2015081006

Paciente particular, de sexo masculino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural de Don Matías y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por Particular con diagnóstico de Carcinoma de testículo, evaluado por vez primera por mí en 10/08/2015.

Paciente a que notó crecimiento testicular desde 11/2014. Alcanzó gran tamaño, y se le practicó Orquiectomía izquierda en 28/05/2015 por el Dr. X. Se encontró gran masa de 13 cm correspondiente a un tumor mixto de células germinales, 80% de seno endodérmico y 20% de carcinoma embrionario, confinado al testículo y con invasión vascular y linfática presentes (X). La AFP, Beta hCG y Deshidrogenasa láctica preoperatorias fueron de 3987, 140 y 521, respectivamente. Durante la evaluación preoperatoria que muestra un nódulo con adherencia pleural localizado en el segmento superior del lóbulo inferior derecho de 14.5 mm, de naturaleza indeterminada (27/04/2015). Trae resultados de laboratorio de 08/08/2015 así: Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 187. Creatinina (mg/dL); 1.16. LDH (U/L): 184. Fosfatasas alcalinas (U/L): 98. Beta hCG cuantitativa: 0. Alfa-Feto proteina: 23.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: SI. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de mama
Se siente bien.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 83 kg. Talla: 176 cm.BSA: 2, m2. BMI: 26,8 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 69kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón al que se le establece el diagnóstico de carcinoma germinal mixto (80% de seno endodérmico, 20% embrionario) de testículo izquierdo, tratado con orquiectomía en 28/04/2015. Se clasifica como un pT2 cN0 cM0 (o posible M1a por metástasis en pulmón de 1.5 cm), S2 (AFP casi 4000, beta hCG 140, LDH 521). Se clasifica como un estadío IS o IIIB (riesgo intermedio). Con normalización de marcadores en 08/2015, excepto por AFP de 23. Creatinina: 1.16.

Se recomienda clarificar la naturaleza de la lesión pulmonar, pues si es un estadío IS se puede tratar con 4 ciclos de EP, y si es un M1a se trataría con 4 ciclos de BEP, con mayor riesgo de toxicidad pulmonar por la Bleomicina. Se recomienda repetir TAC de tórax, abdomen y pelvis para evaluar lesión residual y definir tratamiento.

En caso de que no haya lesión en el pulmón, se consideraría la observación estricta - entendiendo que esta se desvía del protocolo recomendado, pero ya ha habido desviación al mismo por el intervalo entre la cirugía y esta vistia.

Se explican los efectos secundarios que incluyen: alopecia, náuseas, vómito, mielosupresión, toxicidad renal, toxicidad ótica, neuropatía periférica, toxicidad pulmonar. La mortalidad por el tratamiento se estima en 1/200.

Como el paciente va a recibir tratamiento en forma particular, se genera cotización como si fuera a recibir BEP con factor estimulante de colonias.

2015081005

Paciente de sexo femenino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionada. Natural y residente de: Medellín. Con historia de osteoporosis. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 40 años. (Aproximadamente 292000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 08/2007. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 10/08/2015.

Paciente de 64 años de edad, remitida por la Dra. X, con la siguiente historia “En 19/05/2015 ecografía mamaria (Salud Sura – Dr. X.) Se observan nódulos múltiples bilaterales, 2 en la mama derecha cuadrante superointerno y uno en la mama izquierda cuadrante superoexterno, con calcificaciones burdas, característicos de fibroadenomas calcificados. Asimetría focal de morfología algo irregular en el tercio posterior de la unión de los cuadrantes superiores de la mama izquierda, de 1.5cm de diámetro que no se observaba en mamografía previa. BIRADS 0. En 01/06/2015 ecografía mamaria (Salud Sura – Dra. X) En mama izquierda: tejido mamario de ecogenicidad mixta. A las 12 del reloj periareolar plano medio hay nódulo hipoecoico, sólido, homogéneo y bien definido con lobulaciones suaves del contorno que mide 10.7 x 4.1 x 9.3mm. A las 4 del reloj, a 2.5 cm del pezón y en el tercio medio hay conglomerado de quistes simples, separados por tabiques delgados que en conjunto forman imagen lobulada de 9 x 5 x 8mm. BIRADS 4. La asimetría posterior izquierda no tiene representación ecográfica y es un hallazgo de reciente detección en mamografía. Se sugiere realizan biopsia estereotáxica. Nódulos sólidos bilaterales. Conglomerado de quistes descritos en el seno izquierdo. En 30/06/2015 le realizan biopsia (Cedimed – Dr. X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 01/07/2015 reporte de patología (X) ASIMETRÍA GLANDULAR EN C.S.I DE MAMA IZQUIERDA (BIOPSIA CON AGUJA CORTANTE): SOSPECHA DE CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE TIPO PLEOMÓRFICO. ES NECESARIO HACER PRUENAS DE INMUNOHISTOQUIMICA. En 17/07/2015 reporte de inmnohistoquimica (X). HER 2 : NEGATIVO. En 17/07/2015 reporte de inmunohistoquimica (X) Citoqueratinas: amplia positividad difusa en los elementos sospechosos, dispuestos en patrón infiltrante. Receptores de estrógenos, progesterona y CD68 son negativos. Ki67 revela índice de positividad estimado en 10%. Estos hallazgos, sumados a lo observado en la coloración de rutina, apoyan el diagnóstico de CARCINOMA INFILTRANTE. En 31/07/2105 RESONANCIA MAGNÉTICA CONTRASTADA DE MAMA (Cedimed – Dr. X) El hallazgo más significativo del estudio corresponde a masas de contornos irregulares en el cuadrante superointero izquierdo en planos profundos que mide 0.98 x 1.09 x 1.02, para los ejes sagital, AP y transverso respectivamente. Se encuentra a una distancia de 9.53cm del complejo areola pezón y a 1.50 cm de la pared torácica anterior sin comprometerla. Imagen nodular espiculada dominante del cuadrante superointerno izquierdo, por su diagnóstico conocido de carcinoma lobulillar infiltrante. BIRADS 6. No hay evidencia de compromiso multicéntrico o de la mama contralateral. No hay signos que sugieran extensión regional linfática o metástasis a distancia. Quistes simples aislados de ambas mamas.

