que el riesgo de muerte por la quimioterapia es de aproximadamente 2%. El paciente y su acompañante aceptan. Se ordena mutación del EGFR en especimen tumoral.
Se debe iniciar el tratamiento 2 semanas después de terminada la radioterapia.
Paciente de 66 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Antecedente de tabaquismo pesado, 54 paquetes por año, epoc no oxigeno dependiente, siete meses de evolución con deterioro de su estado funcional, con dolor tipo punzada en tórax anterior y disnea, marcada pérdida de peso, tratado en su municipio como angina inestable formulado con isordil, clopidrogel y asa, no había sido valorado por especialista. En 21/07/2014 rx de tórax que muestra masa pulmonar basal derecha evidente. Además con disartria, desviación de la comisura labial izquierda, pérdida de la fuerza muscular. Consulta con el Dr. X quien lo direcciona por urgencias, lo dejan hospitalizado para estudios de extensión por posible ca broncogenico con metástasis cerebrales. En 10/02/2015 tac de cráneo contrastado (Clínica X) Se identifica área de edema cerebral frontal izquierdo y también similar en la región parietal del mismo posibles metástasis se describirán mejor en la serie contrastada. No hay hidrocefalia ni rechazo de la línea media, tampoco compresión del tallo cerebral o de la fosa posterior. La ventana ósea sin patología focal. Tac de cráneo contrastado: se detectan nódulos hipercaptantes de centro necrótico uno frontal izquierdo de aproximadamente 14mm con importante edema a su alrededor, los dos son compatibles con metástasis cerebrales. El hemisferio derecho respetado. El sistema ventricular y la fosa posterior así como las estructuras mayores del polígono sin hallazgos. Le ordenan biopsia de masa pulmonar para determinar origen histológico y confirmar neoplasia y se inició manejo de edema cerebral con esteroides. Es valorado por neurocirugía quien ordena RM de cráneo para establecer con claridad el número de metástasis, le realizaron biopsia percutánea sin complicaciones. En 12/02/2015 reporte de patología (X) PULMÓN: muestra constituida por tejido fibroconectivo en medio del cual hay múltiples masas sólidas de células epiteliales de citoplasma poligonal eosinófilo en la mayor parte. Algunas células poseen vacuolas citoplasmáticas con núcleos excéntricos, otras exhiben queratinización. Se debe realizar inmunohistoquimica. Morfológicamente corresponde a un carcinoma broncogénico de células no pequeñas a caracterizar por IHQ. Se considera que exista beneficio quirúrgico de enfermedad metastásica cerebral, se considera urgente proceder con radioterapia holocraneal paliativa. La RM de cráneo muestra múltiples metástasis a SNC. En 19/02/2015 reporte de inmunohistoquimica (X) CK 5 Y 6: NEGATIVA. TTF1: CON POSITIVIDAD NUCLEAR EN CÉLULAS TUMORALES. P63: NEGATIVA EN CÉLULAS TUMORALES. CK7: POSITIVA EN CÉLULAS TUMORALES. El anterior perfil de inmunohistoquimica favorece el ADENOCARCINOMA. Termina radioterapia holoencefálica el 02/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 11.3. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 402. Creatinina (mg/dL); 1.09.
Imágenes en: IMÁGENES
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Con desempeño ECOG 1, con tos y disnea. Resueltos los problemas neurológicos.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 44 kg. Talla: 169 cm.BSA: 1,48 m2. BMI: 15,4 kg/m2. (Desnutrición proteico calórica severa). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 64kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 67 años se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma broncogénico, con metástasis cerebrales, en 19/02/2015, se clasifica como cT4 cN3 cM1 - Estadío IV. Con metástasis cerebrales. Terminó radioterapia holocraneana en 02/03/2015:
Se le informa de su diagnóstico, que su enfermedad es incurable, y que el objetivo del tratamiento es el control de la enfermedad, y mejoría de los síntomas por un tiempo. Se le explican los opciones terapéuticas que incluyen quimioterapia o cuidado paliativo. Se le propone quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab, con plataforma ECOG 4599 (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa061884). Se discuten los efectos secundarios que incluyen náuseas, vómito, astenia, mielosupresión, neuropatía periférica, infecciones, hipertensión arterial, proteinuria, sangrado, perforación intestinal. Se le explica que el riesgo de muerte por la quimioterapia es de aproximadamente 2%. El paciente y su acompañante aceptan. Se ordena mutación del EGFR en especimen tumoral.
Se debe iniciar el tratamiento 2 semanas después de terminada la radioterapia.
jueves, 26 de febrero de 2015
2015022601
Paciente de sexo femenino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: divorciada, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Empleada. Natural y residente de: Medellín. Con historia de hiperprolactinemia (Bromocriptina 2.5 mg vía oral cada día). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Sanitas con diagnóstico de Linfoma no
Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 10/05/2010.
