Paciente de sexo masculino, que tiene 71 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 6 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Agricultor. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, quiste aracnoideo frontal con actividad convulsiva (lamotrigina). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por Comfama con diagnóstico de Sarcoma mieloide, evaluado por vez primera por mí en 09/02/2015.
Jaime de Jesús Cano Castaño, de 70 años, residente en X, casado, con 6 hijos, se desempeñó como agricultor hasta hace 3 meses cuando por dolor y edema en miembro inferior derecho tuvo que dejar su profesión. Antecedente personal de hipertensión arterial. Paciente consulta por cuadro clínico de al menos tres meses de dolor en miembro inferior derecho, el cual se empeoraba con el ejercicio y edema de aparición progresiva en la misma extremidad, asociado a esto nota aparición de masa en región inguinal ipsilateral de crecimiento progresivo. No asociado a fiebre, diaforesis, pérdida de peso ni otros síntomas. Extremidad contralateral sin alteraciones. El 07/11/2014 se realiza herniorrafia por supuesta hernia inguinal en unidad intermedia de X, sin embargo se encuentra conglomerado ganglionar, se toman biopsias y es dado de alta. Ingresa el 02/12/2014 por presentar malestar general, empeoramiento del dolor en el miembro afectado, además de referir salida de material purulento y fétido por herida quirúrgica, se inicia manejo para posible infección de sitio operatorio y se evidencia elevación en azoados y bicitopenia (Creatinina 3.0m/dl, BUN: 47.6mg/dl, Hb. 8.8, normocitica normocromica, WBC: 3.800, Neu: 76%, Lin: 16%, Plaq: 167.000), Doppler Venoso de miembro inferior derecho (Clínica Soma, 02/12/2014 X), negativo para trombosis venosa profunda, edema de tejidos blandos. Ecografía de abdomen total (Clínica Soma, 02/12/2014, X) Hígado de tamaño y ecogenicidad normal, Riñón derecho con hidronefrosis, sin poder valorar causa de esta, engrosamiento vesical parietal irregular. Se realiza Resonancia Magnética Nuclear para esclarecer causa de obstrucción, evaluar compromiso torácico y caracterizar masa inguinal (Clínica Soma, 05/12/2014, X) En el tórax los cortes axiales y coronales no demuestran patología mediastinal o patraqueal. Tampoco hay evidencia de masas en los hilios pulmonares ni en el parénquima pulmonar. La pared torácica es normal. No hay derrames pleurales. En las secuencias coronales de T2 y supresión grasa STIR llama la atención la alteración difusa en la intensidad de la médula ósea con baja señal de la misma a lo largo de la columna torácica, los arcos costales y el esternón, lo cual es compatible con enfermedad infiltrativa, ya sea por incremento en la hematopoyesis o compromiso tumoral difuso metastásico. No identifico adenopatías axilares ni adenopatías mediastinales o retrocrurales. El estudio se realiza sin contraste debido a la disfunción renal. En el abdomen y la pelvis llama la atención nuevamente la médula ósea muy anormal con infiltración difusa de la misma, no solo en la columna sino a nivel de la pelvis y las articulaciones coxofemorales, lo cual nuevamente puede indicar hematopoyesis incrementada o enfermedad metastásica por linfoma diseminado a médula ósea. Lo anterior teniendo en cuenta los hallazgos encontrados en el retroperitoneal que corresponden a una masa infiltrante, la cual causa obstrucción del uréter distal derecho en forma secundaria e hidronefrosis. El riñón derecho un poco más pequeño tiene una LCC de aproximadamente 9.6cms y el derecho de características normales con una longitud de 11cms. Hígado homogéneo sin hepatopatía crónica o lesión focal. El bazo aumentado de tamaño con una LCC de 15cms. Sistema porta permeable. Vesícula biliar y vía biliar intra - extra hepática sin patologí¬a. No detecto lesiones en el páncreas o a nivel de otras estructuras intra-abdominales. No hay evidencia de ascitis. En la pelvis vejiga de paredes gruesas, anormal, con infiltración difusa, principalmente hacia el lado derecho. Adicionalmente en el musculo iliopsoas derecho y en la región paraespinal derecha se observa una lesión infiltrativa que parece corresponder a una entidad de origen linfoproliferativo extendiéndose al canal espinal lumbar en la región L4 y L5 con englobamiento del saco tecal y posible compromiso de estructuras neurales y radiculares en esta topografía. No hay adenopatías retroperitoneales ni lesiones en suprarrenales o signos de patología a nivel de la región inguinal izquierda. La región inguinal derecha englobada por tejido anormal fibrótico alrededor de los vasos femorales, lo cual se extiende también a la región de los vasos iliacos derechos. Conclusión: Resonancia simple de tórax sin evidencia de patología mediastino y pulmonar, sin embargo, la médula ósea de la columna torácica y los arcos costales es anormal. Se observa también alteración de la médula ósea lumbar y pélvica, así como del fémur proximal, lo cual sugiere hematopoyesis incrementada o infiltración por enfermedad linfoproliferativa. Hidronefrosis derecha y masa retroperitoneal derecha, la cual causa la obstrucción, también hay evidencia de masa del ileopsoas derecho extendiéndose a la región glútea, a la región inguinal y a la fosa isquiorrectal con compresión de estructuras vasculares y neurales. Vejiga anormal, de paredes muy gruesas e irregulares. Estricta correlación con terapias previas, primario conocido del paciente y extensión neoplásica debe ser considerada. Extensión de la lesión de posible origen linfoproliferativo al canal lumbar bajo con compresión de saco tecal y raíces lumbares L5 y S1 derecha principalmente. En vista a compresión por masa de uréter urología (Dr. Juan Luis Arcila, Clínica Soma, 05/12/2014) lleva a cistoscopia y paso de catéter doble J, sin embargo no es posible ya que no se halla uréter, describen compresión extrínseca vesical. Radiología intervencionista (Clínica Soma, Dr. Emilio Sanín, 10/12/2014) realiza pielografia, se intenta implantar catéter doble J anterogradamente pero no es posible por compresión extrínseca, se deja con nefrostomia. Con esta intervención y con líquidos intravenosos creatinina mejora a 1.44mg/dl. Familiares traen resultado de patología (Laboratorio de patología UdeA, 12/11/2014, Dr. Javier Rendón Henao) En los cortes histológicos de ganglios aislados se observa metamorfosis grasa, en la periferia tejido linfoide respetado, con arquitectura preservada. Hay hiperplasia linfoide sin infiltración tumoral ni evidencia de metástasis. En los cortes de grasa, se observa infiltración por células de tamaño mediano a grande, nucléolos visibles en medio del tejido fibroso. Conclusión: Ganglio linfático con hiperplasia folicular y Metamorfosis Grasa, Tejido adiposo componente linfoide atípico que obliga a descartar linfoma. Llegan IHQ sugerida (Laboratorio de patología UdeA, 02/12/2014, Dr. Javier Rendón Henao) CD3 negativo, CD20 negativo, Ki67 80-90%, Ciclina D1 negativo, BCL2 positivo, CD30 negativo, CD10 negativo, BCL6 negativo, CK: negativo, Antígeno común leucocitario positivo. Conclusión Tejido adiposo infiltrado por neoplasia posible origen hematolinfoide agresivo sugieren realizar nuevo panel y biopsia de medula ósea, ya que considera que puede tratarse de sarcoma mieloide, sarcoma de células accesorias, dendríticas foliculares o dendríticas plasmocitoides, llega resultado de nuevo panel de IHQ (Laboratorio de patología UdeA, 18/12/2014, Dr. Javier Rendón Henao) CD79 negativo, TdT negativo, CD34 positividad parcial, CD68-PGM1 negativo, CD68-KP1 positivo, c-Kit positividad débil focal, MPO negativa, CD23 negativo, CD21 negativo, CD4 negativo, CD56 negativo, S-100 negativo, HMB-45 negativo, CD1A negativo, Conclusión: favorece el diagnostico de Sarcoma Mieloide. Por segundo informe de IHQ se realiza biopsia y aspirado de Medula ósea, aspirado de medula ósea (X, 10/12/2014) En las placas no se observan células medulares, parece sangre periférica. No hay células anormales. Las improntas: no hay suficientes células para hacer un diagnóstico. Conclusión: medula no apta para diagnóstico. Biopsia de medula ósea (Laboratorio de Patología, 11/12/2014, X) Difusamente se observa disminución marcada en la celularidad, quedando representados solo escasas células principalmente de la serie linfoide y algunos megacariocitos con presencia difusa de fibroblastos con capilares de pared gruesa. No hay evidencia de compromiso neoplásico. Diagnóstico: hipoplasia, fibrosis. Por sospecha de posible compromiso epidural por reporte de RMN se realiza punción lumbar, se envía LCR a citología por Cytospin (Laboratorio de patología, 23/12/2014, X) Se reconocen linfocitos dispersos, escasos, células ependimarias ocasionales y material proteinaceo. No hay criterios de malignidad. Conclusión: liquido cefalorraquídeo negativo para malignidad. Últimos paraclínicos realizados el 23/12/2014 Hb: 9.5, Hto: 27.9%, WBC: 6.500, Neu: 74%, Lin: 18%, Plaquetas: 205.000, Creatinina: 1.44mg/dl, BUN: 30. Inició Citarabina + Idarrubicina en 23/12/2014 con respuesta parcial. Regresa en 25/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 12/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 2.1. Hematocrito (%): 23. Plaquetas (k/mm3): 65. Creatinina (mg/dL); 1.22. Regresa en 04/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con HiDAC. Inicia en fecha: 25/03/2015. Tuvo neutropenia febril (con pseudomona aeruginosa). Se le encontró una lesión pulmonar de 3 cm, de naturaleza incierta. Regresa en 07/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con HiDAC. Inicia en fecha: 05/05/2015. Complicada por neutropenia febril, con sepsis que requirió de hospitalización hasta 22/06/2015:
Ya muy recuperado.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 65 kg. Talla: 168 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Con masa en región inguinal que ha disminuido de tamaño.. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Con ulceraciones vasculares en miembro inferior derecho. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 70 años, ECOG 1, con Sarcoma Mieloide aparentemente aislado (Medula ósea negativa, sin blastos en sangre), masa inguinal y retroperitoneal extensa que genera compromiso uretral que ya se resolvió luego de nefrostomia, creatinina en 1.44 mg/dl estable. Inició quimioterapia de inducción de leucemia con 7 + 3 en 23/12/2014, con respuesta parcial. Inicia HiDAC en 25/03/2015. Inicia en fecha: 05/05/2015. Complicada por neutropenia febril, con sepsis que requirió de hospitalización hasta 22/06/2015.
