Paciente particular, de sexo masculino, que tiene 51 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Natural y residente de: Medellín. Con historia de EPOC. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por Particular con diagnóstico de Sarcoma pélvico, evaluado por vez primera por mí en 18/07/2015.
Paciente de 50 años de edad, remitida por paciente X, con la siguiente historia “AP: tabaquismo pesado y obesidad. Ingresa a urgencias en Clínica Las Vegas en 14/06/2015 por presentar cuadro de 15 días de evolución de dolor en hipogastrio, poliuria, nauseas, cefalea y malestar general. Se realizó en forma particular ecografía renal y de vías urinarias (X que reporta: masa pélvica heterogénea, con calcificaciones, múltiples lesiones quísticas, la lesión es bien definida y presenta escaso flujo en su interior, con diámetros de 11 x 12.7cm. Próstata normal. La masa desplaza la vejiga en sentido superior y hacia la derecha. Es hospitalizado, ordenan tac de abdomen contrastado para estudio que es realizado en 15/07/2015 y reporta: Mas pélvica adyacente a la vejiga desplazándola a la derecha sin comprometerla con efecto obstructivo en el uréter izquierdo, adyacente al músculo psoasiliaco izquierdo sin comprometerlo, la masa mide 13 x 13 x 12 cms sólida con centro necrótico y calcificaciones, refuerza con el medio de contraste. No hay líquido libre intraabdominal ni adenopatías. No hay compromiso con glándula prostática. La etiología es indeterminada (lesión sarcomatosa) debe realizarse biopsia guiada por tomografía computada que es realizada en 16/06/2015 y la patología reporta: Tejidos blandos: neoplasia fusiforme a clasificar por inmunohistoquimica. Durante la hospitalización refiere dolor testicular bilateral tipo opresivos, no irradiado, lo examinan y encuentran testículos con apariencia externa normal , no eritema, no edema, a la palpación se evidencia varicocele izquierdo, sin otros hallazgos positivos al examen. Es evaluado por cirujano quien ordena resección, le explican a la esposa y al paciente que se trata de un tumor muy grande en localización muy difícil que puede sangrar en forma abundante y presentar lesiones vasculares ureteral o intestinal graves, es realizado en 22/06/2015 por el Dr. X (cirujano general)
En la cirugía se encuentra gran lesión que rechaza la vejiga, compromete uréter izquierdo, y vasos iíacos y sección del cordón espermático. La resección es R2
En 23/06/2015 ecografía testicular: severo engrosamiento de la piel y de las túnicas escrotales por edema sin colecciones, que pudiera estar relacionado con el POP reciente, el resto del examen normal, se descarta compromiso epididimitis, hidrocele, obstrucción por coágulos, le dan alta en 24/06/2015. La patología muestra un tumor de 13 cm, correspondiente a un liposarcoma dediferenciado (dediferenciación predominante de bajo grado), con márgenes comprometidos (X). Negativo para S100, desmina, miogenina, EMA, keratina, CD34, CD31, HMB45, c-Kit.
Reingresa en 26/07/2015 por disnea y dolor en región testicular, ordenan Angiotac de tórax para descartar TEP, escroto con equimosis edema del testículo pero más que todo el cordón. Inician morfina por dolor en área quirúrgica, le realizan rx de abdomen no muestra niveles hidroaereos, se observa asas con dilatación y algunas con presencia de material fecal. En 29/06/2015 tac de abdomen que reporta: discretas colecciones pleurales laminares, se observa colección de pared hipogástrica, de aproximadamente 50cc, no se observa líquido intracavitario. Asas intestinales y elementos intracavitarios no muestran alteraciones significativas, impresionan signos de instrumentación hacia la región iliaca e inguinal izquierdas, a correlacionar con antecedente quirúrgico reciente. Se le practica orquiectomía por tumor mesenquimal benigno tipo lipoma (11/07/2015, X).
Viene para una segunda opinión.
No viene el paciente porque se siente mal.
X
Me informan que el paciente está confinado a la cama, con herida quirúrgica abierta.
Varón de 51 años a quien se le practicó una resección R2 de un tumor gigante (13 cm) en la pelvis con un liposarcoma dediferenciado en 26/06/2015, pT2bN0M0 - >5 cm - Estadío III - Grado 3
Se discute en extenso.
Se autorizó a que se grabara la sesión.
Se recomienda proceder con RADIOTERAPIA una vez se recupere completamente de su post-operatorio.
No se beneficia de quimioterapia adyuvante.
Se requiere de seguimiento estricto con imágenes por el riesgo de recidiva tumoral.
Continuará manejo por intermedio de su asegurador.
sábado, 18 de julio de 2015
2015071802
Paciente de sexo femenino, que tiene 57 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con el Dr. X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Manizales y residente en Medellín. Ssin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Linfoma No Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 06/07/2015.
Paciente de 50 años de edad, remitida por la Dra. X con la siguiente historia “Un mes de evolución de dolor abdominal. En 22/06/2015 le realizan endoscopia digestiva (X) Ulcera gastrica grande, pangastritis eritematosa. Se toman biopsias. En 23/06/2105 reporte de patología (X) ESTÓMAGO: cuerpo: tumor maligno indifenciado difuso y ulcerado, definir por inmunohistoquimica. Antro: inflamación crónica con H pylori escaso. Observaciones: la lesión corporal está constituida por proliferación neoplasica de células pleomorficas de citoplasma escaso. En 25/06/2015 tac de abdomen contrastado (X) El estómago se ecncuentra bien distendido con el medio de contraste negativos, sus paredes se encuentran discretamente engrosadas especialmente a nivel del cuerpo gástrico alcanzando un diámetro de 13mm hallazgo que puede estar en relación con al antecedente descrito en la paciente. Se demuestran múltiples adenopatías localizadas en el eje celiaco de hasta 15mm en su eje corto y otras perigástricas, estas últimas que tienen diámetro de hasta 10mm en su eje corto, tambiés se observa una adenopatía a nivel gastroduodenal de 10mm en su eje corto. Hay también prominencia de la vasculatura perigastrica. Lesiones de apariencia quística hepática. Micronódulos pulmonares. Hallazgos sugestivos de miomatosis uterina. Enfermedad degenerativa en la columna. En 01/07/2015 reporte de inmunohistoquimica (X) ESTÓMAGO: El coctel de citoqueratina y la queratina 7 son negativas. El Antígeno común leucocitarios es tecnicamente insatisfactorio, (positividad irregular y desprendimiento de la muestra) con un Ki67 alto de más del 70%. Estos hallazgos favorecen o apuntan como primera posibilidad Linfoma agresivo y se deja a criterio del médico tratante nuevas BXS parat tipificación de poblaciones Linfoides y/o realizar el estudio inmunohistoquimico complementario en pieza quirúrgica. Concluye que es posible linfoma anaplásico. Regresa en 18/07/2015. En 11/07/2015 Nueva biopsia por endoscopia digestiva superior: Linfoma difuso de fenotipo T (CD3, CD5, CD43, bcl-2, Ki-67 40%). Trae Ecocardiografía con fracción de eyección del 72%.
Se siente bien.
Revisión de sistemas: negativo para cardiopulmonar, gastrointestinal y urinario.
PET-CT pendiente.
Medicación: Angelis y Moltoben.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 54 kg. Talla: 161 cm.BSA: 1,56 m2. BMI: 20,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
OPINIÓN
Mujer que a sus 57 años se le encuentra una úlcera grande en el cuerpo del estómago en 23/06/2015. Las biopsias son sugestivas de linfoma de alto grado. El TAC muestra adenopatías perigástricas. La paciente tiene sintomas B. En 11/07/2015 Nueva biopsia por endoscopia digestiva superior: Linfoma difuso de fenotipo T (CD3, CD5, CD43, bcl-2, Ki-67 40%). Aparentemente, estadío IE:
Se discute en extenso.