Paciente remitida por la Dra. X con la siguiente historia clínica: "Consulta el 25/01/2010 por presentar masa inguinal izquierda dura de cinco años de evolución. Encuentran masa de aproximadamente 3cms en el anillo femoral sugestiva de adenopatía, la ecografía de control muestra adenopatías izquierdas sin signos inflamatorios, se decide resecar para establecer diagnóstico. 17/03/2010 se realiza procedimiento en el X. 19/03/2010 reporte de patología (X) hay un área de la porción paracortical con expansión, debido a una proliferación de células linfoides de tamaño pequeño, en medio del cual se identifican unos folículos linfoides con centro germinal activo. Proliferación linfoide de células en patrón difuso a clasificar por inmunohistoquimica. 05/04/2010 informe adicional (X): CD3: negativo, control. CD20: positivo en las células tumorales. CD5: positivo en las células tumorales. CD10: negativo. BcI6: negativo, fenómeno de fondo. Los resultados apoyan el diagnóstico de Linfoma B linfocitico de células pequeñas". Regresa en 09/06/2010. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 198. Creatinina (mg/dL); 0.67. LDH (U/L): 258. Velocidad de sedimentación globular: 40 mm. Albúmina (gr/dL): 4. Proteinas Totales (gr/dL): 7.08. IgG cuantitativa: 11.9. IgM cuantitativa: 0.79. Beta 2 microglobulina: 1290. Coombs directo NEGATIVO. En 18/05/2010 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad - excepto lesión ganglionar inguinal izquierda residual con eje corto de 0.6 cm. Se observa quiste hepático. (X). En 13/05/2010 Aspirado y biopsia de médula ósea: NEGATIVA para malignidad (X). En 18/05/2010 Mamografía: NEGATIVA para malignidad (X). Regresa en 10/09/2010. En 06/09/2010 TAC de pelvis: NEGATIVO para malignidad. Cambios osteocondrósicos L5-S1 (Luisa Fernanda García Rúa. ). Leucocitos (k/mm3): 5.53. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 209. Creatinina (mg/dL); 0.7. LDH (U/L): 260. En 01/06/2010 Segunda opinión de patología: NEGATIVO para malignidad (Rocío Orduz). Regresa en 04/04/2011. Leucocitos (k/mm3): 6.83. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 0.64. LDH (U/L): 137. En 01/03/2011 TAC de pelvis contrastado: Quiste simple hepático. Discopatía en L4-5, L5-S1. Adenopatías inguinales de hasta 7 mm, con hilio graso (X). Regresa en 24/10/2011. Leucocitos (k/mm3): 5.83. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 238. Creatinina (mg/dL); 0.71. LDH (U/L): 129. En 07/10/2011 TAC de abdomen total: Quiste hepático simple, ganglios inguinales bilaterales, estables. Discopatía L5-S1 (X). Regresa en 28/05/2012. En 28/04/2012 TAC de abdomen total contrastado: NEGATIVO para malignidad. Quistes hepáticos. Ganglios inguinales
de hasta 7 mm (X). Leucocitos (k/mm3): 13. Hematocrito (%): 40.4. Plaquetas (k/mm3): 231. Creatinina (mg/dL); 0.73. LDH (U/L): 149. Regresa en 28/11/2012, asintomática. Hemograma con diferencial y plaquetas: 5.76 k/mm3, Hematocrito 37%, Plaquetas: 203 k/mm3. Creatinina: 0.75 mg/dL. Deshidrogenasa láctica: 181. En 19/11/2012 TAC de abdomen total contrastado: NEGATIVO para malignidad.
Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 10/05/2010.