1. Se discute que no se ha podido administrar la quimioterapia con la intensidad de dosis ideal por las complicaciones infecciosas que ha tenido.
2. Se considera que el riesgo de nueva consolidación con HiDAC puede ser prohibitivo, con un beneficio incierto.
3. De todas maneras, considero que requiere de consolidación.
4. Se remite a radioterapia.
5. Cita en 6 semanas con hemograma completo y RM de pelvis contrastada.
martes, 7 de julio de 2015
sábado, 4 de julio de 2015
2015070401
Paciente de sexo femenino, que tiene 50 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Psicología. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. (Aproximadamente 73000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 04/07/2015.
Paciente de 50 años de edad, remitida por la Dra. X, con la siguiente historia “En 25/05/2105 mamografía y ecografía mamaria (X) HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS: Se identifican al menos dos agrupaciones de calcificaciones redondas incluyendo puntiformes, localizadas en el cuadrante superior y externo del seno derecho. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS: masa derecha, hipoecoica, de bordes microlobulados a las 10H a 3cm del pezón de 14 x 12 x 9mm para un volumen de 0.8cc asociada a calcificaciones. Conjunto de quistes simples en el son izquierdo a la 1H a 1cm del pezón que en total miden 8mm. Implantes mamarios bilaterales e íntegros. Hallazgo benigno. Masa en seno derecho, requiere biopsia bajo guía ecográfica. Hallazgo con alta sospecha para malignidad. Asimetría superior izquierda sin representación ecográfica, se recomienda control mamográfico unilateral en seis meses. Hallazgo probablemente benigno. Conjunto de quistes simples en el seno izquierdo. Hallazgo benigno. BIRADS 4. En 27/05/2015 le realizan biopsia (X)Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 01/06/2015 reporte de patología (X) SENO DERECHO A LAS 9-10 DEL RELOJ A 7 CM DEL PEZÓN: en los cortes se identifica una lesión neoplásica maligna de estirpe epitelial constituida por conductos que invaden el estroma generando desmoplasia. Las células presentan moderado a severo pleomorfismo y su citoplasma es eosinófilo. Los estudios de inmunohistoquimica muestran: positividad fuerte y difusa para receptores de estrógenos y progesterona. Ki67: 25%. Her 2 neu: (3+). ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE PATRÓN CONVENCIONAL. GRADO NUCLEAR 2. En 17/06/2015 le realizan mastectomía (X) En 23/06/2015 reporte de patología (X) GLÁNDULA MARIA DERECHA. CONDUCTOS TERMINALES. RESECCIÓN: PAPILOMAS INTRADUCTALES COMPLETAMENTE RESECADOS. HIPERPLASIA DUCTAL USUAL. NO SE OBSERVA CARCINOMA INFILTRANTE Ó IN SITU EN LA MUESTRA ENVIADA. En 23/06/2015 reporte de patología (X) AXILA DERECHA, GANGLIO CENTINELA BIOPSIA: UN GANGLIO LINFÁTICO LIBRE DE COMPROMISO POR CARCINOMA METASTASICO DE UN GNAGLIOS EXAMINADO (0/1). En 24/06/2015 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA: MASTECTOMÍA SIMPLE. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. GRADO NOTTINGHAM: POBREMENTE DIFERENCIADO 3/3 (GRADO NUCLEAR 3, ÍNDICE MITÓTICO 3 CON HASTA 37 MITOSIS POR 10 CAMPOS DE ALTO PODER, FORMACIÓN DE TÚBULOS 3, SCORE 9/9). TAMAÑO DEL CARCINOMA INFILTRANTE: 1.5CMS. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: UNIÓN DE CUADRANTES EXTERNOS DE MAMA DERECHA. MÁRGENES DE RESECCIÓN: SUPERFICIAL EN CONTACTO FOCAL CON LA LESIÓN EN UN TRAYECTO DE 1MM. PROFUNDO: NEGATIVO A MENOS DE 1MM DE LA TINTA. CAUDAL: A 0.2CMS DE LA TINTA. CEFÁLICO, MEDIAL Y LATERAL: A MÁS DE 1CMS DE LA TINTA. EXTENSIÓN DEL TUMOR: PIEL, NO HAY INVASIÓN DE DERMIS NI EPIDERMIS. PEZÓN: NO REPRESENTADO EN EL ESPÉCIMEN. MÚSCULO ESQUELÉTICO: NO REPRESENTADO EN EL ESPÉCIMEN. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE OBSERVA. INVASIÓN LINFÁTICA DÉRMICA: NO SE OBSERVA. CARCINOMA DUTAL IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: 3. NECROSIS CENTRAL: PRESENTE. TAMAÑO: ESCASOS DUCTOS ACOMPAÑANDO A COMPONENTE INFILTRANTE. MÁRGENES DE RESECCIÓN: LIBRES DE COMPROMISO POR LA LESIÓN, EL MÁS CERCANO EL PROFUNDO A MENOS DE 1MM DE LA TINTA. SUPERFICIAL: A MENOS DE 1MM DE LA TINTA. OTROS HALLAZGOS: HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA. GNAGLIOS LINFÁTICOS: NÚMERO DE CENTINELAS EVALUADOS: 1 LIBRE DE COMPROMISO POR CARCINOMA (0/1). ESTADÍAJE: Ptnm pT1c, NO (sn). La paciente cuenta con estudios para receptores de estrógenos, receptores de progesterona, Her 2 y Ki67 extrainstitucionales por lo cual no se repiten en éste espécimen.
Peso: 52 kg. Talla: 157 cm.BSA: 1,51 m2. BMI: 21,1 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg
Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma ductal infiltante de mama. Fecha del diagnóstico en 27/05/2015. Se le practicó mastectomía con ganglio centinela en 17/06/2015. Se clasifica como un Grado 3,RH+ para estrógenos y progesteron, Her2+ (3+), Ki67%: 25%. Se clasifica como un pT1c pN0(sn) cM0 - Estadío IA. La resección R1:
1. Se discute en extenso.
2. Se va a establecer el plan de manejo locorregional por la resección R1 en junta de su mastólogo.
3. En caso de que no se proceda con reintervención, se recomienda radioterapia.
4. Se recomienda quimioterapia adyuvante con Paclitaxel + Trastuzumab.
5. También se recomienda hormonoterapia adyuvante con Tamoxifén.
6. El orden de los procesos sería: 1. Re-intervención (si aplica), 2, Paclitaxel x12 (con trastuzumab), 3. Radioterapia (con trastuzumab), si aplica, 4. Trastuzumab (hasta completar 1 año), con Tamoxifén x10 años.
7. Se explican los efectos secundarios del paclitaxel + trastuzumab como alopecia, mielosupresión, astenia, dolores osteoarticulaes, edema, neuropatía periférica, toxicidad cardíaca.
