Paciente con historia de osteoartritis, osteoporosis, hipotiroidismo (levotiroxina 50 ug, sucralfate suspensión PRN, hioscina PRN). Fumador de 20 paquetes - año. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluada por vez primera por mí en 04/10/2004. Paciente con síntomas gastrointestinales altos de 1 año de evolución, se le practica endoscopia digestiva superior que no mostró neoplasia. Se le hizo tratamiento para el Helicobacter pylori sin mejoría. Finalmente se repite la endoscopia digestiva superior encontrando carcinoma de estómago. Se le practica una GASTRECTOMÍA total por el Dr. X (Adenocarcinoma avanzado mal diferenciado - tipo difuso con compromiso de 1/3 ganglios linfáticos afectados y con compromiso del margen quirúrgico - X, 10/09/2004. Se discute con el Dr. X quien me informa que en las biopsias de las grapas de la sutura mecánica del borde proximal no había compromiso tumoral (las donas de esófago distal son negativas en la patología). Regresa en 04/11/2004 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 05/10/2004. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.6k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 206k/mm3. Trae citoquímico de orina que muestra nitritos positivos y leucocitos 10 x campo de alto poder. Regresa en 02/12/2004: Leucocitos (k/mm3): 3.9. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 233. Creatinina (mg/dL); 0.82. Endoscopia digestiva superior: Negativo para malignidad. Glicemia (mg/dL): 83. Desempeño (Índice de Karnofsky) - 0 a 100: 100. Toleró bien la quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato de calcio. Está planeado el inicio de la radioterapia con el quimioterapia en 06/12/2004. Regresa en 06/01/2005 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 06/12/2004. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.8k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 244k/mm3. Con inapetencia, gases, debilidad, desaliento, reflujo. Estuvo hospitalizada en la Clínica X con neutropenia febril entre 29/12/2004 - 31/12/2005. Tolerando con dificultad la radioterapia. Regresa en 07/02/2005 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 10/01/2005. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.5k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 185k/mm3. Trae informe de radioterapia del X: 4500 cGy en fracciones de 180 cGy entre 07/12/2004 y 18/01/2005 al lecho gástrico, bien tolerada.
Se hospitaliza el 27/02/2005 por cuadro de neutropenia febril y diarrea con deshidratación. Se cultiva y se inicia antibioticoterapia de amplio espectro con ceftriaxona. Se transfunden 3 unidades de glóbulos rojos por anemia sintomática. Se obtienen rayos X de tórax, ecografía abdominal y endoscopia digestiva superior para descartar foco de pneumonía (rayos X) y para el estudio de un dolor abdominal superior. La ecografía muestra colelitiasis, no metástasis. La endoscopia digestiva no muestra recidiva tumoral. El cuadro diarreico eventualmente mejora y es dada de alta el 04/03/2005 una vez recuperada de su mielosupresión: Leucocitos 3.8/mm3. Regresa en 10/03/2005. Regresa en 21/04/2005 luego de ciclo de quimioterapia con FULV (6to ciclo). Inicia en fecha: 14/03/2005. Se complicó con sangrado gastrointestinal severo que requirió de hospitalización 20/03/2005 - 28/03/2005. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.2k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 206k/mm3. Citología vaginal oncológica que es NEGATIVA (10/05/2005). Trae TAC de abdomen contrastado que es NEGATIVO - 18/05/2005. Regresa en 11/08/2005. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 190k/mm3. Regresa en 03/11/2005 con dolores cólicos. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 204k/mm3. En 31/08/2005 Mamografía: Cambios benignos (X). Regresa en 02/02/2006 luego de colecistectomía (X, 20/12/2005) con desaparición del dolor cólico. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 199. Colesterol total (mg/dL:) 165. Triglicéridos (mg/dL): 123. HDL Colesterol (mg/dL): 68. Glicemia (mg/dL): 89. Regresa en 04/05/2006. Con disfagia de transferencia importante con regurgitación de saliva.Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 232. Creatinina (mg/dL); 1.18. En 21/04/2006 TAC de abdomen total: Colecistectomía, hernia hiatal por deslizamiento, osteopenia, granuloma calcificado basal derecha (X). Regresa en 03/08/2006. Leucocitos (k/mm3): 2.79. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 232. En 17/05/2006 Endoscopia digestiva superior: Gastrectomía total, no signo de recidiva tumoral (X). Regresa en 03/11/2006. Con calambres en los piés y en las manos. Leucocitos (k/mm3): 4.82. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 228. TSH (U/L): 4.3. En 04/10/2006 Ecografía abdominal total: Normal (X). Regresa en 21/02/2007. Con hematoquecia, dolores óseos. Regresa en 27/06/2007. Se le practicó colectomía del transverso en 08/06/2007. En 14/06/2007 Patología: Adenocarcinoma pobremente diferenciado que compromete toda la pared del colon y 1 de 7 ganglios, los márgenes son libres (X). En 06/06/2007 TAC de abdomen contrastado: NEGATIVO para metástasis (X). Regresa en 18/07/2007. Leucocitos (k/mm3): 4.66. Hematocrito (%): 36.9. Plaquetas (k/mm3): 307. Creatinina (mg/dL); 1.28. CEA (Normal <4): 1.52. Regresa en 17/09/2007 luego de ciclo de quimioterapia con FULV.29/08/2007. En 12/09/2007 De alta luego de sangrado gastrointestinal bajo, en el sitio de la anastomosis colónica (no neoplásico). TAC de abdomen contrastado que sólo muestra adenopatía paraaórtica de 15 mm y hepatomegalia (X). Regresa en 06/10/2007 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato de calcio. Inicia en fecha: 19/09/2007. Regresa en 10/11/2007 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato de calcio. Inicia en fecha: 25/10/2007. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.62k/mm3. Hematocrito: 30%. Plaquetas: 159k/mm3. En 07/11/2007 Electromiografía con velocidad de conducción nerviosa: NEGATIVO (X). Glicemia (mg/dL): 139. Regresa en 18/12/2007 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato de calcio. Inicia en fecha: 05/12/2007. Con disfagia de transferencia. Con dolor en el epigastrio. Regresa en 26/01/2008 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato de calcio. Inicia en fecha: 02/01/2008. En 14/01/2008 Colonoscopia y endoscopia: NORMAL (X). Regresa en 17/03/2008 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato de calcio. Inicia en fecha: 13/02/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.79k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 204k/mm3. Regresa en 02/05/2008 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato de calcio. Inicia en fecha: 16/04/2008. Regresa en 02/05/2008 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato de calcio. Inicia en fecha: 02/04/2008. En 02/04/2008 TAC de abdomen: Sin lesiones metastásicas aparentes. Con adenomegalias periaórticas, de hasta 15 mm, estable (X). Regresa en 19/07/2008. Leucocitos (k/mm3): 3.74. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 185. CEA (Normal <4): 3.05. Con ardor en el hemiabdomen superior, y dolor en el cuadrante superior derecho. Edema en las manos y en el pié izquierdo. Dolor en la nuca. Regresa en 08/10/2008. En 26/08/2008 Rayos X de tórax: Sin evidencia de metástasis (X). En 10/09/2008 TAC de abdomen contratado: Hipoplasia renal izquierda, adenomegalia para aórtica de menor tamaño (X). Regresa en 03/12/2008. Leucocitos (k/mm3): 5.51. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 271. CEA (Normal <4): 2.22. Regresa en 11/02/2009. Con mareos con malestar general. En 21/01/2009 Ecografía de abdomen: Presencia de lesiones intraabdominalles en el retroperitoneo superior en relación a sus primarios (X). En 13/01/2009 Mamografía: NEGATIVO (X). Leucocitos (k/mm3): 5.06. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 260. Creatinina (mg/dL); 1.39. LDH (U/L): 447. Calcio (Normal 8-10.5): 8.81. En 21/01/2009 Endoscopia digestiva y colonoscopia total: NEGATIVAS para malignidad (X). Regresa en 26/03/2009. Se le establece compromiso metastásico por adenocarcinoma en el retroperitoneo. Regresa en 21/04/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 02/04/2009. Nota mejoría. Con mejor apetito. Leucocitos (k/mm3): 2. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 289. Creatinina (mg/dL); 1.37. Regresa en 16/05/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 05/05/2009. Leucocitos (k/mm3): 4.25. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 232. Creatinina (mg/dL); 1.14. Regresa en 12/06/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 04/06/2009. Estuvo en urgencias por sangrado rectal. Con astenia importante. Regresa en 16/07/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 24/06/2009. En 11/07/2009 Hospitalizada por sangrado con hematoquecia, epistaxis, y por el catheter tipo PICC (X). Regresa en 24/08/2009. En 13/08/2009 RM de abdomen contrastado: NEGATIVA para malignidad. Respuesta completa (X). En 20/08/2009 Endoscopia digestiva superior: Cuerpo extraño por restos alimenticios - anastomosis yeyunal normal. Se retiró la obstrucción (X). Creatinina (mg/dL); 1.44. Regresa en 10/10/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 14/09/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.52k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 238k/mm3. Creatinina: 1.62mg/dl. Con propensión al sangrado. Con disnea, y dolor en la espalda. Regresa en 31/10/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 14/10/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.52k/mm3. Hematocrito: 31%. Plaquetas: 253k/mm3. Creatinina: 1.53mg/dl. Con eritema en el sitio de inserción del catheter tipo PICC. En 21/10/2009 Gammagrafía ósea: negativa para malignidad (X). En 28/10/2009 TAC de tórax de alta resolución: NEGATIVO para metástasis. Se insinúa dilatación de la vía biliar intrahepática del lóbulo izquierdo, a nivel del segmento II y III, hallazgo inespecífico en esta fase simple (X). Regresa en 27/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 04/11/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.1k/mm3. Hematocrito: 33%. Plaquetas: 244k/mm3. Creatinina: 1.35mg/dl. En 20/11/2009 Ecografía abdominal total: NEGATIVA (X). Regresa en 21/12/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 07/12/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.37k/mm3. Hematocrito: 31.9%. Plaquetas: 211k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.51. En 09/12/2009 RM de columna dorsal baja y lumbar simple y contrastada: En los cuerpos vertebrales dorsales superiores hay un moteado en toda la esponjosa, sin que exista una lesión que comprometa los pedículos. Las imágenes no son sugestivas de metástasis. Puede ser por reconversión de la médula ósea, osteopenia marcada. No hay compresión medular. Quistes de Tarlov a nivel de S1, S2 (X). Regresa en 22/01/2010. Leucocitos (k/mm3): 3.79. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 257. Creatinina (mg/dL); 1.67. Regresa en 22/02/2010. Hospitalizada con estenosis esofágica en la Clínica SOMA. Endoscopia digestiva superior - negativa para malignidad - negativo para estenosis esofágica. En 18/02/2010 se le cambia el PICC porque el anterior tuvo disfuncional. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 30.9. Plaquetas (k/mm3): 246. Creatinina (mg/dL); 1.66. Regresa en 15/03/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 02/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 2.75. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 226. Creatinina (mg/dL); 1.48. Regresa en 12/04/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 23/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 2.56. Hematocrito (%): 33.4. Plaquetas (k/mm3): 273. Creatinina (mg/dL); 1.58. Regresa en 10/05/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 21/04/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.69k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 276k/mm3. Creatinina: 1.62mg/dl. En 04/05/2010 Gammagrafía ósea: disminución de la captación entre T11 y L3 (X). En 22/04/2010 Esófago, estómago y duodeno: Negativo para obstrucción (X). En 10/05/2010 Gastroenterología: no se encuentra causa de la disfagia. De persistir, se recomienda manometría esofágica (X). Regresa en 09/06/2010 sin quimioterapia. Leucocitos (k/mm3): 4.31. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 267. Creatinina (mg/dL); 1.61. Con estreñimiento y sangrado rectal. Regresa en 24/07/2010. Triste porque el hermano falleció de aneurisma de aorta abdominal. Leucocitos (k/mm3): 3.7. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 235. Creatinina (mg/dL); 1.79. Regresa en 24/08/2010. En 12/08/2010 RM de abdomen simple: Adenopatía retroperitnoeales, especialmente en el espacio paraórtico izquierdo, donde se define una adnopatía que alcanza unas dimensiones de 2 cm de diámetro (X). Leucocitos (k/mm3): 4.58. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 288. Creatinina (mg/dL); 1.73. Regresa en 27/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 03/09/2010. Leucocitos (k/mm3): 2.1. Hematocrito (%): 31.7. Plaquetas (k/mm3): 204. Regresa en 26/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 04/10/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.93k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 347k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.52. En 22/10/2010 Nefrología: Manejo médico, Insuficiencia renal crónica estadío III (X). Regresa en 23/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 02/11/2010. Leucocitos (k/mm3): 2.96. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 300. Creatinina (mg/dL); 1.41. Regresa en 27/12/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 29/11/2010. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 338. Creatinina (mg/dL); 1.46. TSH (U/L): 8. Con secreción vaginal y mareo. Regresa en 18/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 27/12/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.8k/mm3. Hematocrito: 33%. Plaquetas: 300k/mm3. Creatinina: 1.43mg/dl. TSH (U/L): 2.7. Frotis de flujo vaginal: NEGATIVO. Regresa en 14/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 20/01/2011.En 28/01/2011 RM de abdomen total: NEGATIVA (X). En 26/01/2011 Gammagrafía ósea: NEGATIVO por malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 2.7. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 275. Creatinina (mg/dL); 1.49. Albúmina (gr/dL): 3.2 Na 149. Regresa en 17/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 14/03/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 354k/mm3. Creatinina: 1.35mg/dl. TSH (U/L): 1.21. Regresa en 16/04/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 04/04/2011. Regresa en 08/06/2011. Leucocitos (k/mm3): 4.38. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 199. Creatinina (mg/dL); 1.55. TSH (U/L): 0.02. Regresa en 16/07/2011. Leucocitos (k/mm3): 4.49. Hematocrito (%): 38.9. Plaquetas (k/mm3): 266. Creatinina (mg/dL); 1.47. Regresa en 16/07/2011. No se le practicó TAC ni RM contrastada por depuración estimada de creatinina de 24 mL/min. Regresa en 20/08/2011. Leucocitos (k/mm3): 4.19. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 257. Creatinina (mg/dL); 1.46. En 01/08/2011 Endoscopia digestiva superior: NEGATIVO (X). En 25/07/2011 Ecografía abdominal total: NEGATIVO para malignidad (X). Depuración de creatinina de 28 ml/min. Regresa en 15/09/2011. En 31/08/2011 Colonoscopia y endoscopia digestiva superior: hemorroides internas (X). Leucocitos (k/mm3): 4.19. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 257. Creatinina (mg/dL); 1.46. Depuración de creatinina: 28 mL/min. En 09/09/2011 Ecocardiografía de estrés con dobutamina máxima (94%) - fracción de eyección basal del 60% -, NEGATIVA para inducción de isquemia miocárdica (X). Regresa en 12/10/2011. Leucocitos (k/mm3): 5.81. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 270. Creatinina (mg/dL); 1.56. Regresa en 02/11/2011. En 18/10/2011 PET-CT que muestra adenopatía retroperitoneal lateroaórtica izquierda de 1.5 cm con SUV de 4.8, enfermedad diverticular del colon (X). Leucocitos (k/mm3): 3.87. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 250. Creatinina (mg/dL); 1.43. Regresa en 03/12/2011. En 15/11/2011 Endoscopia digestiva superior: obstrucción esofágica distal alimenticia (X). Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 250. Creatinina (mg/dL); 1.54. Regresa en 05/01/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.42. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 250. Creatinina (mg/dL); 1.54. EKG: Normal. Regresa en 15/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 02/02/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.54k/mm3. Hematocrito: 42%. Plaquetas: 218k/mm3. Creatinina: 1.37mg/dl. En 27/01/2012 Endoscopia digestiva superior: Esofagitis (X). Regresa en 10/03/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 22/02/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.38. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 239. Creatinina (mg/dL); 1.49. Regresa en 04/04/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 23/03/2012. Con astenia profunda, que requirió visitas a urgencias. Con dolor abdominal importante. Creatinina (mg/dL); 1.85. Regresa en 07/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 20/04/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.36k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 248k/mm3. Creatinina: 1.54mg/dl. En 30/40/2012 TAC de abdomen total simple: Ganglio para aórtico izquierdo que ha disminuido en su tamaño al comparar con imágenes previas - 8 mm. Limitado por no contraste (X). Regresa en 28/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 16/05/2012. En 16/04/2012 Endoscopia digestiva superior: NEGATIVA (X). Leucocitos (k/mm3): 5.75. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 305. Creatinina (mg/dL); 1.45. Regresa en 19/06/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 07/06/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.24. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 229. Creatinina (mg/dL); 1.44. Regresa en 09/07/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 28/06/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 253k/mm3. Creatinina: 1.4mg/dl. Regresa en 06/08/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 19/07/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.33k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 267k/mm3. Creatinina: 1.51mg/dl. Regresa en 28/08/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 10/08/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.25. Hematocrito (%): 37.9. Plaquetas (k/mm3): 250. Creatinina (mg/dL); 1.52. Glicemia (mg/dL): 80. Regresa en 18/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 30/08/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.04. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 243. Creatinina (mg/dL); 1.54. Glicemia (mg/dL): 87. En 03/09/2012 Ecografía abdominal total: NEGATIVA (Arturo Córdoba Cardona). Regresa en 18/10/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 20/09/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.25. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 255. Regresa en 06/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 22/10/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.7k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 242k/mm3. Regresa en 29/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 13/11/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.65k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 228k/mm3. Creatinina: 1.4mg/dl. En 26/11/2012 Endoscopia digestiva superior: anastomosis esófago yeyunal sin signos de recidiva tumoral (X). Regresa en 20/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 04/12/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.36k/mm3. Hematocrito: 36.8%. Plaquetas: 242k/mm3. Creatinina: 1.38mg/dl. En 26/11/2012 Endoscopia digestiva superior: inflamación crónica leve (X). Regresa en 10/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 28/12/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.73k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 266k/mm3. Creatinina: 1.37mg/dl. Regresa en 12/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 08/02/2013. En 15/01/2013 PET-CT: Persiste la lesión ganglionar conocida en el retroperitone, en la región latero aórtica izquierda, aunque ha disminuido discretamente de tamaño (X). Con hipoglicemias post-prandiales, severas, con mareos. En 28/01/2013 Colonoscopia: Hemorroides internas (X). Regresa en 30/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 12/04/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.06k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 240k/mm3. Creatinina: 1.46mg/dl. Regresa en 13/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 13/06/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.87k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 286k/mm3. Creatinina: 1.47mg/dl. TSH (U/L): 2.1. Colesterol total (mg/dL:) 172. Triglicéridos (mg/dL): 120. LDL Colesterol (mg/dL): 88. HDL Colesterol (mg/dL): 59. Regresa en 11/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 11/07/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.88k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 294k/mm3. Creatinina: 1.42mg/dl. Regresa en 06/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 11/07/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.92k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 334k/mm3. Creatinina: 1.45mg/dl. En 01/08/2013 Ecografía de abdomen total: adenopatía retroperitoneal para-aórtica, en 13 mm (X). Regresa en 03/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 08/08/2013. En 28/08/2013 Endoscopia superior normal: sin obstrucción con pinzamiento diafragmático. Anastomosis esófagoyeyunal permeable (X). En 29/08/2013 Rayos X de esófago, estómago y duodeno: permitiendo el paso del contraste de manera parcial y por rebosamiento. Lesión proyectada en la pared posterior del esófago distal a la altura de la anasteomosis que requiere valoración por vía endoscópica para dscartar lesión vegetante (X). Regresa en 24/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 10/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 1.43. Colesterol total (mg/dL:) 172. Triglicéridos (mg/dL): 127. LDL Colesterol (mg/dL): 85. HDL Colesterol (mg/dL): 61. Glicemia (mg/dL): 89. Con cuadro vertiginoso y dolor en región lumbar derecha. Regresa en 23/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 07/11/2013. En 21/11/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: adenopatía retroperitoneal de 11 mm (adenopatía paraaórtica izquierda a la altura de L3), sugiere compromiso secundario. (X). Leucocitos (k/mm3): 4.68. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 225. Creatinina (mg/dL); 1.35. Colesterol total (mg/dL:) 183. Triglicéridos (mg/dL): 145. LDL Colesterol (mg/dL): 94. HDL Colesterol (mg/dL): 59. Regresa en 02/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 28/11/2013. Regresa en 13/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 14/02/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.4k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 279k/mm3. Creatinina: 1.37mg/dl. Colesterol total (mg/dL:) 198. Triglicéridos (mg/dL): 153. LDL Colesterol (mg/dL): 109. HDL Colesterol (mg/dL): 58. Glicemia (mg/dL): 85. Regresa en 10/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 19/03/2014. En 01/04/2014 TAC de torax, abdomen y pelvis contrastado: sin progresión de la enfermedad. La adenopatía retroperitoneal ha disminuido de tamaño (actualmente mide 11 mm) (X). Leucocitos (k/mm3): 4.26. Hematocrito (%): 37.2. Plaquetas (k/mm3): 259. Creatinina (mg/dL); 1.45. Glicemia (mg/dL): 83. TSH (U/L): 4.07. Regresa en 13/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 24/04/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.48. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 249. Creatinina (mg/dL); 1.44. Glicemia (mg/dL): 86. En 16/04/2014 Endoscopia digestiva superior: Obstrucción por bolo. No lesiones tumorales. Regresa en 24/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 11/06/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 250k/mm3. En 13/06/2014 Endoscopia digestiva superior: con obstrucción por bolo alimenticio en tercio inferior de esófago (X). Oftalmología: con cataratas. Regresa en 24/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 10/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.7. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 225. Regresa en 23/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 08/08/2014 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.4k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 217k/mm3. Creatinina: 1.44mg/dl. En 21/08/2014 Colonoscopia normal, hemorroides internas grado 1. Regresa en 02/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 09/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.84. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 260. Creatinina (mg/dL); 1.45.
martes, 28 de octubre de 2014
2014102806
Paciente de sexo femenino, que tiene 58 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Con historia de prolapso de válvula mitral, hipotiroidismo. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 20/09/2014.
Paciente de 58 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 11/09/2014 mamografía digital (X.) En el tercio medio y posterior de la unión de los cuadrantes superiores de la mama derecha se identifica masa de alta densidad, espiculada, de 3.5cm de diámetro. Se identifican extensas calcificaciones redondas, puntiformes y dérmicas bilaterales benignas. Masa en la mama derecha altamente sospechosa de malignidad que requiere estudio anatomopatológico. BIRADS 5. En 15/09/2014 ecografía mamaria y axilar (X) Ecografía mamaria: en el seno derecho se definen dos masas sólidas ubicadas según el reloj de la siguiente manera: 2 a 2 cm del pezón (de forma irregular, de márgenes angulados y halo ecogénico alrededor, palpable al examen físico, midiendo 15.5 x 18.4 x 17.4 mms con un volumen de 2.6cc, ésta lesión se encuentra a 12.4mms de la piel y a 2.4mms del pectoral. Retroareolar, ovalada bien definida, con halo ecogénico alrededor midiendo 5.5 x 4.2 x 6mms. Ecografía axilar: Se evalúan ambas regiones identificándose ganglios axilares los cuales conservan su hilio graso y cortical. Los derechos miden: 9.3 (cortical de 1mms) 7.6 (cortical de 1.1. mms) y 22.2 (cortical de 1.6mms) Los izquierdos miden 9.9 (cortical de 0.7mms) y 12.6 (cortical de 0.9mms). Dos masas sólidas derechas, la dominante con representación mamográfica, siendo esta un hallazgo altamente sospechoso, la otra se considera un hallazgo sospechoso, recomendándose realizar dos biopsias trucut ecodirigidas. No hay signos ecográficos de compromiso axilar. BIRADS 5. En 15/09/2014 ecografía de cuello (X) Signos de hipoplasia tiroidea izquierda. Nódulo sólido tiroideo derecho estable con estudio ecográfico del año 2012. Se sugiere realizar un control ecográfico en un año, debe correlacionarse con las pruebas de función tiroidea. En 17/09/2014 ecocardiograma transtoracico (X) Prolapso leve de la válvula mitral con insuficiencia grado I/IV. Aurícula izquierdo con volumen normal. Ventrículo izquierdo con tamaño y función sistólica normales. Fracción de eyección del 55%. Presión sistólica del ventrículo derecho normal. Función ventricular derecha normal. En 18/09/2014 biopsia trucut ecodrigida de seno derecho (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 16/09/2014 reporte de patología (X) SENO DERECHO A LAS 2 DEL RELOJ – BIOPSIA: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE PATRÓN CONVENCIONAL. GRADO NUCLEAR 2. SENO DERECHO RETROAREOLAR – BIOPSIA: HEMORRAGIA. HIPERPLASIA DUCTAL SIN ATIPIA. Los estudios de inmunohistoquimica muestran positividad para E- Cadherina. Receptores de estrógenos: fuerte y difusamente positivos (allred 8). Receptores de progesterona: negativos. Her 2 neu: positivo (3+). Ki67: 18%. En 16/09/2014 gamagrafía ósea (X) No existe evidencia de infiltración metastásica en el momento de la exploración. En 18/09/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Negativo para malignidad (X). Regresa en 28/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Trastuzumab + Pertuzumab. Inicia en fecha: 08/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 238.
Paciente de 58 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 11/09/2014 mamografía digital (X.) En el tercio medio y posterior de la unión de los cuadrantes superiores de la mama derecha se identifica masa de alta densidad, espiculada, de 3.5cm de diámetro. Se identifican extensas calcificaciones redondas, puntiformes y dérmicas bilaterales benignas. Masa en la mama derecha altamente sospechosa de malignidad que requiere estudio anatomopatológico. BIRADS 5. En 15/09/2014 ecografía mamaria y axilar (X) Ecografía mamaria: en el seno derecho se definen dos masas sólidas ubicadas según el reloj de la siguiente manera: 2 a 2 cm del pezón (de forma irregular, de márgenes angulados y halo ecogénico alrededor, palpable al examen físico, midiendo 15.5 x 18.4 x 17.4 mms con un volumen de 2.6cc, ésta lesión se encuentra a 12.4mms de la piel y a 2.4mms del pectoral. Retroareolar, ovalada bien definida, con halo ecogénico alrededor midiendo 5.5 x 4.2 x 6mms. Ecografía axilar: Se evalúan ambas regiones identificándose ganglios axilares los cuales conservan su hilio graso y cortical. Los derechos miden: 9.3 (cortical de 1mms) 7.6 (cortical de 1.1. mms) y 22.2 (cortical de 1.6mms) Los izquierdos miden 9.9 (cortical de 0.7mms) y 12.6 (cortical de 0.9mms). Dos masas sólidas derechas, la dominante con representación mamográfica, siendo esta un hallazgo altamente sospechoso, la otra se considera un hallazgo sospechoso, recomendándose realizar dos biopsias trucut ecodirigidas. No hay signos ecográficos de compromiso axilar. BIRADS 5. En 15/09/2014 ecografía de cuello (X) Signos de hipoplasia tiroidea izquierda. Nódulo sólido tiroideo derecho estable con estudio ecográfico del año 2012. Se sugiere realizar un control ecográfico en un año, debe correlacionarse con las pruebas de función tiroidea. En 17/09/2014 ecocardiograma transtoracico (X) Prolapso leve de la válvula mitral con insuficiencia grado I/IV. Aurícula izquierdo con volumen normal. Ventrículo izquierdo con tamaño y función sistólica normales. Fracción de eyección del 55%. Presión sistólica del ventrículo derecho normal. Función ventricular derecha normal. En 18/09/2014 biopsia trucut ecodrigida de seno derecho (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 16/09/2014 reporte de patología (X) SENO DERECHO A LAS 2 DEL RELOJ – BIOPSIA: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE PATRÓN CONVENCIONAL. GRADO NUCLEAR 2. SENO DERECHO RETROAREOLAR – BIOPSIA: HEMORRAGIA. HIPERPLASIA DUCTAL SIN ATIPIA. Los estudios de inmunohistoquimica muestran positividad para E- Cadherina. Receptores de estrógenos: fuerte y difusamente positivos (allred 8). Receptores de progesterona: negativos. Her 2 neu: positivo (3+). Ki67: 18%. En 16/09/2014 gamagrafía ósea (X) No existe evidencia de infiltración metastásica en el momento de la exploración. En 18/09/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Negativo para malignidad (X). Regresa en 28/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Trastuzumab + Pertuzumab. Inicia en fecha: 08/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 238.
2014102805
Paciente de sexo femenino, que tiene 49 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con don X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Xcon diagnóstico de Cáncer de duodeno, evaluada por vez primera por mí en 10/12/2011.
