2015041501

Paciente de sexo masculino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural de Bogotá y residente en Medellín. Con historia de quistes renales bilaterales, hipertensión arterial, disfunción renal. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de células renales, evaluado por vez primera por mí en 15/04/2015.

Remitido por el Dr. X con la siguiente nota: 

"14/04/2015  Primera valoracion por Radiocirugia Robótica Cyberknife.  Paciente de 61 años, X.  Con antecedente de quistes renales simples de 10 años de evolucion, cuadro hematuria macroscópica en junio 2014 se realiza estudios: 

26/6/2014:  URORNM:  Multiples lesiones renales, la ppal de ellas es una lesion Bosniac 4 en el polo inferior del riñon derecho.  Invade más allá de la fascia de gerota sin adenopatias.  Otra lesion quistica multiseptada bosniak 3 en el polo superior riñon izq.    Multiples quistes hemorragicos y quistes simples renales bilaterales.  hemangioma hepático.  Estudios de extension:  19/8/2014 TAC torax TACAR multiples imaeneges nodulares pulmonares menores 4mm.  Por guias ACCP se recomienda seguimiento en 12meses.

25/8/2014  Nefrectomia radical con linfadenectomia abierta:  reporte de patología:  pT2bpNx Estadio II

riñon derecho:  tamaño 11cm carcinoma renal de celulas claras con diferencicion sarcomatoide.  30%.  clasificacion de Fuhrman:  grado IV.  intrarenal , sin IVL, Sin invasion a la grasa, margenes negativos,  Vena renal libre.  

15/8/2014  Gamagrafia renal:  derecho:  40.7ml/min izq :  36.3ml/min.  Depuracion creatinina: 80ml/min.  

Enero 2015 creatinina: 1.6mg%."

La pregunta específica es si radiocirugía es superior a nefrectomía parcial. Tiene preocupación por el control de la enfermedad y la posibilidad de daño renal adicional.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. 

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida. 

HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer gástrico

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 81 kg. Talla: 175 cm.BSA: 1,97 m2. BMI: 26,4 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón de 61 años con carcinoma de células renales con 30% de diferenciación sarcomatoide bilateral tratado con nefrectomía derecha en 25/08/2014 en pT2b cN0 cM0 - Estadío II. El riñón izquierdo mide unos 6 cm y no ha sido tratado hasta 15/04/2015. Con disfunción renal moderada con creatinina de 1.6 mg/dL.

Se discute en extenso:

1. Considero que la radiocirugía es la que mejor chance tiene de controlar el tumor en el riñón izquierdo, sin daño sustancial de la función renal.

2. Se debe realizar re-estadificación porque había lesiones pulmonares subcentímetro en 08/2014.

3. Se considera la posibilidad de inhibidor de TKI antes de la radiocirugía, pero no hay evidencia de su beneficio en este escenario. Se discutirá con radiocirugía.

2015041001

Paciente de sexo masculino, que tiene 59 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Contador. Natural de Medellín y residente en Envigado. Ssin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de amígdala, evaluado por vez primera por mí en 10/04/2015.

Paciente de 58 años de edad, remitido por el Dr. X, con la siguiente historia “En 04/03/2015 tac de cuello contrastado (Cedimed – Dr. X.) Existe una masa en la amígdala izquierda que mide 20x24mm de diámetro que capta discretamente el contraste. Hay adenopatías vecinas patológicas a nivel submaxilar izquierdo y cervical posterior izquierdo en total cuatro adenopatías con diámetro mayor de 15mm por proceso metastásico local. Hay otra también en el espacio cervical posterior izquierdo mediano al esternoclenoidomastoideo y posterior a la yugular. En 11/03/2015 le realizan biopsia de cuello guiada por ecografía (Cedimed – Dra. X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 12/03/2015 reporte de patología (X) ADENOPATÍA EN CUELLO: (BACAF): fondo hemorrágico con población linfoide heterogénea en moderada cantidad. No hay representación citológica de elementos tumorales de carácter metastasico. En caso de existir sospecha clínica de enfermedad linfoproliferativa, es necesario extraer un ganglio representativo completo para estudio histológico. NEGATIVO PARA COMPROMISO TUMORAL METASTASICO. En 31/03/2015 le realizan cirugía en Clínica Medellín por el Dr. X. En 01/04/2015 reporte de patología (X) AMÍGDALA IZQUIERDA (BIOPSIA POR CONGELACIÓN): Definido compromiso tumoral maligno por carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado e invasor. La lesión crece en un patrón compresivo más que infiltrativo. CARCINOMA ESCAMOCELULAR INVASOR. Se clasifica como un cT2 cN1 cM0 - estadío III.