8. La mortalidad por quimioterapia se estima 1/10.000.
9. La paciente y acompañantes aceptan el tratamiento.
10. Se ordena ecocardiografía.
Paciente de 50 años de edad, remitida por la Dra. X, con la siguiente historia “En 25/05/2105 mamografía y ecografía mamaria (X) HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS: Se identifican al menos dos agrupaciones de calcificaciones redondas incluyendo puntiformes, localizadas en el cuadrante superior y externo del seno derecho. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS: masa derecha, hipoecoica, de bordes microlobulados a las 10H a 3cm del pezón de 14 x 12 x 9mm para un volumen de 0.8cc asociada a calcificaciones. Conjunto de quistes simples en el son izquierdo a la 1H a 1cm del pezón que en total miden 8mm. Implantes mamarios bilaterales e íntegros. Hallazgo benigno. Masa en seno derecho, requiere biopsia bajo guía ecográfica. Hallazgo con alta sospecha para malignidad. Asimetría superior izquierda sin representación ecográfica, se recomienda control mamográfico unilateral en seis meses. Hallazgo probablemente benigno. Conjunto de quistes simples en el seno izquierdo. Hallazgo benigno. BIRADS 4. En 27/05/2015 le realizan biopsia (X)Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 01/06/2015 reporte de patología (X) SENO DERECHO A LAS 9-10 DEL RELOJ A 7 CM DEL PEZÓN: en los cortes se identifica una lesión neoplásica maligna de estirpe epitelial constituida por conductos que invaden el estroma generando desmoplasia. Las células presentan moderado a severo pleomorfismo y su citoplasma es eosinófilo. Los estudios de inmunohistoquimica muestran: positividad fuerte y difusa para receptores de estrógenos y progesterona. Ki67: 25%. Her 2 neu: (3+). ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE PATRÓN CONVENCIONAL. GRADO NUCLEAR 2. En 17/06/2015 le realizan mastectomía (X) En 23/06/2015 reporte de patología (X) GLÁNDULA MARIA DERECHA. CONDUCTOS TERMINALES. RESECCIÓN: PAPILOMAS INTRADUCTALES COMPLETAMENTE RESECADOS. HIPERPLASIA DUCTAL USUAL. NO SE OBSERVA CARCINOMA INFILTRANTE Ó IN SITU EN LA MUESTRA ENVIADA. En 23/06/2015 reporte de patología (X) AXILA DERECHA, GANGLIO CENTINELA BIOPSIA: UN GANGLIO LINFÁTICO LIBRE DE COMPROMISO POR CARCINOMA METASTASICO DE UN GNAGLIOS EXAMINADO (0/1). En 24/06/2015 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA: MASTECTOMÍA SIMPLE. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. GRADO NOTTINGHAM: POBREMENTE DIFERENCIADO 3/3 (GRADO NUCLEAR 3, ÍNDICE MITÓTICO 3 CON HASTA 37 MITOSIS POR 10 CAMPOS DE ALTO PODER, FORMACIÓN DE TÚBULOS 3, SCORE 9/9). TAMAÑO DEL CARCINOMA INFILTRANTE: 1.5CMS. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: UNIÓN DE CUADRANTES EXTERNOS DE MAMA DERECHA. MÁRGENES DE RESECCIÓN: SUPERFICIAL EN CONTACTO FOCAL CON LA LESIÓN EN UN TRAYECTO DE 1MM. PROFUNDO: NEGATIVO A MENOS DE 1MM DE LA TINTA. CAUDAL: A 0.2CMS DE LA TINTA. CEFÁLICO, MEDIAL Y LATERAL: A MÁS DE 1CMS DE LA TINTA. EXTENSIÓN DEL TUMOR: PIEL, NO HAY INVASIÓN DE DERMIS NI EPIDERMIS. PEZÓN: NO REPRESENTADO EN EL ESPÉCIMEN. MÚSCULO ESQUELÉTICO: NO REPRESENTADO EN EL ESPÉCIMEN. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE OBSERVA. INVASIÓN LINFÁTICA DÉRMICA: NO SE OBSERVA. CARCINOMA DUTAL IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: 3. NECROSIS CENTRAL: PRESENTE. TAMAÑO: ESCASOS DUCTOS ACOMPAÑANDO A COMPONENTE INFILTRANTE. MÁRGENES DE RESECCIÓN: LIBRES DE COMPROMISO POR LA LESIÓN, EL MÁS CERCANO EL PROFUNDO A MENOS DE 1MM DE LA TINTA. SUPERFICIAL: A MENOS DE 1MM DE LA TINTA. OTROS HALLAZGOS: HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA. GNAGLIOS LINFÁTICOS: NÚMERO DE CENTINELAS EVALUADOS: 1 LIBRE DE COMPROMISO POR CARCINOMA (0/1). ESTADÍAJE: Ptnm pT1c, NO (sn). La paciente cuenta con estudios para receptores de estrógenos, receptores de progesterona, Her 2 y Ki67 extrainstitucionales por lo cual no se repiten en éste espécimen.
Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma ductal infiltante de mama. Fecha del diagnóstico en 27/05/2015. Se le practicó mastectomía con ganglio centinela en 17/06/2015. Se clasifica como un Grado 3,RH+ para estrógenos y progesteron, Her2+ (3+), Ki67%: 25%. Se clasifica como un pT1c pN0(sn) cM0 - Estadío IA. La resección R1:
1. Se discute en extenso.
2. Se va a establecer el plan de manejo locorregional por la resección R1 en junta de su mastólogo.
3. En caso de que no se proceda con reintervención, se recomienda radioterapia.
4. Se recomienda quimioterapia adyuvante con Paclitaxel + Trastuzumab.
5. También se recomienda hormonoterapia adyuvante con Tamoxifén.
6. El orden de los procesos sería: 1. Re-intervención (si aplica), 2, Paclitaxel x12 (con trastuzumab), 3. Radioterapia (con trastuzumab), si aplica, 4. Trastuzumab (hasta completar 1 año), con Tamoxifén x10 años.
7. Se explican los efectos secundarios del paclitaxel + trastuzumab como alopecia, mielosupresión, astenia, dolores osteoarticulaes, edema, neuropatía periférica, toxicidad cardíaca.
8. La mortalidad por quimioterapia se estima 1/10.000.
9. La paciente y acompañantes aceptan el tratamiento.
10. Se ordena ecocardiografía.
viernes, 3 de julio de 2015
2015070303
Paciente de sexo masculino, que tiene 71 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionado. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluado por vez primera por mí en 10/12/2014.
Paciente de 71 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “En 17/11/2014 ecografía de abdomen total (X) Presencia de una masa sólida ovalada parcialmente definida sin calcificaciones localizada en la topografía del antro gástrico duodeno, mide 86 x 59 x63mm. Se recomienda endoscopia. Nefrolitiasis bilateral. En 18/11/2014 endoscopia (X) En el antro se aprecia en forma semicircular una masa mamelonada ulcerada, friable, que no produce estenosis pilórica. Se toman biopsias. En 18/11/2014 tac de abdomen contrastado (X) Engrosamiento asimétrico e irregular de las paredes gástricas a nivel del cuerpo especialmente del antro y el cuerpo y la curvatura mayor y el antro y la curvatura mayor y menor sugiere neoplasia, descartar adenocarcinoma. Adenopatías celiacas mediales a la vena porta y también mediales a la curvatura menor gástrica, descartar carcinomatosis peritoneal por múltiples nódulos peritoneales localizados a nivel del epiplón mayor. Calcificaciones renales bilaterales sugieren cálculos de mayor tamaño en polo inferior renal derecho, mide aproximadamente 17mm de diámetro mayor. En 20/11/2014 tac de tórax contrastado (X) Ganglios mediastinales paraaórticos paratraqueales superiores e inferiores, cardiomegalia global, descartar hipertrofia ventricular izquierda, bandas parenquimatosas en el lóbulo inferior derecho y el lóbulo inferior izquierdo, engrosamiento de cisura menor y de la cisura pulmonar izquierda, no se definen opacidades parenquimatosas alveolares, elevación del hemidiafragma derecho. En 21/11/2014 reporte de patología (X) Los cortes muestran fragmentos de mucosa gástrica predominantemente de aspecto habitual, observándose minúsculo fragmento con presencia de atipia citológica y arquitectural de alto grado. Datos clínicos suministrados de presencia de pérdida de peso con endoscopia que muestra masa antral. En los hallazgos histológicos sólo queda representado un minúsculo fragmento con presencia de displasia de alto grado en la cual no se evidencia la presencia de componente invasor, lo cual no descarta en el resto de la lesión no muestreada. DISPLASIA CITOLÓGICA Y ARQUITECTURAL DE ALTO GRADO (CARCINOMA IN SITU). Se le realiza una laparoscopia que muestra gran masa en el estómago, compromiso tumoral en el ligamento gastrohepático, metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal (21/11/2014). Leucocitos (k/mm3): 7.1. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 277. Creatinina (mg/dL); 0.84.
En resumen: Se trata de un paciente de 71 años con una masa en el estómago altamente sugestiva de un carcinoma gástrico, con evidencia de carcinomatosis peritoneal y metástasis hepáticas; sin diagnóstico histológico al momento de mi primera evaluación en 10/12/2014. Regresa en 23/12/2014. En 12/12/2014 Ecocardiografía: fracción de eyección del 60%. En 16/12/2014 Endoscopia digestiva superior superior: masa antral. En 16/12/2014 Adenocarcinoma gástrico bien diferenciado (PA-414968). Leucocitos (k/mm3): 7.97. Hematocrito (%): 22. Plaquetas (k/mm3): 337. Creatinina (mg/dL); 1.05. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 21. Fosfatasas alcalinas (U/L): 173. CEA (Normal <4): 361. Albúmina (gr/dL): 4.2. Regresa en 05/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ECX. Inicia en fecha: 15/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 226. CEA (Normal <4): 200. Recibió transfusión de 3 U de GR el 30/01/2015. Regresa en 24/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ECX. Inicia en fecha: 02/03/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.93k/mm3. Hematocrito: 27%. Plaquetas: 136k/mm3. Creatinina: 0.96mg/dl. CEA (Normal <4): 156. Regresa en 28/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ECX. Inicia en fecha: 14/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.79. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 180. Creatinina (mg/dL); 0.92. En 28/03/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal - no se hizo comparación formal con el TAC previo. Regresa en 09/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ECX. Inicia en fecha: 20/05/2015. Leucocitos (k/mm3): 2. Hematocrito (%): 22. Plaquetas (k/mm3): 107. CEA (Normal <4): 89. Regresa en 03/07/2015 con mucha astenia, adinamia y distensión. Último ciclo 17/06/2015. Trae hemograma adecuado (3.9/29/117), Creatinina: 0.92, CEA 125.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 51.7 kg. Talla: 169 cm.