Paciente de 44 años, remitida por el Dr. Xs con la siguiente historia “Paciente con síndrome ictérico 09/11/2011 le realizan ultrasonografía de hígado (X) Llama la atención dilatación de los conductos hepáticos, hepático común, cístico y colédoco, el cual insinúa disminución gradual de su calibre hacia la porción intra pancreática, sin evidencia de calcificaciones ó lesiones endoluminales por este método, hallazgo que sugiere complementar con TAC. 09/11/2011 tac abdomen (X) En la cabeza del páncreas, se identifica una lesión nodular, hipodensa, la cual mide 14 x 24mm en sus diámetros mayores, produce irregularidad de los contornos de la cabeza del páncreas, adyacente al duodeno con la cual no tiene plano de clivaje. Con el medio de contraste no muestra captación significativa ni cambios en su densidad. Produce dilatación del colédoco, retropancreático, el cual alcanza a medir 9mm en su diámetro mayor. La vesícula está distendida, hay aumento de la densidad en su interior y engrosamiento de las paredes, que sugieren signos de barro biliar. Se identifica pequeño ganglio de 6mm, adyacente al confluente espleno portal. También existe otra pequeña adenopatía subhepática de 6mm. 11/11/2011 colangioresonancia (X) El hígado tiene forma, tamaño, posición y señal de intensidad normal. No se determinan lesiones expansivas, en la cabeza del páncreas en su aspecto anterior y lateral, la cual tiene apariencia infiltrativa, es hipointensa en la secuencia de T1, hiperintensa en el T2 y es hipointensa posterior al medio de contraste. El comportamiento magnético sugiere en primera instancia una lesión neoplásica, se debe establecer posibilidad de un adenocarcinoma de páncreas. Dicha lesión tiene unas dimensiones aproximadas de 3 x 2.8 x 2.5cm, esta contactando la segunda porción del duodeno existiendo un adecuado plano de clivaje con las estructuras vasculares las cuales no presentan signos de invasión. Hay contacto de la lesión con la vena cava inferior sin embargo no hay signos de evidentes de invasión de la misma. Hay moderada e importante dilatación de la vía biliar intra-extrahepática, observándose una obstrucción, en el colédoco distal, relacionado a la masa descrita. El colédoco tiene un diámetro aproximado de 12mm. No hay dilatación del ducto pancreático. No se definen adenopatías peripancreáticas ni retroperitoneales, tampoco se determinan lesiones focales hepáticas y no se observan signos evidentes de compromiso vascular. 23/11/2011 le realizan duodenopancreatectomía cefálica, vaciamiento ganglionar y laparoscopia diagnóstica en el Hospital Pablo Tobón por el Dr. Sergio Hoyos. 28/11/2011 reporte de patología (X) DUODENO, PANCREAS Y ESTOMAGO – PANCREATODUODENECTOMIA CEFALICA (WHIPPLE): Adenocarcinoma bien diferenciado. Localización: segunda porción de duodeno con extensión a páncreas. Compromete mucosa, submucosa, capa muscular propia y se extiende al tejido graso subseroso duodenal y al páncreas. Hay focos de adenocarcinoma in situ en la mucosa duodenal. Invasión linfovascular: ausente. Invasión perineural: presente. Tamaño tumoral: 2.6cm de diámetro mayor. Bordes de resección pancreáticos: negativos. Borde de resección superior: negativo está a menos de mm. (No hay contacto con la tinta china.) Borde de resección inferior: negativo, está a 1mm. Borde de resección anterior: negativo, está a 2mm. Borde de resección posterior: negativo, está a 2mm. Ganglios linfáticos peri-pancreáticos –linfadenectomía: 3 de 20 ganglios linfáticos con compromiso metastásico por adenocarcinoma (3/20). Además hay compromiso neoplásico extraganglionar. GANGLIOS LINFATICOS HILIO HEPATICO - LINFADENECTOMIA: 6 ganglios linfáticos sin compromiso neoplásico (0/6). VESICULA BILIAR – COLECISTECTOMIA: colecistitis crónica. Colesterolosis. No hay malignidad. pT:4 N:1 M: X. (T4 invade páncreas). Regresa en 16/01/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 16/12/2011. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 206. Regresa en 07/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 17/01/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.2k/mm3. Hematocrito: 32%. Plaquetas: 251k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.57. AST (U/L): 42. CEA (Normal <4): 4.1. Ca 19-9: 13.9. Calcio (Normal 8-10.5): 8.4. Albúmina (gr/dL): 3.3. Glicemia (mg/dL): 93. Regresa en 29/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 21/02/2012. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 225. Regresa en 29/03/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 02/03/2012. Estuvo hospitalizada por deshidratación por 6 días, con diarrea grado 4. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 33.6. Plaquetas (k/mm3): 136. Regresa en 17/04/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 30/03/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 30.4. Plaquetas (k/mm3): 153. Creatinina (mg/dL); 0.56. Requirió hospitalización domiciliaria para administración de líquidos endovenosos. Regresa en 08/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 20/04/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 61. CEA (Normal <4): 7.1. Ca 19.9: 12.6. Creatinina (mg/dL); 0.63. AST (U/L): 39. ALT (U/L): 112. Fosfatasas alcalinas (U/L): 289. Albúmina (gr/dL): 3.4. En 30/04/2012 TAC de abdomen contrastado: Hígado graso. Cambios postquirúrgicos. Cambios fibróticos retroperitoneales por posible antecedente quirúrgico (X). Regresa en 24/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 20/04/2012. Regresa en 24/05/2012. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 36.8. Plaquetas (k/mm3): 161. AST (U/L): 59. ALT (U/L): 194. Fosfatasas alcalinas (U/L): 372. Regresa en 12/07/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 20/04/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 34.8. Plaquetas (k/mm3): 163. Creatinina (mg/dL); 0.58. AST (U/L): 51. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 190. Triglicéridos (mg/dL): 132. Albúmina (gr/dL): 3.7. Regresa en 03/11/2012. En 02/10/2012 RM de abdomen: NEGATIVO para malignidad, esteatosis hepática difusa (X). Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 239. Creatinina (mg/dL); 0.75. Ca 19-9: 3.9. Albúmina (gr/dL): 3.8. Regresa en 13/03/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 35.6. Plaquetas (k/mm3): 232. Creatinina (mg/dL); 0.6. Albúmina (gr/dL): 3.7. Ca 19-9: 2.5. En 28/02/2013 RM simple y contrastado de abdomen: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 15/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 36.9. Plaquetas (k/mm3): 260. Creatinina (mg/dL); 0.75. Albúmina (gr/dL): 3.7. Ca 19-9: 5.8. En 09/07/2013 RM simple y contrastada de abdomen: cambios postquirúrgicos relacionados con el antecedente conocido. Anastomosis bilioentérico sin signos de estenosis (X). Regresa en 05/12/2013. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 225. Creatinina (mg/dL); 0.65. cA 19-9: 12.1. Albúmina (gr/dL): 3.5. En 26/11/2013 RM simple y contrastada de abdomen: Hepatomegalia inespecífica. Esteatosis hepática. No hay lesiones metastásicas. Engrosamiento inespecífico del colon derecho y transverso (X). Regresa en 06/05/2014. Ca 19-9: 63. En 01/05/2014 RM contrastada de abdominal: leve hepatomegalia, no hay lesiones tumorales (X). Regresa en 20/05/2014. En 12/05/2014 PET-CT: negativo para malignidad. Regresa en 14/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 38.5. Plaquetas (k/mm3): 297. Ca 19.9: 124. En 13/08/2014 PET-CT: adenopatía localizada anterior al tronco celíaco, que mide 24 x 15 mm - aumentado tamaño. Regresa en 16/09/2014. Terminó radiocirugía robótica el 12/09/2014.
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Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 235. Ca 19.9: 206. Regresa en 28/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 17/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 85.
Paciente de 44 años, remitida por el Dr. Xs con la siguiente historia “Paciente con síndrome ictérico 09/11/2011 le realizan ultrasonografía de hígado (X) Llama la atención dilatación de los conductos hepáticos, hepático común, cístico y colédoco, el cual insinúa disminución gradual de su calibre hacia la porción intra pancreática, sin evidencia de calcificaciones ó lesiones endoluminales por este método, hallazgo que sugiere complementar con TAC. 09/11/2011 tac abdomen (X) En la cabeza del páncreas, se identifica una lesión nodular, hipodensa, la cual mide 14 x 24mm en sus diámetros mayores, produce irregularidad de los contornos de la cabeza del páncreas, adyacente al duodeno con la cual no tiene plano de clivaje. Con el medio de contraste no muestra captación significativa ni cambios en su densidad. Produce dilatación del colédoco, retropancreático, el cual alcanza a medir 9mm en su diámetro mayor. La vesícula está distendida, hay aumento de la densidad en su interior y engrosamiento de las paredes, que sugieren signos de barro biliar. Se identifica pequeño ganglio de 6mm, adyacente al confluente espleno portal. También existe otra pequeña adenopatía subhepática de 6mm. 11/11/2011 colangioresonancia (X) El hígado tiene forma, tamaño, posición y señal de intensidad normal. No se determinan lesiones expansivas, en la cabeza del páncreas en su aspecto anterior y lateral, la cual tiene apariencia infiltrativa, es hipointensa en la secuencia de T1, hiperintensa en el T2 y es hipointensa posterior al medio de contraste. El comportamiento magnético sugiere en primera instancia una lesión neoplásica, se debe establecer posibilidad de un adenocarcinoma de páncreas. Dicha lesión tiene unas dimensiones aproximadas de 3 x 2.8 x 2.5cm, esta contactando la segunda porción del duodeno existiendo un adecuado plano de clivaje con las estructuras vasculares las cuales no presentan signos de invasión. Hay contacto de la lesión con la vena cava inferior sin embargo no hay signos de evidentes de invasión de la misma. Hay moderada e importante dilatación de la vía biliar intra-extrahepática, observándose una obstrucción, en el colédoco distal, relacionado a la masa descrita. El colédoco tiene un diámetro aproximado de 12mm. No hay dilatación del ducto pancreático. No se definen adenopatías peripancreáticas ni retroperitoneales, tampoco se determinan lesiones focales hepáticas y no se observan signos evidentes de compromiso vascular. 23/11/2011 le realizan duodenopancreatectomía cefálica, vaciamiento ganglionar y laparoscopia diagnóstica en el Hospital Pablo Tobón por el Dr. Sergio Hoyos. 28/11/2011 reporte de patología (X) DUODENO, PANCREAS Y ESTOMAGO – PANCREATODUODENECTOMIA CEFALICA (WHIPPLE): Adenocarcinoma bien diferenciado. Localización: segunda porción de duodeno con extensión a páncreas. Compromete mucosa, submucosa, capa muscular propia y se extiende al tejido graso subseroso duodenal y al páncreas. Hay focos de adenocarcinoma in situ en la mucosa duodenal. Invasión linfovascular: ausente. Invasión perineural: presente. Tamaño tumoral: 2.6cm de diámetro mayor. Bordes de resección pancreáticos: negativos. Borde de resección superior: negativo está a menos de mm. (No hay contacto con la tinta china.) Borde de resección inferior: negativo, está a 1mm. Borde de resección anterior: negativo, está a 2mm. Borde de resección posterior: negativo, está a 2mm. Ganglios linfáticos peri-pancreáticos –linfadenectomía: 3 de 20 ganglios linfáticos con compromiso metastásico por adenocarcinoma (3/20). Además hay compromiso neoplásico extraganglionar. GANGLIOS LINFATICOS HILIO HEPATICO - LINFADENECTOMIA: 6 ganglios linfáticos sin compromiso neoplásico (0/6). VESICULA BILIAR – COLECISTECTOMIA: colecistitis crónica. Colesterolosis. No hay malignidad. pT:4 N:1 M: X. (T4 invade páncreas). Regresa en 16/01/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 16/12/2011. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 206. Regresa en 07/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 17/01/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.2k/mm3. Hematocrito: 32%. Plaquetas: 251k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.57. AST (U/L): 42. CEA (Normal <4): 4.1. Ca 19-9: 13.9. Calcio (Normal 8-10.5): 8.4. Albúmina (gr/dL): 3.3. Glicemia (mg/dL): 93. Regresa en 29/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 21/02/2012. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 225. Regresa en 29/03/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 02/03/2012. Estuvo hospitalizada por deshidratación por 6 días, con diarrea grado 4. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 33.6. Plaquetas (k/mm3): 136. Regresa en 17/04/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 30/03/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 30.4. Plaquetas (k/mm3): 153. Creatinina (mg/dL); 0.56. Requirió hospitalización domiciliaria para administración de líquidos endovenosos. Regresa en 08/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 20/04/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 61. CEA (Normal <4): 7.1. Ca 19.9: 12.6. Creatinina (mg/dL); 0.63. AST (U/L): 39. ALT (U/L): 112. Fosfatasas alcalinas (U/L): 289. Albúmina (gr/dL): 3.4. En 30/04/2012 TAC de abdomen contrastado: Hígado graso. Cambios postquirúrgicos. Cambios fibróticos retroperitoneales por posible antecedente quirúrgico (X). Regresa en 24/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 20/04/2012. Regresa en 24/05/2012. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 36.8. Plaquetas (k/mm3): 161. AST (U/L): 59. ALT (U/L): 194. Fosfatasas alcalinas (U/L): 372. Regresa en 12/07/2012 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 20/04/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 34.8. Plaquetas (k/mm3): 163. Creatinina (mg/dL); 0.58. AST (U/L): 51. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 190. Triglicéridos (mg/dL): 132. Albúmina (gr/dL): 3.7. Regresa en 03/11/2012. En 02/10/2012 RM de abdomen: NEGATIVO para malignidad, esteatosis hepática difusa (X). Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 239. Creatinina (mg/dL); 0.75. Ca 19-9: 3.9. Albúmina (gr/dL): 3.8. Regresa en 13/03/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 35.6. Plaquetas (k/mm3): 232. Creatinina (mg/dL); 0.6. Albúmina (gr/dL): 3.7. Ca 19-9: 2.5. En 28/02/2013 RM simple y contrastado de abdomen: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 15/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 36.9. Plaquetas (k/mm3): 260. Creatinina (mg/dL); 0.75. Albúmina (gr/dL): 3.7. Ca 19-9: 5.8. En 09/07/2013 RM simple y contrastada de abdomen: cambios postquirúrgicos relacionados con el antecedente conocido. Anastomosis bilioentérico sin signos de estenosis (X). Regresa en 05/12/2013. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 225. Creatinina (mg/dL); 0.65. cA 19-9: 12.1. Albúmina (gr/dL): 3.5. En 26/11/2013 RM simple y contrastada de abdomen: Hepatomegalia inespecífica. Esteatosis hepática. No hay lesiones metastásicas. Engrosamiento inespecífico del colon derecho y transverso (X). Regresa en 06/05/2014. Ca 19-9: 63. En 01/05/2014 RM contrastada de abdominal: leve hepatomegalia, no hay lesiones tumorales (X). Regresa en 20/05/2014. En 12/05/2014 PET-CT: negativo para malignidad. Regresa en 14/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 38.5. Plaquetas (k/mm3): 297. Ca 19.9: 124. En 13/08/2014 PET-CT: adenopatía localizada anterior al tronco celíaco, que mide 24 x 15 mm - aumentado tamaño. Regresa en 16/09/2014. Terminó radiocirugía robótica el 12/09/2014.
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Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 235. Ca 19.9: 206. Regresa en 28/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 17/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 85.
2014102804
Paciente de sexo femenino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casada, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Itagui. Sin antecedentes médicos de importancia, histerectomizada. Niega tabaquismo. Con alergias medicamentosas a la metoclopramida, penicilina y dipirona. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 10/10/2009.
Paciente remitida por el X con la siguiente historia clínica. Con lesiones axilares desde el 2007. Se le practicó nodulectomía en cuadrante superoexterno de mama izquierda, con ganglio centinela en 31/08/2009. Se establece carcinoma ductal infiltrante grado 2 de 2.5 cm, con compromiso de los márgenes de resección. Con compromiso de la axila (X). Ecocardiografía con fracción de eyección de 65%. Los receptores hormonales positivos para estrógeno, progesterona - X. Her 2 neu: negativo (X). Se le practica BACAF de ganglio supraclavicular izquierdo que fue positivo para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 8.79. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 295. Creatinina (mg/dL); 0.91. LDH (U/L): 95. Los estudios de extensión son negativos para malignidad, e incluyen rayos X de tórax, gammagrafía ósea (cambios degenerativos en L5), ecografía abdominal total. Fue presentada en junta y se recomendó quimioterapia seguida por mastectomía.