Imagen


Trae resultados basales de:
Leucocitos (k/mm3): 12. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 334. Creatinina (mg/dL); 1.12.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Cirugía del párpado

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Hermana con cáncer de mama
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.

Regresa en 14/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino radiosensibilizante. Inicia en fecha: 27/04/2015.  Regresa en 04/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino. Inicia en fecha: 19/05/2015. Leucocitos (k/mm3): 9.8. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 228.  Regresa en 06/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino. Inicia en fecha: 09/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 515. Creatinina (mg/dL); 0.94. Glicemia (mg/dL): 98.  Regresa en 04/09/2015. En 26/08/2015 PET-CT: pequeño nódulo en la amígdala palatina izquierda de aproximadamente 8 x 11 mm con SUV de 4.74, sugestivo de viabilidad tumoral.

Peso inicial 64 kg.
Peso final: 55 kg. Talla: 164 cm.

Varón de 59 años con carcinoma de amígdala palatina izquierda diagnósticado en 31/03/2015. Se clasifica como un cT2 cN1 cM0 - estadío III. Inició quimiorradioterapia con cisplatino en 27/04/2015. Terminó quimiorradioterapia en 19/06/2015. PET-CT positivo con captación en amígdala (sin masa) en 26/08/2015:

Hay desaparición de la lesión. Considero que el foco puede corresponder a inflamación residual por la radioterapia. Se propone RM en 4 semanas.

2015040801

Paciente de sexo femenino, que tiene 50 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Sonsón y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 08/04/2015.

Paciente de 49 años residnete en Medellín sin antecedentes personales significativos con cuadro clínico de 1 año de evolución de masa en mama izquierda que comenzó de tamaño DIMINUTO. Consultó a medicina general y remitieron a ginecología pero no fue evaluada por un ginecólogo, mientras tanto la masa del seno izquierdo creció de tamaño, presentó retracción del pezón y compromiso tumoral de la piel hace 4 meses, hace un mes consultó al Hospital X donde la hospitalzaron y realizaron estudios. Realizaron biopsia por trucut del seno izquierdo con referencia de la patología (X) con carcinoma ductal infiltrante de alto grado, grado nuclear 3, no hay componente in situ, solicita ER, PR, ki67 y Her2. Realizan TAC de tórax (26/02/2015 X) con derrame pleural bilateral de predominio izquierdo con zonas de atelectasias que compromete todo el lóbulo inferior izquierdo, no se encuentran nódulos pulmonares, mediastino normal, se observan imágenes de aspecto nodular en ambas mamas con signos de edema en la pared torácica. Ecografía de abdomen (23/02/2014 X) con hígado ocupado ampliamente por lesiones hipoeicoicas de aspecto metastásico que predomina en el lóbulo izquierdo cuyo tamaño oscila entre 10 y 30 mm, vesícula biliar, riñones normales, demás órganos de la pelvis sin anomalías. Es remitida para valoración por oncología, es evaluada el 02/03/2014 en la clínica SOMA por el Dr X, se solicita ecocardiografía, la cuale s realizada por el DrX en SOMA quien reporta que no puede realizarse un estudio adecuado por mala ventana desde todas las posiciones. Se obtienen algunas imágenes desde la posición subcostal, donde se observan unas cavidades de tamaño normal, función sistólica normal. Leve derrame pericárdico sin repercusión aparente. Se realiza gamagrafía ósea el 05/03/2015 con hipercaptación en esternón, cadera derecha, hombro derecho, calota (pendiente reporte oficial). Inicia quimioterapia con paclitaxel semanal + ibandronato el 07/03/2015, se dio de alta el 08/03/2015 en buenas condiciones. Regresa en 08/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 400. Trae Her2+ 3+ por inmunohistoquímica, receptores hormonales positivos, receptores de progesterona positivos y Ki67 30% (X).