La paciente es evaluada por la Dra. Mastología quien la presenta en junta multidisciplinaria, y recomienda quimioterapia sistémica primaria, más revisión de la patología.

Opinión:
Mujer que a sus 65 años se le establece el diagnóstico de un carcinoma infiltrante, grado no establecido, triple negativo, Ki67: 10%, morfología: lobular. Se clasificó como un  cT1c (1.05 cm) cN0 cM0. Es remitida para quimioterapia preoperatoria. Está pendiente la revisión de la patología. Está pendiente la ecocardiografía. Se debe proceder con marcación con clip de titanio.

Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas y taxanos + platino.

2015081004

Paciente de sexo femenino, que tiene 26 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina (exantema, dificultad respiratoria), Levofloxacina.  Remitida por X con diagnóstico de Linfoma de Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 24/01/2015.

Paciente de 25 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Consulta a urgencias en Clínica X por presentar adenomegalia bilateral dolorosa y malestar general. Le realizan ultrasonografía de cuello, cara y cabeza (X) Se identifican varias imágenes ganglionares especialmente en la zona II y III del cuello, todas las cuales han perdido su hilio graso con algunas con claro rango adenomegálico destacándose la del lado izquierdo facialmente palpable y que tiene un eje corto de hasta 23mm de diámetro. Con el doppler de color se advierte marcado incremento de la vascularidad de baja resistencia en las estructuras ganglionares descritas. Dado sus características el estudio histológico puede ser pertinente. En 14/01/2015 tac de cuello simple y contrastado (Clínica Medellín – Dra. X) Adenopatías en cadena IV bilateral e igualmente se insinúan algunos ganglios en rango no adenomegalico en cadena II A y V B. Adicionalmente defino conglomerado adenopático en el nivel Vi bilateral que se continúan así mismo caudalmente con adenopatías en el mediastino superior. En 14/01/2015 tac de tórax contrastado (X) Gran conglomerado adenopático mediastinal superior e inferior, comprometiendo todos los compartimientos. Se insinúa cierto desplazamiento de estructuras vasculares sin claro efecto compresivo sobre las mismas, únicamente hay cierto efecto compresivo sobre la vena braquiocefálica izquierda. Se observa área necrótica hacia la región más caudal de dicho conglomerado ganglionar. Adecuada opacificación de estructuras vasculares mediastinales. Índice cardiotorácico conservado también con opacificación adecuada de cavidades cardiacas. En el parénquima pulmonar no se observan compromiso consolidativo. No se observan nódulos ni masas. Mínimo líquido pleural hacia el aspecto posterior inferior de ambos hemitórax. Algunos ganglios axilares, sin embargo no superan los 5mm y se les insinúa así mismo hilio graso. Conglomerado adenopático cervical y mediastinal no específico, entre las posibilidades diagnósticas enfermedad linfoproliferativa. Se sugieren estudios complementarios. En 14/01/2015 (X) Normal. En 16/01/2015 le realizan biopsia. En 19/01/2015 reporte de patología (X) GANGLIO LINFÁTICO –RESECCIÓN: en los cortes queda representado ganglio linfático, con arquitectura distorsionada por proliferación neoplásica maligna, constituida por células grandes, de núcleo vesicular con nucléolo prominente, el citoplasma es claro y evidente, algunas de estas células son multinucleadas y otras de aspecto momificado. Las mitosis son frecuentes y hay pequeños focos de necrosis, se reconoce abundante infiltrado linfohistocitario acompañante. Los hallazgos histológicos están en relación a neoplasia linfoproliferativa que en primera instancia favorece a un linfoma de Hodgkin. Es necesario realizar coloraciones de inmunohistoquimica. COMPROMISO POR NEOPLASIA LINFOPROLIFERATIVA A CLASIFICAR POR IHQ. En 21/01/2015 reporte de inmunohistoquimica (X) : CD3: positiva en abundantes linfocitos T acompañantes. CD20: positiva en abundantes linfocitos B acompañantes. CD30: positiva en membrana y Golgi de células diagnóstica. CD15: positiva en membrana y Golgi de células diagnósticas. PAX5: positividad nuclear en células diagnósticas. LMP1: negativo. CD68: positiva en abundantes histiocitos maduros acompañantes. BCL2: positiva en linfocitos T y en células diagnósticas. Los hallazgos histológicos e inmunohistoquimicos favorecen el diagnóstico de un linfoma de Hodgkin clásico. Algunos autores han señalado la importancia pronóstica de la expresión del BCL2 en las células de Reed-Stemberg, así como la presencia de abundantes histiocitos. LINFOMA DE HODGKIN CLÁSICO, RICO EN LINFOCITOS.  Regresa en 26/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD (Doxorrubicina + Bleomicina + Vinblastina + Dacarbazina). Inicia en fecha: 02/02/2015. Tuvo  episodio de taquicardia ventricular sostenida que requirió de cardioversión, posiblemente asociada a catheter. Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 37.6. Plaquetas (k/mm3): 485. Creatinina (mg/dL); 0.76. Ecocardiografía: Fracción de eyección de 70%, normal. En 28/01/2015 PET-CT: con lesiones exclusivamente por encima del diafragma. Regresa en 26/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 02/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 409. Creatinina (mg/dL); 0.7.  Regresa en 21/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 30/03/2015. Trae TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado que muestra respuesta completa (19/05/2015).  Regresa en 06/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 23/06/2015 .Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 361 (antes del ciclo). Regresa en 10/08/2015 luego de infusión número 12 de ABVD (en 06/07/2015). Trae PET-CT negativo en 03/08/2015.

