2014121501

Paciente de sexo femenino, que tiene 49 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en X. Con historia de disautonomía. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: X e intolerancia al X.  Remitida por X con diagnóstico de Sarcoma retroperitoneal, evaluada por vez primera por mí en 15/12/2014.

Paciente femenina de 49 años de edad, residente de X, casada con dos hijos, aseguradora X, ama de casa con antecedente patológico de dislipidemia en manejo con atorvastatina, fibromialgia y disautonomía. Presenta cuadro clínico de 1 mes de evolución consistente en dolor abdominal en hipocondrio derecho, asociado a pérdida de peso de aproximadamente 5 kg, hiporexia, diaforesis nocturna, el cual no mejoraba con la medicación por lo que consultó. Tiene EDS con hernia hiatal y gastropatía crónica. realizan ecografía abdominal (16/10/2014, X) con masa de bordes irregulares hacia el hilio hepático, con diámetro de 7.5x5.8cm con centro necrótico, relacionada en primera instancia con conglomerado ganglionar pero sin descartar compromiso en región duodenal. Realizan colangiorresonancia contrastada (20/10/14 - Dra X) con lesión solida con componente necrótico intratumoral con epicentro en el retroperitoneo derecho, de íntima relación con la vena cava, con signos de extensión tumoral intravascular y compromiso metastásico multifocal hepático, que por su localización, caracteristicas y compromiso amerita descartar leiomiosarcoma. Múltiples lesiones focales hepáticas dispersas en ambos lóbulos de predominio derecho con diámetros de pocos milímetros hasta la de mayor tamaño de 2 cm en el segmento VII, porta despaazada en sentido anterior por masa retroperitoneal que engloba la arteria renal y desplaza de manera significativa la vena renal izqueirda y cava inferior con adelgazamiento de su lumen y aspecto de extensión intravascular que mide 6.2x5.6x6.5 cm con algunas zonas necróticas, hay íntoma relación del origen de la arteria mesentérica superior en el tronoc celíaco con la lesión retroperitoneal, que contacta en menos de 180 grados la estructura vascular. Es remitida a la clínica SOMA el 23/10/2014 para valoración por oncolgía,s e realzia biopsia percutánea guiada por TAC vía posterior de la masa retroperitoneal. TAC de tórax 24/10/2014 con parénquima pulmonar con pequeñas bandas atelectásicas en la língula y en el lóbulo inferior izqueirdo con pequeño derrame pleural derecho y algunas atelectasias pequeñas similares en lóbulo medio e infeior derechos, no hay masas ni adenopatías, reportan lesiones abdominales en hígado y retroperitoneo descritas en colangiorresonancia. Reporte de patología (X) retroperitoneo: Los fragmentos enviados para estudio corresponden a una proliferación neoplásica de aspecto mesenquimal conformada por células fusocelulares y poligonales. Las células poseen citoplasmaeosinófilo y núcleos bizarros, hipercromáticos múltiples en algunas de las células. Hay mitosis atípicas frecuentes. Se recomienda realizar inmunohistoquímica para tratar de fenotipificar la neoplasia con Coctel de Citoqueratina, Sinaptofisina, Actina de músculo liso, H-Caldesmon, Desmina, Proteína S100, CD34, CD10, ALK, CD56. Reporte de IHQ (X) Coctel de Citoqueratina negativa, Sinaptofisina negativa, Actina de músculo liso POSITIVA, H-Caldesmon negativa, Desmina POSITIVIDAD focal escasa, Proteína S100 negativa, CD34 negativa, CD10 POSITIVIDAD DIFUSA, ALK negativa, CD56 negativa. El anterior perfil de IHQ descarta tumores originados en el nervio periférico, tumores de origen neutroepitelial y carcinoams en fase sarcomatosa. Ls positividad de CD10 acompañada de la positividad de actina de músculo liso favorece el sarcoma pleomórfico indiferenciado. La paciente ha presentado picos febriles diarios hasta 38.6 con hemocultivos y urocultivos negativos, sin signos de infección, al parecer debido a centro necrótico de lesión tumoral retroperitoneal. Inicia quimioterapia AIM (Doxorrubicina + Ifosfamida + Mesna) el 31/10/2014. Requirió hospitalización por trombosis venosa profunda en miembros inferiores resuelta la patología, se decide iniciar segundo ciclo de quimioterapia, es dada de alta en 30/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 19. Hematocrito (%): 25. Plaquetas (k/mm3): 317. Creatinina (mg/dL); 0.63.