Trae reporte de mamografía tomado en 13/02/2007 (X) Tejido glandular abundante, no se aprecian lesiones sugestivas de malignidad BIRADS II. 26/09/2007 Ecografía mamaria (X) Se hace énfasis en la valoración del cuadrante superoexterno izquierdo sin lograrse identificar lesión quística sólida. Solo se observa una imagen quística simple a las 7 del reloj en el seno izquierdo de 2.5mm. 29/11/2007 Ecografía de abdomen (X) hígado con aumento difuso de la ecogenicidad por infiltración grasa con áreas de respecto adyacentes a la porta. 27/10/2008 Mamografía (X) Persiste asimetría en el cuadrante superior externo izquierdo. BIRADS II. 04/02/2009 Ecografía abdominal (X) Hígado con aumento de su ecogenicidad difusa por infiltración grasa. 18/06/2009 Rayos de tórax (X) calcificaciones parenquimatosas e hiliares de origen residual. 23/06/2009 Endoscopia digestiva superior (X) Hernia hiatal, gastritis antral. 23/06/2009 Colonoscopia (X) Normal. Reporte de patología (X) Gastritis crónica superficial activa. Negativo para Helicobacter Pylori. Negativo para atrofía, metaplasia intestinal y displasia. 20/08/2009 Mamografía (X) Existe patrón mamográfico de predominio mixto con un 60% del volumen mamario ocupado por tejido denso glandular. Se observa imagen nodular lobulada en C.S.E. del seno izquierdo. La densidad y distribución del tejido glandular valorado, presentan aspecto homogéneo y asimétrico en seno izquierdo. Ausencia de distorsión patológica en la arquitectura del tejido glandular valorado. La distribución y configuración de las estructuras vasculares mamarias son normales, topografías axilares con gran ganglio linfático en el lado izquierdo que mide 2.2 x 2.2cms. BIRADS IV. En 31/08/2009 se realiza cuadrantectomía + ganglio axilar a cargo del Dr. X; reporte de patología (X) Mama izquierda – cuadrantectomía: Carcinoma ductal infiltrante grado II, clasificación de Bloom Richardson modificado. Ganglio axilar: Compromiso por carcinoma ductal infiltrante. 07/09/2009 Fibronasolaringoscopia (X) Normal. 07/09/2009 Ca15-3 11.1U/mL. 11/09/2009 Gamagrafía (X) en las imágenes obtenidas se presentan hiperfijación del trazador en el aspecto lateral izquierdo de L5, articulación estenoclavicular izquierda, hombros, carpo e interfalangicas de las manos, rodillas. Estudio negativo para metátasis óseas. Compatible con cambios degenerativos de L5 y poli articular asimétrico. Reporte de receptores hormonales (X) Estrógenos y progesterona: Positivos. 16/09/2009 Rayos X de tórax (X) Negativo para lesiones metastásicas. 16/09/2009 Ecografía Abdominal (X) Normal. 23/09/2009 Ecografía supraclavicular izquierda (X) Se encontró masa de 18mm de diámetro x 10mm y adyacente otra de 10mm, redondeada. Probablemente son adenopatías patológicas. Reporte de HER2 (X) HER2 Negativo (1+). 30/09/2009 RMN de mama (X) Hay cambios postquirúrgicos del cuadrante externo de la mama izquierda y presencia de lesión redondeada de contornos bien definidos de 36mm hiperintensa en T2 e hipointensa en T1 que corresponde al seroma postquirúrgico. Hay nódulo de 10mm L x 8mm AP y 6mm T en el contorno posteromedial del seroma postquirúrgico el cual presenta una captación intensa y homogénea luego de la administración del medio de contraste IV. Tiene un comportamiento dinámico con curva de malignidades tipo III de Wash Out con un pico a los 2 minutos alcanzando un porcentaje máximo de captación de 87%. Lo explico por enfermedad maligna residual. (Compromiso de bordes quirúrgicos). Se identifican múltiples adenopatías axilares izquierdas hiperintensas, redondeas, con pérdida tanto de su hilio graso como de su configuración normal formando conglomerado con diámetros hasta de 42mm que explico por compromiso metastásico. Reporte de patología de ganglio supraclavicular (X) Aspirado de ganglio supraclavicular izquierdo: Compromiso por carcinoma con patrón papilar. 02/10/2009 Ecografía mamaria (X) edema del tejido celular subcutáneo, en la base axilar izquierda. En dicha localización, en el eje de las 2 del reloj con la base axilar izquierda, a 1cm distal del centro de la cicatriz de la piel, se aprecia pequeña nodulación sólida isoecoica redondeada, de 8mm x 5mm, por la cual se correlaciona con posible ganglio anormal, el cual se encuentra en el mismo eje donde se visualiza otro ganglio patológico de localización lateral de 17mm x 14mm. Imagen de cicatriz longitudinal oblicua, en sentido medial a dicha en nodulación, a una distancia de 8mm. Dicho cambio fibrocicatricial, de 17mm. En el eje de la 1 del reloj a 6cms de la areola, de la mama izquierda se identifica colección encapsulada, con una pared de 1.3cms de contenido predominantemente líquido anecoico, la cual presentan múltiples nodulaciones ecogénicas parietales (No. 4 – 5, con diámetros promedio de 6mm – 9mm. Dichas nodulaciones ecogénicas, se correlaciona con focos grasos en vía de licoeficación. La colección descrita, altamente sugestiva de necrosis grasa 22mm x 25mm x 24mm. A una distancia de 5mm en sentido lateral a dicha colección, en el eje horario, se encuentra una lesión focal bilobulada isoecoica indeterminada, de 23mm x 10mm. Este hallazgo podría corresponder a un foco de necrosis grasa en otro estadio, sin descartar mayor patología residual aunque más remotamente. En la mama derecha, en el hemisferio superior, se identificó aprox. 4 -5 pequeños microquistes simples, no mayores de 6mm. En la región axilar izquierda, en la zona central, se observó ganglio ya descrito patológico (hipoecoico, redondeado, de 17 x 14mm), En sentido medial y profundo, en una posición rectropectoral, se identifico aproximadamente unos 6 -7 ganglios anormales, con pérdida de la grasa, de forma redondeada y elongada con alta sospecha de infiltración. De anotar que dichos ganglios se encuentran en localización muy profunda, a 37 – 38mm de la piel, y ligeramente infraclaviculares, algunos alcanzando en el eje horario de las 12 del reloj en la región profunda, hasta las 11 del reloj infraclavicular. Los ganglios observados en la axila derecha, de morfología conservada. 06/10/2009 Ecocardiograma (X) FE 65%. Ventrículo izquierdo sin dilatación, con función sistólica normal. Regresa en 31/10/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 16/10/2009. Con taquicardia, rubicundez, y oleadas de calor luego de metoclopramida. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 179. Creatinina (mg/dL): 0.77. Regresa en 26/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 06/11/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 40.1. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 0.73. Regresa en 12/12/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 27/11/2009. Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 40.3. Plaquetas (k/mm3): 218. Regresa en 05/01/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 18/12/2009. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 39.9. Plaquetas (k/mm3): 234. Creatinina (mg/dL); 0.87. Regresa en 16/02/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 29/01/2010. En 27/01/2010 Colonoscopia: hemorroides mixtas grado I-II (X). En 21/01/2010 TAC de abdomen total contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 3.9. Hematocrito (%): 30.5. Plaquetas (k/mm3): 287. Creatinina (mg/dL); 0.65. Regresa en 09/03/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 19/02/2010. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 31.4. Plaquetas (k/mm3): 313. Creatinina (mg/dL); 0.62. Regresa en 24/03/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 12/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 33.9. Plaquetas (k/mm3): 313. En 18/03/2010 Endoscopia digestiva superior: Hernia hiatal incipiente. En 18/03/2010 Patología: H. pylori negativo. Mucosa normal. Regresa en 14/04/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 31/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 330. Regresa en 05/05/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 23/04/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.9k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 302k/mm3. En 21/04/2010 Ecografía mamaria: Posible necrosis grasa en el cuadrante superoexterno de mama izquierda con correlación mamográfica parcial. Se sugiere RM de mama (X). Regresa en 14/07/2010. En 22/06/2010 Mastectomía radical modificada: Respuesta patológica completa en mama y en 6 de 11 ganglios linfáticos (X). Leucocitos (k/mm3): 8.8. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 415. Regresa en 04/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 23/07/2010. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 221. Creatinina (mg/dL); 0.65. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 14. Fosfatasas alcalinas (U/L): 101. Colesterol total (mg/dL:) 157. Triglicéridos (mg/dL): 139. LDL Colesterol (mg/dL): 87. HDL Colesterol (mg/dL): 42. Glicemia (mg/dL): 105. Regresa en 25/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 13/08/2010. Regresa en 22/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 03/09/2010. Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 269. Regresa en 12/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 24/09/2010. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 41.6. Plaquetas (k/mm3): 273. Regresa en 03/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 15/10/2010. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 281. Regresa en 05/02/2011. Terminó la radioterapia. Con dolor abdominal y en la espalda. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 40.5. Plaquetas (k/mm3): 209. Regresa en 08/03/2011. En 03/02/2011 Gammagrafía ósea: Baja probabilidad de metástasis óseas. Incremento en la captación en varias partes, con quinta vértebra lumbar y en ambas rodillas. El SPECT muestra compromiso en L5 (Alejandro Ríos González). En 14/02/2011 Endoscopia digestiva superior: NEGATIVO para malignidad - hernia hiatal, gastritis eritematosa antral. Colonoscopia total normal: ileocolonoscopia total normal. Hemorroides. Patología: Inflamación crónica no atrófica con actividad moderada. H. pylori: POSITIVO en escasa cantidad (X). En 17/01/2011 Rayos X de tórax: NEGATIVA para malignidad (X). En 27/12/2011 TAC de cráneo contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 29/03/2011. En 14/03/2011 Ecografía de tejidos blandos: NEGATIVO para lesiones (X). En 23/03/2011 Ecografía mamaria: Cambios fibrocicatriciales post quirúrgicos y post radioterapia descritos en la mama izquierda. Nódulos sólidos descritos en el CSE de la mama izquierda (bi-rads III). Se podría optar por realizar biopsia de localizado en el eje de la 1 del reloj a 4 cm de la areola. Zona hipoecoica indeterminada descrita que es susceptible a biopsia. Necrosis grasa, en el eje de las 8del reloj periareolar izquierda. Ganglio intramamario de corteza limítrofe (X). En 24/03/2011 Mamografía: Densidad asimétrica ya presente en estudio mamográfico preivo de 19/04/2010, la cual sugiere necrosis grasa y se le realizó estudio de RM negativa para lesión tumoral (X). En 14/03/2011 RM de columna lumbar con gadolinio: cambios artrósico facetarios de predominio L4-5, L5-. No signos de lesión tumoral primaria o metastásica. Canal neural central de amplitud normal. No identificamos protrusiones o extrusiones discales. Disminución leve a moderada de la amplitud de los forámenes de conjunción L5-S1 bilateralmente por abombamiento del anillo fibroso y cambios hipertróficos facetarios (X). Regresa en 31/05/2011. No ha iniciado el anastrozol ordenado. En 15/04/2011 RM de mama: Negativa para malignidad (X). En 23/03/2011 Ecografía mamaria: Nódulos sólidos descritos en el CSE de la mama izquierda (Bi-rads III) (X). En 14/03/2011 RM de lumbar con gadolinio: Cambios artrósicos facetarios, sin lesiones metastásicas (X). En 03/02/2011 Gammagrafía ósea: Baja probabilidad de metástasis óseas. Descartar patología local en L5 (X). Creatinina (mg/dL); 0.68. TSH (U/L): 1.94. Colesterol total (mg/dL:) 180. Triglicéridos (mg/dL): 97. LDL Colesterol (mg/dL): 107. HDL Colesterol (mg/dL): 54. Glicemia (mg/dL): 90. Regresa en 10/10/2011. En 14/03/2011 RM de columna lumbar con gadolinio: Cambios facetarios L4-5, L5-S1, otros cambios observados no oncológicos (X). En 03/02/2011 Gammagrafía ósea: NEGATIVA para metástasis (X). En 10/09/2011 RM de articulaciones sacroilíacas contrastada: Con edema medular óseo subcondral, adyacente a la superficie articular sacra sobre los compartimentos posteriores y caudales de las articulaciones sacroilíacas. No hay lesión lítica (X). Regresa en 22/12/2011. RM de cráneo, Rayos X de tórax, RM de plexo braquial izquierdo, bloqueo sacroilíaco bilateral, doppler venoso de miembros inferiores, prueba de mesa basculante, ecoestrés con dobutamina (Fracción de eyección basa de 60%, con dobutamina máxima 87%, negativa): NEGATIVOS. Leucocitos (k/mm3): 8.8. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 223. Creatinina (mg/dL); 0.7. Dímero D < 100 ng/mL, Troponina I: 0. En 25/10/2011 Neurología clínica: Fibromialgia en e transfondo de carcinoma de mama y de radioterapia - en sistema sensitivo y autonómico de MSI. Prescribe pregabalina (X). En 06/12/2011 Ecografía de mama: Quiste complejo en región periareolar en CII de mama izauierdo. Sin cambios. Posible necrosis grasa. Cambios postquirúrgicos cicaticiales (X). En 03/11/2011 Mamografía: Asimetría reciente. Se sugiere control ecográfico (X). Regresa en 04/04/2012. Se le practica cirugía reconstructiva en 13/02/2012. Regresa en 09/07/2012. Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 253. Creatinina (mg/dL); 0.74. TSH (U/L): 4.14. CPK: 239. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Colesterol total (mg/dL:) 186. Triglicéridos (mg/dL): 159. LDL Colesterol (mg/dL): 98. HDL Colesterol (mg/dL): 56. Glicemia (mg/dL): 95. En 03/07/2012 Densitometría ósea: Osteopenia incipiente en columna lumbar - T score de -1.3 y -0.1 (X). Regresa en 30/10/2012. En 24/08/2012 Endoscopia digestiva superior: esofagitis por cándida, hernia hiatal de 2 cm, pangastritis eritemasosa (X). Regresa en 17/12/2012. En 21/11/20212 RM contrastada de mama: negativo para malignidad (X). Regresa en 23/07/2013. Con linfedema, evaluada por el Dr. X. Regresa en 23/07/2013. Se trató la moniliasis esofágica por el Dr. X. En 29/04/2013 Endoscopia digestiva superior: negativo para candidiasis (X). En 16/07/2013 Ecocardiografía dobutamina estress: fracción de eyección de 55%, prueba máxima de 86% negativa (X). Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 291. Creatinina (mg/dL); 0.78. AST (U/L): 27. ALT (U/L): 23. TSH (U/L): 3.23. Colesterol total (mg/dL:) 231. Triglicéridos (mg/dL): 266. HDL Colesterol (mg/dL): 40. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3. Regresa en 22/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 285. Creatinina (mg/dL); 0.87. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 18. Fosfatasas alcalinas (U/L): 165. Ferritina: 9. Alfa-Feto proteina: 1.8. Hepatitis B y C negativo. Colesterol total (mg/dL:) 288. Triglicéridos (mg/dL): 220. LDL Colesterol (mg/dL): 197. HDL Colesterol (mg/dL): 47. Glicemia (mg/dL): 104. En 02/08/2013 Ecografía de abdomen total: Hepatomegalia, infiltración grasa hepática, ateromatosis aórtica, histerectomia (X). En 24/08/2013 TAC de abdomen: Hígado aumentado de tamaño, infiltración grasa difusa. Negativo para malignidad (X). En 02/08/2013 Mamografía: Calcificaciones de reciente aparición. Se recomienda biopsia (X). En 02/08/2013 Ecografía mamaria: Lesiones nodulares sospechosas, se recomienda biopsia (X). En 18/09/2013 Biopslai múltiple bilateral de lesiones mamaria: Necrosis grasa, inflamación granulomatosa, fibrosis, necrosis grasa, no malignidad (X). En 01/08/2013 Doppler venoso de miembros inferiores: negativo para trombosis venosa profunda aguda, proximal o del tracto de salida venoso profundo de la pierna en las dos extremidades. Linfedema secundario (X). Regresa en 28/12/2013. En 19/12/2013 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad. Regresa en 15/05/2014. En 05/05/2014 Ecografía y mamografía: calcificaciones distróficas bilaterales de maor tamaño. Cambios postquirúrgicos bilaterales secundarios a su mamoplastia. Lesiones ecográfica de necrosis grasa - Bi-Rads 2 (X). En 14/01/2014 RM de tobillo izquierdo: Pinzamiento tibioastragalina anterior caracterizado por discreo edema y eslcerosis subcondral en el aspecto anterosuperio y medial del astrágalo sin evidencia de lesiones osteocandrales, cambios inflamatorios de osteocondritis en la superificie articular astrágalo navicular asociado con engrosamiento cápsulo-ligamentario. Sinovitis en el receso tibioastragalino posterior. Ruptura complea antigua con cambios inflamatorios en la grasa subuacente. Se le realizó cirugía de tobillo izquierda. Regresa en 22/07/2014. Regresa en 28/10/2014. En 12/09/2014 RM de mama: Bi-rads 2, necrosis grasa en la unión de cuadrantes superiores derechos por antecedente quirúrgico. No signos de malignidad. En 06/09/2014 Ecografía abdominal superior: esteatosis hepática a correlacionar con pruebas de función hepática. Ateromatosis aórtica sin dilataciones aneurismáticas. En 12/06/2014 Doppler venoso de miembros superiores: negativo para trombosis venosa profunda o superficial en las extremidades superiores.
Resumen
Carcinoma de mama Estadio:3c. T2N3, RH+, Her2-, Grado 2 Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 02/09/2009.
Tratamiento(s) previo(s): Quimioterapia neoadyuvante con FAC x6, seguido por Paclitaxel semanal x12 (entre 16/10/2009 y 07/05/2010). Resultado (N/A si no aplica): Respuesta parcial. Mastectom?radical modificada (22/06/2010). Resultado (N/A si no aplica): yp2b. Quimioterapia neoadyuvante con CMF x6 (entre 23/07/2010 a 12/11/2010). Resultado (N/A si no aplica): Bien tolerado. Radioterapia (Termina en 02/2011). Resultado (N/A si no aplica): Bien tolerada. Hormonoterapia adyuvante con Anastrozol (inicio 08/03/2011, a la fecha). Resultado (N/A si no aplica): Bien tolerada.