Opinión:
Linfoma de Hodgkin clásico, voluminoso mediastial, estadío, estadío IIA, diagnosticado en 19/01/2015. Inició quimioterapia con ABVD (02/02/2015). Con respuesta completa al ciclo número 4 (19/05/2015). Terminó ciclo número 6 (infusión 12) en 06/07/2015. Trae PET-CT negativo en 03/08/2015:

Considerando la respuesta que tuvo al tratamiento opino que no hay beneficio incremental de la adición de radioterapia, y si considero que hay riesgo de complicaciones asociadas a la misma.

2015081003

Paciente de sexo femenino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación,  sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de 40 paquetes - año. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluada por vez primera por mí en 17/12/2004. Tuvo episodio de hematemesis y se le practicó una endoscopia digestiva superior en 07/07/2004 que mostró una extensa lesión ulcerada sobre la curvatura mayor con sangrado fácil.  Se establece el diagnóstico de cáncer gástrico (no trae ese reporte de patología). Posteriormente se le practica un TAC de abdomen total que muestra lesión en la pared posterior del estómago engrosada de unos 7.5 cm y sin invasión aparente de las estructuras vecinas. 25/10/2004. Los rayos X de tórax son negativos para malignidad.  Inicia en fecha: 18/11/2004. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 10k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 528k/mm3. Creatinina: 0.9mg/dl. Proteinas totales 7 gr/dL, Albúmina 4 gr/dL, Fosfatasas alcalinas 90, Glucosa 96 mg/dL. En 24/11/2004 se le practica una gastrectomía subtotal del 80%  con anastomosis tipo Bilroth I, omentectomía, colecistectomía y esplenectomía (Clínica SOMA, X). La patología muestra un adenocarcinoma gástrico de tipo difuso que penetra hasta la muscular y sin invadir la serosa, los márgenes de resección son ngeativos y los 4 ganglios linfáticos regionales fueron NEGATIVOS para malignidad. No hay evidencia de malignidad en el bazo, vesícula, omento (X). La paciente tiene un buen desempeño funcional (ECOG de 0) y es remitida para manejo oncológico ulterior. Se le recomendó quimioterapia con radioterapia adyuvante con esquema similar al del Intergrupo 116 (Macdonald).  Regresa en 21/01/2005 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 03/01/2005. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.8k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 384k/mm3. Muy pobremente tolerada por toxicidad importante con la quimioterapia que inició al día número 4 de iniciada la misma con diarrea, vómito, deshidratación severa.  Regresa en 07/02/2005 luego de quimioterapia el 24/01/2005 complicada con vómito, diarrea, distensión abdominal y, hoy, con fiebre de 39 grados Celsius. Estuvo hospitalizada por 1 semana.  Regresa en 25/02/2005 tolerando bien la radioterapia. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.1k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 364k/mm3.