Paciente remitida por la Dra. X con la siguiente historia clínica: "Consulta el 25/01/2010 por presentar masa inguinal izquierda dura de cinco años de evolución. Encuentran masa de aproximadamente 3cms en el anillo femoral sugestiva de adenopatía, la ecografía de control muestra adenopatías izquierdas sin signos inflamatorios, se decide resecar para establecer diagnóstico. 17/03/2010 se realiza procedimiento en el X. 19/03/2010 reporte de patología (X) hay un área de la porción paracortical con expansión, debido a una proliferación de células linfoides de tamaño pequeño, en medio del cual se identifican unos folículos linfoides con centro germinal activo. Proliferación linfoide de células en patrón difuso a clasificar por inmunohistoquimica. 05/04/2010 informe adicional (X): CD3: negativo, control. CD20: positivo en las células tumorales. CD5: positivo en las células tumorales. CD10: negativo. BcI6: negativo, fenómeno de fondo. Los resultados apoyan el diagnóstico de Linfoma B linfocitico de células pequeñas". Regresa en 09/06/2010. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 198. Creatinina (mg/dL); 0.67. LDH (U/L): 258. Velocidad de sedimentación globular: 40 mm. Albúmina (gr/dL): 4. Proteinas Totales (gr/dL): 7.08. IgG cuantitativa: 11.9. IgM cuantitativa: 0.79. Beta 2 microglobulina: 1290. Coombs directo NEGATIVO. En 18/05/2010 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad - excepto lesión ganglionar inguinal izquierda residual con eje corto de 0.6 cm. Se observa quiste hepático. (X). En 13/05/2010 Aspirado y biopsia de médula ósea: NEGATIVA para malignidad (X). En 18/05/2010 Mamografía: NEGATIVA para malignidad (X). Regresa en 10/09/2010. En 06/09/2010 TAC de pelvis: NEGATIVO para malignidad. Cambios osteocondrósicos L5-S1 (Luisa Fernanda García Rúa. ). Leucocitos (k/mm3): 5.53. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 209. Creatinina (mg/dL); 0.7. LDH (U/L): 260. En 01/06/2010 Segunda opinión de patología: NEGATIVO para malignidad (Rocío Orduz). Regresa en 04/04/2011. Leucocitos (k/mm3): 6.83. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 0.64. LDH (U/L): 137. En 01/03/2011 TAC de pelvis contrastado: Quiste simple hepático. Discopatía en L4-5, L5-S1. Adenopatías inguinales de hasta 7 mm, con hilio graso (X). Regresa en 24/10/2011. Leucocitos (k/mm3): 5.83. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 238. Creatinina (mg/dL); 0.71. LDH (U/L): 129. En 07/10/2011 TAC de abdomen total: Quiste hepático simple, ganglios inguinales bilaterales, estables. Discopatía L5-S1 (X). Regresa en 28/05/2012. En 28/04/2012 TAC de abdomen total contrastado: NEGATIVO para malignidad. Quistes hepáticos. Ganglios inguinales
de hasta 7 mm (X). Leucocitos (k/mm3): 13. Hematocrito (%): 40.4. Plaquetas (k/mm3): 231. Creatinina (mg/dL); 0.73. LDH (U/L): 149. Regresa en 28/11/2012, asintomática. Hemograma con diferencial y plaquetas: 5.76 k/mm3, Hematocrito 37%, Plaquetas: 203 k/mm3. Creatinina: 0.75 mg/dL. Deshidrogenasa láctica: 181. En 19/11/2012 TAC de abdomen total contrastado: NEGATIVO para malignidad.
jueves, 5 de febrero de 2015
2015020502
Paciente de sexo femenino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 1 no biológica hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. . sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 01/03/2011.
Paciente remitida por el Dr. Luis Javier Gallón con la siguiente historia clínica: "Paciente de 47 años, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “11/11/2010 mamografía digital (X.) Nodularidad bilateral, ecográficamente se demostró la presencia de pequeños quistes simples bilaterales y un nódulo sólido hacia la unión de cuadrantes internos derechos para el cual se recomendó seguimiento ecográfico en seis meses. 11/11/2010 ecografía mamaria (X) Se identifica un nódulo sólido hipoecoico ovalada hacia la unión de cuadrantes internos de la mama derecha y a 4cms de la región periareolar en planos peripectorales de 9.7 X 3.9mm hipoecoico, ovalado bien definido con refuerzo acústico posterior, probablemente benigno. Múltiples e incontables quistes simples mamarios bilaterales que explican la nodularidad mamográfica sin evidencia de malignidad. BIRADS 3. 03/12/2010 consulta en medicina fetal con el Dr. X quien no encuentra lesión descrita por ecografía anterior. Encuentra quistes simples de 6mm 12 reloj y 6 reloj seno derecho, otro de 7mm 8 reloj 2cm del pezón izquierdo. Sobresale imagen tipo IV hipoecoica, más alta que ancha sin alteración al doppler color de 5mm 12 reloj 1cm pezón izquierdo. No adenopatías prótesis normales. 03/12/2010 biopsia de mama ecodirigida con aguja tru-cut de la lesión tipo IVa descrita por ecografía en seno izquierdo. (X). 10/12/2010 reporte de patología (X). MAMA IZQUIERDA: los cortes histológicos muestran una neoplasia maligna epitelial compuesta por células con núcleos densos pequeños y citoplasma escaso, dispuestas en hileras y cordones que infiltran difusamente el estroma fibroconectivo subyacente. Algunas de ésta células presentan algunos conductos ciegos con calcificaciones en la luz. En ésta muestra no hay invasión linfovascular ni componente in situ. Carcinoma infiltrante. 13/12/2010 rx de tórax (X) Normal. 