Paciente de 71 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “En 17/11/2014 ecografía de abdomen total (X) Presencia de una masa sólida ovalada parcialmente definida sin calcificaciones localizada en la topografía del antro gástrico duodeno, mide 86 x 59 x63mm. Se recomienda endoscopia. Nefrolitiasis bilateral. En 18/11/2014 endoscopia (X) En el antro se aprecia en forma semicircular una masa mamelonada ulcerada, friable, que no produce estenosis pilórica. Se toman biopsias. En 18/11/2014 tac de abdomen contrastado (X) Engrosamiento asimétrico e irregular de las paredes gástricas a nivel del cuerpo especialmente del antro y el cuerpo y la curvatura mayor y el antro y la curvatura mayor y menor sugiere neoplasia, descartar adenocarcinoma. Adenopatías celiacas mediales a la vena porta y también mediales a la curvatura menor gástrica, descartar carcinomatosis peritoneal por múltiples nódulos peritoneales localizados a nivel del epiplón mayor. Calcificaciones renales bilaterales sugieren cálculos de mayor tamaño en polo inferior renal derecho, mide aproximadamente 17mm de diámetro mayor. En 20/11/2014 tac de tórax contrastado (X) Ganglios mediastinales paraaórticos paratraqueales superiores e inferiores, cardiomegalia global, descartar hipertrofia ventricular izquierda, bandas parenquimatosas en el lóbulo inferior derecho y el lóbulo inferior izquierdo, engrosamiento de cisura menor y de la cisura pulmonar izquierda, no se definen opacidades parenquimatosas alveolares, elevación del hemidiafragma derecho. En 21/11/2014 reporte de patología (X) Los cortes muestran fragmentos de mucosa gástrica predominantemente de aspecto habitual, observándose minúsculo fragmento con presencia de atipia citológica y arquitectural de alto grado. Datos clínicos suministrados de presencia de pérdida de peso con endoscopia que muestra masa antral. En los hallazgos histológicos sólo queda representado un minúsculo fragmento con presencia de displasia de alto grado en la cual no se evidencia la presencia de componente invasor, lo cual no descarta en el resto de la lesión no muestreada. DISPLASIA CITOLÓGICA Y ARQUITECTURAL DE ALTO GRADO (CARCINOMA IN SITU). Se le realiza una laparoscopia que muestra gran masa en el estómago, compromiso tumoral en el ligamento gastrohepático, metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal (21/11/2014). Leucocitos (k/mm3): 7.1. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 277. Creatinina (mg/dL); 0.84.
En resumen: Se trata de un paciente de 71 años con una masa en el estómago altamente sugestiva de un carcinoma gástrico, con evidencia de carcinomatosis peritoneal y metástasis hepáticas; sin diagnóstico histológico al momento de mi primera evaluación en 10/12/2014. Regresa en 23/12/2014. En 12/12/2014 Ecocardiografía: fracción de eyección del 60%. En 16/12/2014 Endoscopia digestiva superior superior: masa antral. En 16/12/2014 Adenocarcinoma gástrico bien diferenciado (PA-414968). Leucocitos (k/mm3): 7.97. Hematocrito (%): 22. Plaquetas (k/mm3): 337. Creatinina (mg/dL); 1.05. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 21. Fosfatasas alcalinas (U/L): 173. CEA (Normal <4): 361. Albúmina (gr/dL): 4.2. Regresa en 05/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ECX. Inicia en fecha: 15/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 226. CEA (Normal <4): 200. Recibió transfusión de 3 U de GR el 30/01/2015. Regresa en 24/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ECX. Inicia en fecha: 02/03/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.93k/mm3. Hematocrito: 27%. Plaquetas: 136k/mm3. Creatinina: 0.96mg/dl. CEA (Normal <4): 156. Regresa en 28/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ECX. Inicia en fecha: 14/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.79. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 180. Creatinina (mg/dL); 0.92. En 28/03/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal - no se hizo comparación formal con el TAC previo. Regresa en 09/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ECX. Inicia en fecha: 20/05/2015. Leucocitos (k/mm3): 2. Hematocrito (%): 22. Plaquetas (k/mm3): 107. CEA (Normal <4): 89. Regresa en 03/07/2015 con mucha astenia, adinamia y distensión. Último ciclo 17/06/2015. Trae hemograma adecuado (3.9/29/117), Creatinina: 0.92, CEA 125.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 51.7 kg. Talla: 169 cm.
Se trata de un paciente de 71 años con una masa en el estómago altamente sugestiva de un carcinoma gástrico, con evidencia de carcinomatosis peritoneal y metástasis hepáticas; sin diagnóstico histológico al momento de mi primera evaluación en 10/12/2014. Desempeño ECOG 1. Se establece que es un adenocarcinoma bien diferenciado. Se inicia quimioterapia con ECX (epirrubicina + cisplatino + capecitabina). Con progresión clínica y química en 03/07/2015:
Considero que es futil continuar con el ECX.
Se propone quimioterapia de segunda línea con Docetaxel.
Se discuten los pros y contras, el paciente acepta.
2015070302
Paciente de sexo masculino, que tiene 77 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionado. Natural de X y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, disfiunción renal (estadío III, Creatinina 1.4 mg/dL), aneurisma cerebral intervenido hace décadas. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 03/07/2015.
Paciente de 77 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Cuatro meses de evolución de rectorragia. Pérdida de 5 kg en un mes. En 08/01/2015 colonoscopia: Neoplasia en recto a los 9 cms. Reporte de patología (2015-0087) Adenoma velloso con displasia de bajo grado. En 05/03/2015 RM de abdomen: lesión neoplásica de crecimiento exofítico entre recto medio y alto, estriación de grasa mesorrectal izquierda, y al menos 3 ganglios con restricción de la difusión. En 15/03/2015 RM (X) Lesión recto ½ supra intraluminal. En 10/04/2015 rectoscopia: adenoma velloso del recto medio palpándose con el pulpejo a los 5-6cms del reborde cauchoso móvil comprometiendo el 50% de la hemocircunferencia anterior de 4 x 6cms. En 28/05/2015 le intentaron realizar resección transanal en cirugía bajo anestesia general por el Dr. X la cual no pudo concluir adecuadamente por infiltración de dicha lesión, le resecaron una porción. En 09/06/2105 reporte de patología (X) TUMOR RECTAL, FRAGMENTOS SUPERFICIALES: adenocarcinoma bien diferenciado, ulcerado e infiltrante. El adenocarcinoma invasor se origina focalmente de un adenoma tubulovelloso con displasia de alto grado. En los fragmentos comprometidos por el adenocarcinoma hay desmoplasia e infiltrado inflamatorio crónico alrededor de las estructuras glandulares malignas. La profundidad de invasión en los fragmentos comprometidos por el adenocarcinoma es de al menos mucosa y muscular de la mucosa. No hay representación de la totalidad del espesor de la pared rectal. No se puede definir en ésta muestra la profundidad de invasión del adenocarcinoma previamente descrito. Es remitido para evaluación de inicio de neoadyuvancia.
Peso: 69 kg. Talla: 165 cm.BSA: 1,76 m2. BMI: 25,3 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 61kg.
Varón que a sus 77 años de edad se le establece el diagnóstico de un adenocarcinoma bien diferenciado, invasor de recto, a 5 cm del reborde anal, como hallazgo incidental de un intento de resección transanal realizado en 28/05/2015. En la muestra obtenida se observa compromiso de al menos la muscular mucosa, la lesión mide 6 cm. Es remitido para quimiorradiación preoperatoria. Se clasifica como un cT4a cN1b cM0 - estadío IIIA. Paciente con historia de disfunción renal estadío III con CrCl: 43 mL/min:
Se discute en extenso:
1. Se debe terminar estudios de estadificación: TAC de tórax y antígeno carcinoembrionario (ya ordenados)
2. Se debe proceder con quimiorradioterapia con fluoropirimidinas, seguido por cirugía, seguido por quimioterapia adyuvante.
3. Como tiene disfunción renal, no es un buen candidato para capecitabina radiosensibilizante (que sería la opción más conveniente sin esta contraindicación).
4. Se recomienda fluoruracilo infusional 1000 mg/m2 día 1-5, junto con radioterapia, para ser repetido a la semana 4.
5. Se explican los efectos secundarios que incluyen: diarrea, mielosupresión, mucositis, astenia.
6. Se explica que la mortalidad asociada a quimioterapia es muy baja: <1/100.
7. Se explica que se requiere la inserción de un acceso venoso para la administración del tratamiento parenteral en infusión continua.