Lesión actual en mama izquierda:
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Nota mejoría de su edema de miembro superior izquierdo.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 49 kg. Talla: 150 cm.BSA: 1,42 m2. BMI: 21,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 47kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 49 años con MASA PROGRESIVA EN MAMA DE >1 AÑO DE EVOLUCIÓN, sin atención médica significativa. Se establece carcinoma ductal infiltrante de mama izquierdo T4dNxM1 estadìo IV (diagnóstico 26/02/2015) con metástasis hepáticas, óseas, compromiso en mama contralateral, derrame pleural bilateral de predominio izquierdo con colapso del lóbulo inferior, pendientes ER/PR/, Her2, Ki67, se inició quimioterapia con paclitaxel semanal + ibandronato el 07/03/2015 como medida de emergencia, con buena tolerancia. Se establece que el HER2+ (3+ por inmunohistoquímica), RH+, Ki67 30%:

Se discute en extenso. Se requiere de quimioterapia con DOCETAXEL + TRASTUZUMAB + PERTUZUMAB que ha demostrado los más espectaculares resultados en supervivencia libre de progresión y global en pacientes con cáncer de mama metastásico Her2+ como lo demuestra el estudio CLEOPATRA (URL CLEOPATRA).

Se explican los efectos secundarios que incluyen mielosupresión, cardiotoxicidad, astenia, diarrea, alopecia. El Pertuzumab no está en el POS, pero es esencial para el tratamiento. El Docetaxel es requerido para poder usar el Pertuzumab según estipula el registro del medicamento. La paciente y acompañante aceptan.

2015040602

Paciente de sexo femenino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don A), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de nódulo tiroideo. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: metoclopramida, hioscina (acatisia y exantema, respectivamente).  Remitida por B con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 21/01/2015.

Paciente de 46 años de edad, remitida por el Dr.  con la siguiente historia. Notó masa en 09/2014. En 18/12/2014 mamografía digital (D) Se observa masa irregular de alta densidad localizada en unión de cuadrante medial del seno derecho mayor de 1cms que coincide con anormalidad palpable. Calcificaciones redondas y en anillo en cuadrante inferior del seno derecho. Hay dos asimetrías superiores izquierdas con grasa interpuesta las cuales se modifican y sugieren tejido glandular mamario superpuesto. Ecografía mamaria (E) Masa hiperdensa localizada en unión de cuadrante medial del seno derecho, palpable la cual se correlaciona con masa sólida, polilobulada, hipoecoica, con algo de refuerzo acústico por ecografía sospechosa que amerita estudio histológico mediante biopsia trucut ecodirigida. BIRADS 4. En 29/12/2014 biopsia por trucut (F) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 02/01/2014 reporte de patología (G) MAMA DERECHA (BIOPSIA POR TRUCUT): Carcinoma ductal infiltrante. Presente en todos los 9 fragmentos. Grado combinado de nottingham: 3. Diferenciación glandular: menor del 10%. Pleomorfismo nuclear: Score 2. Conteo mitótico: Score 3 (más de 20 mitosis en 10 campos de 40X) Pendiente receptores de estrógenos y progesterona. Ki-67 y Her2. En 14/01/2015 tac de tórax y abdomen contrastado (H) Se demuestran adenomegalias en la cadena mamaria interna en el lado derecho que mide hasta 5mm en su eje corto comprometiendo principalmente el tercio superior de dicha cadena. Se demuestran también adenomegalias axilares bilaterales que conservan su hilio graso central observando sin embargo algunas con engrosamiento de la cortical que miden hasta 11mm en su eje corto y que son sospechosas. Se observa una masa localizada hacia los cuadrantes mediales de la mama derecha de apariencia neoplásica que mide 21 x 21mm y que se acompaña de aumento en la densidad del tejido mamario adyacente. Se demuestra una lesión de apariencia quística en la topografía anexial derecha de 34mm para la cual se recomienda valoración complementaria con ecografía. En 16/01/2015 INFORME ADICIONAL: Receptores de estrógenos y progesterona: Negativos. Her 2 neu: positivo +++. Ki -67: reactividad nuclear en aproximadamente el 70% de las células tumorales. En 17/01/2015 le realizan biopsia de ganglio axilar derecho (I) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 19/01/2015 ecocardiografía (J) Regurgitaciones funcionales valvulares tricúspide y pulmonar. FE: 55%. En 16/01/2015 Gammagrafía ósea: negativa para malignidad. En 17/01/2015 Biopsia de ganglio linfático axilar por BACAF: positivo para malignidad (K). Al examen clínico: lesión de 3.5 cm

