2015061901

Paciente de sexo femenino, que tiene 40 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separada, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Con historia de disautonomía, asma, migraña (topiramato). Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Astonín.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 13/05/2015.

Paciente de 39 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 20/04/2015 mamografía y Ecografía mamaria (X) Hallazgos mamográficos: Coincidiendo con anormalidad palpable hacia los cuadrantes superoexternos de la mama izquierda en los planos posteriores se observa una masa de contornos irregulares que persiste en la proyección adicional. Hallazgos ecográficos: Calcificaciones bilaterales, hallazgo benigno. Masa irregular en la mama izquierda, altamente sospechosa para la cual se sugiere biopsia trucut bajo guía ecográfica. Asimetría derecha, hallazgo negativo para malignidad. Cúmulo de microcalcificaciones en la mama izquierda, para el cual se sugiere biopsia trucut bajo guía estereotáxica. Quiste simple en mama izquierda, hallazgo benigno. BIRADS 4. Altamente sospechoso de malignidad. En 24/04/2015 biopsia trucut ecodirigida (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 27/04/2015 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE PATRÓN CONVENCIONAL. GRADO NUCLEAR: 2. Los estudios de inmunohistoquimica muestran positividad fuerte y difusa para receptores de estrógenos y progesterona. (Allred 8). Ki67: 10%. HER 2 NEU: negativo. En 27/04/2015 biopsia estereotáxica (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 28/04/2015 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO CON MICROCALCIFICACIONES – BIOPSIA: NECROSIS GRASA. NO SE OBSERVAN MICROCALCIFICACIONES. SENO IZQUIERDO SIN MICROCALCIFICACIONES – BIOPSIA: FOCO DE ADENOCARCINOMA DUCTAL IN SITU. GRADO NUCLEAR 2. En 07/05/2015 Tac de abdomen y pelvis contrastado (X) Normal. En 06/05/2015 Tac de tórax contrastado (X)Normal. Gammagrafía ósea: múltiples fracturas costales.  Examinada por el Dr. X quien encuentra una lesión de 3 x 2 cm. Para cirugía en 15/05/2015. Regresa en 19/06/2015 luego de mastectomía izquierda (bilateral) con ganlio centinela en 15/05/2015. Se encontró un carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67 25%, RH+ (100% para estrógenos y progesterona), pT1c (2 cm) pN0(sn) (X).

Peso 60 kg, Talla 171.
Cardiopulmonar: normal.
Con mastectomía bilateral con muy buen resultado cosmético.

Mujer que a sus 39 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67 10%, Her2-, RH+. La fecha del diagnóstico es 24/04/2015. Se clasifica como un cT1a cN0 cM0.  en 19/06/2015 luego de mastectomía bilateral con ganlio centinela en 15/05/2015. Se encontró un carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67 25%, RH+ (100% para estrógenos y progesterona), pT1c (2 cm) pN0(sn) - Estadío IA:

Está pendiente el OncotypeDx, que ya está en proceso.
La paciente tiene su mamá con cáncer de mama (diagnosticado a sus 49 años). Ahora, ella tiene cáncer de mama a los 39 años. Claramente, hay un riesgo ALTO de que haya mutación del BRCA1/BRCA2. Se necesita establecerlo, puesto que tiene implicaciones para su pronóstico y manejo ulterior (ie, ooforectomía profiláctica). Se ordena.

2015061702

Paciente de sexo masculino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Jornalero. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluado por vez primera por mí en 17/06/2015.