Regresa en 11/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con AIM (DOXORRUBICINA + IFOSFAMIDA + MESNA). Inicia en fecha: 06/01/2015 (Ciclo número 4).  En 04/02/2015 RM de abdomen total: gran mejoría de la lesión retroperitoneal que ahora mide 2.8 cm x 1.7 cm, con compromiso de la pared posterior de la vena cava inferior.  Regresa en 23/02/2015. En 17/02/2015 Cirugía oncológica: no operable por altísimos riesgos perioperatorios.  Regresa en 22/05/2015. Terminó radiocirugía robótica en región retroperitoneal (en 13/05/2015).

SARCOMA PLEOMÓRFICO INDIFERENCIADO LOCALMENTE AVANZADO - RETROPERITONEAL - cT2G3. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON AIM (DOXORRUBICINA + IFOSFAMIDA + MESNA EN 31/10/2014, COMPLICADA POR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE MIEMBROS INFERIORES. CON RESPUESTA PARCIAL LUEGO DE CICLO NÚMERO 4 EN 06/01/2015. SE CONSIDERA IRRESECABLE. SE LE PRACTICÓ RADIOCIRUGÍA ROBÓTICA EN REGIÓN RETROPERITONEAL EN 13/05/2015 (CON REACTIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD CON LA ESPERA):

La paciente tuvo una buena respuesta al tratamiento, pero en la espera tuvo reactivación clínica y con imágenes. Considero que se debe practicar terapia post procedimiento. Se recomienda doxorrubicina liposomal (pues ya ha recibido una buena dosis de doxorrubicina convencional con el riesgo inherente de cardiotoxicidad). Se recomiendan 5 ciclos.

2014121304

Paciente de sexo masculino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Arquitecto. Natural y residente de: X.  Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma cloacogénico de recto, evaluado por vez primera por mí en 13/12/2014.

Paciente de 61 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Enfermedad coronaria diagnosticado hace 12 años con episodio de IAM requirió cateterismo, tomando betaloxol, diovan, aldactone, cardioaspirina, lipitor, nexium. Antecedente: vaciamiento pélvico + prostatectomía + apendicectomía por Carcinoma escamocelular basaloide cloacogénico de recto medio tratado con quimioterapia y radioterapia pélvica conformal 3D concomitante neoadyuvante (marzo 2010). Coloproctología decidió no realización de cirugía. Presentó recaída pélvica manejada por coloproctología con proctosigmoidectomía por laparoscopia (Mayo 2012) encontrando carcinoma escamocelular invasor focalmente queratinizante , grado 2, varios focos de carcinoma el mayor de 1 x 0.6cms, margen radial positivo, con invasión linfovascular, 2 ganglios negativos para compromiso tumoral. En 07/08/2012 fue llevado a exanteración pélvica con reporte de patología (X) Tumor pélvico derecho con compromiso por carcinoma escamocelular patrón basaloide con compromiso de bordes. Ganglios linfáticos 0/8, resto de bordes, tumor pélvico izquierdo, próstata y vejiga libres de tumor, intestino y apéndice cecal con cambios por irradiación. En 27/08/2012 es presentado en staff en el H.P.T.U y deciden seguimiento activo con estudios imaginológicos RM de abdomen al completar 6 semanas post operatorias y luego continuar cada 3 meses por un año. Tac de tórax contrastado cada 6 meses ante la evidencia de síntomas. PET-CT según hallazgos de RM. En 02/12/2014 PET-CT (X) La cavidad pélvica en la periferia de una lesión sólida con centro hipometabolico e hipodenso localizada en el hueso pélvico, discretamente a la derecha de la línea media, mide 82 x 94mm, en los ejes anteroposterior y longitudinal. No presente en el estudio previo. La cavidad pélvica en relación con varias adenopatías localizadas en la región de la cadena íliaca común, algunas de ellas presentes en el estudio previo sin metabolismo y con menor tamaño, miden hasta 11mm de diámetro son más evidentes en las imágenes tardías. El segmento II del hígado en relación con una lesión focal con discreta hipodensidad, que mide desde el punto de vista metabólico 13mm. Desaparece la lesión previamente reportada en el pulmón derecho, por evento quirúrgico. Comparado con el estudio previo: APARECE LA LESIÓN CON AUMENTO ANOMRMAL EN EL METABOLISMO Y ÁREA CENTRAL NECRÓTICA EN LA PELVIS, EN RELACIÓN CON RECURRENCIA LOCAL DE ACTIVIDAD DEL PRIMARIO CONOCIDO. APARECEN LOS GANGLIOS LINFÁTICOS DESCRITOS EN LA REGIÓN DE LA CADENA ILIACA COMÚN, TAMBIÉN RELACIONADAS CON EXTENSIÓN DEL PRIMARIO CONOCIDO. APARECE LA LESIÓN DESCRITA EN EL SEGMENTO II DEL HIGADO. DESAPARECE POR EL EVENTO QUIRÚRGICO PREVIO LA LESIÓN CONOCIDA EN EL PULMÓN DERECHO. TODO LO ANTERIOR EN RELACIÓN CON PROGESIÓN.