Paciente de 47 años de edad que presenta con carcinoma ductal infiltrante de mama derecha, grado 3, Ki 67 de 70%, Her2+, RH-, de 3.5 cm (pT2) con BACAF positivo para compromiso axilar cN1(f) - Estadío 2b:

Regresa en 21/02/2015. Recibió quimioterapia con EC (epirrubicina + ciclofosfamida) en 03/02/2015. En 01/02/2015 RM de mama con lesión de 28 mm, con adenopatías sugestivas de compromiso tumoral en axila y en mamaria interna. Nota disminución del tamaño de la lesión tumoral. Regresa en 14/03/2015 luego de quimioterapia con EC (en 24/02/2015). Regresa en 06/04/2015 luego de quimioterapia, bien tolerada EC en 19/03/2015. Trae hemograma normal. Con respuesta completa por clínica.

2015040601

identificó lesión nodular que capta el contraste, con unos diámetros de 30 x 20 x 17mm. Se correlaciona con la posible recidiva de carcinoma papilar. No hay signos de invasión de las estructuras adyacentes. En 09/07/2013 tac de tórax contrastado (Cedimed – Dra. Claudia Patricia Zuluaga G.) En la porciónPaciente de sexo masculino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña A), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Empresario. Natural de B y residente en Medellín. Con historia de estenosis aórtica no crítica (en manejo por el Dr. Francisco López). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por C con diagnóstico de Carcinoma de tiroides, evaluado por vez primera por mí en 24/09/2014.

Paciente de 65 años de edad, remitido por el Dr. D. (Endocrinólogo) con la siguiente historia "HTA. Valvulopatía aórtica.