Paciente masculino de 63 años de edad, residente en el municipio de X, casado, católico, diestro. Refiere cuadro clínico de aproximadamente 2 años de evolución consistente en diarrea, dolor abdominal inferior, pérdida marcada de peso (aproximadamente 20 a 25 kg), se realizó colonoscopia el 21/05/2015 que reportó una tumoración vegetante nodular a nivel del recto, que ocupa toda la circunferencia, produciendo obstrucción casi total, por lo que es remitido a la clínica SOMA: Es evaluado por cirugía general (X), solicitó TAC de tórax, abdomen y pelvis (21/05/2015 SOMA) que reportó mediastino, parénquima pulmonar normal, sin adenopatías ni lesioens metastásicas, sólo refuerzo de la trama broncopulmonar que sugiere EPOC, en abdomen se identifican metástasis hepáticas de baja densidad con realce periférico, la lesión de mayor tamaño localizada en el segmento VI a nivel subcapsular tiene un diametro de 4cm. Otra pequeña de 10mm en el segmento V y una tercera lesión de 15mm en el segmento VII cerca a la vena hepática derecha, por ultimo una lesión probablemente metastásica de 5 a 8mm en segmento II. Otras lesiones pequeñas no pueden ser descartadas. Vesícula biliar y vía biliar sin dilatación. Ligera hepatomegalia. No observo anormalidades en el bazo, los riñones, el retroperitoneo o a nivel de la aorta. Las suprarrenales sin masas, sin embargo se aprecia en la region gastroesofagica cerca al diafragma una masa de aproximadamente 3.8cm la cual puede corresponder a adenopatia en el ligamento gastrohepático o la región gastroesofágica. El páncreas de aspecto normal. Distensión del marco cólico con gran cantidad de materia fecal en el interior lo cual parece estar relacionado con un cuadro suboclusivo. En la union del rectosigmoides se observa una masa infiltrante, concéntrica de tipo tumoral con filtración de la grasa de la serosa intestinal. Esta lesion tiene una longitud de 7.5 a 8cm y corresponde al primario o carcinoma colorrectal. Vejiga rechazada en un plano anterior. No hay evidencia de hidronefrosis. La ventana ósea demostró cambios espondiloartrósicos degenerativos extensos. En las reconstrucciones sagitales se puede definir el compromiso de la serosa de la región pélvica adyacente al sigmoides y posiblemente el compromiso de la pared vesical. Estenosis del sigmoides distal en estas imágenes. Conclusión: Carcinoma de sigmoides con infiltración pericolónica y posiblemente de la vejiga. Metástasis hepáticas múltiples. Distensión del colon probablemente por suboclusión intestinal. ACE (21/05/2015) 11 ng/ml. Reporte de patología: Recto: Algunos de los fragmentos enviados para estudio queda representada una neoplasia de estirpe epitelial que forma estructuras glandulares de variable tamaño revestidas por epitelio estratificado. Algunas de las glándulas se adosan espalda a espalda y adoptan patrón cribiforme. Compatible con adenocarcinoma bien diferenciado. El paciente prsentó varios episodios de rectorragia no anemizante, no requirió transfusiones, se llevó a colocación de colostomía el 26/05/2015 con buena evolución postoperatoria, se dio de alta el 28/05/2015. Depuración de creatinina 82 ml/min, Hb 11.6, albúmina 2.8.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: SI. Hipertensión arterial: NO.
ECOG 2. Pérdida de 25 kg de peso, hematoquecia, hiporexia profunda.



El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 35 kg. Talla: 163 cm.BSA: 1,31 m2. BMI: 13,2 kg/m2. (Desnutrición proteico calórica severa). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 59kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Colostomía derivativa. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón de 63 años con diagnóstico de adenocarcinoma bien diferenciado de recto, establecido en 05/11/2015. Se clasifica como un cT4b cN2b cM1a (hígado). Se le practica colostomía derivativa. Paciente con sangrado activo, status del RAS desconocido:

Se discute en extenso.
1. El paciente manifiesta no desear saber sobre su enfermedad. Se le explican entonces las opciones de tratamiento. Su hija Paola si conoce bien la enfermedad.
2. Las opciones son quimioterapia con intención paliativa, o manejo paliativo sin quimioterapia (cuidados al final de la vida).
3. El paciente desea tratamiento para su condición.
4. Se le explican los efectos secundarios del protocolo propuesto que incluyen diarrea, caída de cabello, mucositis, disminución de las defensas, infección, debilidad, dolor abdominal.
5. Se le explica que existe mortalidad de aproximadamente 10% por el tratamiento.
6. El objetivo del tratamiento es prolongar el tiempo y la calidad de vida.
7. Se recomienda quimioterapia con FLIRI.
8. No considero que el paciente tenga las condiciones de higiene personal necesarias para manejar un acceso venoso tipo PICC.9. No es candidato a Bevacizumab por sangrado activo
10. Se solicita mutación del RAS extendido.
10. Se firma consentimiento informado.

2015061701

Paciente de sexo femenino, que tiene 76 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separada, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en Medellín. Con historia de Diabetes mellitus tipo 2. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 17/06/2015.