Resumen de procesos oncológicos: recibió quimiorradioterapia (mitomicina + fluoruracilo ?) por un carcinoma cloacogénico de recto (muy cerca del ano) en 03/2010. Con recidiva tratada con proctosigmoidectomía en 05/2012, con compromiso residual en vejiga. Posteriormente, exenteración pélvica en 08/2012. Con PET-CT en 02/12/2014 con algunas anormalidades que generan algunas sospechas de recidiva (no concluyentes).



Acompañado: X, hermana.
Asintomático.



El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 98 kg. Talla: 165 cm.BSA: 2,04 m2. BMI: 36, kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 61kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Con colostomia y urostomía. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

OPINIÓN:
Resumen de procesos oncológicos: recibió quimiorradioterapia (mitomicina + fluoruracilo ?) por un carcinoma cloacogénico de recto (muy cerca del ano) en 03/2010. Con recidiva tratada con proctosigmoidectomía en 05/2012, con compromiso residual en vejiga. Posteriormente, exenteración pélvica en 08/2012. Con PET-CT en 02/12/2014 con algunas anormalidades que generan algunas sospechas de recidiva (no concluyentes): Se discute en extenso. Considero que para nada está claro que hay recidiva de su tumor. En especial si tenemos en cuenta que los hallazgos del PET pueden ser explicados por sus procedimientos previos (exenteración, radioterapia, etc), y que los hallazgos en el hígado son altamente inespecíficos. Por otro lado, tampoco podemos descuidarlo.  Se recomienda practicar una RM contrastada de abdomen total.  Se habló con el Dr.X quien concurre (bajo presión) con mi concepto.



Mauricio Lema Medina
cc 70562071 / RM 92-3101

2014121303

Paciente de sexo masculino, que tiene 64 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña Gloria Giraldo Trujillo), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: I. Civil. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Diabetes mellitus tipo 2, Hipertensión arterial, Dislipidemia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SuraSG con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 13/12/2014.