Se recomienda quimioterapia con CHOEP x6-8, seguido por radioterapia de campo comprometido.
Se recomienda evaluar si hay ALK en el especimen tumoral.
Se discuten los efectos secundarios que incluyen: náuseas, vómito, astenia, alopecia, mucositis, cardiotoxicidad, riesgo de neoplasias secundarias.
La patología va a ser evaluada en Atlanta, Georgia.
Se inicia incapacidad durante el tratamiento.
La paciente y el Dr. X entienden y aceptan.
Paciente de 50 años de edad, remitida por la Dra. X con la siguiente historia “Un mes de evolución de dolor abdominal. En 22/06/2015 le realizan endoscopia digestiva (X) Ulcera gastrica grande, pangastritis eritematosa. Se toman biopsias. En 23/06/2105 reporte de patología (X) ESTÓMAGO: cuerpo: tumor maligno indifenciado difuso y ulcerado, definir por inmunohistoquimica. Antro: inflamación crónica con H pylori escaso. Observaciones: la lesión corporal está constituida por proliferación neoplasica de células pleomorficas de citoplasma escaso. En 25/06/2015 tac de abdomen contrastado (X) El estómago se ecncuentra bien distendido con el medio de contraste negativos, sus paredes se encuentran discretamente engrosadas especialmente a nivel del cuerpo gástrico alcanzando un diámetro de 13mm hallazgo que puede estar en relación con al antecedente descrito en la paciente. Se demuestran múltiples adenopatías localizadas en el eje celiaco de hasta 15mm en su eje corto y otras perigástricas, estas últimas que tienen diámetro de hasta 10mm en su eje corto, tambiés se observa una adenopatía a nivel gastroduodenal de 10mm en su eje corto. Hay también prominencia de la vasculatura perigastrica. Lesiones de apariencia quística hepática. Micronódulos pulmonares. Hallazgos sugestivos de miomatosis uterina. Enfermedad degenerativa en la columna. En 01/07/2015 reporte de inmunohistoquimica (X) ESTÓMAGO: El coctel de citoqueratina y la queratina 7 son negativas. El Antígeno común leucocitarios es tecnicamente insatisfactorio, (positividad irregular y desprendimiento de la muestra) con un Ki67 alto de más del 70%. Estos hallazgos favorecen o apuntan como primera posibilidad Linfoma agresivo y se deja a criterio del médico tratante nuevas BXS parat tipificación de poblaciones Linfoides y/o realizar el estudio inmunohistoquimico complementario en pieza quirúrgica. Concluye que es posible linfoma anaplásico. Regresa en 18/07/2015. En 11/07/2015 Nueva biopsia por endoscopia digestiva superior: Linfoma difuso de fenotipo T (CD3, CD5, CD43, bcl-2, Ki-67 40%). Trae Ecocardiografía con fracción de eyección del 72%.
Se siente bien.
Revisión de sistemas: negativo para cardiopulmonar, gastrointestinal y urinario.
PET-CT pendiente.
Medicación: Angelis y Moltoben.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 54 kg. Talla: 161 cm.BSA: 1,56 m2. BMI: 20,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
OPINIÓN
Mujer que a sus 57 años se le encuentra una úlcera grande en el cuerpo del estómago en 23/06/2015. Las biopsias son sugestivas de linfoma de alto grado. El TAC muestra adenopatías perigástricas. La paciente tiene sintomas B. En 11/07/2015 Nueva biopsia por endoscopia digestiva superior: Linfoma difuso de fenotipo T (CD3, CD5, CD43, bcl-2, Ki-67 40%). Aparentemente, estadío IE:
Se discute en extenso.
Se recomienda quimioterapia con CHOEP x6-8, seguido por radioterapia de campo comprometido.
Se recomienda evaluar si hay ALK en el especimen tumoral.
Se discuten los efectos secundarios que incluyen: náuseas, vómito, astenia, alopecia, mucositis, cardiotoxicidad, riesgo de neoplasias secundarias.
La patología va a ser evaluada en Atlanta, Georgia.
Se inicia incapacidad durante el tratamiento.
La paciente y el Dr. X entienden y aceptan.
2015071801
Paciente de sexo masculino, que tiene 21 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Estudiante. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por con diagnóstico de Leucemia linfoide aguda, evaluado por vez primera por mí en 18/07/2015.
Paciente con diagnóstico de leucemia linfoide aguda Pre-B tratado en Denver, Colorado, desde 08/04/2014 con el protocolo AALL1131, actualmente en mantenimiento con Vincristina + Predenisona + Mercaptopurina + Metotrexate (POMP). Viene a pasar un tiempo en Colombia, y debe continuar con su quimioterapia de mantenimiento. Su oncóloga Dr. Eisenman, indica que debe recibir nueva dosis de vincristina en 24/07/2015 en mail de 08/07/2015 que transcribo a continuación: "My name is Kristen Eisenman, MD and I am a pediatric oncologist caring for a 21 year old patient named Juan Marin with pre-B ALL. He is a university student in Colorado, but is from Columbia and would like to visit his parents for a month this summer. He was diagnosed 4/8/14 and is currently in maintenance therapy. He had rapid response to therapy and had remission by morphology and flow-based minimal residual disease on day 29 of induction. We are treating him according to the Children’s Oncology Group protocol AALL1131 (he is not on a treatment study). He is planning to travel to Columbia from 7/10/15 to 8/20/15 and is clinically quite well. He would be due for IV Vincristine, exam, complete blood count, and complete metabolic panel with liver tests on 7/24/15. His parents reported that you are a reputable oncologist in the region and I wanted to reach out to you to see if you would be comfortable seeing Juan on or around 7/24/15 for this visit, as well as seeing him if any complications arise while he is there. I am always available by phone or email if I can be of assistance and of course we would plan to fax you his treatment plan. Alternatively, if you are not comfortable with this arrangement, we could plan on omitting this single dose of Vincristine".
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Revisión por sistemas: no náuseas, vómito, no ictericia, coluria, disnea, astenia, ni fatiga. No ardor para orinar, ni constipación o diarrea.
Medicamentos actuales: mercaptopurina, metotrexate, prednisona (y vincristina)
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 65 kg. Talla: 177 cm.BSA: 1,81 m2. BMI: 20,7 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 70kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 20 años de edad se le establece el diagnóstico de leucemia linfoide aguda Pre-B tratado en Denver, Colorado, desde 08/04/2014 con el protocolo AALL1131, actualmente en mantenimiento con Vincristina + Predenisona + Mercaptopurina + Metotrexate (POMP):
Se recomienda continuar con quimioterapia con el protocolo propuesto. Se ordena Vincristina (el paciente tiene los otros medicamentos). Antes de la administración se procederá con laboratorios.
Se le escribe a su oncóloga: "Hi, Dr. Eisenman:I had the opportunity to evaluate your patient, and I am quite comfortable with continuing his treatment protocol. He will undergo CBC, creatinine, & liver function tests prior to receiving his Vincristine 2 mg IV on the 24th. This should take care of the issue".