8. Se remite a radioterapia.
9. El paciente y sus acompañantes aceptan la recomendación, luego de aclarar dudas.
10. Se obtiene consentimiento informado.
Paciente de 77 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Cuatro meses de evolución de rectorragia. Pérdida de 5 kg en un mes. En 08/01/2015 colonoscopia: Neoplasia en recto a los 9 cms. Reporte de patología (2015-0087) Adenoma velloso con displasia de bajo grado. En 05/03/2015 RM de abdomen: lesión neoplásica de crecimiento exofítico entre recto medio y alto, estriación de grasa mesorrectal izquierda, y al menos 3 ganglios con restricción de la difusión. En 15/03/2015 RM (X) Lesión recto ½ supra intraluminal. En 10/04/2015 rectoscopia: adenoma velloso del recto medio palpándose con el pulpejo a los 5-6cms del reborde cauchoso móvil comprometiendo el 50% de la hemocircunferencia anterior de 4 x 6cms. En 28/05/2015 le intentaron realizar resección transanal en cirugía bajo anestesia general por el Dr. X la cual no pudo concluir adecuadamente por infiltración de dicha lesión, le resecaron una porción. En 09/06/2105 reporte de patología (X) TUMOR RECTAL, FRAGMENTOS SUPERFICIALES: adenocarcinoma bien diferenciado, ulcerado e infiltrante. El adenocarcinoma invasor se origina focalmente de un adenoma tubulovelloso con displasia de alto grado. En los fragmentos comprometidos por el adenocarcinoma hay desmoplasia e infiltrado inflamatorio crónico alrededor de las estructuras glandulares malignas. La profundidad de invasión en los fragmentos comprometidos por el adenocarcinoma es de al menos mucosa y muscular de la mucosa. No hay representación de la totalidad del espesor de la pared rectal. No se puede definir en ésta muestra la profundidad de invasión del adenocarcinoma previamente descrito. Es remitido para evaluación de inicio de neoadyuvancia.
Peso: 69 kg. Talla: 165 cm.BSA: 1,76 m2. BMI: 25,3 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 61kg.
Varón que a sus 77 años de edad se le establece el diagnóstico de un adenocarcinoma bien diferenciado, invasor de recto, a 5 cm del reborde anal, como hallazgo incidental de un intento de resección transanal realizado en 28/05/2015. En la muestra obtenida se observa compromiso de al menos la muscular mucosa, la lesión mide 6 cm. Es remitido para quimiorradiación preoperatoria. Se clasifica como un cT4a cN1b cM0 - estadío IIIA. Paciente con historia de disfunción renal estadío III con CrCl: 43 mL/min:
Se discute en extenso:
1. Se debe terminar estudios de estadificación: TAC de tórax y antígeno carcinoembrionario (ya ordenados)
2. Se debe proceder con quimiorradioterapia con fluoropirimidinas, seguido por cirugía, seguido por quimioterapia adyuvante.
3. Como tiene disfunción renal, no es un buen candidato para capecitabina radiosensibilizante (que sería la opción más conveniente sin esta contraindicación).
4. Se recomienda fluoruracilo infusional 1000 mg/m2 día 1-5, junto con radioterapia, para ser repetido a la semana 4.
5. Se explican los efectos secundarios que incluyen: diarrea, mielosupresión, mucositis, astenia.
6. Se explica que la mortalidad asociada a quimioterapia es muy baja: <1/100.
7. Se explica que se requiere la inserción de un acceso venoso para la administración del tratamiento parenteral en infusión continua.
8. Se remite a radioterapia.
9. El paciente y sus acompañantes aceptan la recomendación, luego de aclarar dudas.
10. Se obtiene consentimiento informado.
2015070301
Paciente de sexo femenino, que tiene 57 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Jubilada. Natural de Medellín y residente en Sabaneta. Con historia de gastritis. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 03/07/2015.
Paciente de 56 años de edad, remitida por el Dr.X con la siguiente historia “En 04/05/2015 mamografía digital (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dr. X) Se identifica nódulo redondeado, de bordes irregulares, de alta densidad no identificado en mamografías previas y localizado en el cuadrante superoexterno derecho concordante con la alteración palpable que refiere la paciente. Ecográficamente corresponde a un nódulo sólido redondeado isoecoico con áreas hiperecoicas no cálcicas en su periférica y que mide 13 x 9 x 10mm. Es una lesión sospechosa que amerita estudio histológico mediante biopsia trucut ecodirigida. En ambas mamas se continúan apreciando calcificaciones redondas y puntiformes dispersas, de predominio izquierdo donde tienden a agruparse en la región central sin formar cúmulos definidos. Han permanecido estables respecto a control mamográfico previo y pueden seguir siendo monitorizadas con mamografía anual. Ecográficamente se demuestra la presencia de quiste simple en la región periareolar superior izquierda de 3.9mm y pequeño nódulo en la unión de los cuadrantes internos izquierdos. Ovalado, hipoecoico con zona central ecogénica adoptando una morfología de ganglio intramamario de 5.2 x 3.4mm. BIRADS 4, HALLAZGO SOSPECHOSO. En 14/05/2105 realizan biopsia de mama (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 15/05/2015 reporte de patología (X) En los cortes se identifica una lesión neoplásica maligna de estirpe epitelial constituida por conductos que invaden el estroma generando desmoplasia. Las células presentan leve a moderado pleomorfismo y su citoplasma es eosinofilo. Los estudios de inmunohistoquimica : RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: fuerte y difusamente positivos (Allred 8). RECEPTORES DE PROGESTERONA: negativos. RECEPTORES DE ANDRÓGENOS: fuerte y difusamente positivos. Ki67: 14%. Her 2 neu: negativo. (Se repetirá por poca representatividad tisular) ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO NUCLEAR 2. 22/05/2015 HER 2 NEU: por cuestiones de calidad de realiza el nuevo HER 2 en una porción de tejido con mayor volumen tumoral, encontrándose reactividad equívoca (2+) . Debido a estos hallazgos se recomienda realizar FISH. En 23/05/2015 Tac de tórax y abdomen contrastado (X.) Pequeño quiste hepático de 6mm en el segmento VI, para seguimiento. En 26/05/2015 gamagrafía ósea (X) No hay evidencia de patología metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 03/06/2015 le realizan mastectomía por el Dr. X. En 16/06/2015 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN Y LATERALIDAD: MAMA DERECHA. PROCEDIMIENTO: MASTECTOMÍA MÁS GANGLIOS CENTINELAS DERECHOS. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISITCAS DEL CARCINOMA INVASOR. TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. GRADO NOTTINGHAM: 2/3 (SCORE 6/9) GRADO NUCLEAR: (3 PUNTOS). CONTEO MITÓTICO: 4 MITOSIS POR 10 CAMPOS DE GRAN AUMENTO (1 PUNTO). FORMACIÓN DE DUCTOS: EN EL 10% DE LA NEOPLASIA (2 PUNTOS). TAMAÑO DEL TUMOR: 16.0 X 10.0 MM. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERO EXTERNO. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS. SUPERFICIAL: NEGATIVO, 1.8CM. CEFÁLICO: NEGATIVO, 0.5CM. PROFUNDO: NEGATIVO A 0.9CM. CAUDAL: NEGATIVO A 1.3CM. MEDIAL: NEGATIVO: A 3.0CM. LATERAL: NEGATIVO: A 3.0CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: PIEL: SIN COMPROMISO POR LA NEOPLASIA. PEZÓN Y MÚSCULO ESQUELÉTICO: NO HAY REPRESENTACIÓN DEL PEZÓN NI DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN LINFÁTICA DÉRMICA: NO SE IDENTIFICA. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL: SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: GRADO I. NECROSIS: AUSENTE. COMPONENTE IN SITU EXTENSO: NO SE IDENTIFICA. LOCALIZACIÓN: UNIFOCAL. MÁRGENES DE RESECCIÓN: CEFÁLICO: POSITIVO, FOCAL. CAUDAL: POSITVO, FOCAL. SUPERFICIAL: NEGATIVO A 0.1CM. PROFUNDO: NEGATIVO A 0.5CM. MEDIAL: NEGATIVO, A 3.0CM. LATERAL: NEGATIVO, 3.0CM. GANLGIOS LINFÁTICOS: NÚMERO DE CENTINELAS EVALUADOS: 6. NÚMERO TOTAL DE GANGLIOS EVALUADOS: 6. NÚMERO DE GANGLIOS CON MACROMETASTASIS: 0(0/6). NÚMERO DE GANGLIOS CON MICROMETASTASIS: 1(1/6). ESTADIFICACIÓN PATOLÓGICA: pT1c, pN1mi. HALLAZGOS ADICIONALES: HIPERPLASICA DUCTAL USUAL. MICROCALCIFICACIONES ASOCIADAS AL TEJIDO NEOPLÁSICO Y NO NEOPLÁSICO. Se le practicó ampliación de la resección en 24/06/2015. Resultados no disponibles.
Peso: 70 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,69 m2. BMI: 29,1 kg/m2. (Sobrepeso).
Mujer que a sus 56 años de edad se le establece el diagnóstico de un adenocarcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, Receptores de estrógeno +, receptores de progresterona negativo, Her2 indeterminado por inmunohistoquímica, Ki 67: 14%. Fecha de diagnóstico: 15/05/2015. Se le practica cirugía preservadora de mama, con ganglio centinela en 03/06/2015. Se clasifica como un pT1c (1.6 cm) pN1(mi) (1/6) cM0 - Estadío IB. El componente invasor tuvo márgenes libres de neoplasia. El componente in-situ tuvo márgenes focales comprometidos. Se le practicó ampliación de la resección en 24/06/2015. Resultados no disponibles.