Nota de E (radoterapia) en 08/05/2013: "Con historia de carcinoma papilar de tiroides. junio 2006 Tiroidectomia F: Reporte de patologia no lo trajo: CAncer Papilar de tiroides. Rastreo y se programa Iodoterapia Clinica Medellin. Continua controles con Dr. F: Euthirox 200mg dia (2 tab 100mg), dic 2012 TSH=56 y control de validacion en 10, marzo 2013 TSH tirotroica 145, anticuerpos antitiroglobulina 1.2 normal, Tiroglobulina 43.48(menor de 36.5). 14/01/2013 Eco de tiroides Cedimed:  lesoin nodular en lecho  tiroideo de 30x20x17mm. 04/01/2013 Se realiza Biopsia de nodulo BACAF  ca papilar de tiroides. En 08/02/2013 VAciamiento de cuello derecho y reseccion de nodulo de lecho tiroideo: reporte de patologia G Nodulo lecho tiroideo ca papilar de tiroides. Vaciamiento ganglionar dercho 0/6. En14/03/2013 Se realiza Iodoterapia ablacion de remanente en H. 150mCi de I131 con fines terapeuticos bajo estimulo de Tirotropina alfa rh Thyrogen)". Traen la siguiente información: En 04/01/2013 bacaf guiado por ecografía (I) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 08/0172013 reporte de patología (J) Biopsia aspiración, citología del lecho tiroideo derecho: compatible con compromiso por carcinoma papilar de origen tiroideo. Biopsia, aspiración, citología ganglio linfático cadena cervical derecha: negativo para compromiso por enfermedad neoplásica. En 14/01/2013 tac de cuello contrastado (K) En el espacio visceral del cuello hacia el lado derecho, en la topografía esperada de la glándula tiroides se  incluida del aspecto inferior del cuello se identifica una imagen redondeada de 18mm con densidad de tejidos blandos adyacente al aspecto inferior y lateral derecho del cartílago tiroides, hallazgo que debe ser mejor evaluado mediante ecografía. En el parénquima pulmonar se identifican múltiples nódulos distribuidos en forma difusa el de mayor tamaño en el segmento anterior basal del lóbulo inferior izquierdo de 6.4mm, que por el contexto clínico del paciente sugieren compromiso secundario por CA papilar de tiroides. En 12/08/2013 PET C (L)De localización paratraqueal derecha una lesión sólida, redondeada que mide 19 x 19mm por sus características correspondiente adenopatía. Lesiones nodulares pulmonares, una localizada en el lóbulo superior izquierdo que mide 7mm y otra localizada en el lóbulo inferior también izquierda adyacente a la cisura mayor que mide 7mm. Existen otras múltiples lesiones nodulares menores de 4mm algunas de ellas con aumento en la actividad metabólica otras no. Aumento anormal del metabolismo en lesión probablemente ganglionar paratraqueal derecha y en múltiples lesiones nodulares pulmonares que se relacionan más probablemente con actividad del primario conocido. En 16/09/2013 resección de masa paratraqueal por el Dr. O. En noviembre de 2013 le realizan rastreo con yodo. En 24/09/2014 reporte de patología (M) Más Paratraqueal, resección: tejidos blandos positivos para compromiso por carcinoma papilar de tiroides. Ganglios linfáticos mediastinales, vaciamiento: tres ganglios linfáticos benignos (0/3). Una glándula paratiroides benigna. Ganglios linfáticos zona 2 del cuello, vaciamiento: Dos ganglios linfáticos benignos (0/2). Ganglios zonas 2 y 3 de cuello, vaciamiento: Número total de ganglios evaluados: 9 (5 de la zona marcada con dos hilos y 4 de la zona marcada con tres hilos) Número de ganglios con metástasis de carcinoma papilar: 1 (1/9) dicho ganglio está ubicado en la zona marcada con dos hilos. Tamaño del foco metastásico: 1cm. Extensión extracapsular: ausente. Ganglios linfáticos zonas 4 y 5 de cuello vaciamiento: siete ganglios linfáticos benignos (0/7). Número total de ganglios linfáticos evaluados: 21. Número total de ganglios linfáticos evaluados: 21. Número total de ganglios linfáticos con metastásis de carcinoma papilar: 1 (1/21). Historia de carcinoma papilar de tiroides. En 20/02/2014 tac de tórax (N) Hay múltiples e incontables micronódulos pulmonares de localización aleatoria con compromiso difuso del parénquima pulmonar, tienen diámetros promedio de 4mm y corresponden a cambios por compromiso metastásico de tumor de tiroides conocido. Por la multiplicidad de los nódulos descritos no son valorables con técnica de volumetría de nódulo pulmonar. Se compara con el estudio previo del paciente sin que se demuestre variación significativa en el tamaño y número de nódulos. En 25/03/2014 ecografía de cuello (P) En el lecho tiroideo hacia el lado derecho se observa imagen nodular hipoecoica bien delimitada con imágenes puntiformes ecogénicas en su interior probablemente en relación a calcificaciones de 5 x 4 x 3mm, la cual es hipovascular con la valoración doppler color, en relación a recidiva tumoral, si la clínica lo amerita sugerir estudios complementarios. En 30/04/2014 biopsia de tiroides (Q) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 02/05/2014 reporte de patología (R) Lecho quirúrgico, tiroides lado derecho, biopsia por aspiración con aguja fina: compromiso por carcinoma papilar de tiroides. En 29/08/2014 ecografía de cuello (S)Tiroidectomía total con nódulos en ambos lechos tiroideos, el del lado derecho con Bacaf positivo para compromiso por Ca papilar, el izquierdo de reciente aparición. Se sugiere la realización de bacaf del nuevo nódulo y de uno de los ganglios en el lado derecho visualizados. En 29/08/2014 tac de tórax (T) Se demuestran múltiples e incontables nódulos pulmonares con densidad de tejidos blandos sin calcificación ni cavitación que tienen un diámetro promedio de 4mm observando los de mayor tamaño en el lóbulo inferior izquierdo de hasta 8mm. en tamaño permanecen estables con respecto a estudio previo de febrero de 2014, sin embargo presentan aumento en número. Corresponden a compromiso conocido por Ca de tiroides, por la multiplicidad de éstos nódulos no son susceptibles de evaluación con volumetría de nódulo pulmonar.