Paciente de 76 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “AP: diabetes mellitus 2. Le realizan estudio por anemia encontrada después de crisis con pérdida del sentido y sensación de fatiga, se le encontró hemoglobina de 10 lo que motivó a estudio de sangre oculta en heces que fue positiva. En 18/03/2015 colonoscopia (X) Pólipos: si. Descripción: 12mm adenomatoso, base amplia, en ascendente, 1,4cm de la lesión cecal. Tumor: Si. Tipo de tumor: Polipoide. Descripción: friable, ocupando el ciego, debajo de válvula ileocecal. Divertículos: sí. Segmentos comprometidos: colon descendente y sigmoide. Lesión polipoidea cecal. Pólipo en ascendente. Diverticulosis coli. En 18/03/2015 endoscopia (X) Esofagitis leve. Hernia hiatal. Pangastritis eritematosa. En 19/03/2015 reporte de patología (X.) ESTÓMAGO: gastritis crónica activa moderada. Zonas de atrofia. Metaplasia intestinal completa focal. Focos de displasia de bajo grado. Helicobacter pylori: abundante. En 19/03/2015 reporte de patología (X) COLON: adenocarcinoma mal diferenciado. Lesión tumoral ulcerada constituida por glándulas pleomorficas, revestidas por epitelio anaplasico mal diferenciado. En 24/03/2015 tac de abdomen contrastado (X) Se observa engrosamiento concéntrico e irregular de las paredes del colon sigmoides y ascendente, en reforzamiento heterogéneo de las mismas posterior a la administración de material de contraste endovenoso. La luz intestinal encuentra prácticamente obliterada por el engrosamiento mural ya descrito, sin embargo no hay evidencia de proceso obstructivo intestinal. Se identifican múltiples adenomegalias perisecales hasta de 18mm de diámetro en su eje corto. Se observan algunos ganglios paraaorticos izquierdos, intercavoaorticos y en la raíz del mesenterio así como las cadenas iliacas comunes externas e inguinales bilaterales todos con diámetro menor de 10mm en su eje corto, de significado tomográfico inespecífico. En lo visualizado de las bases pulmonares se identifican por lo menos tres imágenes nodulares, dos de ellas en el lóbulo medio, la mayor de ellas de 5mm de diámetro y otra en la base pulmonar izquierda de aproximadamente 7mm. Dados los antecedentes de la paciente no se descarta que se traten de depósitos secundarios. Cambios degenerativos en la columna. En 11/05/2015 le realizan cirugía (X) PROTOCOLO PARA CARCINOMA DE COLON Y RECTO: ESPÉCIMENES: ILEON TERMINAL, CIEGO, APÉNDICE Y COLON ASCENDENTE. PROCEDIMIENTO: HEMICOLECTOMÍA DERECHA. SITIO DEL TUMOR: CIEGO. TAMAÑO DEL TUMOR: 4 X 3.5 X 4CMS. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. PERFORACIÓN MACROSCÓPICA: NO. TIPO HISTOLÓGICO: ADENOCARCINOMA. GRADO HISTOLÓGICO: BAJO GRADO (MÁS DEL 50% DE GLÁNDULAS). EXTENSIÓN MICROSCÓPICA DEL TUMOR: EL TUMOR ATRAVIESA LA MUSCULAR PROPIA Y SE EXTIENDE AL TEJIDO ADIPOSO SUBSEROSO SIN EXTENDERSE A LA SUPERFICIE SEROSA. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS (A MÁS DE 2CMS). INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL: NO SE IDENTIFICA. DEPÓSITOS TUMORALES: PRESENTES. GANGLIOS LINFÁTICOS: SE EVALUÁN 28 GANGLIOS LINFÁTICOS DE LOS CUALES TRECE SE OBSERVAN COMPROMETIDOS POR CARCINOMA (13/28). OTROS HALLAZGOS: LOS FRAGMENTOS SUELTOS RECIBIDOS CORRESPONDEN A TEJIDO OVÁRICOS CON PRESENCIA DE UN FIBROMA Y TROMA UTERINA DE ASPECTO ATRÓFICO. EL APÉNDICE CECAL ES DE ASPECTO USUAL CON ALGUNAS ÁREAS DE FIBROSIS.