14/12/2010 ecografía de abdomen total (X) Normal 14/12/2010 resonancia de mama contrastada (X) El hallazgo más significativo del estudio corresponde a una pequeña lesión nodular de contornos lobulados de planos retroareolares izquierdos de cerca de m de diámetro el cual realza de manera intensa entre las administración del medio de contraste. La valoración dinámica muestra un pico de captación a los 2 y medio minutos del 159%, con posterior lavado del mismo, configurando una curva tipo III sospechosa que está de acuerdo con su diagnóstico conocido de carcinoma lobular infiltrante. BIRADS 6. INFORME ADICIONAL: E- cadherina: negativa en las células tumorales. RECEPTORES DE ESTROGENNOS Y PROGESTERONA: positivos en las células tumorales (100% de las células). Ki-67: a repetir por desprendimiento del tejido. Se realizará con la cuadrantectomía. 16/12/2010 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para metástasis ósea. El aumento de la captación descrito a nivel del tercio inferior de la diáfisis del fémur derecho debe ser correlacionada con lesión de ocupación de espacio de origen benigno.18/12/2010 le practica cuadrantectomía central y muestra de ganglios centinelas y paracentinelas en la X por el Dr. X. 21/12/2010 Her 2 (X) Negativo (0). 23/12/2010 reporte de patología (X) MAMA IZQUIERDA: espécimen: mama parcial. Tamaño del espécimen: 10 x 7.3 x 3cm. Lateralidad del espécimen: izquierda. Sitio tumoral: cuadrante central. Tamaño tumoral: el carcinoma invasor de mayor tamaño mide 2cm. Focalidad tumoral: múltiples focos. Número de focos: 2. Tamaño de focos individuales: 1.5 y 2cm.Extensión macróscopica del tumor: carcinoma invasor que no invade epidermos, dermis ni pezón. Tipo histológico de carcinoma invasor: carcinoma lobular. Márgenes de resección: la unión del margen externo e inferior del foco tumoral más grande, de localización inferior externa, está focalmente comprometido. El resto de las márgenes están libres de compromiso. Invasión linfovascular y perineural. No se observa. Ganglios centinelas y paracentinelas: negativos para compromiso tumoral. 24/12/2010 le practican ampliación interior de cuadrante central. 30/12/2010 reporte de patología (X) Los cortes muestran múltiples focos de carcinoma lobular infiltrante residual. Tamaño máximo: 1.2cm entre las 5 y las 6 del reloj. Bordes: compromiso de la unión del borde superior y posterior hacia la parte cercana de la cavidad (12 del reloj). Compromiso del borde correspondiente a las cavidad (3ª 4 del reloj) y en la unión de éste con el borde anterior (6 a 7 del reloj) Borde posterior libre a 2.5mm del tumor en la placa 11 (3 a 4 del reloj). Otros hallazgos patológicos: condición fibroquistica. Cambio columnar. Adenosis esclerosante. Hiperplasia ductal focal. 03/01/2011 INFORME ADICIONAL: E-cadherina: se reconfirma negatividad para las células tumorales. El resultado es técnicamente satisfactoria, con adecuado control positivo en las células ductales y sin fondo que altere la lectura. 04/01/2011 INFORME ADICIONAL: Se realiza en la muestra correspondiente a cuadrantectomía central, estudios de inmunohistoquimica con los siguientes marcadores y resultados: RECEPTORES DE PROGESTERONA: fuertemente positivo en las células tumorales. RECEPTORES DE ESTROGENO: moderadamente intenso, en aproximadamente el 98% de las células tumorales. Ki-67: positivo en aproximadamente el 8% de las células tumorales. 07/01/2011 HER 2 (X) Negativo (0). 19/01/2011 INFORME ADICIONAL: se realizaron coloraciones de inmunohistoquimica de citoqueratina a todos los ganglios centinelas las cuales fueron negativas. 20/01/2011 le practican mastectomía simple ampliada bilateral por el Dr. X. 25/01/2011 reporte de patología (X) GLANDULA MAMARIA IZQUIERDA: carcinoma lobulillar infiltrante multifocal. Ausencia de compromiso linfovascular y de componente In-situ. Márgenes quirúrgicos libres de lesión, el más próximo superficial (piel) a 0.4cmxs (piel) y 0.5cms del margen de resección profundo. Los demás bordes a más de 1cm. Foco tumoral de mayor tamaño 1.8cms. Resto del tejido mamario: hiperplasia epitelial sin atipias. Inflamación granulomatosa crónica de tipo cuerpo extraño. Inflamación granulomatosa crónica con focos de metaplasia sinovial hacia la profundidad (fascia). GLANDULA MAMARIA DERECHA: (MASTECTOMIA SUBCUTANEA) tejido mamario benigno. Adenosis. Hiperplasia epitelial leve sin atipias." Regresa en 26/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 08/03/2011. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 37.3. Plaquetas (k/mm3): 238. Creatinina (mg/dL); 0.7. Regresa en 16/04/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 28/03/2011. Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 36.6. Plaquetas (k/mm3): 217. Regresa en 28/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 18/04/2011, 09/05/2011. Leucocitos (k/mm3): 2.2. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 201. Creatinina (mg/dL); 0.68. Regresa en 30/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 09/06/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.3k/mm3. Hematocrito: 36.8%. Plaquetas: 260k/mm3. Regresa en 14/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 07/03/2011. Regresa en 10/10/2011. Terminó la radioterapia en 09/2011. Inició tamoxifén. Regresa en 08/05/2012. Trae ecografía mamaria que es normal. Regresa en 28/08/2012. Regresa en 25/04/2013. Se siente bien. Regresa en 07/08/2013. Se siente bien. Regresa en 01/02/2014. TSH (U/L): 4.84. T4: 1.16. En 16/09/2013 Ecografía mamaria: cambios normales, bi-rads 2 (Luis Javier Gallón Villegas). Regresa en 25/05/2014.