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 Regresa en 27/10/2014. En 29/09/2014 PET-CT que muestra incremento en la actividad metabólica de las lesiones ganglionares en cuello, mediastino y pulmón. Incremento en las lesiones pulmonares de hasta 8 mm de diámetro. Aumento de la lesión superior derecha en el asta del cartílago tiroides, aumento del metabolismo de la vellécula izquierda (U). En 17/10/2014 Biopsia de nódulo pulmonar izquierdo: compromiso metastásico por carcinoma papilar de tiroides (V). Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 173. Creatinina (mg/dL); 0.91. Glicemia (mg/dL): 100.  Regresa en 03/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 164. Creatinina (mg/dL); 0.85. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 26. Fosfatasas alcalinas (U/L): 84. TSH (U/L): 0.04. Tiroglobulina: 3.81. Ac Antitiroglobulina: 0.8. Glicemia (mg/dL): 105. Ecocardiografía: esencialmente normal (fracción de eyección 60%).  Regresa en 29/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 7.2. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 163. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 25. Fosfatasas alcalinas (U/L): 67. Tiroglobulina: 4.3. Glicemia (mg/dL): 94. Creatinina (mg/dL); 0.94. En 22/12/2014 TAC de cuello contrastado: adenopatía múltiples en estaciones II y III del cuello.

Regresa en 06/04/2015. Con mejor tolerancia al sorafenib. Trae hemograma que e esencialment enormal (6.2/46/155), creatinina: 0.88, AST 312, ALT 22, Fosfatasas alcalinas: 53. Sodio 144. Potasio 4, CLoro 109, Magnesio: 1.63, glicemia: 90. Tiroglobulina: 4.66. TSH 0.01. En 24/03/2015 que mostró estabilidad de las lesiones pulmonares, de hasta 8.7 mm (W).

CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES EN 07/06/2006, TRATADO CON TIROIDECTOMÍA, ABLACIÓN CON YODO (100 mCi) Y TERAPIA DE SUPRESIÓN HORMONAL CON LEVOTIROXINA. SIN EVIDENCIA DE RECIDIVA HASTA 2013. CON RECIDIVA EN CUELLO, CON NUEVAS RESECCIONES EN CUELLO EN 02/2013 Y 09/2013, SEGUIDAS POR YODOABLACIÓN CON 150 mCi y 200 mCI en 03/2013 y 12/2013. CON LESIONES PULMONARES SUBCENTÍMETRO SUGESTIVAS DE METÁSTASIS, NO YODOCAPTANTES, CON TIROGLOBULINA, Y RECIDIVA EN CUELLO DOCUMENTADA EN 08/2014. SE DOCUMENTAN HISTOLÓGICAMENTE EN  17/10/2014. INICIÓ SORAFENIB EN 11/2014 (Sorafenib en cáncer de tiroides). ESTABLE EN TAC DE 24/03/2015:

2015040102

Paciente de sexo femenino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don A), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: B. Natural de Medellín y residente en C. Con historia de historia de trombosis venosa profunda en 2005. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por D con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 01/04/2015.