Paciente con diagnóstico de leucemia linfoide aguda Pre-B tratado en Denver, Colorado, desde 08/04/2014 con el protocolo AALL1131, actualmente en mantenimiento con Vincristina + Predenisona + Mercaptopurina + Metotrexate (POMP). Viene a pasar un tiempo en Colombia, y debe continuar con su quimioterapia de mantenimiento. Su oncóloga Dr. Eisenman, indica que debe recibir nueva dosis de vincristina en 24/07/2015 en mail de 08/07/2015 que transcribo a continuación: "My name is Kristen Eisenman, MD and I am a pediatric oncologist caring for a 21 year old patient named Juan Marin with pre-B ALL. He is a university student in Colorado, but is from Columbia and would like to visit his parents for a month this summer. He was diagnosed 4/8/14 and is currently in maintenance therapy. He had rapid response to therapy and had remission by morphology and flow-based minimal residual disease on day 29 of induction. We are treating him according to the Children’s Oncology Group protocol AALL1131 (he is not on a treatment study). He is planning to travel to Columbia from 7/10/15 to 8/20/15 and is clinically quite well. He would be due for IV Vincristine, exam, complete blood count, and complete metabolic panel with liver tests on 7/24/15. His parents reported that you are a reputable oncologist in the region and I wanted to reach out to you to see if you would be comfortable seeing Juan on or around 7/24/15 for this visit, as well as seeing him if any complications arise while he is there. I am always available by phone or email if I can be of assistance and of course we would plan to fax you his treatment plan. Alternatively, if you are not comfortable with this arrangement, we could plan on omitting this single dose of Vincristine".
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Revisión por sistemas: no náuseas, vómito, no ictericia, coluria, disnea, astenia, ni fatiga. No ardor para orinar, ni constipación o diarrea.
Medicamentos actuales: mercaptopurina, metotrexate, prednisona (y vincristina)
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 65 kg. Talla: 177 cm.BSA: 1,81 m2. BMI: 20,7 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 70kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 20 años de edad se le establece el diagnóstico de leucemia linfoide aguda Pre-B tratado en Denver, Colorado, desde 08/04/2014 con el protocolo AALL1131, actualmente en mantenimiento con Vincristina + Predenisona + Mercaptopurina + Metotrexate (POMP):
Se recomienda continuar con quimioterapia con el protocolo propuesto. Se ordena Vincristina (el paciente tiene los otros medicamentos). Antes de la administración se procederá con laboratorios.
Se le escribe a su oncóloga: "Hi, Dr. Eisenman:I had the opportunity to evaluate your patient, and I am quite comfortable with continuing his treatment protocol. He will undergo CBC, creatinine, & liver function tests prior to receiving his Vincristine 2 mg IV on the 24th. This should take care of the issue".
viernes, 17 de julio de 2015
2015071702
Paciente de sexo masculino, que tiene 56 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña Xz), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Veterinario. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, disfunción renal crónica (en tratamiento con enalapril). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 17/07/2015.
Paciente de 55 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Consultó en 25/06/2015 por dolor, inicialmente dorsolumbar derecho de 6 días de evolución, posteriormente dolor en mesogastrio, antecedente de pancreatitis idiopática leve (manejo en urgencias), le realizan ecografía abdominal sin patología vesicular. Hay adenopatías peripancreaticas y aortoiliacas, imagen de hemangioma hepático de 2cm. Le programan laparoscopia diagnostica y biopsia de manera ambulatoria. En 25/06/2015 tac de abdomen y pelvis contrastado X No se administra medio de contraste por vía intravenosa dado los valores elevados de la creatinina. En bazo se observa ligero aumento del tamaño esplénico el cual mide aproximadamente 12 x 15cms de diámetro. Se observa imagen compatible con bazo accesorio de aproximadamente 16mm de diámetro. El páncreas se aprecia en toda su extensión de tamaño, forma y posición normal. Llama la atención la presencia de múltiples imágenes compatibles con adenopatías peripancreáticas hacia la raíz del mesenterio y retroperitoneo configurando conglomerado de adenopatías, por encima de bifurcación de las iliacas. También se observa imagen compatible con masa peritoneal , la cual también podría corresponder a conglomerado de adenopatías sin que se pueda descartar otras posibilidades, localizado hacia el flanco derecho, la cual tiene unos diámetros aproximados de 5 x 5 x 5.5cms. En la región inguinal también se observan múltiples adenopatías. Pequeñas hernias inguinales y umbilical con contenido graso con coplicadas. Cambios renales que ameritan descartar nefropatía crónica. Se sugiere correlacionar con pruebas de función renal. En 01/07/2015 consulta por otorrinolaringología porque luego de amigdalitis le quedo molestia permanente faríngea, sensación de taco, amígdala grande y dura. En 03/07/2015 fibronasolaringoscopia. (X) Hipertrofia asimétrica amígdala. Descartar malignidad. En 03/07/2015 le realizan laparoscopia en X por el Dr. X. En 06/07/2015 tac de cuello contrastado (X) En la glándula parótida derecha se observa una adenopatía de 13.14mm de diámetro. Se observa una clara asimetría por engrosamiento nodular homogéneo de la amígdala palatina derecha, con compromiso de todo el trayecto de la orofaringe. Se extiende la lesión nodular, hasta el aspecto inferior de la orofaringe, con una longitud de 36mm. No infiltra el espacio parafaríngeo y se contacta con el piso de la lengua, sin infiltrarla. La amígdala palatina izquierda es normal. Conglomerado de adenopatías cervicales observándose múltiples ganglios linfáticos, con diámetros variables, de hasta 12mm, 14mm, comprometiendo los grupos ganglionares I, II y especialmente ambos grupos ganglionares V del cuello donde se observan ganglios linfáticos que han perdido el hilio graso, con un diámetro no superior a 1cm. En 09/07/2015 reporte de patología (X) TEJIDO RETROPERITONEAL (RESECCIÓN): Retroperitoneo derecho e izquierdo: en ambas muestras se identifica proliferación de linfocitos monótonos de pequeño a mediano tamaño que en la muestra 1 (derecho) infiltra el tejido adiposo y en las áreas más sólidas como en la muestra 2 (izquierdo) se identifican múltiples folículos linfoides de diferentes tamaños con un centro más claro pero sin macrófagos con cuerpos tingibles, en algunos no se identifica claramente la zona del manto, las mitosis son escasas, no se identifican áreas de necrosis. Los hallazgos morfológicos son compatibles con una proliferación linfoide atípica, sugestiva de linfoma de bajo grado, es indispensable realizar marcadores de inmunohistoquimica para el diagnóstico. LINFOMA EN CLASIFICACIÓN. En 09/07/2015 Patología: Linfoma folicular grado 3A - CD20+, Ki67: 30%, bcl2 positivo, BCL6 negativo, CD10+, Ciclina D1 negativo, CD5: débilmente positivo en escaso linfocitos (X).
Acompañado por X
Medicaciones: Enalapril 20 mg TID, Hidroclorotiazida 12.5 mg QD
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 174 cm.BSA: 1,91 m2. BMI: 25,1 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 67kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Adenopatías en cuello y fosa supraclavicular. Masa en amígdala palatina derecha, no obstructiva. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 56 años se le establece el diagnóstico de un linfoma folicular grado 3A estadío IIIA. Fecha diagnóstico 09/07/2015:
Se discute en extenso:
Se explica el diagnóstico y pronóstico.
Se analizan las opciones terapéuticas.
Se recomienda quimioterapia con R-CHOP x6-8, según respuesta observada en evaluación por imágenes (RM, por disfunción renal) en el ciclo 4.
Se recomienda fosaprepitant para evitar las náuseas y vómito asociadas a quimioterapia altamente emetizante.
No creo que se requiere de pegfilgastrim, de entrada.
Se ordena ecocardiografía.
Se explican los efectos secundarios: náuseas, vómito, alopecia, mielosupresión, astenia, cardiotoxicidad, neoplasias secundarias.
El riesgo de muerte se estima en 1/1000.
El paciente y su esposa aceptan la propuesta de tratamiento.