Carcinoma de mama Estadio:2a. RH+, Her2- Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 13/12/2010.
Tratamiento(s) previo(s): Cuadrantectomia (17/12/2010). Resultado: Reseccion R1. Ampliacion de reseccion y mastectomia bilateral (19/01/2011). Quimioterapia adyuvante con CMF (entre 08/03/2011 a 06/07/2011). Seguido por Tamoxifén.
Paciente remitida por el Dr. Luis Javier Gallón con la siguiente historia clínica: "Paciente de 47 años, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “11/11/2010 mamografía digital (X.) Nodularidad bilateral, ecográficamente se demostró la presencia de pequeños quistes simples bilaterales y un nódulo sólido hacia la unión de cuadrantes internos derechos para el cual se recomendó seguimiento ecográfico en seis meses. 11/11/2010 ecografía mamaria (X) Se identifica un nódulo sólido hipoecoico ovalada hacia la unión de cuadrantes internos de la mama derecha y a 4cms de la región periareolar en planos peripectorales de 9.7 X 3.9mm hipoecoico, ovalado bien definido con refuerzo acústico posterior, probablemente benigno. Múltiples e incontables quistes simples mamarios bilaterales que explican la nodularidad mamográfica sin evidencia de malignidad. BIRADS 3. 03/12/2010 consulta en medicina fetal con el Dr. X quien no encuentra lesión descrita por ecografía anterior. Encuentra quistes simples de 6mm 12 reloj y 6 reloj seno derecho, otro de 7mm 8 reloj 2cm del pezón izquierdo. Sobresale imagen tipo IV hipoecoica, más alta que ancha sin alteración al doppler color de 5mm 12 reloj 1cm pezón izquierdo. No adenopatías prótesis normales. 03/12/2010 biopsia de mama ecodirigida con aguja tru-cut de la lesión tipo IVa descrita por ecografía en seno izquierdo. (X). 10/12/2010 reporte de patología (X). MAMA IZQUIERDA: los cortes histológicos muestran una neoplasia maligna epitelial compuesta por células con núcleos densos pequeños y citoplasma escaso, dispuestas en hileras y cordones que infiltran difusamente el estroma fibroconectivo subyacente. Algunas de ésta células presentan algunos conductos ciegos con calcificaciones en la luz. En ésta muestra no hay invasión linfovascular ni componente in situ. Carcinoma infiltrante. 13/12/2010 rx de tórax (X) Normal. 14/12/2010 ecografía de abdomen total (X) Normal 14/12/2010 resonancia de mama contrastada (X) El hallazgo más significativo del estudio corresponde a una pequeña lesión nodular de contornos lobulados de planos retroareolares izquierdos de cerca de m de diámetro el cual realza de manera intensa entre las administración del medio de contraste. La valoración dinámica muestra un pico de captación a los 2 y medio minutos del 159%, con posterior lavado del mismo, configurando una curva tipo III sospechosa que está de acuerdo con su diagnóstico conocido de carcinoma lobular infiltrante. BIRADS 6. INFORME ADICIONAL: E- cadherina: negativa en las células tumorales. RECEPTORES DE ESTROGENNOS Y PROGESTERONA: positivos en las células tumorales (100% de las células). Ki-67: a repetir por desprendimiento del tejido. Se realizará con la cuadrantectomía. 16/12/2010 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para metástasis ósea. El aumento de la captación descrito a nivel del tercio inferior de la diáfisis del fémur derecho debe ser correlacionada con lesión de ocupación de espacio de origen benigno.18/12/2010 le practica cuadrantectomía central y muestra de ganglios centinelas y paracentinelas en la X por el Dr. X. 21/12/2010 Her 2 (X) Negativo (0). 23/12/2010 reporte de patología (X) MAMA IZQUIERDA: espécimen: mama parcial. Tamaño del espécimen: 10 x 7.3 x 3cm. Lateralidad del espécimen: izquierda. Sitio tumoral: cuadrante central. Tamaño tumoral: el carcinoma invasor de mayor tamaño mide 2cm. Focalidad tumoral: múltiples focos. Número de focos: 2. Tamaño de focos individuales: 1.5 y 2cm.Extensión macróscopica del tumor: carcinoma invasor que no invade epidermos, dermis ni pezón. Tipo histológico de carcinoma invasor: carcinoma lobular. Márgenes de resección: la unión del margen externo e inferior del foco tumoral más grande, de localización inferior externa, está focalmente comprometido. El resto de las márgenes están libres de compromiso. Invasión linfovascular y perineural. No se observa. Ganglios centinelas y paracentinelas: negativos para compromiso tumoral. 