Carcinoma de ovario Estadio:3c. Adenocarcinoma papilar, Ca 125 preoperatorio: 9643 Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 22/09/2011.
Tratamiento(s) previo(s): Citorreduccion oncologica (22/09/2011). Resultado (N/A si no aplica): R2, no resecable completamente. Quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel (entre 28/10/2011 y 16/12/2013). Resultado (N/A si no aplica): Respuesta completa.
Motivo de consulta: En seguimiento / observacion.
Fecha ultima valoracion de respuesta (N/A, si no aplica) - (dd/mm/aaaa): 12/06/2014
Mejor respuesta obtenida (N/A, si no aplica): Respuesta parcial (lesion solida en anexo derecho de 2 cm, miomatosis, TAC). TAC de abdomen contrastado: sin signos de recidiva tumoral, infiltración grasa hepática (28/08/2014). Leucocitos (k/mm3): 6.8. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 280. Creatinina (mg/dL); 0.81. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 25. Fosfatasas alcalinas (U/L): 121. TSH (U/L): 1.42. T4: 7.9. ANA-, RF-, CMV IgG+ CMV IgM-. Ca 125 (Normal: <30): 37. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Glicemia (mg/dL): 83. Regresa en 30/01/2015: Leucocitos (k/mm3): 7.6. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 259. Creatinina (mg/dL); 0.95. Ca 125: <0.6.  TAC de abdomen: normal (04/12/2014).

Regresa en 27/04/2015. TAC de abdomen: negativo para malignidad, esteatosis hepática (23/04/2015). Ca 125 (22/04/2015): 1398. Regresa luego de quimioterapia con Carboplatino en 12/05/2015. Con náuseas y vómito severos por la quimioterapia (su asegurador no le suministró el Fosaprepitant, ni el ondansetrón). Trae hemograma adecuado (7.7/38/232), creatinina: 0.8, Ca 125: 1559. Regresa en 19/06/2015 en 01/06/2015. Se siente totalmente debilitada porque el vómito no es controlable por la ausencia de fosaprepitant. Regresa en 10/08/2015, luego de intento de administración de quimioterapia con Carboplatino en 22/07/2015. Tuvo reacción infusional con hipotensión que obligó a suspender la quimioterapia. Trae hemograma aceptable (6.8/40.8/319), Ca 125: 887. Trae TAC de 15/07/2015: que muestra estabilidad de las lesionge nodulares en el espacio de Morrison y en el mesenterio adyacente al aflexura esplénica del colon. Imagen nodular anexial izquerda, con nodulación derecha del contorno uterino, escaso líquido libre suprapúbico.