1. Se discute en extenso.
2. Se recomienda proceder con radioterapia.
3. Está pendiente el resultado de Her2 por FISH.
4. No se puede establecer la terapia sistémica sin los resultados de HER2.
5. Se propone: Paclitaxel + Trastuzumab, seguido por Hormonoterapia en caso Her2+.
6. En caso que sea Her2-, se procedería con EC + Paclitaxel + Hormonoterapia.
7. Se explican los dos escenarios, y la paciente y acompañante aceptan.
8. Se evaluará después de radioterapia.
Paciente de 56 años de edad, remitida por el Dr.X con la siguiente historia “En 04/05/2015 mamografía digital (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dr. X) Se identifica nódulo redondeado, de bordes irregulares, de alta densidad no identificado en mamografías previas y localizado en el cuadrante superoexterno derecho concordante con la alteración palpable que refiere la paciente. Ecográficamente corresponde a un nódulo sólido redondeado isoecoico con áreas hiperecoicas no cálcicas en su periférica y que mide 13 x 9 x 10mm. Es una lesión sospechosa que amerita estudio histológico mediante biopsia trucut ecodirigida. En ambas mamas se continúan apreciando calcificaciones redondas y puntiformes dispersas, de predominio izquierdo donde tienden a agruparse en la región central sin formar cúmulos definidos. Han permanecido estables respecto a control mamográfico previo y pueden seguir siendo monitorizadas con mamografía anual. Ecográficamente se demuestra la presencia de quiste simple en la región periareolar superior izquierda de 3.9mm y pequeño nódulo en la unión de los cuadrantes internos izquierdos. Ovalado, hipoecoico con zona central ecogénica adoptando una morfología de ganglio intramamario de 5.2 x 3.4mm. BIRADS 4, HALLAZGO SOSPECHOSO. En 14/05/2105 realizan biopsia de mama (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 15/05/2015 reporte de patología (X) En los cortes se identifica una lesión neoplásica maligna de estirpe epitelial constituida por conductos que invaden el estroma generando desmoplasia. Las células presentan leve a moderado pleomorfismo y su citoplasma es eosinofilo. Los estudios de inmunohistoquimica : RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: fuerte y difusamente positivos (Allred 8). RECEPTORES DE PROGESTERONA: negativos. RECEPTORES DE ANDRÓGENOS: fuerte y difusamente positivos. Ki67: 14%. Her 2 neu: negativo. (Se repetirá por poca representatividad tisular) ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO NUCLEAR 2. 22/05/2015 HER 2 NEU: por cuestiones de calidad de realiza el nuevo HER 2 en una porción de tejido con mayor volumen tumoral, encontrándose reactividad equívoca (2+) . Debido a estos hallazgos se recomienda realizar FISH. En 23/05/2015 Tac de tórax y abdomen contrastado (X.) Pequeño quiste hepático de 6mm en el segmento VI, para seguimiento. En 26/05/2015 gamagrafía ósea (X) No hay evidencia de patología metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 03/06/2015 le realizan mastectomía por el Dr. X. En 16/06/2015 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN Y LATERALIDAD: MAMA DERECHA. PROCEDIMIENTO: MASTECTOMÍA MÁS GANGLIOS CENTINELAS DERECHOS. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISITCAS DEL CARCINOMA INVASOR. TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. GRADO NOTTINGHAM: 2/3 (SCORE 6/9) GRADO NUCLEAR: (3 PUNTOS). CONTEO MITÓTICO: 4 MITOSIS POR 10 CAMPOS DE GRAN AUMENTO (1 PUNTO). FORMACIÓN DE DUCTOS: EN EL 10% DE LA NEOPLASIA (2 PUNTOS). TAMAÑO DEL TUMOR: 16.0 X 10.0 MM. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERO EXTERNO. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS. SUPERFICIAL: NEGATIVO, 1.8CM. CEFÁLICO: NEGATIVO, 0.5CM. PROFUNDO: NEGATIVO A 0.9CM. CAUDAL: NEGATIVO A 1.3CM. MEDIAL: NEGATIVO: A 3.0CM. LATERAL: NEGATIVO: A 3.0CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: PIEL: SIN COMPROMISO POR LA NEOPLASIA. PEZÓN Y MÚSCULO ESQUELÉTICO: NO HAY REPRESENTACIÓN DEL PEZÓN NI DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN LINFÁTICA DÉRMICA: NO SE IDENTIFICA. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL: SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: GRADO I. NECROSIS: AUSENTE. COMPONENTE IN SITU EXTENSO: NO SE IDENTIFICA. LOCALIZACIÓN: UNIFOCAL. MÁRGENES DE RESECCIÓN: CEFÁLICO: POSITIVO, FOCAL. CAUDAL: POSITVO, FOCAL. SUPERFICIAL: NEGATIVO A 0.1CM. PROFUNDO: NEGATIVO A 0.5CM. MEDIAL: NEGATIVO, A 3.0CM. LATERAL: NEGATIVO, 3.0CM. GANLGIOS LINFÁTICOS: NÚMERO DE CENTINELAS EVALUADOS: 6. NÚMERO TOTAL DE GANGLIOS EVALUADOS: 6. NÚMERO DE GANGLIOS CON MACROMETASTASIS: 0(0/6). NÚMERO DE GANGLIOS CON MICROMETASTASIS: 1(1/6). ESTADIFICACIÓN PATOLÓGICA: pT1c, pN1mi. HALLAZGOS ADICIONALES: HIPERPLASICA DUCTAL USUAL. MICROCALCIFICACIONES ASOCIADAS AL TEJIDO NEOPLÁSICO Y NO NEOPLÁSICO. Se le practicó ampliación de la resección en 24/06/2015. Resultados no disponibles.
Peso: 70 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,69 m2. BMI: 29,1 kg/m2. (Sobrepeso).
Mujer que a sus 56 años de edad se le establece el diagnóstico de un adenocarcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, Receptores de estrógeno +, receptores de progresterona negativo, Her2 indeterminado por inmunohistoquímica, Ki 67: 14%. Fecha de diagnóstico: 15/05/2015. Se le practica cirugía preservadora de mama, con ganglio centinela en 03/06/2015. Se clasifica como un pT1c (1.6 cm) pN1(mi) (1/6) cM0 - Estadío IB. El componente invasor tuvo márgenes libres de neoplasia. El componente in-situ tuvo márgenes focales comprometidos. Se le practicó ampliación de la resección en 24/06/2015. Resultados no disponibles.
1. Se discute en extenso.
2. Se recomienda proceder con radioterapia.
3. Está pendiente el resultado de Her2 por FISH.
4. No se puede establecer la terapia sistémica sin los resultados de HER2.
5. Se propone: Paclitaxel + Trastuzumab, seguido por Hormonoterapia en caso Her2+.
6. En caso que sea Her2-, se procedería con EC + Paclitaxel + Hormonoterapia.
7. Se explican los dos escenarios, y la paciente y acompañante aceptan.
8. Se evaluará después de radioterapia.
miércoles, 1 de julio de 2015
2015070102
Paciente de sexo femenino, que tiene 45 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Veterinaria. Natural de Xy residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 01/07/2015.
Paciente de 45 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “En 20/01/2015 mamografía bilateral: masa espiculada hacia radio 1 de mama izquierda. En 05/02/2015 ecografía mamaria: dos lesiones en CSE mama izquierda de 13x10 y 12 x 7mm en CSE izquierdo, ambas separadas por distancia de 2cm. En 05/02/2015 biopsia de mama izquierda. En 08/02/2015 reporte de patología: (X) carcinoma ductal infiltrante G2, ILV negativa. Radio 1 mama izquierda, grado 2, ductal infiltrante. Receptores de estrógenos y progesterona: positivos. Ki67: 25%. En 19/02/2015 Her 2 neu: equívoco 2+. En 21/02/2015 rx de tórax: normal. En 23/02/2015 FISH Her 2 neu (X) Negativo. En 23/02/2015 ecografía abdominal: negativo. En 23/02/2015 RM de mama: dos lesiones espiculadas en CSE izquierdo con diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, múltiples lesiones sugestivas de fibroadenomas. Fibroadenolipoma mama derecha. Le ordenan mastectomía con reconstrucción inmediata. En 22/04/2015 realizan cirugía en Clínica Las Américas por el Dr. X. En 28/04/2015 reporte de patología (X) CONDUCTOS TERMINALES MAMA IZQUIERDA, RESECCIÒN: NEGATIVO PARA HIPERPLASIA ATIPICA Y MALIGNIDAD. En 28/04/2015 reporte de patología (X) GANGLIOS CENTINELAS AXILAREZ IZQUIERDOS LINFADENECTOMÍA: CINCO GANGLIOS LINFÁTICOS BENIGNOS (0/5). En 29/04/2015 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN Y LATERALIDAD: MAMA IZQUIERDA. PROCEDIMIENTO: MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA CON PRESERVACIÓN DEL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MULTIFOCAL. TIPO HISTOLÒGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO NOTTINGHAM: 3/3 (GRADO NUCLEAR3, MENOS DEL 10% DEL TUMOR, FORMA DUCTOS, SE IDENTIFICARON 21 FIGURAS MITÒTICAS POR 10 CAMPOS DE ALTO PODER 3 PUNTOS, SCORE 9/9). TAMAÑO DE LOS FOCOS DEL CARCINOMA INFILTRANTE: SE IDENTIFICARON CUATRO FOCOS DE CARCINOMA INFILTRANTE QUE VARÌAN DE TAMAÑO DE 0.1 A 2CMS. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERO EXTERNO. MÀRGENES DE RESECCIÓN PARA CARCINOMA INFILTRANTE: NEGATIVOS, MAYORES A 1CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: NO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL, PEZÓN NI MÚSCULO ESQUELÉTICO. INVASIÓN INFAVASCULAR: AUSENTE. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURL, CRIBIFORME Y COMEDOCARCINOMA. GRADO NUCLEAR: 3. NECROSIS: PRESENTE, CENTRAL. TAMAÑO: TRES FOCOS DE CARCINOMA DUCTAL IN SITU QUE MIDEN 0.2, 1 Y 2CMS. COMPONENTE IN SITU EXTENSO: PRESENTE. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERO EXTERNO, REGIÓN RETROAREOLAR Y UNIÓN CUADRANTES INFERIORES. MÁRGENES DE RESECCIÓN: PROFUNDO: NEGATIVO PERO MENOR A 0.1CM. SUPERFICIAL: NEGATIVO Y MIDE 0.1CM. RETROAREOLAR: NEGATIVO Y MIDE 0.1CM. NO SE TRAMITARAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DEBIDO HA QUE YA HABÍAN SIDO REALIZADOS. Trae OncoTypeDx con RSS 19.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Colecistectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Papá: cáncer de vejiga
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 70 kg. Talla: 166 cm.BSA: 1,78 m2. BMI: 25,4 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 58kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético en la mama izquierda.