Mujer que a sus 76 años se le establece el diagnóstico de carcinoma de colon derecho - con discordancia en la diferenciación entre la biopsia y la patología definitiva, pobremente diferenciado y bien diferenciado, respectivamente. El diagnóstico se establece en 18/03/2015. Se le practicó colectomía derecha en 11/05/2015. Se clasifica como un pT4a pN2b. La estadificación mostró tres lesiones en los pulmones de menos de 5 mm, no determinables. Se clasifica como un estadío IIIC vs IVA. Con buen desempeño.

La paciente fue evaluada por el Dr. ZZ quien recomienda TAC para esclarecer las lesiones pulmonares, y recomienda inserción de catheter implantable.

Se discute en extenso. Considero que se están realizando los procedimientos correctos. En caso de que se establezca metástasis se recomienda quimioterapia con Fluoropirimidinas + Bevacizumab, y establecer la presencia de mutación de RAS extendido.

En caso de que NO se establezcan lesiones pulmonares, sugiero quimioterapia basados en fluoropirimidinas por 6 meses. Pese a que la ventana de oportunidad óptima para su inicio ya pasó.

Se le explica que hay alternativa para fluoropirimidinas venosas, pero no considero que necesariamente sean más fáciles de recibir.

Por lo que la paciente manifiesta, que no desea toxicidad alta, y por su edad, no recomendaría la adición de Oxaliplatino.

La paciente continuará su manejo con el Dr. ZZ.

2015061303

Paciente de sexo femenino, que tiene 77 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Villavicencio y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial (losartán + nifedipino). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Allianz con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 13/06/2015.

Paciente de 77 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia:

1. Ca de seno izquierdo en 1992, manejada con mastectomía radical modificada en 09/1992, quimioterapia adyuvante con antraciclinas por 6 ciclos.

2. En 2007 recaída axilar contralateral, tratamiento con vaciamiento axilar 9/10 ganglios positivos, seguida por radioterapia. Receptores negativos. Her 2 neu (3+) inició docetaxel semanal por 12 más trastuzumab que culminó en noviembre de 2012, porque tenía "buena calidad de vida".

3. En mayo de 2013 PET-CT: múltiples adenomegalias mediastinales hipermetabolicas y cervical izquierda estación IIB, sospechosas de compromiso secundario se sugiere estudio histológico. Cambios por radioterapia en el pulmón izquierdo, estos hallazgos no eran evidentes en el control del PET-CT (Octubre 2008) Nódulos pulmonares de características descritas con leve aumento de la actividad metabólica. Sin cambios con respecto a la tomografía (22/05/20113). Incremento focal, de la actividad metabólica en el lóbulo caudado del hígado. Se sugiere evaluación mediante estudio dirigido. Descartar compromiso secundario. En 24/07/2013 se realiza biopsia de las adenopatías en cuello que reporta: carcinoma ductal infiltrante, en junta médica deciden iniciar tratamiento con Letrozole y alendronato una tableta cada 8 días. En tac de cuello en octubre de 2013 muestra masa cervical, realizan bacaf que muestra carcinoma metastasico. En 21/11/2013 vaciamiento cervical. Her 2 neu (3+) positivo por FISH. Nuevo PET-CT realizado en la Clínica del Country compromiso mediastinal metastasico en progresión e incremento de la actividad en segmentos hepáticos I y VII, nódulos pulmonares sin captación, se considera progresión sistémica. Se presenta en junta y se propuso trastuzumab más lapatinib, se suspendió lapatinib por toxicidad. Actualmente con trastuzumab. Se suspendió el letrozol a los 5 meses porque se consideraba que no cumplía ninguna función. Continúa con trastuzumab + lapatinib.