Paciente de 55 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Consultó en 25/06/2015 por dolor, inicialmente dorsolumbar derecho de 6 días de evolución, posteriormente dolor en mesogastrio, antecedente de pancreatitis idiopática leve (manejo en urgencias), le realizan ecografía abdominal sin patología vesicular. Hay adenopatías peripancreaticas y aortoiliacas, imagen de hemangioma hepático de 2cm. Le programan laparoscopia diagnostica y biopsia de manera ambulatoria. En 25/06/2015 tac de abdomen y pelvis contrastado X No se administra medio de contraste por vía intravenosa dado los valores elevados de la creatinina. En bazo se observa ligero aumento del tamaño esplénico el cual mide aproximadamente 12 x 15cms de diámetro. Se observa imagen compatible con bazo accesorio de aproximadamente 16mm de diámetro. El páncreas se aprecia en toda su extensión de tamaño, forma y posición normal. Llama la atención la presencia de múltiples imágenes compatibles con adenopatías peripancreáticas hacia la raíz del mesenterio y retroperitoneo configurando conglomerado de adenopatías, por encima de bifurcación de las iliacas. También se observa imagen compatible con masa peritoneal , la cual también podría corresponder a conglomerado de adenopatías sin que se pueda descartar otras posibilidades, localizado hacia el flanco derecho, la cual tiene unos diámetros aproximados de 5 x 5 x 5.5cms. En la región inguinal también se observan múltiples adenopatías. Pequeñas hernias inguinales y umbilical con contenido graso con coplicadas. Cambios renales que ameritan descartar nefropatía crónica. Se sugiere correlacionar con pruebas de función renal. En 01/07/2015 consulta por otorrinolaringología porque luego de amigdalitis le quedo molestia permanente faríngea, sensación de taco, amígdala grande y dura. En 03/07/2015 fibronasolaringoscopia. (X) Hipertrofia asimétrica amígdala. Descartar malignidad. En 03/07/2015 le realizan laparoscopia en X por el Dr. X. En 06/07/2015 tac de cuello contrastado (X) En la glándula parótida derecha se observa una adenopatía de 13.14mm de diámetro. Se observa una clara asimetría por engrosamiento nodular homogéneo de la amígdala palatina derecha, con compromiso de todo el trayecto de la orofaringe. Se extiende la lesión nodular, hasta el aspecto inferior de la orofaringe, con una longitud de 36mm. No infiltra el espacio parafaríngeo y se contacta con el piso de la lengua, sin infiltrarla. La amígdala palatina izquierda es normal. Conglomerado de adenopatías cervicales observándose múltiples ganglios linfáticos, con diámetros variables, de hasta 12mm, 14mm, comprometiendo los grupos ganglionares I, II y especialmente ambos grupos ganglionares V del cuello donde se observan ganglios linfáticos que han perdido el hilio graso, con un diámetro no superior a 1cm. En 09/07/2015 reporte de patología (X) TEJIDO RETROPERITONEAL (RESECCIÓN): Retroperitoneo derecho e izquierdo: en ambas muestras se identifica proliferación de linfocitos monótonos de pequeño a mediano tamaño que en la muestra 1 (derecho) infiltra el tejido adiposo y en las áreas más sólidas como en la muestra 2 (izquierdo) se identifican múltiples folículos linfoides de diferentes tamaños con un centro más claro pero sin macrófagos con cuerpos tingibles, en algunos no se identifica claramente la zona del manto, las mitosis son escasas, no se identifican áreas de necrosis. Los hallazgos morfológicos son compatibles con una proliferación linfoide atípica, sugestiva de linfoma de bajo grado, es indispensable realizar marcadores de inmunohistoquimica para el diagnóstico. LINFOMA EN CLASIFICACIÓN. En 09/07/2015 Patología: Linfoma folicular grado 3A - CD20+, Ki67: 30%, bcl2 positivo, BCL6 negativo, CD10+, Ciclina D1 negativo, CD5: débilmente positivo en escaso linfocitos (X).
Acompañado por X
Medicaciones: Enalapril 20 mg TID, Hidroclorotiazida 12.5 mg QD
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 174 cm.BSA: 1,91 m2. BMI: 25,1 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 67kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Adenopatías en cuello y fosa supraclavicular. Masa en amígdala palatina derecha, no obstructiva. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 56 años se le establece el diagnóstico de un linfoma folicular grado 3A estadío IIIA. Fecha diagnóstico 09/07/2015:
Se discute en extenso:
Se explica el diagnóstico y pronóstico.
Se analizan las opciones terapéuticas.
Se recomienda quimioterapia con R-CHOP x6-8, según respuesta observada en evaluación por imágenes (RM, por disfunción renal) en el ciclo 4.
Se recomienda fosaprepitant para evitar las náuseas y vómito asociadas a quimioterapia altamente emetizante.
No creo que se requiere de pegfilgastrim, de entrada.
Se ordena ecocardiografía.
Se explican los efectos secundarios: náuseas, vómito, alopecia, mielosupresión, astenia, cardiotoxicidad, neoplasias secundarias.
El riesgo de muerte se estima en 1/1000.
El paciente y su esposa aceptan la propuesta de tratamiento.
2015071701
Paciente de sexo femenino, que tiene 72 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Maceo y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, hipotiroidismo, hepatitis autoinmune, osteopenia, artritis reumatoidea, colon irritable. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 17/07/2015.
Paciente de 71 años de edad, recomendad por el Dr. X con la siguiente historia “En autoexamen se identificó nódulo en mama derecha. En 29/05/2015 mamografía digital (X) El aspecto y la distribución del tejido fibroglandular no ha variado significativamente respecto a los estudios previos, sin embargo actualmente se hacen evidente una masa de 18mm ubicado en la unión de los cuadrantes inferiores del seno derecho, de contornos oscurecidos, mal definidos, requiere caracterización ecográfica complementaria para determinar la mejor conducta. Calcificaciones con centro lúcido derechas y redonda izquierda, benignas. Ganglios axilares bilaterales, los derechos ligeramente de mayor densidad que los contralaterales, evaluar también con ecografía. BIRADS 0. En 03/06/2015 ecografía mamaria (X) MAMA DERECHA: presenta ecogenicidad y patrón glandular conservado. En hora 6 se identifica una imagen anecogénica que mide 18 x 15mm, la cual presenta un engrosamiento mural que mide 4.4mm. MAMA IZQUIERDA. Presenta ecogenicidad y patrón glandular conservado. No se evidencian lesiones quísticas ni sólidas. REGION AXILAR: en la axila derecha se identifica un ganglio de bordes bien definidos e hilio graso que mide 15 x 4.9mm de características benignas. BIRADS 4. En 069/06/2015 biopsia trucut guiada por ecografía (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 11/06/2015 reporte de patología (X) NÓDULO A LAS 6 DEL RELOJ EN MAMA DERECHA, BIOPSIA TRUCUT GUIADA POR ECOGRAFÍA: carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado nottingham provisional: 2/3 (grado nuclear 3. Actividad mitótica ocasional, 1 punto. Formación de ductos menor del 10%, 3 puntos. Score 7/9). Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. Componente de carcinoma ductal in situ: no se observa. El adenocarcinoma infiltrante compromete más del 90% de los fragmentos enviados para estudio. En 16/06/2015 gamagrafía ósea (X) No existe evidencia de infiltración metastasica en el momento de la exploración. Signos de fractura/aplastamiento en L2, correlacionar con clínica para dar significado a éste hallazgo. En 18/06/2015 ecografía abdominal total (X.) Colelitiasis. Hígado graso tipo I. En 18/06/2015 Rx de tórax (X) Normal. En 19/06/2015 REPORTE INMUNOHSITOQUIMICA: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: positividad nuclear fuerte de intensidad difusa en un pequeño foco de carcinoma ductal in situ. Negativos en el carcinoma ductal invasor. RECEPTORES DE PROGESTERONA: positividad nuclear fuerte de intensidad difusa en un pequeño foco de carcinoma ductal insitu. Negativos en el carcinoma ductal invasor. Ki-67: marcador de proliferación celular: estimado del 10%. En 19/06/2015 HER 2 NEU: (X) Positivo (3+). En 26/06/2015 le realizan cirugía en X. En 06/07/2015 reporte de patología (X) PROTOCOLO PARA CARCINOMA INVASOR DE MAMA: Espécimen y lateralidad: unión de cuadrantes inferiores de la mama derecha, ampliación de márgenes de cavidad y ganglios linfáticos axilares del mismo lado. Procedimiento: cuadrantectomía, ampliación de márgenes de la cuadrantectomía y vaciamiento ganglionar axilar derecho. Historia de neoadyuvancia: no. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado nottingham: 3/3 (grado nuclear 3. Actividad mitótica moderada 8 FM x 10 CAP, 2 puntos. No hay formación de ductos, 3 puntos. Score 8/9). Tamaño del carcinoma infiltrante: 2 x 1.5cms. Focalidad del tumor: unifocal. Localización: unión de cuadrantes inferiores de la mama derecha según esquema en la hoja de remisión. Márgenes de resección: superficial: contacto focal en una extensión de 01.cm. Profundo: negativo a 1 cm. Cefálico: negativo a 0.5 cms. Caudal: negativo, a 0.3 cms. Medial: negativo, a 0.5cms. Lateral: negativo, a 1 cm. Extensión microscópica del tumor: piel: no se recibe. Pezón: no se recibe. El músculo esquelético representado no está comprometido por el carcinoma. Invasión linfovascular: presente y extensa. CARÁCTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: Tipo histológico: carcinoma ductal in situ. Patrón arquitectural: sólido. Grado nuclear: 3. Necrosis: presente de tipo comedónico. Tamaño: se encuentran varios focos de carcinoma ductal in situ en la periferia del carcinoma ductal infiltrante. El mayor mide 0.3 cms. Márgenes de resección: Superficial: negativo a 0.1 cm. Profundo: negativo, a 0.8 cms. Cefálico: negativo, a 1cm. Caudal: contacto focal en una extensión menor de 1mm. Medial: negativo, a menos de 0.1 cm. Lateral: negativo, a 1 cm. Otros hallazgos: cambios involutivos, infiltración grasa y unidades ductolobulares terminales atróficas. Ampliaciones de márgenes de resección: Los márgenes de resección definitivos son negativos para carcinoma ductal in situ o invasor. Algunos tramos de los márgenes de resección definitivos están electrocauterizados. Ganglios linfáticos: Número de ganglios centinelas evaluados: 2. Número total de ganglios linfáticos evaluados: 20 (2 ganglios linfáticos centinelas y 18 ganglios linfáticos del vaciamiento axilar) Número de ganglios linfáticos con metástasis: 3 (1 ganglio linfático centinela y 2 ganglios linfáticos del vaciamiento axilar) Tamaño de la metástasis más grande: 1.4 cms en un ganglio linfático centinela. Extensión extranodal: presente. Estadíaje patológico pTN: pT1c pN1a. La paciente ya cuenta con estudios complementarios.
Medicamentos: Azatioprina 50 mg BID, Deflazacort 20 mg QD, Synthroyd 88 mg QD, Losartán 50 mg QD, Amlodipino 5 mg QD, Artrodar PRN, Trimebutina 200 mg BID, Esomeprazol 20 mg QD.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 60 kg. Talla: 158 cm.BSA: 1,61 m2. BMI: 24, kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con eritema en la mama derecha, pero sin infección. Con buen resultado cosmético.
Paciente que a sus 72 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, Ki67 10%, RH+ para estrógeno y progesterona, Her2 + (3+ por inmunohistoquímica). Fecha de diagnóstico en 11/06/2015. Se le practica cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar - cT1c (2 cm) pN1a (3/20) cM0 - Estadío IIA:
Se discute en extenso.
Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante y radioterapia.
Se recomienda que sea con antraciclinas y con taxanos + trastuzumab. Específicamente, se recomienda Epirrubicina + Ciclofosfamida x 4, seguido por Paclitaxel semanal x12, Trastuzumab cada 3 semanas x18.
Después de quimioterapia, se recomienda hormonoterapia.
Se ordena ecocardiografía para valorar función miocárdica.
Se explica que la adición de quimioterapia adyuvante incrementa la supervivencia libre de enfermedad, y la supervivencia global. Además, los riesgos, son inferiores al beneficio.
Se discuten los efectos secundarios principales: alopecia, mielosupresión, astenia, náuseas, vómito.
Se discuten la toxicidad a largo plazo más importantes: cardiopatía y leucemias secundarios.
Se explica que con Epirrubicina se disminuyen los riesgos de cardiotoxicidad al compararla con Doxorrubicina, por ello se recomienda.
Se explica que la adición de fosaprepitant disminuye las náuseas y vómito asociados a quimioterapia en forma sustancial, y por eso es parte esencial del tratamiento.
Se prescribe pegfilgastrim.
La paciente y su acompañante acceptan el tratamiento luego de aclarar todas sus dudas.
Paciente de 71 años de edad, recomendad por el Dr. X con la siguiente historia “En autoexamen se identificó nódulo en mama derecha. En 29/05/2015 mamografía digital (X) El aspecto y la distribución del tejido fibroglandular no ha variado significativamente respecto a los estudios previos, sin embargo actualmente se hacen evidente una masa de 18mm ubicado en la unión de los cuadrantes inferiores del seno derecho, de contornos oscurecidos, mal definidos, requiere caracterización ecográfica complementaria para determinar la mejor conducta. Calcificaciones con centro lúcido derechas y redonda izquierda, benignas. Ganglios axilares bilaterales, los derechos ligeramente de mayor densidad que los contralaterales, evaluar también con ecografía. BIRADS 0. En 03/06/2015 ecografía mamaria (X) MAMA DERECHA: presenta ecogenicidad y patrón glandular conservado. En hora 6 se identifica una imagen anecogénica que mide 18 x 15mm, la cual presenta un engrosamiento mural que mide 4.4mm. MAMA IZQUIERDA. Presenta ecogenicidad y patrón glandular conservado. No se evidencian lesiones quísticas ni sólidas. REGION AXILAR: en la axila derecha se identifica un ganglio de bordes bien definidos e hilio graso que mide 15 x 4.9mm de características benignas. BIRADS 4. En 069/06/2015 biopsia trucut guiada por ecografía (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 11/06/2015 reporte de patología (X) NÓDULO A LAS 6 DEL RELOJ EN MAMA DERECHA, BIOPSIA TRUCUT GUIADA POR ECOGRAFÍA: carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado nottingham provisional: 2/3 (grado nuclear 3. Actividad mitótica ocasional, 1 punto. Formación de ductos menor del 10%, 3 puntos. Score 7/9). Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. Componente de carcinoma ductal in situ: no se observa. El adenocarcinoma infiltrante compromete más del 90% de los fragmentos enviados para estudio. En 16/06/2015 gamagrafía ósea (X) No existe evidencia de infiltración metastasica en el momento de la exploración. Signos de fractura/aplastamiento en L2, correlacionar con clínica para dar significado a éste hallazgo. En 18/06/2015 ecografía abdominal total (X.) Colelitiasis. Hígado graso tipo I. En 18/06/2015 Rx de tórax (X) Normal. En 19/06/2015 REPORTE INMUNOHSITOQUIMICA: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: positividad nuclear fuerte de intensidad difusa en un pequeño foco de carcinoma ductal in situ. Negativos en el carcinoma ductal invasor. RECEPTORES DE PROGESTERONA: positividad nuclear fuerte de intensidad difusa en un pequeño foco de carcinoma ductal insitu. Negativos en el carcinoma ductal invasor. Ki-67: marcador de proliferación celular: estimado del 10%. En 19/06/2015 HER 2 NEU: (X) Positivo (3+). En 26/06/2015 le realizan cirugía en X. En 06/07/2015 reporte de patología (X) PROTOCOLO PARA CARCINOMA INVASOR DE MAMA: Espécimen y lateralidad: unión de cuadrantes inferiores de la mama derecha, ampliación de márgenes de cavidad y ganglios linfáticos axilares del mismo lado. Procedimiento: cuadrantectomía, ampliación de márgenes de la cuadrantectomía y vaciamiento ganglionar axilar derecho. Historia de neoadyuvancia: no. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado nottingham: 3/3 (grado nuclear 3. Actividad mitótica moderada 8 FM x 10 CAP, 2 puntos. No hay formación de ductos, 3 puntos. Score 8/9). Tamaño del carcinoma infiltrante: 2 x 1.5cms. Focalidad del tumor: unifocal. Localización: unión de cuadrantes inferiores de la mama derecha según esquema en la hoja de remisión. Márgenes de resección: superficial: contacto focal en una extensión de 01.cm. Profundo: negativo a 1 cm. Cefálico: negativo a 0.5 cms. Caudal: negativo, a 0.3 cms. Medial: negativo, a 0.5cms. Lateral: negativo, a 1 cm. Extensión microscópica del tumor: piel: no se recibe. Pezón: no se recibe. El músculo esquelético representado no está comprometido por el carcinoma. Invasión linfovascular: presente y extensa. CARÁCTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: Tipo histológico: carcinoma ductal in situ. Patrón arquitectural: sólido. Grado nuclear: 3. Necrosis: presente de tipo comedónico. Tamaño: se encuentran varios focos de carcinoma ductal in situ en la periferia del carcinoma ductal infiltrante. El mayor mide 0.3 cms. Márgenes de resección: Superficial: negativo a 0.1 cm. Profundo: negativo, a 0.8 cms. Cefálico: negativo, a 1cm. Caudal: contacto focal en una extensión menor de 1mm. Medial: negativo, a menos de 0.1 cm. Lateral: negativo, a 1 cm. Otros hallazgos: cambios involutivos, infiltración grasa y unidades ductolobulares terminales atróficas. Ampliaciones de márgenes de resección: Los márgenes de resección definitivos son negativos para carcinoma ductal in situ o invasor. Algunos tramos de los márgenes de resección definitivos están electrocauterizados. Ganglios linfáticos: Número de ganglios centinelas evaluados: 2. Número total de ganglios linfáticos evaluados: 20 (2 ganglios linfáticos centinelas y 18 ganglios linfáticos del vaciamiento axilar) Número de ganglios linfáticos con metástasis: 3 (1 ganglio linfático centinela y 2 ganglios linfáticos del vaciamiento axilar) Tamaño de la metástasis más grande: 1.4 cms en un ganglio linfático centinela. Extensión extranodal: presente. Estadíaje patológico pTN: pT1c pN1a. La paciente ya cuenta con estudios complementarios.
Medicamentos: Azatioprina 50 mg BID, Deflazacort 20 mg QD, Synthroyd 88 mg QD, Losartán 50 mg QD, Amlodipino 5 mg QD, Artrodar PRN, Trimebutina 200 mg BID, Esomeprazol 20 mg QD.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 60 kg. Talla: 158 cm.BSA: 1,61 m2. BMI: 24, kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con eritema en la mama derecha, pero sin infección. Con buen resultado cosmético.
Paciente que a sus 72 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, Ki67 10%, RH+ para estrógeno y progesterona, Her2 + (3+ por inmunohistoquímica). Fecha de diagnóstico en 11/06/2015. Se le practica cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar - cT1c (2 cm) pN1a (3/20) cM0 - Estadío IIA:
Se discute en extenso.
Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante y radioterapia.
Se recomienda que sea con antraciclinas y con taxanos + trastuzumab. Específicamente, se recomienda Epirrubicina + Ciclofosfamida x 4, seguido por Paclitaxel semanal x12, Trastuzumab cada 3 semanas x18.
Después de quimioterapia, se recomienda hormonoterapia.
Se ordena ecocardiografía para valorar función miocárdica.
Se explica que la adición de quimioterapia adyuvante incrementa la supervivencia libre de enfermedad, y la supervivencia global. Además, los riesgos, son inferiores al beneficio.
Se discuten los efectos secundarios principales: alopecia, mielosupresión, astenia, náuseas, vómito.
Se discuten la toxicidad a largo plazo más importantes: cardiopatía y leucemias secundarios.
Se explica que con Epirrubicina se disminuyen los riesgos de cardiotoxicidad al compararla con Doxorrubicina, por ello se recomienda.
Se explica que la adición de fosaprepitant disminuye las náuseas y vómito asociados a quimioterapia en forma sustancial, y por eso es parte esencial del tratamiento.
Se prescribe pegfilgastrim.
La paciente y su acompañante acceptan el tratamiento luego de aclarar todas sus dudas.
jueves, 16 de julio de 2015
2015071601
Paciente de sexo femenino, que tiene 44 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 10 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Socióloga. Natural de Sta Fe de Antioquia y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 17/04/2015.
Paciente de 44 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 27/03/2015 mamografía digital (X) Al comparar con estudios mamográficos previos del 2013 se observa cúmulo de microcalcificaciones regional en el cuadrante superoexterno izquierdo en un área de 1.5cm de diámetro que constituyen un hallazgo sospechoso. Requiere valoración histológica por biopsia estereotáxica. BIRADS 4. En 20/03/2015 ecografía mamaria (Medicina Fetal) Se aprecia un tejido fibroglandular, con un leve aumento de la ecogenicidad del estroma de predominio izquierdo, en medio del cual hacia las 1-2h a 2 cm del pezón izquierdo se aprecia una imagen hipoecoica, irregular heterogénea, más alta que ancha con sombra acústica de 21 x 18mm. No se encuentra lesión descrita a las 6h ipsilateral. Adenopatía con pérdida del hilio graso de 8mm nivel I de Berg. En 24/03/2015 biopsia con aguja ecodirigida de mama (Medicina Fetal) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 01/04/2015 reporte de patología (X) GANGLIO LINFÁTICO: se observa parénquima ganglionar constituido por tejido linfoide que evidencia histiocitos en sinusoides y algunos remanentes de folículos linfoides con centro germinal poco activo y corona de linfocitos maduros en la periferia. La cápsula está engrosada. No se observa compromiso neoplásico. GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA CUADRANTE SUPERO-EXTERNO: se evidencia neoplasia maligna infiltrativa, constituida por células epiteliales de citoplasma eosinofilico y núcleos moderadamente pleomorficos (2 puntos) con actividad mitótica que alcanza a 6 en 10 campos de 400 aumentos (1punto), las células forman nidos, cordones y estructuras ductales estas últimas en aproximadamente el 60% de la muestra (2puntos) No se observa componente in situ. No hay componente linfovascular. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO GRADO 2 DE BLOOM RICHARDSON. GRADO NUCLEAR: 2. INFORME ADICIONAL: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: débil reactividad en aproximadamente el 10% de las células que conforman la lesión. Control interno positivo. RECEPTORES DE PROGESTERONA: moderada reactividad nuclear en aproximadamente el 30% de las células tumorales. Control interno positivo. Ki-67: reactividad nuclear e aproximadamente el 20% de las células tumorales. Her 2-neu: Negativo 0. En 07/04/2015 ecocardiografía (X) Normal. FE: 60%. En 07/04/2015 tac de tórax (X) Estudio sin evidencia de metástasis a distancia. Nódulo sólido de baja densidad en la glándula suprarrenal derecha que por su comportamiento tras la inyección del contraste yodado intravenoso es altamente sugestivo de adenoma suprarrenal. En 09/04/2015 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastasicas. En 14/04/2015 RM de mama: lesiónd de 3.47 x 7.49 x 4.14 cm para los ejes sagital AP y transverso respectivamente, del lado izquierdo, ganglio axilares izquierdos que no descartan compromiso tumoral.. Regresa en 12/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 25/04/2015. Regresa en 16/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 26/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 343.