Mujer de 45 años a quien se le practica mastectomía subcutánea con ganglio centinela, en 22/04/2015. Se encuentra que es un carcinoma ductal infiltrante grado 3, Her2 intedeterminado, FISH negativo, cT1c(m) cN0(sn) cM0 - Estadío IA, Oncotype RSS 19: Se recomiendo quimioterapia con TC, seguido por hormonoterapia.
1. Se discute en extenso.
2. Se explican en forma clara las opciones de tratamiento, y las razones para la terapia propuesta (incrementar la supervivencia libre de enfermedad)
3. Se propone quimioterapia adyuvante con TC x4 ciclos cada 21 días.
4. Se explican los efectos secundarios que incluyen alopecia, astenia, mielosupresión, edema, distrofia ungueal. La mortalidad por el tratamiento se estima en 1/1000.
5. Se discute telefónicamente con el Dr. XXX.
6. Luego de aclarar dudas, la paciente acepta el tratamiento.
7. Se obtiene consentimiento informado.
Paciente de 45 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “En 20/01/2015 mamografía bilateral: masa espiculada hacia radio 1 de mama izquierda. En 05/02/2015 ecografía mamaria: dos lesiones en CSE mama izquierda de 13x10 y 12 x 7mm en CSE izquierdo, ambas separadas por distancia de 2cm. En 05/02/2015 biopsia de mama izquierda. En 08/02/2015 reporte de patología: (X) carcinoma ductal infiltrante G2, ILV negativa. Radio 1 mama izquierda, grado 2, ductal infiltrante. Receptores de estrógenos y progesterona: positivos. Ki67: 25%. En 19/02/2015 Her 2 neu: equívoco 2+. En 21/02/2015 rx de tórax: normal. En 23/02/2015 FISH Her 2 neu (X) Negativo. En 23/02/2015 ecografía abdominal: negativo. En 23/02/2015 RM de mama: dos lesiones espiculadas en CSE izquierdo con diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, múltiples lesiones sugestivas de fibroadenomas. Fibroadenolipoma mama derecha. Le ordenan mastectomía con reconstrucción inmediata. En 22/04/2015 realizan cirugía en Clínica Las Américas por el Dr. X. En 28/04/2015 reporte de patología (X) CONDUCTOS TERMINALES MAMA IZQUIERDA, RESECCIÒN: NEGATIVO PARA HIPERPLASIA ATIPICA Y MALIGNIDAD. En 28/04/2015 reporte de patología (X) GANGLIOS CENTINELAS AXILAREZ IZQUIERDOS LINFADENECTOMÍA: CINCO GANGLIOS LINFÁTICOS BENIGNOS (0/5). En 29/04/2015 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN Y LATERALIDAD: MAMA IZQUIERDA. PROCEDIMIENTO: MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA CON PRESERVACIÓN DEL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MULTIFOCAL. TIPO HISTOLÒGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO NOTTINGHAM: 3/3 (GRADO NUCLEAR3, MENOS DEL 10% DEL TUMOR, FORMA DUCTOS, SE IDENTIFICARON 21 FIGURAS MITÒTICAS POR 10 CAMPOS DE ALTO PODER 3 PUNTOS, SCORE 9/9). TAMAÑO DE LOS FOCOS DEL CARCINOMA INFILTRANTE: SE IDENTIFICARON CUATRO FOCOS DE CARCINOMA INFILTRANTE QUE VARÌAN DE TAMAÑO DE 0.1 A 2CMS. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERO EXTERNO. MÀRGENES DE RESECCIÓN PARA CARCINOMA INFILTRANTE: NEGATIVOS, MAYORES A 1CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: NO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL, PEZÓN NI MÚSCULO ESQUELÉTICO. INVASIÓN INFAVASCULAR: AUSENTE. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURL, CRIBIFORME Y COMEDOCARCINOMA. GRADO NUCLEAR: 3. NECROSIS: PRESENTE, CENTRAL. TAMAÑO: TRES FOCOS DE CARCINOMA DUCTAL IN SITU QUE MIDEN 0.2, 1 Y 2CMS. COMPONENTE IN SITU EXTENSO: PRESENTE. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERO EXTERNO, REGIÓN RETROAREOLAR Y UNIÓN CUADRANTES INFERIORES. MÁRGENES DE RESECCIÓN: PROFUNDO: NEGATIVO PERO MENOR A 0.1CM. SUPERFICIAL: NEGATIVO Y MIDE 0.1CM. RETROAREOLAR: NEGATIVO Y MIDE 0.1CM. NO SE TRAMITARAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DEBIDO HA QUE YA HABÍAN SIDO REALIZADOS. Trae OncoTypeDx con RSS 19.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Colecistectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Papá: cáncer de vejiga
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 70 kg. Talla: 166 cm.BSA: 1,78 m2. BMI: 25,4 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 58kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético en la mama izquierda.
Mujer de 45 años a quien se le practica mastectomía subcutánea con ganglio centinela, en 22/04/2015. Se encuentra que es un carcinoma ductal infiltrante grado 3, Her2 intedeterminado, FISH negativo, cT1c(m) cN0(sn) cM0 - Estadío IA, Oncotype RSS 19: Se recomiendo quimioterapia con TC, seguido por hormonoterapia.
1. Se discute en extenso.
2. Se explican en forma clara las opciones de tratamiento, y las razones para la terapia propuesta (incrementar la supervivencia libre de enfermedad)
3. Se propone quimioterapia adyuvante con TC x4 ciclos cada 21 días.
4. Se explican los efectos secundarios que incluyen alopecia, astenia, mielosupresión, edema, distrofia ungueal. La mortalidad por el tratamiento se estima en 1/1000.
5. Se discute telefónicamente con el Dr. XXX.
6. Luego de aclarar dudas, la paciente acepta el tratamiento.
7. Se obtiene consentimiento informado.
2015070101
Paciente de sexo femenino, que tiene 67 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, Dislipidemia, Marcapasos, EPOC oxígeno-dependiente, hipoacusia con audífonos. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Adalat y aldazida. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de páncreas, evaluada por vez primera por mí en 01/07/2015.