24/12/2010 le practican ampliación interior de cuadrante central. 30/12/2010 reporte de patología (X) Los cortes muestran múltiples focos de carcinoma lobular infiltrante residual. Tamaño máximo: 1.2cm entre las 5 y las 6 del reloj. Bordes: compromiso de la unión del borde superior y posterior hacia la parte cercana de la cavidad (12 del reloj). Compromiso del borde correspondiente a las cavidad (3ª 4 del reloj) y en la unión de éste con el borde anterior (6 a 7 del reloj) Borde posterior libre a 2.5mm del tumor en la placa 11 (3 a 4 del reloj). Otros hallazgos patológicos: condición fibroquistica. Cambio columnar. Adenosis esclerosante. Hiperplasia ductal focal. 03/01/2011 INFORME ADICIONAL: E-cadherina: se reconfirma negatividad para las células tumorales. El resultado es técnicamente satisfactoria, con adecuado control positivo en las células ductales y sin fondo que altere la lectura. 04/01/2011 INFORME ADICIONAL: Se realiza en la muestra correspondiente a cuadrantectomía central, estudios de inmunohistoquimica con los siguientes marcadores y resultados: RECEPTORES DE PROGESTERONA: fuertemente positivo en las células tumorales. RECEPTORES DE ESTROGENO: moderadamente intenso, en aproximadamente el 98% de las células tumorales. Ki-67: positivo en aproximadamente el 8% de las células tumorales. 07/01/2011 HER 2 (X) Negativo (0). 19/01/2011 INFORME ADICIONAL: se realizaron coloraciones de inmunohistoquimica de citoqueratina a todos los ganglios centinelas las cuales fueron negativas. 20/01/2011 le practican mastectomía simple ampliada bilateral por el Dr. X. 25/01/2011 reporte de patología (X) GLANDULA MAMARIA IZQUIERDA: carcinoma lobulillar infiltrante multifocal. Ausencia de compromiso linfovascular y de componente In-situ. Márgenes quirúrgicos libres de lesión, el más próximo superficial (piel) a 0.4cmxs (piel) y 0.5cms del margen de resección profundo. Los demás bordes a más de 1cm. Foco tumoral de mayor tamaño 1.8cms. Resto del tejido mamario: hiperplasia epitelial sin atipias. Inflamación granulomatosa crónica de tipo cuerpo extraño. Inflamación granulomatosa crónica con focos de metaplasia sinovial hacia la profundidad (fascia). GLANDULA MAMARIA DERECHA: (MASTECTOMIA SUBCUTANEA) tejido mamario benigno. Adenosis. Hiperplasia epitelial leve sin atipias." Regresa en 26/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 08/03/2011. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 37.3. Plaquetas (k/mm3): 238. Creatinina (mg/dL); 0.7. Regresa en 16/04/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 28/03/2011. Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 36.6. Plaquetas (k/mm3): 217. Regresa en 28/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 18/04/2011, 09/05/2011. Leucocitos (k/mm3): 2.2. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 201. Creatinina (mg/dL); 0.68. Regresa en 30/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 09/06/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.3k/mm3. Hematocrito: 36.8%. Plaquetas: 260k/mm3. Regresa en 14/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 07/03/2011. Regresa en 10/10/2011. Terminó la radioterapia en 09/2011. Inició tamoxifén. Regresa en 08/05/2012. Trae ecografía mamaria que es normal. Regresa en 28/08/2012. Regresa en 25/04/2013. Se siente bien. Regresa en 07/08/2013. Se siente bien. Regresa en 01/02/2014. TSH (U/L): 4.84. T4: 1.16. En 16/09/2013 Ecografía mamaria: cambios normales, bi-rads 2 (Luis Javier Gallón Villegas). Regresa en 25/05/2014.
Carcinoma de mama Estadio:2a. RH+, Her2- Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 13/12/2010.
Tratamiento(s) previo(s): Cuadrantectomia (17/12/2010). Resultado: Reseccion R1. Ampliacion de reseccion y mastectomia bilateral (19/01/2011). Quimioterapia adyuvante con CMF (entre 08/03/2011 a 06/07/2011). Seguido por Tamoxifén.