4. En 18/03/2015 CA 15-3 : 205.80. En 13/05/2015 ecocardiografía (X) Normal. FE: 55%. En 15/05/2015 PET-CT (X) Comparativamente con el estudio de mayo de 2014: hay aumento en el número, tamaño y actividad metabólica en las adenopatías descritas en el cuello a la derecha, la región infraclavicular izquierda, el mediastino hilios pulmonares y cadena mamaria interna izquierda. Aparecen adenopatías con aumento anormal en el metabolismo en topografía del hilio hepático, región retrocrural izquierda y en las cadenas iliacas extensas de predominio derecho. Aparece aumento en la actividad metabólica en el espacio pleural izquierdo con derrame pleural. Los anteriores hallazgos en relación con progresión de la enfermedad. El Dr. X le adiciona Exemestano.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: SI. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 165 cm.BSA: 1,83 m2. BMI: 27,9 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 57kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Con atrofia de cuello izquierdo. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente que tiene 77 años en 06/2015 con la siguiente historia: Mastectomía radical izquierda en 09/1992, histología y estadío desconocidos. Posteriormente recibió quimioterapia adyuvante con antraciclinas. Recaída axilar contralateral en 2007, Her2+, tratada con vaciamiento ganglionar y radioterapia. Recibe Trastuzumab + Docetaxel, seguido por trastuzumab hasta 11/2012. Recaída mediastinal, cervical, pulmonar, hígado en 05/2013. Se trata con Trastuzumab + Letrozol. Se le practica vaciamiento en cuello izquierdo en 11/2013, se suspende el letrozol, y se adiciona lapatinib al trastuzumab. Progresión en 03/2015 en tejidos blandos, pleura y derrame pleural izquierdo. Se le adiciona Exemestano al trastuzumab en 05/2015 (todo lo anterior, extrainstitucional):

Se discute en extenso. Se continuará con Trastuzumab + Exemestano. Se evaluará respuesta con TAC de tórax, abdomen en unas 8 semanas. Se remite a rehabilitación oncológica con el Dr. Juan Guillermo Montoya. Se le ordena anestesín para evitar el dolor de la punción.

2015061302

Paciente de sexo femenino, que tiene 74 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Cañasgordas y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia, excepto por dislipidemia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. (Aproximadamente 73000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 06/1992. Con alergia al celecoxib.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 13/06/2015.

Paciente de 72 años de edad, remitida por su aseguradora, con la siguiente historia “En 01/12/2014 le realizan biopsia ecodirigida de seno izquierdo (Mamografía e Imágenes Diagnósticas - Dra. X) Masa sólida izquierda ubicada hacia la 1 del reloj en la región periareolar con histología que reporta: adenocarcinoma ductal infiltrante de bajo grado, Bloom Richardson modificado, grado 1, grado nuclear: 1, adenocarcinoma ductal in situ de bajo grado presente. Receptores de estrógenos: fuerte y difusamente positivos (Allred 8). Receptores de progesterona: fuerte y difusamente positivos. Ki67: 3-5%. E-cadherina: positivo. Her 2Neu: negativo. En 04/12/2014 Rx de tórax (X) Normal. En 04/12/2014 ecografía de abdomen total (X) Histerectomía. En 11/12/2014 gamagrafía ósea (X) No existe evidencia de patología ósea metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 19/12/2014 le realizan cirugía por el Dr. X en X. En 29/12/2014 reporte de patología (X) AXILA IZQUIERDA. GANGLIO LINFÁTICO. BIOPSIA: un ganglio linfático libre de compromiso por carcinoma metastásico. En 30/12/2014 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA. CUADRANTECTOMÍA. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. GRADO NOTTINGHAM: MODERADAMENTE DIFERENCIADO 2/3 (GRADO NUCLEAR 2, ÍNDICE MITÓTICO 1 CON HASTA 6 MITOSIS EN 10 CAMPOS DE ALTO PODER, FORMACIÓN DE TÚBULOS 3, SCORE 6/9). TAMAÑO DEL CARCINOMA INFILTRANTE: 0.7CMS. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: UNIÓN DE CUADRANTES SUPERIORES DE GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA, SEGÚN DIAGRAMA ENVIADO POR CIRUJANO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: CAUDAL: POSITIVO FOCAL EN UNA EXTENSIÓN DE 1MM. DEMÁS MÁRGENES: LIBRES DE COMPROMISO POR CARCINOMA. MÁS CERCANOS: 0.3CM DEL MEDIAL. EXTENSIÓN DEL TUMOR: PIEL, COMPLEO AREOLA PEZÓN Y MÚSCULO ESQULÉTICO NO REPRESENTADOS EN EL ESPÉCIMEN. INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL: CRIBIFORME Y SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: 2. COMEDONECROSIS: NO SE OBSERVA. TAMAÑO: 1.5CMS DE LONGITUD MAYOR. MÁRGENES DE RESECCIÓN: LIBRES DE COMPROMISO POR CARCINOMA IN SITU. MÁS CERCANO: SUPERFICIAL Y CAUDAL A MENOS DE 1MM. OTROS HALLAZGOS: HIPERLASIA DUCTAL ATIPICA. CAMBIO DE CÉLULAS COLUMNARES/HIPERPLASIA DE CÉLULAS COLUMNARES. METAPLASIA APOCRINA QUISTICA. MICROCALCIFICACIONES ASOCIADAS A TEJIDO MAMARIO DE APARIENCIA USUAL. GANGLIOS LINFÁTICOS: UN GANGLIO LINFÁTICO LIBRE DE COMPROMISO POR CARCINOMA METASTASICO. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: LA PACIENTE CUENTA CON ESTUDIOS DE INMUNOHISTOQUIMICA PARA RECEPTORES DE ESTROGENOS Y PROGESTERONA, HER 2 Y KI 67 EXTRA- INSTITUCIONALES, LOS CUALES NO SE REPITEN. En 16/01/2015 le realizan ampliación de margen. En 27/01/2015 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA, CUADRANTECTOMÍA, AMPLIACIÓN DE MARGEN: FOCO RESIDUAL DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MENOR A 1MM. MARGEN DE RESECCIÓN DEL CUADRANTE LIBRES DE COMPROMISO POR CARCINOMA INFILTRANTE. OTROS HALLAZGOS: ADENOSIS ESCLEROSANTE. INFLAMACIÓN CRÓNICA CON REACCIÓN GIGANTO CELULAR A CUERPO EXTRAÑO. CAMBIO DE CÉLULAS COLUMNARES. Terminó la radioterapia en 19/02/2015. Posteriormente sale de viaje, tomando Tamoxifén.  Regresa en 13/06/2015. En 10/06/2015 Mamografía: distorsión de la arquitectura del tejido glandular por cicatriz de cuadrantectomía. Calcificaciones distróficas en ambos senos de predominio derecho. Bi-Rads 2.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Dislipidemia