Motivo de consulta: En tratamiento adyuvante.
Nombre del tratamiento actual: Anastrozol adyuvante. Fecha inicio (mm/dd/aaaa): continua
Fecha ultima valoracion de respuesta (N/A, si no aplica) - (dd/mm/aaaa): 09/2014, sin evidencia de enfermedad (RM de mama, ecografia abdominal total)
Mejor respuesta obtenida (N/A, si no aplica): Sin evidencia de enfermedad
Paciente remitida por el X con la siguiente historia clínica. Con lesiones axilares desde el 2007. Se le practicó nodulectomía en cuadrante superoexterno de mama izquierda, con ganglio centinela en 31/08/2009. Se establece carcinoma ductal infiltrante grado 2 de 2.5 cm, con compromiso de los márgenes de resección. Con compromiso de la axila (X). Ecocardiografía con fracción de eyección de 65%. Los receptores hormonales positivos para estrógeno, progesterona - X. Her 2 neu: negativo (X). Se le practica BACAF de ganglio supraclavicular izquierdo que fue positivo para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 8.79. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 295. Creatinina (mg/dL); 0.91. LDH (U/L): 95. Los estudios de extensión son negativos para malignidad, e incluyen rayos X de tórax, gammagrafía ósea (cambios degenerativos en L5), ecografía abdominal total. Fue presentada en junta y se recomendó quimioterapia seguida por mastectomía.
Trae reporte de mamografía tomado en 13/02/2007 (X) Tejido glandular abundante, no se aprecian lesiones sugestivas de malignidad BIRADS II. 26/09/2007 Ecografía mamaria (X) Se hace énfasis en la valoración del cuadrante superoexterno izquierdo sin lograrse identificar lesión quística sólida. Solo se observa una imagen quística simple a las 7 del reloj en el seno izquierdo de 2.5mm. 29/11/2007 Ecografía de abdomen (X) hígado con aumento difuso de la ecogenicidad por infiltración grasa con áreas de respecto adyacentes a la porta. 27/10/2008 Mamografía (X) Persiste asimetría en el cuadrante superior externo izquierdo. BIRADS II. 04/02/2009 Ecografía abdominal (X) Hígado con aumento de su ecogenicidad difusa por infiltración grasa. 18/06/2009 Rayos de tórax (X) calcificaciones parenquimatosas e hiliares de origen residual. 23/06/2009 Endoscopia digestiva superior (X) Hernia hiatal, gastritis antral. 23/06/2009 Colonoscopia (X) Normal. Reporte de patología (X) Gastritis crónica superficial activa. Negativo para Helicobacter Pylori. Negativo para atrofía, metaplasia intestinal y displasia. 20/08/2009 Mamografía (X) Existe patrón mamográfico de predominio mixto con un 60% del volumen mamario ocupado por tejido denso glandular. Se observa imagen nodular lobulada en C.S.E. del seno izquierdo. La densidad y distribución del tejido glandular valorado, presentan aspecto homogéneo y asimétrico en seno izquierdo. Ausencia de distorsión patológica en la arquitectura del tejido glandular valorado. La distribución y configuración de las estructuras vasculares mamarias son normales, topografías axilares con gran ganglio linfático en el lado izquierdo que mide 2.2 x 2.2cms. BIRADS IV. En 31/08/2009 se realiza cuadrantectomía + ganglio axilar a cargo del Dr. X; reporte de patología (X) Mama izquierda – cuadrantectomía: Carcinoma ductal infiltrante grado II, clasificación de Bloom Richardson modificado. Ganglio axilar: Compromiso por carcinoma ductal infiltrante. 07/09/2009 Fibronasolaringoscopia (X) Normal. 07/09/2009 Ca15-3 11.1U/mL. 11/09/2009 Gamagrafía (X) en las imágenes obtenidas se presentan hiperfijación del trazador en el aspecto lateral izquierdo de L5, articulación estenoclavicular izquierda, hombros, carpo e interfalangicas de las manos, rodillas. Estudio negativo para metátasis óseas. Compatible con cambios degenerativos de L5 y poli articular asimétrico. Reporte de receptores hormonales (X) Estrógenos y progesterona: Positivos. 16/09/2009 Rayos X de tórax (X) Negativo para lesiones metastásicas. 16/09/2009 Ecografía Abdominal (X) Normal. 23/09/2009 Ecografía supraclavicular izquierda (X) Se encontró masa de 18mm de diámetro x 10mm y adyacente otra de 10mm, redondeada. Probablemente son adenopatías patológicas. Reporte de HER2 (X) HER2 Negativo (1+). 30/09/2009 RMN de mama (X) Hay cambios postquirúrgicos del cuadrante externo de la mama izquierda y presencia de lesión redondeada de contornos bien definidos de 36mm hiperintensa en T2 e hipointensa en T1 que corresponde al seroma postquirúrgico. Hay nódulo de 10mm L x 8mm AP y 6mm T en el contorno posteromedial del seroma postquirúrgico el cual presenta una captación intensa y homogénea luego de la administración del medio de contraste IV. Tiene un comportamiento dinámico con curva de malignidades tipo III de Wash Out con un pico a los 2 minutos alcanzando un porcentaje máximo de captación de 87%. Lo explico por enfermedad maligna residual. (Compromiso de bordes quirúrgicos). Se identifican múltiples adenopatías axilares izquierdas hiperintensas, redondeas, con pérdida tanto de su hilio graso como de su configuración normal formando conglomerado con diámetros hasta de 42mm que explico por compromiso metastásico. Reporte de patología de ganglio supraclavicular (X) Aspirado de ganglio supraclavicular izquierdo: Compromiso por carcinoma con patrón papilar. 02/10/2009 Ecografía mamaria (X) edema del tejido celular subcutáneo, en la base axilar izquierda. En dicha localización, en el eje de las 2 del reloj con la base axilar izquierda, a 1cm distal del centro de la cicatriz de la piel, se aprecia pequeña nodulación sólida isoecoica redondeada, de 8mm x 5mm, por la cual se correlaciona con posible ganglio anormal, el cual se encuentra en el mismo eje donde se visualiza otro ganglio patológico de localización lateral de 17mm x 14mm. Imagen de cicatriz longitudinal oblicua, en sentido medial a dicha en nodulación, a una distancia de 8mm. Dicho cambio fibrocicatricial, de 17mm. En el eje de la 1 del reloj a 6cms de la areola, de la mama izquierda se identifica colección encapsulada, con una pared de 1.3cms de contenido predominantemente líquido anecoico, la cual presentan múltiples nodulaciones ecogénicas parietales (No. 4 – 5, con diámetros promedio de 6mm – 9mm. Dichas nodulaciones ecogénicas, se correlaciona con focos grasos en vía de licoeficación. La colección descrita, altamente sugestiva de necrosis grasa 22mm x 25mm x 24mm. A una distancia de 5mm en sentido lateral a dicha colección, en el eje horario, se encuentra una lesión focal bilobulada isoecoica indeterminada, de 23mm x 10mm. Este hallazgo podría corresponder a un foco de necrosis grasa en otro estadio, sin descartar mayor patología residual aunque más remotamente. En la mama derecha, en el hemisferio superior, se identificó aprox. 4 -5 pequeños microquistes simples, no mayores de 6mm. En la región axilar izquierda, en la zona central, se observó ganglio ya descrito patológico (hipoecoico, redondeado, de 17 x 14mm), En sentido medial y profundo, en una posición rectropectoral, se identifico aproximadamente unos 6 -7 ganglios anormales, con pérdida de la grasa, de forma redondeada y elongada con alta sospecha de infiltración. De anotar que dichos ganglios se encuentran en localización muy profunda, a 37 – 38mm de la piel, y ligeramente infraclaviculares, algunos alcanzando en el eje horario de las 12 del reloj en la región profunda, hasta las 11 del reloj infraclavicular. Los ganglios observados en la axila derecha, de morfología conservada. 06/10/2009 Ecocardiograma (X) FE 65%. Ventrículo izquierdo sin dilatación, con función sistólica normal. Regresa en 31/10/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 16/10/2009. Con taquicardia, rubicundez, y oleadas de calor luego de metoclopramida. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 179. Creatinina (mg/dL): 0.77. Regresa en 26/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 06/11/2009. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 40.1. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 0.73. Regresa en 12/12/2009 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 27/11/2009. Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 40.3. Plaquetas (k/mm3): 218. Regresa en 05/01/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 18/12/2009. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 39.9. Plaquetas (k/mm3): 234. Creatinina (mg/dL); 0.87. Regresa en 16/02/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 29/01/2010. En 27/01/2010 Colonoscopia: hemorroides mixtas grado I-II (X). En 21/01/2010 TAC de abdomen total contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 3.9. Hematocrito (%): 30.5. Plaquetas (k/mm3): 287. Creatinina (mg/dL); 0.65. Regresa en 09/03/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 19/02/2010. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 31.4. Plaquetas (k/mm3): 313. Creatinina (mg/dL); 0.62. Regresa en 24/03/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 12/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 33.9. Plaquetas (k/mm3): 313. En 18/03/2010 Endoscopia digestiva superior: Hernia hiatal incipiente. En 18/03/2010 Patología: H. pylori negativo. Mucosa normal. Regresa en 14/04/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 31/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 330. Regresa en 05/05/2010 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 23/04/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.9k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 302k/mm3. En 21/04/2010 Ecografía mamaria: Posible necrosis grasa en el cuadrante superoexterno de mama izquierda con correlación mamográfica parcial. Se sugiere RM de mama (X). Regresa en 14/07/2010. En 22/06/2010 Mastectomía radical modificada: Respuesta patológica completa en mama y en 6 de 11 ganglios linfáticos (X). Leucocitos (k/mm3): 8.8. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 415. Regresa en 04/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 23/07/2010. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 221. Creatinina (mg/dL); 0.65. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 14. Fosfatasas alcalinas (U/L): 101. Colesterol total (mg/dL:) 157. Triglicéridos (mg/dL): 139. LDL Colesterol (mg/dL): 87. HDL Colesterol (mg/dL): 42. Glicemia (mg/dL): 105. Regresa en 25/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 13/08/2010. Regresa en 22/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 03/09/2010. Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 269. Regresa en 12/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 24/09/2010. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 41.6. Plaquetas (k/mm3): 273. Regresa en 03/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 15/10/2010. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 281. Regresa en 05/02/2011. Terminó la radioterapia. Con dolor abdominal y en la espalda. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 40.5. Plaquetas (k/mm3): 209. Regresa en 08/03/2011. En 03/02/2011 Gammagrafía ósea: Baja probabilidad de metástasis óseas. Incremento en la captación en varias partes, con quinta vértebra lumbar y en ambas rodillas. El SPECT muestra compromiso en L5 (Alejandro Ríos González). En 14/02/2011 Endoscopia digestiva superior: NEGATIVO para malignidad - hernia hiatal, gastritis eritematosa antral. Colonoscopia total normal: ileocolonoscopia total normal. Hemorroides. Patología: Inflamación crónica no atrófica con actividad moderada. H. pylori: POSITIVO en escasa cantidad (X). En 17/01/2011 Rayos X de tórax: NEGATIVA para malignidad (X). En 27/12/2011 TAC de cráneo contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 29/03/2011. En 14/03/2011 Ecografía de tejidos blandos: NEGATIVO para lesiones (X). En 23/03/2011 Ecografía mamaria: Cambios fibrocicatriciales post quirúrgicos y post radioterapia descritos en la mama izquierda. Nódulos sólidos descritos en el CSE de la mama izquierda (bi-rads III). Se podría optar por realizar biopsia de localizado en el eje de la 1 del reloj a 4 cm de la areola. Zona hipoecoica indeterminada descrita que es susceptible a biopsia. Necrosis grasa, en el eje de las 8del reloj periareolar izquierda. Ganglio intramamario de corteza limítrofe (X). En 24/03/2011 Mamografía: Densidad asimétrica ya presente en estudio mamográfico preivo de 19/04/2010, la cual sugiere necrosis grasa y se le realizó estudio de RM negativa para lesión tumoral (X). En 14/03/2011 RM de columna lumbar con gadolinio: cambios artrósico facetarios de predominio L4-5, L5-. No signos de lesión tumoral primaria o metastásica. Canal neural central de amplitud normal. No identificamos protrusiones o extrusiones discales. Disminución leve a moderada de la amplitud de los forámenes de conjunción L5-S1 bilateralmente por abombamiento del anillo fibroso y cambios hipertróficos facetarios (X). Regresa en 31/05/2011. No ha iniciado el anastrozol ordenado. En 15/04/2011 RM de mama: Negativa para malignidad (X). En 23/03/2011 Ecografía mamaria: Nódulos sólidos descritos en el CSE de la mama izquierda (Bi-rads III) (X). En 14/03/2011 RM de lumbar con gadolinio: Cambios artrósicos facetarios, sin lesiones metastásicas (X). En 03/02/2011 Gammagrafía ósea: Baja probabilidad de metástasis óseas. Descartar patología local en L5 (X). Creatinina (mg/dL); 0.68. TSH (U/L): 1.94. Colesterol total (mg/dL:) 180. Triglicéridos (mg/dL): 97. LDL Colesterol (mg/dL): 107. HDL Colesterol (mg/dL): 54. Glicemia (mg/dL): 90. Regresa en 10/10/2011. En 14/03/2011 RM de columna lumbar con gadolinio: Cambios facetarios L4-5, L5-S1, otros cambios observados no oncológicos (X). En 03/02/2011 Gammagrafía ósea: NEGATIVA para metástasis (X). En 10/09/2011 RM de articulaciones sacroilíacas contrastada: Con edema medular óseo subcondral, adyacente a la superficie articular sacra sobre los compartimentos posteriores y caudales de las articulaciones sacroilíacas. No hay lesión lítica (X). Regresa en 22/12/2011. RM de cráneo, Rayos X de tórax, RM de plexo braquial izquierdo, bloqueo sacroilíaco bilateral, doppler venoso de miembros inferiores, prueba de mesa basculante, ecoestrés con dobutamina (Fracción de eyección basa de 60%, con dobutamina máxima 87%, negativa): NEGATIVOS. Leucocitos (k/mm3): 8.8. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 223. Creatinina (mg/dL); 0.7. Dímero D < 100 ng/mL, Troponina I: 0. En 25/10/2011 Neurología clínica: Fibromialgia en e transfondo de carcinoma de mama y de radioterapia - en sistema sensitivo y autonómico de MSI. Prescribe pregabalina (X). En 06/12/2011 Ecografía de mama: Quiste complejo en región periareolar en CII de mama izauierdo. Sin cambios. Posible necrosis grasa. Cambios postquirúrgicos cicaticiales (X). En 03/11/2011 Mamografía: Asimetría reciente. Se sugiere control ecográfico (X). Regresa en 04/04/2012. Se le practica cirugía reconstructiva en 13/02/2012. Regresa en 09/07/2012. Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 253. Creatinina (mg/dL); 0.74. TSH (U/L): 4.14. CPK: 239. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Colesterol total (mg/dL:) 186. Triglicéridos (mg/dL): 159. LDL Colesterol (mg/dL): 98. HDL Colesterol (mg/dL): 56. Glicemia (mg/dL): 95. En 03/07/2012 Densitometría ósea: Osteopenia incipiente en columna lumbar - T score de -1.3 y -0.1 (X). Regresa en 30/10/2012. En 24/08/2012 Endoscopia digestiva superior: esofagitis por cándida, hernia hiatal de 2 cm, pangastritis eritemasosa (X). Regresa en 17/12/2012. En 21/11/20212 RM contrastada de mama: negativo para malignidad (X). Regresa en 23/07/2013. Con linfedema, evaluada por el Dr. X. Regresa en 23/07/2013. Se trató la moniliasis esofágica por el Dr. X. En 29/04/2013 Endoscopia digestiva superior: negativo para candidiasis (X). En 16/07/2013 Ecocardiografía dobutamina estress: fracción de eyección de 55%, prueba máxima de 86% negativa (X). Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 291. Creatinina (mg/dL); 0.78. AST (U/L): 27. ALT (U/L): 23. TSH (U/L): 3.23. Colesterol total (mg/dL:) 231. Triglicéridos (mg/dL): 266. HDL Colesterol (mg/dL): 40. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3. Regresa en 22/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 285. Creatinina (mg/dL); 0.87. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 18. Fosfatasas alcalinas (U/L): 165. Ferritina: 9. Alfa-Feto proteina: 1.8. Hepatitis B y C negativo. Colesterol total (mg/dL:) 288. Triglicéridos (mg/dL): 220. LDL Colesterol (mg/dL): 197. HDL Colesterol (mg/dL): 47. Glicemia (mg/dL): 104. En 02/08/2013 Ecografía de abdomen total: Hepatomegalia, infiltración grasa hepática, ateromatosis aórtica, histerectomia (X). En 24/08/2013 TAC de abdomen: Hígado aumentado de tamaño, infiltración grasa difusa. Negativo para malignidad (X). En 02/08/2013 Mamografía: Calcificaciones de reciente aparición. Se recomienda biopsia (X). En 02/08/2013 Ecografía mamaria: Lesiones nodulares sospechosas, se recomienda biopsia (X). En 18/09/2013 Biopslai múltiple bilateral de lesiones mamaria: Necrosis grasa, inflamación granulomatosa, fibrosis, necrosis grasa, no malignidad (X). En 01/08/2013 Doppler venoso de miembros inferiores: negativo para trombosis venosa profunda aguda, proximal o del tracto de salida venoso profundo de la pierna en las dos extremidades. Linfedema secundario (X). Regresa en 28/12/2013. En 19/12/2013 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad. Regresa en 15/05/2014. En 05/05/2014 Ecografía y mamografía: calcificaciones distróficas bilaterales de maor tamaño. Cambios postquirúrgicos bilaterales secundarios a su mamoplastia. Lesiones ecográfica de necrosis grasa - Bi-Rads 2 (X). En 14/01/2014 RM de tobillo izquierdo: Pinzamiento tibioastragalina anterior caracterizado por discreo edema y eslcerosis subcondral en el aspecto anterosuperio y medial del astrágalo sin evidencia de lesiones osteocandrales, cambios inflamatorios de osteocondritis en la superificie articular astrágalo navicular asociado con engrosamiento cápsulo-ligamentario. Sinovitis en el receso tibioastragalino posterior. Ruptura complea antigua con cambios inflamatorios en la grasa subuacente. Se le realizó cirugía de tobillo izquierda. Regresa en 22/07/2014. Regresa en 28/10/2014. En 12/09/2014 RM de mama: Bi-rads 2, necrosis grasa en la unión de cuadrantes superiores derechos por antecedente quirúrgico. No signos de malignidad. En 06/09/2014 Ecografía abdominal superior: esteatosis hepática a correlacionar con pruebas de función hepática. Ateromatosis aórtica sin dilataciones aneurismáticas. En 12/06/2014 Doppler venoso de miembros superiores: negativo para trombosis venosa profunda o superficial en las extremidades superiores.