2015020501
Paciente de sexo femenino, que tiene 45 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ingeniero. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 30/11/2013.
Paciente de 44 años de edad, remitida por el Dr. Luis Javier Gallón con la siguiente historia “Antecedente de ca de mama intraductal de bajo grado, le realizaron cuadrantectomía en agosto de 2008 (E –cadherina positiva, corrobora foco de 3mm intraductal de bajo grado, patrón sólido y lobulillo, borde más cercano 3mm medial), resección en diciembre de 2009 muestra una hiperplasia ductal con atipias. Declinó al tratamiento con tamoxifen. Cambió de prótesis en agosto de 2010. En 24/09/2013 ecografía mamaria (X) Se aprecia un tejido fibrogandular sobre una prótesis retroglandular y retromuscular, sin signos de ruptura ó contractura en medio del cual hacia las 12 del reloj a 1cm del pezón derecho sobresale una imagen hipoecoica, bordes irregulares, sin alteración al doppler color de 6.5mm. Cuatro quistes simples de 6,5 4 y 6mm hacia las 7-8 del reloj a 3cm del pezón derecho. En 24/09/2013 le realizan biopsia ecodirigida de mama (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 02/10/2013 ecografía de abdomen total (X) Normal. En 02/10/2013 tac de tórax (X) Tac de tórax sin hallazgos patológicos. No hay evidencia de lesiones metastásicas en el presente estudio. En 03/10/2013 resonancia de mama (X.) Imagen nodular del cuadrante superointerno en un plano retroareolar cercano en el seno derecho por su diagnóstico conocido de carcinoma y recidiva local (categoría Birads 6) Existe un segundo foco de captación parenquimatosa de 5mm de diámetro hacia el cuadrante inferoexterno en un plano retroareolar cercano en el seno derecho, en el eje de las 6-7 del reloj con las características y posibilidades descritas. Sería tributario de biopsia percutánea ecodirigida si se piensa en cirugía conservadora. No hay lesiones de la mama contralateral, signos de extensión regional linfática ó metástasis a distancia. Implantes subpectorales sin signos de sufrimiento. En 06/10/2013 gamagrafía ósea (X) Estudio no sugestivo para lesiones metástasicas. En 12/10/2013 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA CUADRANTES SUPERIORES: CARCINOMA TUBULAR CON FOCO DE HIPERPLASIA EPITELIAL ATIPICA Y DE CARCINOMA IN SITU DE BAJO GRADO, TAMAÑO DEL CILINDRO COMPROMETIDO DE 1cm. AUSENCIA DE COMPROMISO LINFOVASCULAR. METAPLASIA APOCRINA. CAMBIO DE CÉLULAS COLUMNARES SIN ATIPIAS. MICROCALCIFICACIONES. MIOSINA DE CADENAS PESADAS Y P63: negativas en los focos neoplásicos. Control interno positivo. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA: intensa reactividad nuclear en el 95% en los núcleos de las células neoplásicas. Her 2neu: negativo 1+. Ki. 67: reactividad nuclear en aproximadamente el 3% de la población celular. En 06/11/2013 le realizan cuadrantectomía en la Clínica Medellín por el Dr. Luis Javier Gallón. En 08/11/2013 reporte de ganglios centinelas (X) GANGLIO CENTINELA 1: 35 niveles negativos para malignidad. GANGLIO CENTINELA 2: 8 ganglios negativos para malignidad. En 12/11/2013 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA CUADRANTECTOMÍA: tamaño del espécimen 7 x 4.5 x 2cm. Peso: 29gr. Carcinoma tubular grado 1. Grado nuclear 1. Foco neoplásico infiltrante 2.3 x 1.3 x 0.5cm. Componente In situ peritumoral focos de 2mm. Hiperplasia atípica usual y de células columnares. Resto del tejido mamario sin evidencia de otras lesiones. Microcalcificaciones presentes y escasas. Ausencia de compromiso perineural. Ausencia de compromiso linfovascular. Bordes quirúrgicos libres de lesión a 0.6 cm del borde profundo, 0.7cm el borde anterior, 18 cm el borde superior, 1.2cm el borde inferior , 3cm el borde medial y 2cm del borde lateral. Regresa en 02/01/2014. Sin resolver el OncoType. Regresa en 13/03/2014. En 12/02/2014 OncoTypeDX - RSS 16 (bajo riesgo) (R11ZFV5). En 11/03/2014 Terminó radioterapia en 11/03/2014 con dosis de 5000 cGy sobre mama derecha, y 6200 cGy sobre lecho quirúrgico (David Ignacio Gómez Duque). Regresa en 12/06/2014. Regresa en 05/02/2015. Tolerando bien el Tamoxifén. En 27/01/2015 Ecografía mamaria: negativa para malignidad. Tolerando bien el Tamoxifén. En 27/01/2015 Ecografía mamaria: negativa para malignidad.