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 56 kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. No lesiones en mama.


Mujer que a sus 72 años se le realiza cuadrantectomía con ganglio centinela en 19/12/2014 por un carcinoma ductal infiltrante grado 1, Ki 67 3-5%, Her2 negativo, RH+. Se clasifica como un pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA. Tratada posteriormente con radioterapia y tamoxifén. Evaluada por vez primera por oncología en 13/06/2015:

Se discute en extenso.
Considero que el perfil de riesgo sugiere a que hay una baja probabilidad de recaída. Se le explica la existencia de pruebas genómicas de recurrencia, pero considero que en este momento no cumple ninguna función, ya que el inicio de quimioterapia adyuvante no lo creo conveniente en este momento de la historia natural. De todas maneras, hay riesgo de recidiva tumoral que lo estimo en aproximadamente 2%, con la terapia adyuvante que se inició. Se recomienda continuarla. Control en 12 semanas con ecografia mamaria.

2015061301

Paciente de sexo masculino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Empresario. Natural de El Jordán y residente en Medellín. Con historia de enfermedad ácido péptica. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SuraSG con diagnóstico de GIST de duodeno, evaluado por vez primera por mí en 26/06/2014.

Se le encontró incidentalmente una lesión retroperitoneal gigante de 12 cm, y se llevó a cirugía. Se practica resección de tumor de duodeno correspondiente a un GIST con 8 mitosis por 50 CAP. La cirugía fue en 26/05/2014, con razonable recuperación. La patología muestra positividad para DOG1 y CD117 (X). Se le recomienda terapia adyuvante con Imatinib. Regresa en 13/06/2015. Con RM de abdomen de seguimiento que muestra lesión de 17 mm en segmento VII de hígado (M1), y lesión subcapsular hepática del ángulo esplénico del colon de 50 mm (M1), adenopatías retroperiteneales. Lesión indeterminada en lóbulo medio pulmonar de 5 mm. Fue evaluado por el cirujano hepatobiliar quien está dispuesto a practicar resección. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 234. Creatinina (mg/dL); 0.94. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 38. Fosfatasas alcalinas (U/L): 93. Glicemia (mg/dL): 99.