Resumen
Carcinoma de mama Estadio:3c. T2N3, RH+, Her2-, Grado 2 Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 02/09/2009.
Tratamiento(s) previo(s): Quimioterapia neoadyuvante con FAC x6, seguido por Paclitaxel semanal x12 (entre 16/10/2009 y 07/05/2010). Resultado (N/A si no aplica): Respuesta parcial. Mastectom?radical modificada (22/06/2010). Resultado (N/A si no aplica): yp2b. Quimioterapia neoadyuvante con CMF x6 (entre 23/07/2010 a 12/11/2010). Resultado (N/A si no aplica): Bien tolerado. Radioterapia (Termina en 02/2011). Resultado (N/A si no aplica): Bien tolerada. Hormonoterapia adyuvante con Anastrozol (inicio 08/03/2011, a la fecha). Resultado (N/A si no aplica): Bien tolerada.
Motivo de consulta: En tratamiento adyuvante.
Nombre del tratamiento actual: Anastrozol adyuvante. Fecha inicio (mm/dd/aaaa): continua
Fecha ultima valoracion de respuesta (N/A, si no aplica) - (dd/mm/aaaa): 09/2014, sin evidencia de enfermedad (RM de mama, ecografia abdominal total)
Mejor respuesta obtenida (N/A, si no aplica): Sin evidencia de enfermedad
2014102803
Paciente particular, de sexo femenina, que tiene 45 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por Particular con diagnóstico de Tumor neuroendocrino pancreático, evaluado por vez primera por mí en 14/05/2011.
Paciente de 45 años, remitida por el Dr. X con la siguiente historia "trae reporte de ecografía de hígado y vías biliares (23/01/2007 - X) Quiste hepático simple (1.1 x 1.4cm). Nódulo pancreático (1.2 x 1.2cm) de naturaleza indeterminada por lo que se sugiere complementar el estudio de la paciente con TC abdominal contrastado. 23/01/2007 Tac de abdomen (X) Teniendo en cuenta que la paciente es asintomática éste hallazgo pancreático incidental puede estudiarse con RM para aclarar la discrepancia entre la tomografía y la ecografía ó mediante un seguimiento imagenológico adecuado en tiempo prudencial 2-3 meses. 26/01/2007 RM de abdomen (X) Pequeño quiste hepático simple, también quiste renal simple izquierdo. No se definen lesiones expansivas pancreáticas. Si persiste la sospecha, se pudieran considerar estudios complementarios como ultrasonido endoscópico. 20/02/2007 ecografía de abdomen superior (X) En el nuevo control ecográfico se continua observando el nódulo pancreático estable tanto en tamaño (1.2 x 1.2cm) como en ecogenicidad al comparar con la anterior ecografía. 23/03/2007 ultrasonografía biliopancreática (X) lesión tumoral de aspecto quístico multilobulada localizada en el cuello del páncreas. 27/02/2007 reporte de patología: se observa un fondo hemorrágico ocasionales hemosiderófagos, ocasionales conglomerados de células cúbicas monomorfas de citoplasma derecho. Los hallazgos descritos en el material celular presente, aunque escaso sugiere un quiste seroso, sin embargo se recomienda estricta correlación en los hallazgos paraclínicos y de imágenes. 22/01/2008 ecografía de abdomen superior (X) Se observa nódulo en el cuerpo pancreático (1.4 x 1.6cm) hipoecoico y de contornos bien definidos, el cual ha presentado discreto aumento de tamaño al comparar con la anterior ecografía. 25/03/2011 RM de abdomen (X) lesión focal hipointensa con captación periférica del medio de contraste, que no presenta características quísticas y causa ligera dilatación del ducto pancreático principal en la región dorsal del páncreas, la lesión mide 22mm y se localiza entre el cuello y el cuerpo del páncreas, hacia el aspecto superior, lobulando el contorno de la glándula con restricción en el patrón de difusión y que amerita correlación histopatológica dentro de la posibilidad de una lesión neoplásica primaria. 01/04/2011 ultrasonografía biliopancreática (X)Lesión mixta quística y sólida de 2cm entre el cuello y cuerpo de páncreas que al análisis ensonográfico muestra áreas hipo e hiperecogenicas de bordes irregulares. Punción de lesión con aguja fina satisfactoria y realizadas bajo control doppler. 04/04/2011 reporte de patología (X) Lesión quística con proceso inflamatorio agudo sobreagregado. Es valorada por el Dr. X quien la programa para pancreatectomía subtotal con vaciamiento, por lesión pancreática de aspecto maligno, la cual se realiza el 05/04/2011 en el X. 08/04/2011 reporte de patología (X) BAZO: esplenectomía: histológicamente normal. PANCREAS: tumor neuroendocrino en clasificación por inmunohistoquímica. Tamaño del tumor: 3 x 2cm. Compromiso vascular: ausente. Compromiso neuronal: ausente. Necrosis tumoral ausente. Ganglios linfáticos: histológicamente normales 6 (seis) examinados. REPORTE ADICIONAL: Caso evaluado con X, patóloga endocrina y opina: carcinoma neuroendocrino bien diferenciado con invasión perineural, linfovascular y un ganglio linfático positivo. Mitosis por campo 6 a 7 en 10 CAP y ki67 del 20% aproximadamente. La cromogranina, sinaptofisina y CD56 son positivas en células neuroendocrinas. La citoqueratina 7 negativa. Se solicita orden para realizar CK 19, pendiente inmuno en España. CEA de 2.27 ng/mL. Trae TAC (con trombosis del lóbulo hepático derecho) y octreoscan NEGATIVO para tumor viable. Ca 19-9 normal. Creatinina: 0.74, Fosfatasas alcalinas: 61. Cromogranina y 5-HIAA negativo. Regresa en 26/05/2012. Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 42.3. Plaquetas (k/mm3): 463. Creatinina (mg/dL); 0.63. Fosfatasas alcalinas (U/L): 63. 5-HIAA: 6.9 mg/24h. CEA (Normal <4): 0.84. Ca 19-9: 14.8. Glicemia (mg/dL): 98. En 22/03/2012 RM de abdomen contrastado: cambios post quirúrgicos, negativo para malignidad. Desaparición de la lesión quística observada en el lóbulo hepático izquierdo previamente. Trombosis crónica de la porta derecha (X). Regresa en 02/10/2012. En 27/08/2012 RM de abdomen contrastado: Cambios postquirúrgicos de pancreatectomía distal y esplenectomía. No lesiones focales hepáticas (X). Cromogranina A 6.1 ng/mL, 5-HIAA de 8.7 mg/24h. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 392. Creatinina (mg/dL); 0.66. AST (U/L): 22. ALT (U/L): 21. Fosfatasas alcalinas (U/L): 64. CEA (Normal <4): <0.5. Ca 19-9: 12.9. Glicemia (mg/dL): 97. Bilirrubina: 0.6. Regresa en 09/03/2013. En 31/01/2013 RM de abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). Cromogranina A: 1.02 ng/mL. Ácido 5-HIAA 6.7 mg/24 horas. Regresa en 06/02/2014. Regresa en 06/02/2014. Creatinina (mg/dL); 0.7. Fosfatasas alcalinas (U/L): 75. CEA (Normal <4): <0.5. Ca 19.9: 10.9. Glicemia (mg/dL): 105. En 06/02/2014 RM abdomina pélvica contrastada: múltiples lesiones focales hepáticas, la de mayor tamaño se ubica en el segmento IVB, de las dimensiones subcentímetro, excepto la del IVB de 1.5 cm. Son sospechosas de metástasis. Lesión nodular en el hueso ilíaco derecho (X). En 02/04/2014 Resección y ablación de múltiples lesiones hepáticas (X). Regresa en 19/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.6. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 390. Creatinina (mg/dL); 0.61. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 20. Albúmina (gr/dL): 3.96. Regresa en 28/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Lanreótido. Inicia en fecha: 29/09/2014.
Paciente de 45 años, remitida por el Dr. X con la siguiente historia "trae reporte de ecografía de hígado y vías biliares (23/01/2007 - X) Quiste hepático simple (1.1 x 1.4cm). Nódulo pancreático (1.2 x 1.2cm) de naturaleza indeterminada por lo que se sugiere complementar el estudio de la paciente con TC abdominal contrastado. 23/01/2007 Tac de abdomen (X) Teniendo en cuenta que la paciente es asintomática éste hallazgo pancreático incidental puede estudiarse con RM para aclarar la discrepancia entre la tomografía y la ecografía ó mediante un seguimiento imagenológico adecuado en tiempo prudencial 2-3 meses. 26/01/2007 RM de abdomen (X) Pequeño quiste hepático simple, también quiste renal simple izquierdo. No se definen lesiones expansivas pancreáticas. Si persiste la sospecha, se pudieran considerar estudios complementarios como ultrasonido endoscópico. 20/02/2007 ecografía de abdomen superior (X) En el nuevo control ecográfico se continua observando el nódulo pancreático estable tanto en tamaño (1.2 x 1.2cm) como en ecogenicidad al comparar con la anterior ecografía. 23/03/2007 ultrasonografía biliopancreática (X) lesión tumoral de aspecto quístico multilobulada localizada en el cuello del páncreas. 27/02/2007 reporte de patología: se observa un fondo hemorrágico ocasionales hemosiderófagos, ocasionales conglomerados de células cúbicas monomorfas de citoplasma derecho. Los hallazgos descritos en el material celular presente, aunque escaso sugiere un quiste seroso, sin embargo se recomienda estricta correlación en los hallazgos paraclínicos y de imágenes. 22/01/2008 ecografía de abdomen superior (X) Se observa nódulo en el cuerpo pancreático (1.4 x 1.6cm) hipoecoico y de contornos bien definidos, el cual ha presentado discreto aumento de tamaño al comparar con la anterior ecografía. 25/03/2011 RM de abdomen (X) lesión focal hipointensa con captación periférica del medio de contraste, que no presenta características quísticas y causa ligera dilatación del ducto pancreático principal en la región dorsal del páncreas, la lesión mide 22mm y se localiza entre el cuello y el cuerpo del páncreas, hacia el aspecto superior, lobulando el contorno de la glándula con restricción en el patrón de difusión y que amerita correlación histopatológica dentro de la posibilidad de una lesión neoplásica primaria. 01/04/2011 ultrasonografía biliopancreática (X)Lesión mixta quística y sólida de 2cm entre el cuello y cuerpo de páncreas que al análisis ensonográfico muestra áreas hipo e hiperecogenicas de bordes irregulares. Punción de lesión con aguja fina satisfactoria y realizadas bajo control doppler. 04/04/2011 reporte de patología (X) Lesión quística con proceso inflamatorio agudo sobreagregado. Es valorada por el Dr. X quien la programa para pancreatectomía subtotal con vaciamiento, por lesión pancreática de aspecto maligno, la cual se realiza el 05/04/2011 en el X. 08/04/2011 reporte de patología (X) BAZO: esplenectomía: histológicamente normal. PANCREAS: tumor neuroendocrino en clasificación por inmunohistoquímica. Tamaño del tumor: 3 x 2cm. Compromiso vascular: ausente. Compromiso neuronal: ausente. Necrosis tumoral ausente. Ganglios linfáticos: histológicamente normales 6 (seis) examinados. REPORTE ADICIONAL: Caso evaluado con X, patóloga endocrina y opina: carcinoma neuroendocrino bien diferenciado con invasión perineural, linfovascular y un ganglio linfático positivo. Mitosis por campo 6 a 7 en 10 CAP y ki67 del 20% aproximadamente. La cromogranina, sinaptofisina y CD56 son positivas en células neuroendocrinas. La citoqueratina 7 negativa. Se solicita orden para realizar CK 19, pendiente inmuno en España. CEA de 2.27 ng/mL. Trae TAC (con trombosis del lóbulo hepático derecho) y octreoscan NEGATIVO para tumor viable. Ca 19-9 normal. Creatinina: 0.74, Fosfatasas alcalinas: 61. Cromogranina y 5-HIAA negativo. Regresa en 26/05/2012. Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 42.3. Plaquetas (k/mm3): 463. Creatinina (mg/dL); 0.63. Fosfatasas alcalinas (U/L): 63. 5-HIAA: 6.9 mg/24h. CEA (Normal <4): 0.84. Ca 19-9: 14.8. Glicemia (mg/dL): 98. En 22/03/2012 RM de abdomen contrastado: cambios post quirúrgicos, negativo para malignidad. Desaparición de la lesión quística observada en el lóbulo hepático izquierdo previamente. Trombosis crónica de la porta derecha (X). Regresa en 02/10/2012. En 27/08/2012 RM de abdomen contrastado: Cambios postquirúrgicos de pancreatectomía distal y esplenectomía. No lesiones focales hepáticas (X). Cromogranina A 6.1 ng/mL, 5-HIAA de 8.7 mg/24h. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 392. Creatinina (mg/dL); 0.66. AST (U/L): 22. ALT (U/L): 21. Fosfatasas alcalinas (U/L): 64. CEA (Normal <4): <0.5. Ca 19-9: 12.9. Glicemia (mg/dL): 97. Bilirrubina: 0.6. Regresa en 09/03/2013. En 31/01/2013 RM de abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). Cromogranina A: 1.02 ng/mL. Ácido 5-HIAA 6.7 mg/24 horas. Regresa en 06/02/2014. Regresa en 06/02/2014. Creatinina (mg/dL); 0.7. Fosfatasas alcalinas (U/L): 75. CEA (Normal <4): <0.5. Ca 19.9: 10.9. Glicemia (mg/dL): 105. En 06/02/2014 RM abdomina pélvica contrastada: múltiples lesiones focales hepáticas, la de mayor tamaño se ubica en el segmento IVB, de las dimensiones subcentímetro, excepto la del IVB de 1.5 cm. Son sospechosas de metástasis. Lesión nodular en el hueso ilíaco derecho (X). En 02/04/2014 Resección y ablación de múltiples lesiones hepáticas (X). Regresa en 19/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.6. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 390. Creatinina (mg/dL); 0.61. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 20. Albúmina (gr/dL): 3.96. Regresa en 28/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Lanreótido. Inicia en fecha: 29/09/2014.