Paciente de 67 años de edad, Natural de Abriaquí, reside en barrio la milagrosa con una hija, Separada, 5 hijos, Ama de casa, Católica. Diestra. Paciente con antecendetes de HTA, DM, Hiperuricemia, Dislipidemia. Quirúrgicos: Cesárea, Lipoma, Marcapasos (2010 por bradicardias, resincronización Marzo/15). Paciente ingresó a urgencias de la clínica SOMA el 02/05/2015 con cuadro clínico de 8 días de dolor abdominal en hipocondrio derecho, ictericia por lo que consultó, realizaron paraclínicos con Hb;14.3 Htco:42.9 Leucocitos:6000 N:64% Plaquetas:183.000 BT:8.83 BD;5.45 BI:3.38 FA:315 Cloro:106 Potasio:4.61 Sodio142 PCR:0.53, Cr:1.48 AST:184 ALT:375. Fue evaluada por cirugía general (Dr X) quien solicitó ecografía de abdomen superior (SOMA 03/05/2015) que reportó dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con signos de obstrucción distal en colédodo o en cabeza de páncreas, por lo que se recomiendan estudios adicionales para descartar patologia neoplásica, coledocolitiasis o bolas de barro biliar. Ecocardiografía (04/05/2015 SOMA) con FEVI: 60%, PSAP: 50mmHg con diatación de la aurícula izquierda, ventrículo izquierdo con contractilidad y función sistolica normales, probable HTP. TAC de abdomen contrastado (05/05/2015 SOMA) El higado y la vesícula biliar son normales. Dilatación de la vía biliar intra y especialmente extrahepática, el colédoco alcanza un diámetro de 18 mm; no hay evidencia clara de lesiones en su luz, no se logra dientificar su etiología. El páncreas tiene forma, tamaño, posición y densidad normales, no hay evidencia clara de lesiones en su parénquima, hay también dilatación del conducto principal. El bazo es normal. Glándulas suprarrenales sin alteraciones. Riñones de aspecto normal. Estructuras vasculares retroperitoneales de curso, calibre y permeabilidad normales. Hay ateromatosis calcificada de la aorta. Estómago parcialmente distendido, se observa normal. Hay adecuado paso de contraste a través del duodeno, yeyuno e íleon, no hay evidencia clara de lesiones en su luz. El colon no muestra alteraciones. No hay masas ni colecciones intra-abdominales. Se llevó a CPRE el 07/05/2015 (Dr X SOMA) donde encontró estenosis coledoco pancreático - Neoplasia Periampular?. Antígeno carcinoembrionario 2.04, CA19.9 184. Fue dada de alta según concepto de cirugía hepatobiliar ambulatorio quien consideró realizar ultrasonografía endoscópica. Regresó el 26/05/2015 de nuevo con dolor e ictericia, se llevó a staff de cirugía para definir conducta, tenía nueva ecografpia que demostró masa en la cabeza del páncreas de 14 x 18 mm, se decidió intentar llevar a cirugía de Whipple el 30/05/2015 (Dr X) donde se encontró abundante panículo adiposo, páncreas tenso con masa de 3 cm de la cabeza del páncreas más del proceso uncinado que envueve la vena mesentérica superior y en la parte posterior de los vasos hacia la arteria no da plano de clivaje, concluye tumor irresecable de la cabeza pancreática. Se tomó biopsia, reporte de patología (01/06/2015 X SOMA) Cabeza pancreática: En los fragmentos enviados queda representado tejido pancreático con extensas áreas de fibrosis desmoplásica en medio de la cual quedan atrapados algunos conductos revestidos por epitelio cilíndrico de aspecto mucosecretor. Hay toros conductos revestidos por células cilíndricas con núcleos hipercomáticos. Hay infiltrado mononuclear. Adenocarcinoma bien diferenciado. Recuperación en UCI, complicación con bacteremia por E Coli multisensible, recibó tratamiento con ciprofloxacina. Se llevó a cambio del stent biliar el 09/06/2015 con buena recuperación. Paraclínicos de control el 09/06/2015 con Hb 9.7, Hto 29.4%, Leucos: 10.900, N 79%, Plq 358.000. creatinina 1.18, se da de alta el 11/06/2015 en aceptables condiciones generales.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Marcapasos
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 5. Cesáreas: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer en páncreas, colon, garganta, mama
Paciente con un desempeño del ECOG de: 2.
Con dolor abdominal, náuseas, vómito, hematoquecia, anasarca.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 92 kg. Talla: 149 cm.BSA: 1,85 m2. BMI: 41,4 kg/m2. (Obesidad Mórbida). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 46kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen:
Con ascitis
Dolor abdominal.
Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 67 años con antecedente de HTA, DM, dislipidemia, hiperuricemia, ECOG 3 con adenocarcinoma de páncreas T3NxM0 estadío III con ca 19.9 en 180, irresecable por compromiso vascular.
1. Se les explica en forma clara que la enfermedad no es curable con la tecnología contemporánea, con una expectativa de vida de aproximadamente 3 meses, sin tratamiento adicional.
2. Se les explica que la paciente no es candidata a quimioterapia con FOLFOXIRI por su comorbilidades y su desempeño.
3. Desde el punto de vista oncológico: la única opción de tratamiento que considero puede ser administrada es Gemcitabina, con intención paliativa.
4. Se explican los efectos secundarios de la misma: astenia, mielosupresión, trombocitopenia, trombosi, náuseas y vómito.
5. Se remite a la clínica del dolor, previa prescripción de oxicodona de liberación programada.
Paciente de 67 años de edad, Natural de Abriaquí, reside en barrio la milagrosa con una hija, Separada, 5 hijos, Ama de casa, Católica. Diestra. Paciente con antecendetes de HTA, DM, Hiperuricemia, Dislipidemia. Quirúrgicos: Cesárea, Lipoma, Marcapasos (2010 por bradicardias, resincronización Marzo/15). Paciente ingresó a urgencias de la clínica SOMA el 02/05/2015 con cuadro clínico de 8 días de dolor abdominal en hipocondrio derecho, ictericia por lo que consultó, realizaron paraclínicos con Hb;14.3 Htco:42.9 Leucocitos:6000 N:64% Plaquetas:183.000 BT:8.83 BD;5.45 BI:3.38 FA:315 Cloro:106 Potasio:4.61 Sodio142 PCR:0.53, Cr:1.48 AST:184 ALT:375. Fue evaluada por cirugía general (Dr X) quien solicitó ecografía de abdomen superior (SOMA 03/05/2015) que reportó dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con signos de obstrucción distal en colédodo o en cabeza de páncreas, por lo que se recomiendan estudios adicionales para descartar patologia neoplásica, coledocolitiasis o bolas de barro biliar. Ecocardiografía (04/05/2015 SOMA) con FEVI: 60%, PSAP: 50mmHg con diatación de la aurícula izquierda, ventrículo izquierdo con contractilidad y función sistolica normales, probable HTP. TAC de abdomen contrastado (05/05/2015 SOMA) El higado y la vesícula biliar son normales. Dilatación de la vía biliar intra y especialmente extrahepática, el colédoco alcanza un diámetro de 18 mm; no hay evidencia clara de lesiones en su luz, no se logra dientificar su etiología. El páncreas tiene forma, tamaño, posición y densidad normales, no hay evidencia clara de lesiones en su parénquima, hay también dilatación del conducto principal. El bazo es normal. Glándulas suprarrenales sin alteraciones. Riñones de aspecto normal. Estructuras vasculares retroperitoneales de curso, calibre y permeabilidad normales. Hay ateromatosis calcificada de la aorta. Estómago parcialmente distendido, se observa normal. Hay adecuado paso de contraste a través del duodeno, yeyuno e íleon, no hay evidencia clara de lesiones en su luz. El colon no muestra alteraciones. No hay masas ni colecciones intra-abdominales. Se llevó a CPRE el 07/05/2015 (Dr X SOMA) donde encontró estenosis coledoco pancreático - Neoplasia Periampular?. Antígeno carcinoembrionario 2.04, CA19.9 184. Fue dada de alta según concepto de cirugía hepatobiliar ambulatorio quien consideró realizar ultrasonografía endoscópica. Regresó el 26/05/2015 de nuevo con dolor e ictericia, se llevó a staff de cirugía para definir conducta, tenía nueva ecografpia que demostró masa en la cabeza del páncreas de 14 x 18 mm, se decidió intentar llevar a cirugía de Whipple el 30/05/2015 (Dr X) donde se encontró abundante panículo adiposo, páncreas tenso con masa de 3 cm de la cabeza del páncreas más del proceso uncinado que envueve la vena mesentérica superior y en la parte posterior de los vasos hacia la arteria no da plano de clivaje, concluye tumor irresecable de la cabeza pancreática. Se tomó biopsia, reporte de patología (01/06/2015 X SOMA) Cabeza pancreática: En los fragmentos enviados queda representado tejido pancreático con extensas áreas de fibrosis desmoplásica en medio de la cual quedan atrapados algunos conductos revestidos por epitelio cilíndrico de aspecto mucosecretor. Hay toros conductos revestidos por células cilíndricas con núcleos hipercomáticos. Hay infiltrado mononuclear. Adenocarcinoma bien diferenciado. Recuperación en UCI, complicación con bacteremia por E Coli multisensible, recibó tratamiento con ciprofloxacina. Se llevó a cambio del stent biliar el 09/06/2015 con buena recuperación. Paraclínicos de control el 09/06/2015 con Hb 9.7, Hto 29.4%, Leucos: 10.900, N 79%, Plq 358.000. creatinina 1.18, se da de alta el 11/06/2015 en aceptables condiciones generales.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Marcapasos
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 5. Cesáreas: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer en páncreas, colon, garganta, mama
Paciente con un desempeño del ECOG de: 2.
Con dolor abdominal, náuseas, vómito, hematoquecia, anasarca.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 92 kg. Talla: 149 cm.BSA: 1,85 m2. BMI: 41,4 kg/m2. (Obesidad Mórbida). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 46kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen:
Con ascitis
Dolor abdominal.
Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 67 años con antecedente de HTA, DM, dislipidemia, hiperuricemia, ECOG 3 con adenocarcinoma de páncreas T3NxM0 estadío III con ca 19.9 en 180, irresecable por compromiso vascular.
1. Se les explica en forma clara que la enfermedad no es curable con la tecnología contemporánea, con una expectativa de vida de aproximadamente 3 meses, sin tratamiento adicional.
2. Se les explica que la paciente no es candidata a quimioterapia con FOLFOXIRI por su comorbilidades y su desempeño.
3. Desde el punto de vista oncológico: la única opción de tratamiento que considero puede ser administrada es Gemcitabina, con intención paliativa.
4. Se explican los efectos secundarios de la misma: astenia, mielosupresión, trombocitopenia, trombosi, náuseas y vómito.
5. Se remite a la clínica del dolor, previa prescripción de oxicodona de liberación programada.
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