Asintomático.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 70 kg. Talla: 164 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


OPINIÓN:
GIST DE DUODENO DE 12 CM CON 8 MITOSIS POR 50 CAMPOS DE ALTO PODER, RESECADO R1 EN 26/05/2014, A SUS 62 AÑOS DE EDAD. CON RECIDIVA HEPÁTICA Y ABDOMINAL EN 06/2015:

Se discute en extenso:
1. Se explica que la política de manejo de GIST en recaída es realizar citorreducción quirúrgica (o ablación) de las lesiones intraabdominales, incluyendo el hígado.
2. No creo que la lesión pulmonar corresponda a metástasis. Se hará TAC en 12 semanas. Si aumenta de tamaño, se procedería con lobectomía. No se recomienda PET-CT porque la lesión pulmonar está por debajo del límite inferior de detección para que nos de un resultado confiable.
3. Posterior a la cirugía, se requiere terapia con imatinib. Se discuten los efectos secundarios y el paciente acepta.

2015061001

Paciente de sexo femenino, que tiene 72 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural de X y residente en Medellín. Con historia de enfermedad coronariana con "sólo" dos infartos (2001, 2010), con un stent y angioplastia, respectivamente, urticaria severa paroxística, recurrente. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: glifanal.  Remitida por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 10/06/2015.

Paciente de 71 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “AP: PUVA en manos por dermatitis de contacto, tratamiento con tacrolimus tópico. Aparición de lesiones asintomáticas en la frente de 6meses de evolución, los cuales crecieron y aparecieron nuevas lesiones en región cuero cabelludo frontal y región preauricular izquierda y hombro derecho. En 10/02/2015 le realizan biopsia de lesión. En 09/03/2015 reporte de patología (X) PIEL DE REGIÓN FRONTAL, BIOPSIA: Se observa piel con presencia de un denso infiltrado linfohistiocitario monomorfo que compromete de manera multilobulada la dermis, destruyendo algunos anexos, los linfocitos son hipercromaticos irregulares con cromatina gruesa, la dermis que no está comprometida muestra fibrodisplasia. Este infiltrado compromete hipodermis. Los elementos histológicos encontrados corresponden a una infiltración linfocítica atípica y debe ser complementado con estudios de inmunohistoquimica. INFORME ADICIONAL: Se realizan marcadores por inmunoperoxidasas para CD20, CD3, CD5, CD10, BCL2, CD3, cadenas ligeras kappa, Lambda, CD4, CD8, CD1a y Ki67. El CD20 muestra reactividad difusa en la población linfoide. El CD3 es positivo en la población linfoide T acompañante. El CD5 muestra un patrón de expresión similar son coexpresión anómala. Hay coexpresión anómala de CD43 y restricción de cadenas ligeras kappa con un índice de proliferación celular medio con Ki67 de aproximadamente 20%. Los demás marcadores mencionados son negativos. Los hallazgos morfológicos e inmunofenotipicos aunque no conclusivos son altamente sugestivos de corresponder a compromiso dérmico por Linfoma No Hodgkin B de la zona marginal extranodal cutáneo. Se recomienda estricta correlación con clínica y demás paraclínicos. Con cuadro de recrudescencia de su urticaria por 2 semanas tratata con hidroxicina, bilaxten (bilastina 20 mg, un antihistamínico), y esteroides con desaparición de las lesiones en el cuero cabelludo. LDH: normal.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: SI. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Canal cervical estrecho
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 0. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0. Asintomática.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 79 kg. Talla: 159 cm.BSA: 1,81 m2. BMI: 31,2 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 53kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

No encuentro lesión en el cuero cabelludo.

MUJER QUE A SUS 72 AÑOS SE LE DIAGNÓSTICO UN LINFOMA CUTÁNO DE LA ZONA MARGINAL EXTRANODAL (B) DEL CUERO CABELLUDO, EN 09/03/2015, SOBRE UN FONDO DE UNA URTICARIA ACTIVA. LAS LESIONES CUTÁNEAS DESAPARECIERON CON EL TRATAMIENTO DE LA URTICARIA (ESTEROIDES/ANTIHISTAMÍNICOS), AL PUNTO DE NO ENCONTRAR EVIDENCIA DE LESIÓN EN LA EVALUACIÓN ONCOLÓGICA EN 10/06/2015:


Posiblemente, no hay linfoma. Considero que no hay que investigar más, en este momento. Se recomienda evaluar en unas 12 semanas, por si se trata de un efecto linfolítico de los esteroides, en cuyo caso podría evidenciarse reactivación de la enfermedad con su suspensión. Sin embargo, considero que es muy poco probable.