Paciente de 64 años de edad, remitido por el Dr. X, con la siguiente historia “Antecedente de melanoma in situ, con historia de vasculitis eosinofíliica. En 04/03/2014 reporte de patología (X) Los cortes muestran piel con epidermis adelgazada con presencia de una lesión melanocitica constituida por células de gran tamaño atípicas con citoplasma amplio, núcleo irregular y nucléolo prominente que tienden a disponerse en nidos. En la dermis se observa un área de regresión que mide 0.4mm de espesor desde la capa granulosa, constituida por numerosos melanófagos, proliferación vascular e infiltrado inflamatorio linfocitario. MELANOMA IN SITU. En 07/04/2014 reporte de patología (X) PIEL DE BRAZO IZQUIERDO – LESIÓN RESECCIÓN: NEGATIVO PARA LESIÓN TUMORAL RESIDUAL. FIBROSIS E INFLAMACIÓN CRÓNICA. En 09/10/2014 reporte de patología (X) PIEL CUERO CABELLUDO – PUNCHC- INMUNOHISTOQUIMICA: en los cortes histológicos examinados se observa epidermis sin alteraciones histológicas significativas y anivel de la dermis una infiltración con arquitectura nodular compuesta por células de mediano y pequeño tamaño de aspecto linfoide disponiéndose dentro de los nódulos con una arquitectura característica dejando las células de menor tamaño en el centro y las células más grandes a nivel periférico. La celularidad de mayor tamaño presenta cierto aspecto blástico y pleomorfismo. Se observan numeras mitosis. Perfil inmunohistoquimico: la totalidad de las células presentan marcada positividad para CD20, CD79A, BCL6 y BCL2. CD10 es predominantemente positivo en las células de mayor tamaño al igual que éstas presentan un mayor índice de proliferación (Ki67 muy elevado) CD3 y CD5 presentan un patrón usual de celularidad linfoide acompañante. CD21 es negativo y no muestra ningún patrón arquitectural específico. CD30 es focalmente positivo en algunos linfocitos activados. No se observa restricción de cadenas ligeras ni Kappa ni LAMBDA. La celularidad neoplásica es negativa para MUM-1, IgM y VEB. Los hallazgos histológicos e inmunohistoquimica confirman el diagnóstico de una neoplasia linfoide de estirpe B con caracacterísticas de linfoma de tipo centro folicular. Se recomienda en principio descartar una neoplasia a nivel nodal. LINFOMA CUTÁNEO PRIMARIO DE CÉLULAS B CENTRO FOLICULAR. EN 22/10/2014 tac de abdomen, tórax y cuello contrastado (X) Se observan pequeños ganglios calcificados hacia el hilio broncopulmonar izquierdo. Granuloma calcificado apical anterior izquierdo. Vejiga de paredes engrosada en escasa repleción observándose cambios postquirúrgicos prostáticos. En 10/11/2014 reporte de patología (X.) MÉDULA ÓSEA HEMATOPOYÉTICA HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. NEGATIVO PARA COMPROMICO POR LINFOMA. Es remitido para posible tratamiento con Rituximab.

Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio
Entra a consulta acompañado por: La esposa, responsable, mismo domicilio.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 168 cm.BSA: 1,86 m2. BMI: 26,9 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 63kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Se observan lesiones en:
foto

Así como en región por debajo del pabellon auricular derecho.

Opinión
Varón que a sus 64 años de edad con linfoma cutáneo primario de células b centro folicular estadío cT2c cN0 cM0, diagnosticado en 09/10/2014: Se discute en extenso. Se analizan las opciones de tratamiento. Se recomienda considerar radioterapia con electrones, seguida por mantenimiento con rituximab trimestral. Se discutirá con el Dr. Jiménez. Se remite al Dr. David Gómez.

Referencia relevante
Ref

2014121302

Paciente de sexo femenino, que tiene 42 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administradora. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluado por vez primera por mí en 13/12/2014.