MUJER SIN COMORBILIDADES QUE A SUS 45 AÑOS DE EDAD SE LE PRACTICA CITORREDUCCIÓN MÁXIMA (90%, SIN HISTERECTOMÍA POR DOUGLAS CONGELADO) POR CARCINOMA PAPILAR DE OVARIO MODERADAMENTE DIFERENCIADO EN 22/09/2011 - Ca125 PREOPERATORIO >9000, T3c - ESTADÍO IIIC. TERMINÓ EL CICLO NÚMERO 6 DE CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 15/02/2012. EN 16/03/2012 TAC DE ABDOMEN Y PELVIS: MÚLTIPLES LESIONES DE ASPECTO QUÍSTICO QUE EN CONJUNTO MIDEN 8 CM, UBICADAS EN LA REGIÓN POSTERIOR A LA VEJIGA Y ANTERIOR AL RECTO - SIN CAMBIOS. SE INICIA CARBOPLATINO EN 30/05/2012. 28/11/2012 TAC DE ABDOMEN TOTAL CONTRASTADO (CLÍNICA SOMA - DR. JORGE ANDRÉS DELGADO): NO HAY EVIDENDIA DE PATOLOGÍA FOCAL DE TIPO TUMORAL. NO SE OBSERVA HIDRONEFROSIS NI PATOLOGÍA RETROPERITONEAL, TAMPOCO HAY LIBRE EN CAVIDAD. A NIVEL DE LA PELVIS UNA LESIÓN UTERINA, PROBABLEMENTE CORRESPONDIENTE A UN MIOMA EN EL FONDO HACIA LA DERECHA, EL CUAL MIDE APROXIMADAMENTE 4CMS. NO HAY MASAS DE PARED ABDOMINAL, NI LESIONES ÓSEAS DE TIPO TUMORAL, SÓLO CAMBIOS ARTROSICOS EN LAS CARILLAS ARTICULARES L4. NO SE IDENTIFICAN CAMBIOS EN LO AQUÍ DESCRITO DESDE EL ESTUDIO PREVIO REALIZADO: MUJER SIN COMORBILIDADES QUE A SUS 45 AÑOS DE EDAD SE LE PRACTICA CITORREDUCCIÓN MÁXIMA (90%, SIN HISTERECTOMÍA POR DOUGLAS CONGELADO) POR CARCINOMA PAPILAR DE OVARIO MODERADAMENTE DIFERENCIADO EN 22/09/2011 - Ca125 PREOPERATORIO >9000, T3c - ESTADÍO IIIC. TERMINÓ EL CICLO NÚMERO 6 DE CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 15/02/2012. EN 16/03/2012 TAC DE ABDOMEN Y PELVIS: MÚLTIPLES LESIONES DE ASPECTO QUÍSTICO QUE EN CONJUNTO MIDEN 8 CM, UBICADAS EN LA REGIÓN POSTERIOR A LA VEJIGA Y ANTERIOR AL RECTO - SIN CAMBIOS. SE INICIA CARBOPLATINO EN 30/05/2012. 28/11/2012 TAC DE ABDOMEN TOTAL CONTRASTADO (CLÍNICA SOMA - DR. JORGE ANDRÉS DELGADO): NO HAY EVIDENDIA DE PATOLOGÍA FOCAL DE TIPO TUMORAL. NO SE OBSERVA HIDRONEFROSIS NI PATOLOGÍA RETROPERITONEAL, TAMPOCO HAY LIBRE EN CAVIDAD. A NIVEL DE LA PELVIS UNA LESIÓN UTERINA, PROBABLEMENTE CORRESPONDIENTE A UN MIOMA EN EL FONDO HACIA LA DERECHA, EL CUAL MIDE APROXIMADAMENTE 4CMS. NO HAY MASAS DE PARED ABDOMINAL, NI LESIONES ÓSEAS DE TIPO TUMORAL, SÓLO CAMBIOS ARTROSICOS EN LAS CARILLAS ARTICULARES L4. NO SE IDENTIFICAN CAMBIOS EN LO AQUÍ DESCRITO DESDE EL ESTUDIO PREVIO REALIZADO. SE SUSPENDE TRANSITORIAMENTE LA QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 12/2013 POR TOXICIDAD ALTA. SE CONTINUÓ CON CARBOPLATINO HASTA QUE TUVO REACCIÒN ALÈRGICA EN 07/2015. TAC 15/07/2015 CON ENFERMEDAD ESTABLE:

Se discute en extenso. No se puede reiniciar el carboplatino por reacción alérgica. No ha perdido la sensibilidad al platino. No acepta medicamento que le cause alopecia. Por lo anterior, se recomienda la combinación de Trabectedina 1.1 mg/m2 cada 21 días + doxorrubicina liposomal 30 mg/m2 cada 21 días. Se le explican los efectos secundarios y la paciente acepta.

2015081002

Paciente de sexo masculino, que tiene 68 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Hogar. Natural y residente de: Medellín. Con historia de sinusitis, migraña, disautonomía. Niega tabaquismo (sólo tabaquismo ocasional). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluado por vez primera por mí en 10/08/2015.