2014102802
Paciente de sexo femenino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina, Lomotil, Metoclopramida. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 06/07/2013.
Paciente de 62 años de edad, remitida por el X, con la siguiente historia “En 02/05/2013 mamografía digital (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – X) Prótesis mamaria derecha con signos de ruptura extracapsular y mamaria izquierda con ruptura intracapsular. Calcificaciones retroareolares derechas sospechosas asociadas a ectasia. Requiere estudio histológico bajo guía ecográfica. En el cuadrante superoexterno izquierdo se visualiza sobre el pectoral área de distorsión asociada a dos cúmulos de microcalcificaciones heterogéneas y pleomorficas un poco más inferior se observan otros tres cúmulos heterogéneos de menor tamaño. Sobre el pectoral mayor a las 2 del reloj del seno izquierdo se observa imagen nodular de contorno ligeramente irregular la cual mide 9.2 x5.3mms, se asocia a focos de microcalcificaciones. Se recomienda realizar biopsia trucut guiada por ecografía de ésta zona. A las 3 del reloj en el seno izquierdo se observa masa ovalada, de contornos bien definidos de 23 x 10mms. Corresponde a masa sólida, para la cual se recomienda control ecográfico en 6 meses. 05/06/2013 le realizan biopsia de mama( Mamografía e Imágenes Diagnósticas –X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 13/06/2013 reporte de patología (X) SENO DERECHO: se observa franco adenocarcinoma ductal in situ con pequeños focos de microinvasión (menores a 1mm) el estudio de inmunohistoquimica muestar negatividad para receptores de estrógenos y progesterona. En los focos de microinvasión hay ausencia de células basales evidenciando con los marcadores P63 y Miosina de cadena pesada. HER2 NEU: (3 +) Ki67: 15%. SENO IZQUIERDO: se observa adenocarcinoma ductal microinvasivo con extensas áreas de adenocarcinoma ductal in situ. El grado nuclear en ambas muestras es al menos de 2. Los estudios de inmunohistoquimica muestran: negatividad para receptores de estrógenos y progesterona. En los focos de microinvasión hay ausencia de células basales evidenciando con los marcadores P63 y miosina de cadena pesada. HER 2NEU (3+) ki67: 15%. No se puede descartar la presencia de invasión estromal mayor a 1mm en el espécimen quirúrgico completo. En este caso dejaría de llamarse microinvasivo. 20/06/2013 gamagrafía ósea (X.) Estudio negativo para lesiones metastásicas. 21/06/2013 tac de tórax y abdomen contrastado (X) Normal. Regresa en 31/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 23/10/2013. Regresa en 02/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Doxo Liposomal - C. Inicia en fecha: 13/12/2013. Muy bien tolerada. Con cefalea. Regresa en 06/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Doxo Liposomal - C. Inicia en fecha: 10/01/2014. Con hospitalización por neutropenia febril. Regresa en 06/03/2014. Con infecciones urinarias y con posible cistitis intersticial. Leucocitos (k/mm3): 4.05. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 337. Regresa en 24/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Paclitaxel. Inicia en fecha: 08/04/2014. Mejoró de la cistitis. Regresa en 04/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 20/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.57. Hematocrito (%): 36.8. Plaquetas (k/mm3): 267. Regresa en 29/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 02/07/2014. Regresa en 14/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 30/07/2014 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.4k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 199k/mm3. Creatinina: 0.9mg/dl. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 25. Fosfatasas alcalinas (U/L): 89. En 31/07/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: pequeñs nódulos en el lóbulo medio y lóbulo inferior del pulmón derecho de etiología inespecífica. Se sugiere seguimiento tomográficon en 3 meses. Prótesis mamarias bilaterales (X). En 10/06/2014 Ecocardiografía con fracción de eyección 53%. Regresa en 09/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 20/08/2014. En 02/09/2014 Ecocardiografía: fracción de eyección del 75% (X). Regresa en 28/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/10/2014.
Paciente de 62 años de edad, remitida por el X, con la siguiente historia “En 02/05/2013 mamografía digital (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – X) Prótesis mamaria derecha con signos de ruptura extracapsular y mamaria izquierda con ruptura intracapsular. Calcificaciones retroareolares derechas sospechosas asociadas a ectasia. Requiere estudio histológico bajo guía ecográfica. En el cuadrante superoexterno izquierdo se visualiza sobre el pectoral área de distorsión asociada a dos cúmulos de microcalcificaciones heterogéneas y pleomorficas un poco más inferior se observan otros tres cúmulos heterogéneos de menor tamaño. Sobre el pectoral mayor a las 2 del reloj del seno izquierdo se observa imagen nodular de contorno ligeramente irregular la cual mide 9.2 x5.3mms, se asocia a focos de microcalcificaciones. Se recomienda realizar biopsia trucut guiada por ecografía de ésta zona. A las 3 del reloj en el seno izquierdo se observa masa ovalada, de contornos bien definidos de 23 x 10mms. Corresponde a masa sólida, para la cual se recomienda control ecográfico en 6 meses. 05/06/2013 le realizan biopsia de mama( Mamografía e Imágenes Diagnósticas –X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 13/06/2013 reporte de patología (X) SENO DERECHO: se observa franco adenocarcinoma ductal in situ con pequeños focos de microinvasión (menores a 1mm) el estudio de inmunohistoquimica muestar negatividad para receptores de estrógenos y progesterona. En los focos de microinvasión hay ausencia de células basales evidenciando con los marcadores P63 y Miosina de cadena pesada. HER2 NEU: (3 +) Ki67: 15%. SENO IZQUIERDO: se observa adenocarcinoma ductal microinvasivo con extensas áreas de adenocarcinoma ductal in situ. El grado nuclear en ambas muestras es al menos de 2. Los estudios de inmunohistoquimica muestran: negatividad para receptores de estrógenos y progesterona. En los focos de microinvasión hay ausencia de células basales evidenciando con los marcadores P63 y miosina de cadena pesada. HER 2NEU (3+) ki67: 15%. No se puede descartar la presencia de invasión estromal mayor a 1mm en el espécimen quirúrgico completo. En este caso dejaría de llamarse microinvasivo. 20/06/2013 gamagrafía ósea (X.) Estudio negativo para lesiones metastásicas. 21/06/2013 tac de tórax y abdomen contrastado (X) Normal. Regresa en 31/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 23/10/2013. Regresa en 02/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Doxo Liposomal - C. Inicia en fecha: 13/12/2013. Muy bien tolerada. Con cefalea. Regresa en 06/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Doxo Liposomal - C. Inicia en fecha: 10/01/2014. Con hospitalización por neutropenia febril. Regresa en 06/03/2014. Con infecciones urinarias y con posible cistitis intersticial. Leucocitos (k/mm3): 4.05. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 337. Regresa en 24/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab + Paclitaxel. Inicia en fecha: 08/04/2014. Mejoró de la cistitis. Regresa en 04/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 20/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.57. Hematocrito (%): 36.8. Plaquetas (k/mm3): 267. Regresa en 29/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 02/07/2014. Regresa en 14/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 30/07/2014 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.4k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 199k/mm3. Creatinina: 0.9mg/dl. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 25. Fosfatasas alcalinas (U/L): 89. En 31/07/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: pequeñs nódulos en el lóbulo medio y lóbulo inferior del pulmón derecho de etiología inespecífica. Se sugiere seguimiento tomográficon en 3 meses. Prótesis mamarias bilaterales (X). En 10/06/2014 Ecocardiografía con fracción de eyección 53%. Regresa en 09/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 20/08/2014. En 02/09/2014 Ecocardiografía: fracción de eyección del 75% (X). Regresa en 28/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/10/2014.
2014102801
Paciente de sexo masculino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Magistrado. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Diabetes mellitus tipo 2. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 25 años. (Aproximadamente 182500 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 09/1995. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de próstata, evaluado por vez primera por mí en 25/09/2010.
Paciente remitido por el Dr. Xcon la siguiente historia clínica: "Consulta en febrero de 2004 por un PSA: 3.19. 12/03/2004 le realizan biopsia de próstata dirigida por ecografía (X). 15/03/2004 reporte de patología. Lado derecho e izquierdo: adenocarcinoma gleason 4 + 5=9, compromiso perineural presente, compromiso perivascular ausente. PIN alto grado presente T3b N0M0. 26/03/2004 tac de abdomen contrastada (X) Ligera estriación de la grasa periprostática, con engrosamiento del piso de la vejiga, posiblemente por infiltración a éste nivel. Pequeños ganglios linfáticos menores de 10mm a nivel inguinal bilateral y hacia la región periprostática de predominio izquierdo. 26/03/2004 gamagrafía ósea (X) Negativa. Se programa tratamiento radical de bloqueo hormonal total con casodex + zoladex 10.8mg y radioterapia a pelvis y próstata que inicia el 01/04/2004 y finaliza el 10/05/2004 (X) EL bloqueo hormonal lo terminó en el 2005. 07/07/2010 rx de columna lumbosacra (X) Hay colapso menor del 30% con acuñamiento anterior del cuerpo vertebral de L1 que compromete el platillo terminal superior 27/07/2010 gamagrafía ósea (X) En las imágenes obtenidas de cuerpo entero se aprecia una zona de hipercaptación focal en el tercio inferior del esternón. En la columna lumbar , en las imágenes tomográficas de SPECT y SPECT/CT se observa captación anormal del radiotrazador, por la lesión con hipercaptación focal en la porción anterior derecha del cuerpo vertebral de L5. 19/07/2010 densitometría ósea (X) Los valores obtenidos en la columna lumbar corresponden a la normalidad y en el cuello femoral corresponden a osteopenia leve". El paciente toma bicalutamida. PSA (Normal: <4): 0.523. Regresa en 26/10/2010. En 30/09/2010 RM de columna lumbosacra: Fractucar probablemente crónica con colapso parcial del 25% en la vértebra L1. Osteocondrosis, espondilosis, cambios discales varios. No lesiones líticas ni blásticas (X). Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 41.4. Plaquetas (k/mm3): 143. Creatinina (mg/dL); 1.03. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 25. Fosfatasas alcalinas (U/L): 39. Calcio (Normal 8-10.5): 9.57. Albúmina (gr/dL): 4.2. PTT: 29, PT:13. Proteinas Totales (gr/dL): 7.3. IgG cuantitativa: 1180. IgM cuantitativa: 70.
Regresa en 29/03/2012. La nota correspondiente a la evaluación del Dr. X en 14/03/2012 indica: "Cancer de prostata alto riesgo por gleason 4+5=9 compromiso de la vesicula seminal al TR. TAC de abdomen contrastada (Xa) Ligera estriación de la grasa periprostática, con engrosamiento del piso de la vejiga, posiblemente por infiltración a éste nivel. Pequeños ganglios linfáticos menores de 10mm a nivel inguinal bilateral y hacia la región periprostática de predominio izquierdo. Radioterapia a pelvis y próstata que inicia el 01/04/2004 y finaliza el 10/05/2004 (X). Tolerancia adecuada al tratamiento. PSA preradioterapia 3.19ng/ml. 12/03/2004. Termina goserelin 10.8mg SC trimestral por 2 años, termino en 2006. PSA comprotamiento menos de 1ng/ml. Inicio casodex hace 1 año ya que el PSA se acerco a la unidad. Inicio bicalutamida en junio 2010. PSA actual=0.8ng/ml. ginecomastia dolorosa 3/10. No sangrado digestivo o vesical. Presento dolor en colomna baja por lo cual se realiza RNM que descarto Met, Mejoria de la lumbalgia con fisioterapia En 30/09/2010 RM de columna lumbosacra: Fractucar probablemente crónica con colapso parcial del 25% en la vértebra L1. Osteocondrosis, espondilosis, cambios discales varios. No lesiones líticas ni blásticas (X). Por dolor en inguinal izq se realiza gamagrafia osea. 31/10/2011 Gama oseo sugestivo de mets en tercio medio de esternon. Se refiere para concepto, ordeno RNM que orienta a lesion metastasica de esternon blastica sin comprometer la cortical. Se comenta con Cirugia de Torax y se decide referir a biopsia osea con la X en X. Se le explica al paciente y entiende. Cita con resultado Trae resultado de Biopsia de esternon compatble con metastasis pero se requiere de IHQ para definir primario y en vista de ser oligometastasis se ordena y cita con resultado. Trae resultado de Inmunohistoquímico: NºTIB 11-5391: IHQ compatible con metastasis de Cancer de Prostata PSA=(+) y coctel CK(+). Se beneficia de radioterapia paliativa a nivel esternal. Termina radioterapia a nivel esternal dosis 3000cgy en 10 fracciones con Energia de 15MeV - en 02/2012. Tolerancia adecuada al tratamiento. Continua con bloqueo hormonal. Bicalutamida 150mg dia, lovastatina. 05/03/2012 PSA=1.19ng/ml". Se siente bien. Regresa en 14/06/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.9. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 155. TSH (U/L): 3.8. PSA (Normal: <4): 0.1. Hemoglobina glicosilada (%): 5.5. Gammagrafía ósea: NEGATIVA para lesiones metastásicas. Regresa en 26/02/2013. PSA (Normal: <4): 0.1. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3. TSH (U/L): 2.4. Con opresión precordial. TSH (U/L): 2.4. Regresa en 02/07/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 171. Creatinina (mg/dL); 0.87. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 18. PSA (Normal: <4): 0.8. Colesterol total (mg/dL:) 185. Triglicéridos (mg/dL): 83. HDL Colesterol (mg/dL): 74. Hemoglobina glicosilada (%): 6.5. Regresa en 29/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 161. Creatinina (mg/dL); 0.93. TSH (U/L): 3.7. PSA (Normal: <4): 2.87. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3. Colesterol total (mg/dL:) 195. HDL Colesterol (mg/dL): 69. Glicemia (mg/dL): 101. Hemoglobina glicosilada (%): 6.6. En 28/09/2013 Gammagrafía ósea: aumento de la lesión descrita en el cuerpo del esternón con centro hipocaptante. (X). En 04/10/2013 RM de tórax contrastado: Alteración en la intensidad de señal del cuerpo del esternón con una longitud aproximada de 4 cm (X). Regresa en 03/12/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 183. PSA (Normal: <4): 3.34. En 12/11/2013 RM corporal total: negativa para malignidad (X). En 08/11/2013 Cirugía de tórax: si la lesión es única, es candidato a cirugía (X). Regresa en 28/01/2014. Hematocrito (%): 39. Creatinina (mg/dL); 0.94. PSA (Normal: <4): 4.08. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8. En 21/01/2014 RM corporal total: lesión esternal con importante edema medular óseo que ha aumentado de tamaño al comparar con la RM previa, y sugiere compromiso metas´tasico como primera posibilidad. Mide 4 x 3 cm (X). Regresa en 08/05/2014. Se le practica esternotomía en 05/03/2014 por el Dr. X (C. Las Américas X), PSA: 1.05. Regresa en 29/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 255. Creatinina (mg/dL); 0.97. AST (U/L): 18. ALT (U/L): 18. TSH (U/L): 4.2. PSA (Normal: <4): 2.37. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Glicemia (mg/dL): 107. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3. Regresa en 29/09/2014: Preocupado por el incremento del PSA de 1 a 5.3 entre 29/07/2014 y la fecha. Calcio: 9.1. Doblaje de antígeno de 0.76/mes. Regresa en 28/10/2014. En bloqueo androgénico combinado (bicalutamida 150 / Goserelina). Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 163. Creatinina (mg/dL); 0.86. PSA (Normal: <4): 7.82. Calcio (Normal 8-10.5): 8.7. En 15/10/2014 RM corporal total: cambios por microangiopatía cerebral, compromiso metastásico óseo en L1 y L2. Quistes renales simples. Asintomático.