Paciente de 41 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “Nódulo en axila derecha de 6 meses de evolución. En 02/04/2014 ecografía mamaria (Dr. X) a nivel subdermico axilar derecho nódulo subcutáneo anecoico de 12 mm compatible con quiste de inclusión subdermica. No hay otras imágenes en mamas. Prótesis retroglnadulares normales BIRADS 2. En 01/11/2014 le realizan resección del nódulo axilar. Reporte de patología (X.) PIEL AXILA DERECHA: en los cortes se observa epitelio escamoso acantótico con elongación de la red de crestas. En la profundidad de la muestra y comprometiendo el dermis reticular y tejido graso se observa neoplasia maligna constituida por células epiteliales con citoplasma eosinofilico y núcloes vesiculosos con algunos nucléolos prominentes (2 puntos). La actividad mitótica alcanza a 6 por campo de 400 aumentos (2 puntos). La formación de túbulos es de aproximadamente el 50% de la muestra (2 puntos). La población celular involucra filetes nervioso y se extiende hasta el tejido grado subyacente en donde hay leve infiltrado inflamatorio mononuclear. La lesión contacta focalmente los márgenes de resección laterales de la muestra enviada. El borde profundo está libre de lesión. No hay compromiso de la dermis. Es de resaltar la presencia de algunos ductos con componente de carcinoma in situ de bajo grado que representan aproximadamente el 3% del tumor. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: interna reactividad nuclear en aproximadamente el 80% de las células tumorales. CDX2. Negativo. CK7: intensa reactividad de las células tumorales. GFP15: negativa en las células infiltrantes, sin embargo hay algunos ductos con componente in situ positivo para éste marcador. CK20: negativa. P63: positivo en el epitelio escamoso. Negativo en las células tumorales. Ki-67: reactividad nuclear en aproximadamente el 16% de las células tumorales. Con base en los hallazgos de hematoxilina eosina e Inmunohsitoquimica se colige que la lesión corresponde a un carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado grado 2 componente insitu escaso. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO GRADO 2 CON COMPONENTE IN SITU. TAMAÑO DEL TUMOR: 1.9 X 1.8 CM. COMPROMISO PERINEURAL. MÁRGENES LATERALES COMPROMETIDOS POR EL TUMOR EN LOS PREPARADOS HIISTOLÓGICOS. MARGEN PROFUNDO LIBRE DE LESIÓN Dra. X Normal. En 08/11/2014 Tac de tórax y abdomen (X) El tejido es heterogéneamente denso con imágenes de apariencia pseudonodular sin lesiones dominantes ni hallazgos sospechosos en la tomosíntesis, hay prótesis retroglandulares sin signos de complicaciones, dada la alta intensidad del tejido glandular y el dignóstico reciente se sugiere complementar con RM. BIRADS 6. En 12/11/2014 RM DE MAMA (X.) Condición fibroquistica bilateral sin hallazgos morfológicos y dinámicos que sugieran malignidad en el momento. BIRADS 6. Se podrá considerar la necesidad de ampliación del campo quirúrgico con criterio oncológico y definir el complemento terapéutico de acuerdo al criterio médico. En 14/11/2014 ecografía mamaria X) Cambios postquirúrgicos axila derecha, pequeños quistes izquierdos BIRADS 2. En 18/11 (X) No existe evidencia de infiltración metastásica en el momento de la exploración. En 20/11/2014 realizan ampliación de cuadrantectomía y disección axilar. En 28/11/2014 reporte de patología (X) CUADRANTE AXILAR RESECCIÓN: representación de piel, dermis y tejido celular subcutáneo, inflamación crónica granulomatosa con reacción gigantocelular a cuerpo extraño. Necrosis grasa. No se identifica carcinoma ductal residual. AMPLIACIÓN MARGEN CAUDAL- RESECCIÓN: representación de tejido adiposo maduro. Carcinoma lobular in situ. En 28/11/2014 reporte de ganglio centinela (X) GANGLIO CENTINELA, LADO NO ESPECIFICADO, RESECCIÓN: se aíslan tres ganglios linfáticos de los cuales uno se observa comprometido por carcinoma (1/3). Tamaño de la metástasis: 6mm. No hay extensión extraganglionar.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Cirugías de mama, rinoplastias, cesáreas. apendicitis.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de mama, cáncer estómago, cáncer de pulmón
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.

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Mujer que a los 42 años de edad se le practicó una cuadrantectomía con ganglio centinela por un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha, moderadamente difereciado, Ki67 de 16%, con receptores hormonales positivos, her2 desconocido al momento de mi primera evaluación, pT1 (1.8 cm), pN1(sn) cM0 - estadío 2a. La metástasis ganglionar no tiene extensión extragangionar y es de 6 mm.


Se discute en extenso. Se recomienda proceder con quimioterapia con antraciclinas y taxanos, se recomienda evaluar el Her2, se recomienda proceder con radioterapia adyuvante con inclusión axilar (por AMAROS). No creo que sea necesario practicar vaciamiento ganglionar por los resultados de los estudios recientes que ponen en duda su beneficio en pacientes con compromiso ganglionar limitado por ganglio centinela (Z11 y AMAROS). Se ordena ecocardiografía. Se evaluará en una 4 semanas antes de iniciar la quimioterapia con EC.

2012121301

Paciente particular, de sexo femenino, que tiene 71 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Retirada. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Particular con diagnóstico de Tumor neuroendocrino intestinal, evaluada por vez primera por mí en 13/12/2014.