Paciente de 53 años de edad, remitida por la Dra. E con la siguiente historia “En 06/03/2015 mamografía (F) Se observaron dos imágenes nodulares oscurecidas por el tejido glandular adyacente en la mama izquierda, las cuales al examen ecográfico presentaron características sospechosas. Se recomienda biopsia. En 12/03/2015 RM de mama (F) En la mama izquierda en las secuencias efectuadas en fase simple y en el estudio dinámico contrastado se observó la aparición de cinco lesiones nodulares hiperintensas, hipercaptantes de bordes irregulares y espiculados con características morfológicas altamente sospechosas de malignidad, una región retroareolar mide 12mms por 10mms y se acompaña de retracción del pezón y engrosamiento de la piel en la areola y la región periareolar, dos nódulos en región retroareolar hacia el tercio medio de la mama que miden 6mms y 6mms, un nódulo en el cuadrante inferoexterno que mide 11mms por 10mms y un nódulo en el cuadrante inferointerno que mide 8mms por 9mms. Al revisar las curvas de captación del contraste, se observaron curvas de captación tipo III altamente sospechosas de malignidad en los nódulos ubicados en región retroareolar superficial y los dos ubicados en el tercio medio de la mama. Los nódulos de mayor tamaño ubicados en el cuadrante inferointerno e inferoexterno de la mama izquierda presentan curvas de captación tipo IB. Sin embargo la característica morfológica con especulación de los bordes, predomina para su clasificación como lesiones BIRADS V. CA multicentrico? BIRADS V. En 20/03/2015 biopsia de mama (G) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 20/03/2015 ecografía de hígado y vías biliares (G) Leve infiltración grasa hepática. No hay evidencia de lesiones metastásicas parenquimatosas hepáticas ni pancreáticas o retroperitoneales. En 21/03/2015 gamagrafía ósea (H) No hay evidencia de patología ósea metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 21/03/2015 rx de tórax (I) Normal. En 24/03/2015 reporte de patología (J) Posición y lateralidad de la muestra: Mama izquierda C.I.E. Tipo histológico: carcinoma ductal invasivo sin tipo especial. Tamaño máximo del tumor: 6mm. Grado histológico de nottingham: Formación de túbulos: 2. Pleomorfismo nuclear: 2. Tasa mitótica: 2. Grado histológico 2/3. (INTERMEDIO) Puntaje de 6/9. Carcinoma ductal In-Situ: no evidente. Necrosis: no evidente. Microcalcificaciones: no evidentes. Invasión linfo-vascular: presente. Adenopatía axilar izquierda: positiva para metástasis de carcinoma ductal. Caso analizado con el Dr. L. En 27/03/2015 reporte de inmunohistoquimica (K) MAMA IZQUIERDA: HER 2 : NEGATIVO, 0 (+). RECEPTORES DE ESTROGENOS Y PROGESTERONA: POSITIVOS EN 90% PARA CÉLULAS TUMORALES. KI67: INDICE DE PROLIFERACIÓN CELULAR DEL 4%.

En resumen:
Mujer que a sus 55 años se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, grado 2, luminal A, pT1c(m) pN1(f) cM0 - IIB. Fecha diagnóstico en 24/03/2015.

2015040101

Paciente de sexo masculino, que tiene 77 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña A), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionado. Natural de B y residente en C. Con historia de Hipertensión arterial, prediabético, enfermedad coronaria con 2 stents, enfermedad diverticular del colon, hipotiroidismo. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 45 años. (Aproximadamente 328500 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 04/2010. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Dipirona.  Remitido por D con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluado por vez primera por mí en 01/04/2015.