Paciente de 67 años de edad, remitida por la Dra. X, con la siguiente historia “En 21/05/2015 mamografía digital (Cedimed – Dr. X) Se comparó con estudios previos de 2012 y 2013. Asimetría de aspecto nodular en los cuadrantes internos de la mama derecha no visualizada en la proyección oblicua, se recomienda sea caracterizada ecográficamente, anterior a dicha asimetría hay dos cúmulos de microcalcificaciones de distribución segmentaria también hacia el cuadrante ínferointerno, han progresado de manera significativa en número y densidad frente a estudios previos y se recomienda estudio histológico mediante biopsia estereotáxica. BIRADS 4. En 26/06/2015 le realizan biopsia (Clínica Las Américas – X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 01/07/2015 reporte de patología (X) MAMA DERECHA, CUADRANTE INFERIOR INTERNO, BIOPSIA GUIADA POR ECOGRAFÍA: carcinoma ductal infiltrante. Grado nottingham: 1/3 (grado nuclear 1, se reconocen 3 mitosis por 10 campos de alto aumento 1 punto, formación de ductos 1 punto. Score 3/3). Invasión perineural: no se identifica. Invasión linfovascular: no se identifica. Se reconoce carcinoma in situ, grado nuclear 2, patrón cribiforme. Se observa compromiso por carcinoma ductal infiltrante en todos los fragmentos evaluados. En 03/07/2015 rx de tórax (X) En 04/07/2015 reporte de patología (X) Equívoco (2+). En 04/07/2015 gamagrafía ósea (X) Estudio no sugestivo para lesiones metastasicas aunque deben ser correlacionados con Rx los cambios osteodegenerativos descritos en columna dorsolumbar por su escoliosis importante. En 06/07/2015 ecografía de abdomen total (X) No hay evidencia de lesiones metastasicas en el presente estudio. En 06/07/2015 reporte de FISH (X) Negativo para la amplificación del gen Her 2. En 15/07/2015 le realizan cirugía (X) Espécimen y lateralidad: cuadrante de mama derecha. Procedimiento: cudrantectomía. Historia de neoadyuvancia: no. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO NOTTINGHAM: 1/3 (GRADO NUCLEAR 2, SE RECONOCEN DOS MITOSIS POR DIEZ CAMPOS DE ALTO AUMENTO UN PUNTO, FORMACIÓN DE DUCTOS UN PUNTO, SCORE 4/9). TAMAÑO Y FOCALIDAD TUMORAL: SE RECONOCEN DOS FOCOS DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE 0.8 CM Y 0.1 CM. LOCALIZACIÓN DEL TUMOR: MAMA DERECHA, CUADRANTE NO ESPECIFICADO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGENES DE RESECCIÓN SUPERFICIAL, PROFUNDO, CEFÁLICO, CAUDAL, NEGATIVOS PARA COMPROMISO POR CARCINOMA INFILTRANTE A MÁS DE 1.0CM. MARGEN DE RESECCIÓN LATERAL: POSITIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, SE RECONOCEN DOS FOCOS DE TUMOR EN CONTACTO CON LA TINTA DE 0.2 Y 0.4CM RESPECTIVAMENTE. MARGEN DE RESECCIÓN MEDIAL: NEGATIVO A MENOS DE 1.0MM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: PIEL: NO HAY INVASIÓN DE LA DERMIS NI LA EPIDERMIS. NO HAY REPRESENTACIÓN DE PEZÓN NI MÚSCULO ESQUELÉTICO EN ESTA MUESTRA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN LINFÁTIVA DÉRMICA: NO SE IDENTIFICA. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU. PATRÓN ARQUITECTURAL: CRIBIFORME, SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: GRADO 3. NECROSIS: PRESENTE, TIPO COMEDO. TAMAÑO: SE RECONOCEN MÚLTIPLES DE FOCOS DE CARCINOMA DUCTAL IN SITU QUE MIDEN ENTRE 0.8 Y 0.2CM. COMPONENTE IN SITU EXTENSO: NO SE IDENTIFICA, EL CARCINOMA IN SITU SE ENCUENTRA EN LA PERIFERIA DEL TUMOR Y DISTRIBUIDO EN EL CUADRANTE. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN DE RESECCIÓN SUPERFICIAL, NEGATIVO A 0.1CM. MARGEN DE RESECCIÓN PROFUNDO: NEGATIVO A MÁS DE 0.5CM. MARGEN DE RESECCIÓN CEFÁLICO: NEGATIVO A MENOS DE 0.1CM. MARGEN DE RESECCIÓN CAUDAL: NEGATIVO A 0.2CM. MÁRGENES DE RESECCIÓN MEDIAL: NEGATIVO A MENOS DE 1.0 CM. MÁRGENES DE RESECCIÓN LATERAL Y MEDIAL: NEGATIVO A 1.0CM. OTROS HALLAZGOS: HIPERPLASIA DUCTAL CON ATIPIA. HIPERPLASIA DUCTAL USUAL. CALCIFICACIONES INTRALUMINALES Y BASÓFILAS ASOCIADAS A CARCINOMA DUCTAL IN SITU. METAPLASIA APOCRINA QUISTICA. NECROSIS GRASA. GANGLIOS LINFÁTICOS. 0/1 (UN GANGLIO LINFÁTICO CENTINELA NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA. ESTADÍAJE PATOLÓGICO:  pT1b(m), pN0 (sn). En 28/07/2015 Inmunohistoquímica: RE+ (100%), RP+ (5%), Ki67: 3% (CO15-705).


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: Si, histerectomía. Biopsia mamaria en 1997.  Alérgicos: NO. sinusitis, migraña y disautonomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Fumador ocasional (< 5 paquetes-año)
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 67 kg. Talla: 163 cm.BSA: 1,72 m2. BMI: 25,2 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 59kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con buen resultado cosmético.

Paciente que a sus 67 años se le diagnosticó un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha. Fecha diagnóstico 01/07/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 15/07/2015. Se clasificó como un pT1c(m) (de 0.7 mm y 0.1mm), pN0(sn) - Estadío IA, grado 1, RH de estrógeno 100%, receptores de progesterona del 5%, Ki 67 del 3%, margenes de resección libres:

Se discute en extenso. Considero que no hay resultado de prueba genómica de recurrencia que me induzca a cambiar de recomendación terapéutica. Por lo tanto no la recomienda. Se explica que hay un riesgo de recaída de aproximadamente 3%. Se recomienda tratamiento con radioterapia, seguida por hormonoterapia adyuvante. Se evaluará en 8 semanas, después de terminada la radioterapia.

2015081001

Paciente de sexo femenino, que tiene 50 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Hogar. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 10/08/2015.