Paciente a quien se le encontró tumor carcinoide intestinal en 1999, resecado. Desde ese entonces ya tenía enfermedad metastásica al hígado. Se inició Octreótido de larga acción en el 2008 por el Dr. X en el X de X. Recibió "direct radiation" al hígado por progresión hepático en 2010 y otra en 2011. Ha continuado con Octreótido a través de los años, con excelente calidad de vida (no documentación de patologías, pero paciente muy conocedora de su historia clínica).. Última RM en 03/10/2014 que muestra lesi{on de 8.8 cm, de 3.2 cm, de 5 cm, de 4.1 cm y 2.5 cm en el lóbulo hepático derecho, domo hepátido derecho, lóbulo hepático izquierdo, lóbulo anterior inferior derecho hepático, y el lóbulo medial izquierdo del hígado, respectivamente. Consulta en forma urgente por ictericia colestásica con bilirrubina total de 3.9 con bilirrubina directa de 3.2. GGT de 1100s, Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 117. AST (U/L): 125. ALT (U/L): 145. Nota que la ictericia ha venido en resolución.

Toda la información es provista por la paciente.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 53 kg. Talla: 156 cm.BSA: 1,51 m2. BMI: 21,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 51kg.

Con leve tinte ictérico.

Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen:

Hepatomegalia a 8 cm por debajo del reborde costal derecho y apófisis xifoides.

No doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Opinión
Mujer con carcinoide intestinal metastásico al hígado desde 1999, en tratamiento con Octreótido de larga acción (20 mg cada mes), desde 2008, con 2 radiocirugías robóticas al hígado en 2010 y 2012 con ictericia colestásica en 13/12/2014, en proceso de resolución:

La paciente tuvo un cuadro similar hace un año, con bilirrubinas de hasta 11, sin implicaciones clínicas, y sin necesidad de intervención. Ahora viene disminuyendo su tinte. Se recomienda observación atenta. De todas maneras se generará seguimiento con bilirrubinas seriadas y se genera orden de colangiorresonancia por si hay viraje clínico. Se comentará con su médico tratante y se acatarán sus instrucciones. Se deja teléfono de contacto para que haya signos de alarma (X).

2014121202

Paciente de sexo femenino, que tiene 69 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural de X y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia, excepto hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Ibuprofeno, Alka-Seltzer, Ácido acetil salicílico (asma).  Remitida por X con diagnóstico de Leucemia linfoide aguda, evaluada por vez primera por mí en 12/12/2014.