Paciente de 76 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “AP: SCA hace 10 años IAM con stent coronario. HTA. Intolerancia a los CHOS. Dislipidemia. Diverticulosis. Hemorroides. Hipotiroidismo. Exfumador hace 5 años. En 28/02/2015 consulta a urgencias en E por presentar cuadro de aproximadamente 2 semanas de evolución de tos seca irritativa, que lo ahoga y le impide conciliar el sueño. En 01/03/2015 tac de tórax contrastado: masa en hemitórax izquierdo en segmento superior del lóbulo inferior que mide 72 x 48 x 47mms heterogénea, capta el contraste endovenoso en íntimo contacto pleural y escaso derrame pleural. Pequeños ganglios en mediastino y nódulos pulmonares son observados, quiste renal izquierdo de 26mms, dilatación aorta infrarenal de 41 x 39mms, ateromatosis, ordenan biopsia guiada por tac. Realizan colonoscopia por presentar sangrado la cual reporta hemorroides. En 03/03/2015 le realizan biopsia. En 05/03/2015 reporte de patología (F) LÓBULO PULMONAR INFERIOR IZQUIERDO (BIOPSIA POR TRUCUT): los cortes muestran fragmentos infiltrados por masas, bandas y yemas de una neoplasia formada por células escamosas grandes citoplasma abundante eósinofilo y núcleos variables en tamaño, pero en general grandes de cromatina abierta y nucléolo notorio. Focalmente se observa disqueratosis y formación ocasional de perlas corneas. Del estroma alrededor de estas masas muestra reacción desmoplásica. COMPROMISO POR CARCINOMA EPIDERMOIDE MODERADAMENTE DIFERENCIADO. En 11/03/2015 le realizan cirugía. En 16/03/2015 reporte de patología (G) LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, GANGLIO PLEURODIAFRAGMATICO, PLEURA DE PULMÓN IZQUIERDO (LOBECTOMÍA): CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTE, BIEN DIFERENCIADO. ESPÉCIMEN: LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. PROCEDIMIENTO: LOBECTOMÍA. INTEGRIDAD DEL ESPECIMEN: INTACTO. LATERALIDAD DEL ESPECIMEN: IZQUIERDO. SITIO TUMORAL: LAS TRES CUARTAS PARTES SUPERIORES DEL LÓBULO. TAMAÑO TUMORAL: 8 X 7 CMS. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTE BIEN DIFERENCIADO. GRADO HISTOLÓGICO: G1 BIEN DIFERENCIADO. INVASIÓN DE LA PLEURA VISCERAL: PRESENTE. NOTA: LA NEOPLASIA INVADE PERO NO ATRAVIESA LA PLEURA. EXTENSIÓN TUMORAL: TUMOR LIMITADO AL PULMÓN. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN BRONQUIAL: NEGATIVO PARA COMPROMISO. MARGEN VASCULAR: NEGATIVO PARA COMPROMISO. MARGEN PARRNQUIMATOSO: NEGATIVO PARA COMPROMISO A 0.2MM DE LA SUPERFICIE PLEURAL. PLEURA PARIETAL: NO COMPROMETIDA. MARGEN DE LA PARED TORACICA: NO SE APLICA. OTROS TEJIDOS ASOCIADOS O UNIDOS AL ESPECIMEN: NO APLICA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. GANGLIOS LINFÁTICOS: SE IDENTIFICAN EN EL ESPÉCIMEN 2 GANGLIOS LINFÁTICOS NEGATIVOS PARA COMPROMISO. AMBOS CON ANTRACOSIS Y PARÉNQUIMA FIBROHIALINIZADO. GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES: SE ENVÍAN 3 GANGLIOS PLEURODIAFRAGMATICOS : TODOS ELLOS NEGATIVOS PARA COMPROMISO TUMORAL. HAY ADEMÁS DOS GANGLIOS HILIARES NEGATIVOS PARA TUMOR. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES: ENFISEMA. ESTUDIOS ESPECIALES NO SE REALIZAN. Se clasifica como un pT3 cN0 cM0 - IIB.

Toma los siguientes medicamentos: omeprazol, alopurinal, atorvastatina, ácido acetil salicílico, levotiroxina, losartán, metoprolol, hidrocodona + acetaminofén, acetaminofén, beclometasona, salbutamol, ipratropium, bisacodil, furosemida, hidróxido de aluminio, amlodipino, metformina.

Varón que a sus 77 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma escamocelular moderadamente del pulmón, en 03/03/2015. Se le practicó lobectomía inferior en 11/03/2015, con resección R0. Se clasificó como pT3 pN0 cM0 - estadío IIB, con comorbilidades importantes, incluyendo enfermedad coronariana:

Se discute en extenso:
1. Considero que se debe practicar quimioterapia adyuvante. Posiblemente, se debe practicar radioterapia adyuvante por márgenes estrechos.
2. El riesgo de complicaciones con cisplatino por sus comorbilidades es prohibitivo. No se recomienda.
3. Se recomienda quimioterapia adyuvante con Carboplatino + Paclitaxel x 4 ciclos (NCCN Guidelines, Non-Small Cell Lung Cancer Version 5.2015)
4. Se explican los efectos secundarios que incluyen náuseas, vómito, caída de cabello, mielosupresión, neuropatía periférica, astenia, neutropenia febril. La muerte asociada a quimioterapia es de aproximadamente del 1%.