Paciente de 50 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “En 23/04/2015 mamografía digital (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra.X.) Se correlacionó con los estudios ecográficos del año 2011, con los estudios del año 2014 y con el realizado a la fecha. La paciente tiene antecedente de biopsia estereotáxica realizada por calcificaciones en el seno derecho en agosto del año 2013 con histología que reportó adenosis esclerosante, hiperplasia columnar sin atipias y calcificaciones. Tiene antecedente de aspiración hacia las 9 del reloj del seno derecho realizada en el año 2009 con citología reportada con condición fibroquistica. HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS: En el seno izquierdo se define una masa superoexterna de bordes obscurecidos por el tejido mamario vecino a igual que asimetrías dispersas en el parénquima. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS: En el seno izquierdo hacia las 2 del reloj a 2 cm del pezón se aprecia una masa sólida de forma irregular con márgenes angulados no vascularizada midiendo 10.3 x 7 x 8.3mms, su margen anterior se encuentra a 9.1mms de la piel y el margen posterior a 2.4 mms del pectoral. En el seno derecho hacia las 2 del reloj a 3cm del pezón se aprecia una masa sólida, ovalada, bien definida de reciente aparición midiendo 4 x 3 x 5mms. Se evalúo la región axilar izquierda sin que se definan adenopatías sospechosas. BIRADS 4. Hallazgo sospechoso, recomendándose realizar biopsia trucut ecodirigida bilateral. En 28/04/2015 le realizan biopsia trucut (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 04/05/2015 reporte de patología (X) SENO DERECHO – BIOPSIA: se identifica estroma mamario escleroso con áreas de adenosis. Estas áreas en relación a cambios fibroadenomatos. En otros sectores se reconoce mínima hiperplasia ductal sin atipia. No se visualizan microcalcificaciones ni malignidad. Tejido graso prominente. CAMBIOS FIBROADEMATOSOS. SENO IZQUIERDO – BIOPSIA: se identifica tejido mamario benigno constituido por estroma fibroconectivo en cuyo interior se observan pequeños ductos mamarios colapsados los cuales están tapizados por una bicapa de células. No hay cambios displásicos ni malignidad en la muestra examinada. FIBROADENOMA. Los estudios de inmunohistoquimica muestran positividad del componente ductal para E- Cadherina y CK. Las células basales son positivas para P63 y MCP. En 19/05/2015 le realizan biopsia Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. SENO IZQUIERDO – BIOPSIA: se identifica glándula mamaria con presencia de esclerosis. En su interior se observan conductos colapsados y zonas de hiperplasia ductal. El estroma es hiperdenso con cambio basofilico. Debido a la dificultad para observar células basales pr H/E, se realizan estudios de inmunohistoquimica con los marcadores de P63 y MCP evidenciando pérdida en las células basales de algunos ductos, sin embargo la lesión es muy pequeña para un diagnóstico definitivo (se recomienda resección completa). La CK es positiva en las células epiteliales. La esclerosis y elastosis da un aspecto de cicatriz radial. No se puede descartar un fibroadenoma concomitante o neoplasia ductal maligna. Se realizan múltiples cortes seriados, agotándose la muestra. CAMBIOS FIBROADENOMATOSOS. LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA/CICATRIZ RADIAL. SE RECOMIENDA RESECCIÓN COMPLETA. En 12/06/2015 le realizan cirugía por el Dr. Mauricio Borrero en Clínica Las Américas. En 17/06/2015 reporte de patología (X) Espécimen y lateralidad: cuadrante supero externo mama izquierda. Procedimiento: cuadrantectomía guiada por arpón. Historia de neoadyuvancia: no. Características del carcinoma invasor: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante. Grado nottingham 1/3 (grado nuclear 1, no se identifican figuras mitóticas 1 punto, más del 90% del tumor forma ductos 1 punto, Score 3/9). Tamaño del carcinoma infiltrante: 0.7 cms. Localización: cuadrante supero externo. Márgenes de resección: Margen medial hacia cefálico: positivo en una extensión de 0.7cms. Demás márgenes de resección: negativos, mayores a 1cm. Extensión del tumor: no hay representación de piel, pezón ni músculo esquelético. Invasión linfovascular: ausente. No se observa carcinoma ductal in situ asociado. Otros hallazgos: hiperplasia ductal usual. Hiperplasia columnar. Calcificaciones intraductales asociadas a la hiperplasia columnar. Ampliación margen profundo: negativo para hiperplasia atípica y malignidad. No se recibieron ganglios linfáticos. Estadíaje: pT1b pNx. En 20/06/2015 reporte de inmunohistoquimica: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: fuertemente positivo en más del 90% de las células tumorales. RECEPTORES DE PROGESTERONA: fuertemente positivo en más del 90% de las células tumorales. Ki 67: actividad proliferativa aproximadamente un 10%. En 22/06/2015 Her 2 (Clínica Las Américas – X) Negativo (1+). En 23/06/2015 ecografía de hígado y vías biliares (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – X) Normal. En 23/06/2015 rx de tórax (X) Normal. En 24/06/2015 le realizan resección- En 30/06/2015 reporte de patología (X) Ganglios centinelas axilares izquierdos, linfadenectomía: tres ganglios linfáticos benignos (0/3). En 04/07/2015 reporte de patología (X.) MAM IZQUIERDA, AMPLIACIÓN MARGEN MEDIAL HACIA CEFÁLICO: carcinoma lobular in situ. Hiperplasia ductal usual. Papiloma intraductal. MAMA IZQUIERDA AMPLIACIÓN MARGEN MEDIAL HACIA PROFUNDO: pequeño foco de carcinoma ductal in situ que mide 0.2cms. Grado nuclear 1, patrón de crecimiento cribiforme. Margen de resección final: negativo y mide 0.5cms. Carcinoma lobular in situ e hiperplasia lobular atípica. Hiperplasia ductal usual.