Maria Yolanda Herrera, de 69 años, residente en Medellin, se desempeña como ama de casa, con 1 hijo, AP de HTA, niega otros. Paciente consulta a Clinica X por cuadro clinicod de 1 mes y medio de astenia, adinamia, deterioro de la clase funcional y aparición de equimosis en extremidades, y recientemente en labios. Ademas lesion hiperpigmentada dolorosa en region pretibial derecha. Niega sangrado digestivo, no sangrado gingival, niega perdida de peso o fieber pero refiere algo de sudoración nocturna. Niega otros sintomas, no AP de exposición a Radiación ni a hidrocarburos. No AF de neoplasias hematologicas ni oncologicas. Consulta a Clinica X donde realizan los siguientes paraclinicos (12/11/2014) Hb: 7.7, Hto: 22.7%, VCM: 85.3, ADE: 16.7%, WBC: 10.240, Neu: 2% (ANC: 20), Lin: 82.9% (ALC: 8490), Plaquetas: 4.000, Microcitos e hipocromia (1+), TSH: 11.41, realizaron estudios para vit B12, acido folico y Hierro pero no se disponen, deciden trasfundir con 2 U de GRE, ademas de aferesis de plaquetas y remitir para manejo por hematoncologia. Se cubre con Piperacilina/Tazobactam+Vancomicina por sospecha de infección de piel y tejidos blandos en el contexto de huesped inmunocomprometido. En la institución se decide realizar aspirado, biopsia y citometria de flujo en medual osea, con los siguientes resultados. Aspirado de Medula Osea (14/11/2014 Dr X): En las placas de aspirado no se observan particulas ni celulas, en las improntas se observa marcada hiperplasia linfoide de celulas leucemicas con muy escaso citoplasma, homogeneas, con hediduras y un solo nucleolo, no se observan vacuolas. No se observan celulas de otras series. 1.Leucemia Linfoide Aguda, 2. Marcada hipoplasia de demas serie medulares.
-Citometria de Flujo de Medula Osea (Citometria de Flujo de medula osea 14/11/2014 Dra. X: Granulocitos-Monocitos: 1.5%, Linfocitos: 13%, Blastos: 85.5%, Con los paneles de anticuerpos se identifica celulas inmaduras (CD45 debiles a negativas) de estirpe linfoide B, estas celulas representan el 85.5% de la celularidad. Se identifican dos grupos celulares, uno CD34+ que representa el 54% de la celularidad total y otro CD34 negativo que representa el 30.54% de la celularidad total. Ambos tiene expresion homogenea de TdT, CD19, CD10, CD38 y heterogenea para CD20. COMENTARIO: El inmunofenotipo descrito en especial la marcación heterogenea para CD34, homogenea para CD38 y homogenea para CD10 en dicha población celular es compatible con leucemia linfoblastica B fenotipo común que suiere en primera instancia t(12;21) lo cual se debe confirmar mediante la realización de estudio citogenetico molecular (FISH) y evaluar la presencia de otras translocaciones recurrentes. DIAGNOSTICO: Leucemia Linfoblastica B. Biopsia de Medula Osea (18/11/2014  X) Quedan representados cuatro espacios intertrabeculares. Hay remplazo del tejido adiposo y el tehido hematopoyetico por una neoplasia inmadura de celulas de aspecto linfoide de tamaño intermedio y pequeño con escaso citoplasma y nucleos ovalados con cromatina fina nodular, se reconocen formas hematopoyeticas maduras. Morfologicamente corresponde a una leucemia aguda. Se dee correlacionar con aspirado de medula osea y citometria de flujo, Recomendamos correlacionar antigeno comun leucocitario, MPO, CD34, CD3, CD20, CD79a, CD10. Diagnostico: Leucemia Aguda. En vista a resultado de aspirado de medula osea se solicita Ecocardiografia Trastoracica (14/11/2014 Dr. X) FEVI: 65%, Cavidades cardiacas no dilatadas, contracilidad y función sistólica normal, función diastolica del ventriculo izqueirdo nornmal, insuficiencia aortica leve (grado II/IV), PSAP: 28mmHg.
Con aspirado de Medula osea se comenzó Dexametasona y profilaxis para sindrome de Lisis Tumora, ademas previa explicación de diagnostico, implicacions y riesgos inherentes al tratamiento se comienza el 16/11/2014 HiperCVAD, durante el dia 3 se evidencia Hiperfosfatemia (6.3mg/dl, al incio 3.8mg/dl), y en el dia 4 del ciclo hipocalcemia sintomatica leve (parestesias en miembros inferiores) en 6.68mg/dl, en este punto ya con fosforo normal. Paciente requiere multiples aferesis de plaquetas y globulos rojos para sostenimiento. Se solicitó FISH para t(12;21) y otras traslocaciones sugeridas por citometria de flujo. Se complicó con bacteremia por Pseudomona aeruginosa. Remisión completa por aspirado de médula ósea en 09/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 15. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 353.

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Paciente de sexo masculino, que tiene 77 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Conductor. Natural deX y residente en X.  Con historia de Hipertensión arterial, enfermedad coronariana (infarto agudo al miocardio en 1992), diabetes mellitus, enfermedad vascular arterial con aneurisma de aorta (tratada con injerto aortofemoral en 08/2014), obstrucción ureteral izquierda tratada con catheter doble-J en 09/2014, prostatectomía transuretral por hiperplasia prostática (2013). Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 40 años. (Aproximadamente 292000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 12/1992. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluada por vez primera por mí en 12/12/2014.