Paciente de 44 años de edad, remitida por el Dr. Luis Javier Gallón con la siguiente historia “Antecedente de ca de mama intraductal de bajo grado, le realizaron cuadrantectomía en agosto de 2008 (E –cadherina positiva, corrobora foco de 3mm intraductal de bajo grado, patrón sólido y lobulillo, borde más cercano 3mm medial), resección en diciembre de 2009 muestra una hiperplasia ductal con atipias. Declinó al tratamiento con tamoxifen. Cambió de prótesis en agosto de 2010. En 24/09/2013 ecografía mamaria (X) Se aprecia un tejido fibrogandular sobre una prótesis retroglandular y retromuscular, sin signos de ruptura ó contractura en medio del cual hacia las 12 del reloj a 1cm del pezón derecho sobresale una imagen hipoecoica, bordes irregulares, sin alteración al doppler color de 6.5mm. Cuatro quistes simples de 6,5 4 y 6mm hacia las 7-8 del reloj a 3cm del pezón derecho. En 24/09/2013 le realizan biopsia ecodirigida de mama (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 02/10/2013 ecografía de abdomen total (X) Normal. En 02/10/2013 tac de tórax (X) Tac de tórax sin hallazgos patológicos. No hay evidencia de lesiones metastásicas en el presente estudio. En 03/10/2013 resonancia de mama (X.) Imagen nodular del cuadrante superointerno en un plano retroareolar cercano en el seno derecho por su diagnóstico conocido de carcinoma y recidiva local (categoría Birads 6) Existe un segundo foco de captación parenquimatosa de 5mm de diámetro hacia el cuadrante inferoexterno en un plano retroareolar cercano en el seno derecho, en el eje de las 6-7 del reloj con las características y posibilidades descritas. Sería tributario de biopsia percutánea ecodirigida si se piensa en cirugía conservadora. No hay lesiones de la mama contralateral, signos de extensión regional linfática ó metástasis a distancia. Implantes subpectorales sin signos de sufrimiento. En 06/10/2013 gamagrafía ósea (X) Estudio no sugestivo para lesiones metástasicas. En 12/10/2013 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA CUADRANTES SUPERIORES: CARCINOMA TUBULAR CON FOCO DE HIPERPLASIA EPITELIAL ATIPICA Y DE CARCINOMA IN SITU DE BAJO GRADO, TAMAÑO DEL CILINDRO COMPROMETIDO DE 1cm. AUSENCIA DE COMPROMISO LINFOVASCULAR. METAPLASIA APOCRINA. CAMBIO DE CÉLULAS COLUMNARES SIN ATIPIAS. MICROCALCIFICACIONES. MIOSINA DE CADENAS PESADAS Y P63: negativas en los focos neoplásicos. Control interno positivo. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA: intensa reactividad nuclear en el 95% en los núcleos de las células neoplásicas. Her 2neu: negativo 1+. Ki. 67: reactividad nuclear en aproximadamente el 3% de la población celular. En 06/11/2013 le realizan cuadrantectomía en la Clínica Medellín por el Dr. Luis Javier Gallón. En 08/11/2013 reporte de ganglios centinelas (X) GANGLIO CENTINELA 1: 35 niveles negativos para malignidad. GANGLIO CENTINELA 2: 8 ganglios negativos para malignidad. En 12/11/2013 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA CUADRANTECTOMÍA: tamaño del espécimen 7 x 4.5 x 2cm. Peso: 29gr. Carcinoma tubular grado 1. Grado nuclear 1. Foco neoplásico infiltrante 2.3 x 1.3 x 0.5cm. Componente In situ peritumoral focos de 2mm. Hiperplasia atípica usual y de células columnares. Resto del tejido mamario sin evidencia de otras lesiones. Microcalcificaciones presentes y escasas. Ausencia de compromiso perineural. Ausencia de compromiso linfovascular. Bordes quirúrgicos libres de lesión a 0.6 cm del borde profundo, 0.7cm el borde anterior, 18 cm el borde superior, 1.2cm el borde inferior , 3cm el borde medial y 2cm del borde lateral. Regresa en 02/01/2014. Sin resolver el OncoType. Regresa en 13/03/2014. En 12/02/2014 OncoTypeDX - RSS 16 (bajo riesgo) (R11ZFV5). En 11/03/2014 Terminó radioterapia en 11/03/2014 con dosis de 5000 cGy sobre mama derecha, y 6200 cGy sobre lecho quirúrgico (David Ignacio Gómez Duque). Regresa en 12/06/2014. Regresa en 05/02/2015. Tolerando bien el Tamoxifén. En 27/01/2015 Ecografía mamaria: negativa para malignidad. Tolerando bien el Tamoxifén. En 27/01/2015 Ecografía mamaria: negativa para malignidad.
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