Se ratifica la recomendación del médico tratante (Oncotype RSS, RM de mama) en junta multidisciplinaria de decisión (Staff, Caso 7).

Regresa en 29/09/2015 luego de terminada radioterapia en 21/09/2015. Trae OncotypeDx RSS: 10. En 11/08/2015 RM de mama: negativa para malignidad, quistes aislados.

Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio
Entra a consulta acompañado por: Ninguna.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Curetaje, cirugía de vejiga
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Abortos: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI (Mielofibrosis primaria). Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Se siente bien.
Medicamentos: Lecitina, Vitamina E, Calcibion, Melatonina, Disgracil.
Se discute en extenso.



El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 67 kg. Talla: 168 cm.BSA: 1,76 m2. BMI: 23,7 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 59kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético:


Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante sobre el trasfondo de patología mamaria (carcinoma ductal in-situ, carcinoma lobular in-situ, hiperplasia lobular atípica), encontrado en una cuadrantectomìa R1 con ganglio centinela en 12/06/2015. Se amplió la resección en 24/06/2015. Se clasificacò como un pT1b (0.7 cm) cN0(sn) cM0 - Estadío IA, Luminal A. Seguido por radioterapia. OncotypeDx: RSS 10:

Se discute en extenso. No se recomienda quimioterapia adyuvante basados en el estudio TAILORx (Sparano, NEJM, 2015). Se recomienda hormonoterapia adyuvante con Tamoxifén. Se explican los efectos secundarios (síntomas vasomotores, aumento de peso, trombosis venosa profunda, neoplasias en el endometrio).

2015080301

Paciente de sexo masculino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Con historia de nefrolitiasis, epilepsia los 3 primeros años de vida. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 5 años. (Aproximadamente 36500 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SuraEPS con diagnóstico de Glioblastoma, evaluado por vez primera por mí en 03/08/2015.

Paciente remitido por el Dr. X, con convulsiones focales desde 16/05/2015. Inicia con epilepsia focal hemicuerpo derecho en julio 2015. Resonancia muestra lesion necrotica con efecto de masa intraaxial parietal izquierda compromete el giro paracentral, quistica necrotica, realza al contraste, aumento de los valores de CBV en la perfusion cerebral. Tamaño 30x34x32mm (CCxAPxT) edema vasogenico. compromete parcialmente los lobulos frontal y parietal con efecto de masa sobre el ventriculo lateral izq. Cirugia reseccion Dr. Hernan Barrientos INDEC 17 julio 2015: Resultado de Neuropatologia #X IHQ: PGFA, Neurofilamento, (+)s. Sinaptofisina (-) y ki 67 50%. Llama la atencion la presencia de celulas fusiformes que podrian corresponder a Gliosarcoma y se requiere complementar estucio con IHQ para Reticulo:. GLIOBLASTOMA MULTIFORME. Con reducción del cuadro convulsivo postquirúrgico. Fue evaluado para quimiorradioterapia postoperatoria con protocolo de Stupp.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Nefrolitiasis
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Fumador ocasional (< 5 paquetes-año)
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de colon (Tío, abuelo paterno y mamá), Tio con retinoblastoma.
En silla de ruedas, en rehabilitación neurológica. Con monoparesia inferior derecha.
Medicaciones: Keppra, prednisona, omeprazol, y droga para domir.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 74 kg. Talla: 168 cm.BSA: 1,84 m2. BMI: 26,2 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 63kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón que a sus 52 años de edad se le practica una resección R2 de glioblastoma multiforme en región elocuente parietal izquierda. La fecha de la resección fue 17/06/2015:

Se recomienda proceder con quimioterapia + radioterapia con plataforma de Stupp (con Temozolomida) (Stupp R, NEJM, 2005).

Puede tratarse de un sindrome de Turcot.