Paciente de 77 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Aproximadamente 3 meses de evolución de dolor en región lumbar izquierdo, no cólico, no constante, por lo que consultó en Clínica X y le colocaron endoprotesis aórtica abdominal y posterior a esto siguió con dolor y se encontró hidronefrosis izquierda por lo que colocaron catéter doble por estenosis ureteral izquierda. Consulta por dolor abdominal, estreñimiento, pérdida de peso y síntomas dispépticos frecuentes. En 10/07/2014 endoscopia digestiva superior (X.) Esofagitis edematosa distal leve. Gastritis enantemática moderada / compromiso erosivo antral. Inflación subcardial inespecífica. En 16/07/2014 reporte de patología (X) Gastritis crónica no atrófica moderada difusa. Helicobacter pilori positivo. MUCOSA GÁSTRICA COPOROANTRAL – BIOPSIA: gastritis crónica no atrófica ligera superficial sin actividad. Helicobacter pilori positivo. En 14/10/2014 tac de abdomen simple (X.) Se observa stent bifurcado en la aorta abdominal que se localiza previo al origen del tronco celíaco y se bifurca hacia ambas arterias ilíacas comunes, se encuentra excluyendo aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal que tiene unos diámetros mayores aproximados en éste estudio simple de 55mmAp x 59mmT x 95mmL a correlacionar con estudios previos del paciente. El área excluida del aneurisma tiene densidad heterogénea con algunas calcificaciones en su interior. El riñón izquierdo se encuentra discretamente aumentado de tamaño con leve dilatación de las cavidades colectoras demostrando un catéter doble J enrollado en la pelvis renal y cuyo extremo distal se localiza a nivel de la vejiga llamando la atención que existe aumento en la densidad y estriación de la grasa perirrenal y periureteral y engrosamiento de la fascia perirrenal hallazgo que sugiere cambios inflamatorios. Granuloma calcificado residual en el lóbulo inferior en el lado derecho que carece de significado clínico. En 30/10/2014 ecocardiografía (X) Normal. FE: 50 %. En 31/10/2014 ecografía de vías urinarias (X.) Jet ureteral bilateral. Observándose imagen en su interior En 12/11/2014 endoscopia digestiva superior (X) Forma, volumen y distensibilidad normales. Lago gástrico con contenido alimentario sólido abundante. A retrovisión se observa el hiato justado, persiste lesión infiltrada, endurecida y friable previamente reportada. La mucosa de cuerpo y antro se presenta con enantema moderado, sin erosiones. Incisura angularis de características normales. Esofagitis edematosa distal leve. Gastritis enantemática moderada. Lesión subcardial en estudio / descartar neoplasia. Estasis gástrico. En 12/11/2014 reporte de patología (X) MUCOSA GÁSTRICA: cortes muestran mucosa gástrica con presencia de algunas glándulas con arquitectura distorsionada revestidas por un epitelio pleomórfico con núcleos hipercromáticos que invaden la lámina propia adyacente donde se observa desmoplasia y algunas células neoplásicas sueltas. ADENOCARCINOMA TIPO INTESTINAL MODERADAMENTE DIFERENCIADO. En 22/11/2014 rx de tórax (X) Cmbios bronquíticos. Nódulo calcificado residual derecho. Hipertensión arterial y/o arterioesclerosis con repercusión aórtica. En 24/11/2014 tac de abdomen contrastado (X) Engrosamiento concéntrico de la región subcardial en relación con el antecedente conocido de adenoma moderadamente diferenciado del paciente. Colelitiasis. Imagen hipodensa en el aspecto anterior de la cola pancreática que podría corresponder a pequeño quiste de aspecto tomográfico simple. Imagen pseudonodular en el brazo medial de la glándula suprarrenal izquierda sin cambios al comparar con el estudio previo. Pequeño lipoma renal izquierdo. Ectasia de las cavidades colectoras izquierdas con presencia de catéter doble J en éste riñón. Aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal excluído por endoprótesis aórtica bifurcada. Enfermedad diverticular del colon sin signos de diverticulitis. Imagen que sugiere divertículo duodenal. Pequeña hernia umbilical con contenido de grasa mesentérica sin cambios inflamatorios. Granuloma calcificado residual en el lóbulo inferior derecho. Lipoma pleural derecho. Cambios degenerativos de la columna lumbar. En 26/11/2014 ecografía de vías urinarias (X) Cambios por RTU.

En resumen: Varón que a sus 77 años de edad se le establece un diagnóstico de adenocarcinoma de tipo intestinal de estómago (cardias),  cT3 cN0 cM0 (estadificación blanda) . Estadìo IIA, establecido en 12/11/2014. Con muchísimas comorbilidades cardíacas, vasculares, renales, urológicas y metabólicas (enfermedad coronariana, aneurisma de aorta, obstrucción ureteral, hiperplasia prostática, diabetes mellitus) estables al momento de mi primera evaluación. Así función miocárdica limítrofe (fracción de eyección del 50%)


Se discute en extenso. Se analizan sus riesgos y comorbilidades. Por sus comorbilidades, se considera que no es un candidato óptimo para cisplatino, ni para epirrubicina, ni para radioterapia preoperatoria. Considero que de todas maneras se beneficia de estrategia de quimioterpaia perioperatoria con CAPECITABINA + OXALIPLATINO (XELOX-Like, más similar al EOX sin la E) asimilándolo a un MAGIC. Se les explica y aceptan.