Imágenes de RM corporal total
Regresa en 26/02/2015. Terminó radioterapia a columna lumbar en 12/2015. Leucocitos (k/mm3): 2.8. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 174. Creatinina (mg/dL); 1.02. PSA (Normal: <4): 1.1. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3. Hemoglobina glicosilada (%): 6.1. Regresa en 14/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 205. Creatinina (mg/dL); 0.97. Colesterol total (mg/dL:) 255. Triglicéridos (mg/dL): 87. HDL Colesterol (mg/dL): 70. Glicemia (mg/dL): 107. Hemoglobina glicosilada (%): 6.1. Regresa en 04/09/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 180. Creatinina (mg/dL); 1.02. PSA (Normal: <4): 9. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Colesterol total (mg/dL:) 258. Triglicéridos (mg/dL): 100. Glicemia (mg/dL): 106. En 31/08/2015 RM corporal total: Compromiso metastásico en L2, ilíaco derecho, ilíaco anterior, techo acetabular, cabeza humeral izqierda, compromiso infiltrativo de la cavidad medular en el fémur en el tercio medio.
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CARCINOMA DE PRÓSTATA DIAGNOSTICADO EN 15/03/2004 (A SUS 55 AÑOS DE EDAD): GLEASON 4 + 5 = 9, PSA DE 3.19. TERMINA RADIOTERAPIA DEFINITIVA EN 10/05/2004 (CON BLOQUEO ANDROGÉNICO). RECAÍDA EN 31/10/2011 CON LESIÓN ÚNICA EN ESTERNÓN CON BIOPSIA POSITIVA PARA METÁSTASIS POR CARCINOMA DE PRÓSTATA (EL PACIENTE ESTABA RECIBIENDO BICALUTAMIDA AL MOMENTO DE LA RECAÍDA). TERMINÓ RADIOTERAPIA AL ESTERNÓN EN 02/2012, CON PSA DE 1.19. CON PROGRESIÓN EN EL ESTERNÓN EN 04/10/2013, CON INCREMENTO DEL PSA 4.8. SE PRACTICAR ESTERNOTOMÍA EN 03/2014 CON DISMINUCIÓN DEL PSA 1. CON DOBLAJE PSA ALTO, Y RECIDIVA DOCUMENTADA EN L1/L2. CON RADIOTERAPIA A COLUMNA LUMBAR EN 12/2014, CON RESPUESTA QUÍMICA Y CLÍNICA. CON PROGRESIÓ DOCUMENTADA EN 04/09/2015. EN 31/08/2015 RM CORPORAL TOTAL: COMPROMISO METASTÁSICO EN L2, ILÍACO DERECHO, ILÍACO ANTERIOR, TECHO ACETABULAR, CABEZA HUMERAL IZQIERDA, COMPROMISO INFILTRATIVO DE LA CAVIDAD MEDULAR EN EL FÉMUR EN EL TERCIO MEDIO.
Se discute en extenso.
Se analizan las opciones.
La opción que incrementa la supervivencia, con buen control de síntomas es el Radio 223 basados en el estudios ALSYMPCA
ALSYMPCA [Parker C, N Engl J Med, 2013], [RP3T, 921 pts] Radium-223 (Xofigo) ↑ median OS compared to placebo (14 mo vs 11 mo, HR: 0.7) in Bone-only Castrate-Resistant Metastatic Prostate Cancer
Se discute con la Dra. María González (medicina nuclear) del HPTU, quien lo va a evaluar el próximo Lunes.
Paciente remitido por el Dr. Xcon la siguiente historia clínica: "Consulta en febrero de 2004 por un PSA: 3.19. 12/03/2004 le realizan biopsia de próstata dirigida por ecografía (X). 15/03/2004 reporte de patología. Lado derecho e izquierdo: adenocarcinoma gleason 4 + 5=9, compromiso perineural presente, compromiso perivascular ausente. PIN alto grado presente T3b N0M0. 26/03/2004 tac de abdomen contrastada (X) Ligera estriación de la grasa periprostática, con engrosamiento del piso de la vejiga, posiblemente por infiltración a éste nivel. Pequeños ganglios linfáticos menores de 10mm a nivel inguinal bilateral y hacia la región periprostática de predominio izquierdo. 26/03/2004 gamagrafía ósea (X) Negativa. Se programa tratamiento radical de bloqueo hormonal total con casodex + zoladex 10.8mg y radioterapia a pelvis y próstata que inicia el 01/04/2004 y finaliza el 10/05/2004 (X) EL bloqueo hormonal lo terminó en el 2005. 07/07/2010 rx de columna lumbosacra (X) Hay colapso menor del 30% con acuñamiento anterior del cuerpo vertebral de L1 que compromete el platillo terminal superior 27/07/2010 gamagrafía ósea (X) En las imágenes obtenidas de cuerpo entero se aprecia una zona de hipercaptación focal en el tercio inferior del esternón. En la columna lumbar , en las imágenes tomográficas de SPECT y SPECT/CT se observa captación anormal del radiotrazador, por la lesión con hipercaptación focal en la porción anterior derecha del cuerpo vertebral de L5. 19/07/2010 densitometría ósea (X) Los valores obtenidos en la columna lumbar corresponden a la normalidad y en el cuello femoral corresponden a osteopenia leve". El paciente toma bicalutamida. PSA (Normal: <4): 0.523. Regresa en 26/10/2010. En 30/09/2010 RM de columna lumbosacra: Fractucar probablemente crónica con colapso parcial del 25% en la vértebra L1. Osteocondrosis, espondilosis, cambios discales varios. No lesiones líticas ni blásticas (X). Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 41.4. Plaquetas (k/mm3): 143. Creatinina (mg/dL); 1.03. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 25. Fosfatasas alcalinas (U/L): 39. Calcio (Normal 8-10.5): 9.57. Albúmina (gr/dL): 4.2. PTT: 29, PT:13. Proteinas Totales (gr/dL): 7.3. IgG cuantitativa: 1180. IgM cuantitativa: 70.
Regresa en 29/03/2012. La nota correspondiente a la evaluación del Dr. X en 14/03/2012 indica: "Cancer de prostata alto riesgo por gleason 4+5=9 compromiso de la vesicula seminal al TR. TAC de abdomen contrastada (Xa) Ligera estriación de la grasa periprostática, con engrosamiento del piso de la vejiga, posiblemente por infiltración a éste nivel. Pequeños ganglios linfáticos menores de 10mm a nivel inguinal bilateral y hacia la región periprostática de predominio izquierdo. Radioterapia a pelvis y próstata que inicia el 01/04/2004 y finaliza el 10/05/2004 (X). Tolerancia adecuada al tratamiento. PSA preradioterapia 3.19ng/ml. 12/03/2004. Termina goserelin 10.8mg SC trimestral por 2 años, termino en 2006. PSA comprotamiento menos de 1ng/ml. Inicio casodex hace 1 año ya que el PSA se acerco a la unidad. Inicio bicalutamida en junio 2010. PSA actual=0.8ng/ml. ginecomastia dolorosa 3/10. No sangrado digestivo o vesical. Presento dolor en colomna baja por lo cual se realiza RNM que descarto Met, Mejoria de la lumbalgia con fisioterapia En 30/09/2010 RM de columna lumbosacra: Fractucar probablemente crónica con colapso parcial del 25% en la vértebra L1. Osteocondrosis, espondilosis, cambios discales varios. No lesiones líticas ni blásticas (X). Por dolor en inguinal izq se realiza gamagrafia osea. 31/10/2011 Gama oseo sugestivo de mets en tercio medio de esternon. Se refiere para concepto, ordeno RNM que orienta a lesion metastasica de esternon blastica sin comprometer la cortical. Se comenta con Cirugia de Torax y se decide referir a biopsia osea con la X en X. Se le explica al paciente y entiende. Cita con resultado Trae resultado de Biopsia de esternon compatble con metastasis pero se requiere de IHQ para definir primario y en vista de ser oligometastasis se ordena y cita con resultado. Trae resultado de Inmunohistoquímico: NºTIB 11-5391: IHQ compatible con metastasis de Cancer de Prostata PSA=(+) y coctel CK(+). Se beneficia de radioterapia paliativa a nivel esternal. Termina radioterapia a nivel esternal dosis 3000cgy en 10 fracciones con Energia de 15MeV - en 02/2012. Tolerancia adecuada al tratamiento. Continua con bloqueo hormonal. Bicalutamida 150mg dia, lovastatina. 05/03/2012 PSA=1.19ng/ml". Se siente bien. Regresa en 14/06/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.9. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 155. TSH (U/L): 3.8. PSA (Normal: <4): 0.1. Hemoglobina glicosilada (%): 5.5. Gammagrafía ósea: NEGATIVA para lesiones metastásicas. Regresa en 26/02/2013. PSA (Normal: <4): 0.1. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3. TSH (U/L): 2.4. Con opresión precordial. TSH (U/L): 2.4. Regresa en 02/07/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 171. Creatinina (mg/dL); 0.87. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 18. PSA (Normal: <4): 0.8. Colesterol total (mg/dL:) 185. Triglicéridos (mg/dL): 83. HDL Colesterol (mg/dL): 74. Hemoglobina glicosilada (%): 6.5. Regresa en 29/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 161. Creatinina (mg/dL); 0.93. TSH (U/L): 3.7. PSA (Normal: <4): 2.87. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3. Colesterol total (mg/dL:) 195. HDL Colesterol (mg/dL): 69. Glicemia (mg/dL): 101. Hemoglobina glicosilada (%): 6.6. En 28/09/2013 Gammagrafía ósea: aumento de la lesión descrita en el cuerpo del esternón con centro hipocaptante. (X). En 04/10/2013 RM de tórax contrastado: Alteración en la intensidad de señal del cuerpo del esternón con una longitud aproximada de 4 cm (X). Regresa en 03/12/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 183. PSA (Normal: <4): 3.34. En 12/11/2013 RM corporal total: negativa para malignidad (X). En 08/11/2013 Cirugía de tórax: si la lesión es única, es candidato a cirugía (X). Regresa en 28/01/2014. Hematocrito (%): 39. Creatinina (mg/dL); 0.94. PSA (Normal: <4): 4.08. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8. En 21/01/2014 RM corporal total: lesión esternal con importante edema medular óseo que ha aumentado de tamaño al comparar con la RM previa, y sugiere compromiso metas´tasico como primera posibilidad. Mide 4 x 3 cm (X). Regresa en 08/05/2014. Se le practica esternotomía en 05/03/2014 por el Dr. X (C. Las Américas X), PSA: 1.05. Regresa en 29/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 255. Creatinina (mg/dL); 0.97. AST (U/L): 18. ALT (U/L): 18. TSH (U/L): 4.2. PSA (Normal: <4): 2.37. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Glicemia (mg/dL): 107. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3. Regresa en 29/09/2014: Preocupado por el incremento del PSA de 1 a 5.3 entre 29/07/2014 y la fecha. Calcio: 9.1. Doblaje de antígeno de 0.76/mes. Regresa en 28/10/2014. En bloqueo androgénico combinado (bicalutamida 150 / Goserelina). Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 163. Creatinina (mg/dL); 0.86. PSA (Normal: <4): 7.82. Calcio (Normal 8-10.5): 8.7. En 15/10/2014 RM corporal total: cambios por microangiopatía cerebral, compromiso metastásico óseo en L1 y L2. Quistes renales simples. Asintomático.
Imágenes de RM corporal total
Regresa en 26/02/2015. Terminó radioterapia a columna lumbar en 12/2015. Leucocitos (k/mm3): 2.8. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 174. Creatinina (mg/dL); 1.02. PSA (Normal: <4): 1.1. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3. Hemoglobina glicosilada (%): 6.1. Regresa en 14/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 205. Creatinina (mg/dL); 0.97. Colesterol total (mg/dL:) 255. Triglicéridos (mg/dL): 87. HDL Colesterol (mg/dL): 70. Glicemia (mg/dL): 107. Hemoglobina glicosilada (%): 6.1. Regresa en 04/09/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 180. Creatinina (mg/dL); 1.02. PSA (Normal: <4): 9. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Colesterol total (mg/dL:) 258. Triglicéridos (mg/dL): 100. Glicemia (mg/dL): 106. En 31/08/2015 RM corporal total: Compromiso metastásico en L2, ilíaco derecho, ilíaco anterior, techo acetabular, cabeza humeral izqierda, compromiso infiltrativo de la cavidad medular en el fémur en el tercio medio.
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CARCINOMA DE PRÓSTATA DIAGNOSTICADO EN 15/03/2004 (A SUS 55 AÑOS DE EDAD): GLEASON 4 + 5 = 9, PSA DE 3.19. TERMINA RADIOTERAPIA DEFINITIVA EN 10/05/2004 (CON BLOQUEO ANDROGÉNICO). RECAÍDA EN 31/10/2011 CON LESIÓN ÚNICA EN ESTERNÓN CON BIOPSIA POSITIVA PARA METÁSTASIS POR CARCINOMA DE PRÓSTATA (EL PACIENTE ESTABA RECIBIENDO BICALUTAMIDA AL MOMENTO DE LA RECAÍDA). TERMINÓ RADIOTERAPIA AL ESTERNÓN EN 02/2012, CON PSA DE 1.19. CON PROGRESIÓN EN EL ESTERNÓN EN 04/10/2013, CON INCREMENTO DEL PSA 4.8. SE PRACTICAR ESTERNOTOMÍA EN 03/2014 CON DISMINUCIÓN DEL PSA 1. CON DOBLAJE PSA ALTO, Y RECIDIVA DOCUMENTADA EN L1/L2. CON RADIOTERAPIA A COLUMNA LUMBAR EN 12/2014, CON RESPUESTA QUÍMICA Y CLÍNICA. CON PROGRESIÓ DOCUMENTADA EN 04/09/2015. EN 31/08/2015 RM CORPORAL TOTAL: COMPROMISO METASTÁSICO EN L2, ILÍACO DERECHO, ILÍACO ANTERIOR, TECHO ACETABULAR, CABEZA HUMERAL IZQIERDA, COMPROMISO INFILTRATIVO DE LA CAVIDAD MEDULAR EN EL FÉMUR EN EL TERCIO MEDIO.
Se discute en extenso.
Se analizan las opciones.
La opción que incrementa la supervivencia, con buen control de síntomas es el Radio 223 basados en el estudios ALSYMPCA
ALSYMPCA [Parker C, N Engl J Med, 2013], [RP3T, 921 pts] Radium-223 (Xofigo) ↑ median OS compared to placebo (14 mo vs 11 mo, HR: 0.7) in Bone-only Castrate-Resistant Metastatic Prostate Cancer
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