Náuseas grado 1
Vómito grado 1
Reflujo gastroesofágico grado 1
Eructos grado 1.
Medicamentos: esomeprazol.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 70 kg. Talla: 160 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. No masas en mamas.
Mujer de 44 años a la que se le establece el diagnóstico de carcinoma de mama, diagnóstico en 01/04/2015, con RE-, RP+, Her2-, Ki67:20%. Se clasifica como un cT3 (7.49) cN1 cM0 - Estadío 3A. Inició FAC en 25/04/2015. Con respuesta clínica completa luego del ciclo número 4:
Con excelente respuesta clínica al tratamiento.
Se ordena el ciclo siguiente de FAC (5/6).
Se aclaran dudas.
Cita en 3 semanas.
Paciente de 44 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 27/03/2015 mamografía digital (X) Al comparar con estudios mamográficos previos del 2013 se observa cúmulo de microcalcificaciones regional en el cuadrante superoexterno izquierdo en un área de 1.5cm de diámetro que constituyen un hallazgo sospechoso. Requiere valoración histológica por biopsia estereotáxica. BIRADS 4. En 20/03/2015 ecografía mamaria (Medicina Fetal) Se aprecia un tejido fibroglandular, con un leve aumento de la ecogenicidad del estroma de predominio izquierdo, en medio del cual hacia las 1-2h a 2 cm del pezón izquierdo se aprecia una imagen hipoecoica, irregular heterogénea, más alta que ancha con sombra acústica de 21 x 18mm. No se encuentra lesión descrita a las 6h ipsilateral. Adenopatía con pérdida del hilio graso de 8mm nivel I de Berg. En 24/03/2015 biopsia con aguja ecodirigida de mama (Medicina Fetal) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 01/04/2015 reporte de patología (X) GANGLIO LINFÁTICO: se observa parénquima ganglionar constituido por tejido linfoide que evidencia histiocitos en sinusoides y algunos remanentes de folículos linfoides con centro germinal poco activo y corona de linfocitos maduros en la periferia. La cápsula está engrosada. No se observa compromiso neoplásico. GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA CUADRANTE SUPERO-EXTERNO: se evidencia neoplasia maligna infiltrativa, constituida por células epiteliales de citoplasma eosinofilico y núcleos moderadamente pleomorficos (2 puntos) con actividad mitótica que alcanza a 6 en 10 campos de 400 aumentos (1punto), las células forman nidos, cordones y estructuras ductales estas últimas en aproximadamente el 60% de la muestra (2puntos) No se observa componente in situ. No hay componente linfovascular. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO GRADO 2 DE BLOOM RICHARDSON. GRADO NUCLEAR: 2. INFORME ADICIONAL: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: débil reactividad en aproximadamente el 10% de las células que conforman la lesión. Control interno positivo. RECEPTORES DE PROGESTERONA: moderada reactividad nuclear en aproximadamente el 30% de las células tumorales. Control interno positivo. Ki-67: reactividad nuclear e aproximadamente el 20% de las células tumorales. Her 2-neu: Negativo 0. En 07/04/2015 ecocardiografía (X) Normal. FE: 60%. En 07/04/2015 tac de tórax (X) Estudio sin evidencia de metástasis a distancia. Nódulo sólido de baja densidad en la glándula suprarrenal derecha que por su comportamiento tras la inyección del contraste yodado intravenoso es altamente sugestivo de adenoma suprarrenal. En 09/04/2015 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastasicas. En 14/04/2015 RM de mama: lesiónd de 3.47 x 7.49 x 4.14 cm para los ejes sagital AP y transverso respectivamente, del lado izquierdo, ganglio axilares izquierdos que no descartan compromiso tumoral.. Regresa en 12/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 25/04/2015. Regresa en 16/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 26/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 343.
Náuseas grado 1
Vómito grado 1
Reflujo gastroesofágico grado 1
Eructos grado 1.
Medicamentos: esomeprazol.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 70 kg. Talla: 160 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. No masas en mamas.
Mujer de 44 años a la que se le establece el diagnóstico de carcinoma de mama, diagnóstico en 01/04/2015, con RE-, RP+, Her2-, Ki67:20%. Se clasifica como un cT3 (7.49) cN1 cM0 - Estadío 3A. Inició FAC en 25/04/2015. Con respuesta clínica completa luego del ciclo número 4:
Con excelente respuesta clínica al tratamiento.
Se ordena el ciclo siguiente de FAC (5/6).
Se aclaran dudas.
Cita en 3 semanas.
martes, 7 de julio de 2015
2015070702
Paciente de sexo masculino, que tiene 79 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Empleado. Natural y residente de: Medellín. Sn antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 10/06/2014.
Paciente de 78 años de edad, remitido por el Dr. Xa con la siguiente historia “Cuadro aproximadamente de 20 días de evolución, dolor abdominal, borborismo, distensión abdominal, pérdida de peso, no alteración en el hábito intestinal. Consulta a urgencias en el Hospital X., por presentar vómito bilioso, dolor fuerte y calambres en miembros inferiores. En 16/05/2014 tac de abdomen contrastado (X) distensión en asa en colon. Hacia el tercio medio del colon izquierdo hay disminución abrupta del calibre de las asas y se observa engrosamiento de las paredes que alcanza un espesor de 12mm. En 16/05/2014 endoscopia (X) Presbiesofago. Gastritis moderada pangástrica. Megaestomago. En reporte de patología (X) No hay malignidad. En 17/05/2014 le realizan cirugía. En 19/05/2014 reporte de patología (X) COLECTOMÍA PARCIAL Y BIOPSIA DE LESIÓN HEPÁTICA. TIPO TUMORAL: ADENOCARCINOMA TIPO USUAL SIN COMPONENTE MUCINOSO. GRADO HISTOLÓGICO: MODERADAMENTE DIFERENCIADO. LOCALIZACIÓN TUMORAL: COLON IZQUIERDO. CONFIGURACIÓN MACROSCOPICA: LESION INFILTRANTE Y ESTENOSANTE CIRCUNFERENCIAL. PÓLIPOS PRE-EXISTENTES: HAY MÚLTIPLES PÓLIPOS ADENOMATOSOS DE TIPO TUBULOVELLOSO CON DISPLASIA EPITELIAL DE BAJO GRADO. TAMAÑO TUMORAL: 6CM EN SENTIDO CIRCUNFERENCIAL Y 2.8 CM EN SENTIDO LONGITUDINAL. INVASIÓN LOCAL: EL TUMOR INVADE LA MUSCULAR DE LA PARED HASTA LA SUBSEROSA, RESPETANDO LA SUPERFICIE SEROSA LIBRE. PERFORACIÓN TUMORAL: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN PERINEURONAL: NO SE IDENTIFICA. MÁRGENES QUIRÚRGICOS: COMPLETAMENTE LIBRES LEJOS DE LA LESIÓN. COLON NO NEOPLASICO: LOS CORTES REALIZADOS EN OTRAS ZONAS DEL COLON SIN NEOPLASIA. DEMUESTRAN LOS PÓLIPOS ADENOMATOSOS. GANGLIOS LINFÁTICOS: HAY METÁSTASIS EN 4 DE LOS 16 GANGLIOS ENCONTRADOS. HÍGADO (BIOPSIA): HAY UNA ZONA DE FIBROSIS, SIN EVIDENCIA DE METÁSTASIS. En 22/0572014 ecocardiografía transtorácica (X) Ventrículo izquierdo con diámetros y función sistólica normales. Insuficiencia valvular mitral trivial. Mala ventana acústica. FE: 60%. No fue posible estimar la psp en forma confiable. No se pudieron tomar imágenes por eje subcostal debido a herida quirúrgica. Regresa en 24/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 25/06/2014. Tuvo trombosis venosa superficial asociada al catheter implantable de miembro superior derecho. Se inició Enoxaparina en 18/07/2014, sin mejoría. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 248. Creatinina (mg/dL); 1.03. Regresa en 26/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 31/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 161. Creatinina (mg/dL); 0.98. CEA (Normal <4): 1.3. Regresa en 21/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 24/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 133. Regresa en 15/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 23/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 93. Regresa en 27/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 20/11/2014. (Terminó la quimioterapia). Regresa en 12/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 147. Creatinina (mg/dL); 0.84. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 31. Fosfatasas alcalinas (U/L): 105. TSH (U/L): 1.98. T4: 0.93. Colesterol total (mg/dL:) 153. Triglicéridos (mg/dL): 135. LDL Colesterol (mg/dL): 64. HDL Colesterol (mg/dL): 62. Glicemia (mg/dL): 102. En 15/01/2015 Prostatectomía por hiperplasia prostática. Regresa en 09/05/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 173. Creatinina (mg/dL); 0.9. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 31. TSH (U/L): 1.98. CEA (Normal <4): 2. PSA (Normal: <4): 0.42. En 17/04/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: Lesión altamente sugestiva de metástasis de 25 mm en el segmento VIII entre las venas suprehepáticas media y derecha y a 15 mm de la vena cava intrahepática. En 20/04/2015 Colonoscopia: múltiples lesiones polipoides en colon, se reseca una. Adenoma velloso con displasia de bajo grado. Regresa en 07/07/2015. RM de abdomen: lesión en el segmento del hìgado VIII de 27 mm, otra lesión de 19 mm en el segmento III. Fue evaluado por el Dr. Sergio Hoyos quien conceptúa que la metastasectomía requeriría de hepatectomía del 60%, con muy pobre resultado. CEA: 2.55.
Persiste con neuropatía periférica.
Paciente de 78 años de edad, remitido por el Dr. Xa con la siguiente historia “Cuadro aproximadamente de 20 días de evolución, dolor abdominal, borborismo, distensión abdominal, pérdida de peso, no alteración en el hábito intestinal. Consulta a urgencias en el Hospital X., por presentar vómito bilioso, dolor fuerte y calambres en miembros inferiores. En 16/05/2014 tac de abdomen contrastado (X) distensión en asa en colon. Hacia el tercio medio del colon izquierdo hay disminución abrupta del calibre de las asas y se observa engrosamiento de las paredes que alcanza un espesor de 12mm. En 16/05/2014 endoscopia (X) Presbiesofago. Gastritis moderada pangástrica. Megaestomago. En reporte de patología (X) No hay malignidad. En 17/05/2014 le realizan cirugía. En 19/05/2014 reporte de patología (X) COLECTOMÍA PARCIAL Y BIOPSIA DE LESIÓN HEPÁTICA. TIPO TUMORAL: ADENOCARCINOMA TIPO USUAL SIN COMPONENTE MUCINOSO. GRADO HISTOLÓGICO: MODERADAMENTE DIFERENCIADO. LOCALIZACIÓN TUMORAL: COLON IZQUIERDO. CONFIGURACIÓN MACROSCOPICA: LESION INFILTRANTE Y ESTENOSANTE CIRCUNFERENCIAL. PÓLIPOS PRE-EXISTENTES: HAY MÚLTIPLES PÓLIPOS ADENOMATOSOS DE TIPO TUBULOVELLOSO CON DISPLASIA EPITELIAL DE BAJO GRADO. TAMAÑO TUMORAL: 6CM EN SENTIDO CIRCUNFERENCIAL Y 2.8 CM EN SENTIDO LONGITUDINAL. INVASIÓN LOCAL: EL TUMOR INVADE LA MUSCULAR DE LA PARED HASTA LA SUBSEROSA, RESPETANDO LA SUPERFICIE SEROSA LIBRE. PERFORACIÓN TUMORAL: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN PERINEURONAL: NO SE IDENTIFICA. MÁRGENES QUIRÚRGICOS: COMPLETAMENTE LIBRES LEJOS DE LA LESIÓN. COLON NO NEOPLASICO: LOS CORTES REALIZADOS EN OTRAS ZONAS DEL COLON SIN NEOPLASIA. DEMUESTRAN LOS PÓLIPOS ADENOMATOSOS. GANGLIOS LINFÁTICOS: HAY METÁSTASIS EN 4 DE LOS 16 GANGLIOS ENCONTRADOS. HÍGADO (BIOPSIA): HAY UNA ZONA DE FIBROSIS, SIN EVIDENCIA DE METÁSTASIS. En 22/0572014 ecocardiografía transtorácica (X) Ventrículo izquierdo con diámetros y función sistólica normales. Insuficiencia valvular mitral trivial. Mala ventana acústica. FE: 60%. No fue posible estimar la psp en forma confiable. No se pudieron tomar imágenes por eje subcostal debido a herida quirúrgica. Regresa en 24/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 25/06/2014. Tuvo trombosis venosa superficial asociada al catheter implantable de miembro superior derecho. Se inició Enoxaparina en 18/07/2014, sin mejoría. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 248. Creatinina (mg/dL); 1.03. Regresa en 26/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 31/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 161. Creatinina (mg/dL); 0.98. CEA (Normal <4): 1.3. Regresa en 21/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 24/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 133. Regresa en 15/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 23/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 93. Regresa en 27/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 20/11/2014. (Terminó la quimioterapia). Regresa en 12/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 147. Creatinina (mg/dL); 0.84. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 31. Fosfatasas alcalinas (U/L): 105. TSH (U/L): 1.98. T4: 0.93. Colesterol total (mg/dL:) 153. Triglicéridos (mg/dL): 135. LDL Colesterol (mg/dL): 64. HDL Colesterol (mg/dL): 62. Glicemia (mg/dL): 102. En 15/01/2015 Prostatectomía por hiperplasia prostática. Regresa en 09/05/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 173. Creatinina (mg/dL); 0.9. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 31. TSH (U/L): 1.98. CEA (Normal <4): 2. PSA (Normal: <4): 0.42. En 17/04/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: Lesión altamente sugestiva de metástasis de 25 mm en el segmento VIII entre las venas suprehepáticas media y derecha y a 15 mm de la vena cava intrahepática. En 20/04/2015 Colonoscopia: múltiples lesiones polipoides en colon, se reseca una. Adenoma velloso con displasia de bajo grado. Regresa en 07/07/2015. RM de abdomen: lesión en el segmento del hìgado VIII de 27 mm, otra lesión de 19 mm en el segmento III. Fue evaluado por el Dr. Sergio Hoyos quien conceptúa que la metastasectomía requeriría de hepatectomía del 60%, con muy pobre resultado. CEA: 2.55.
Persiste con neuropatía periférica.
VARÓN QUE A SUS 78 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DE COLON. SE LE PRACTICA CIRUGÍA URGENTE POR OBSTRUCCION INTESTINAL EN 17/05/2014. SE LE ENCUENTRA UN ADENOCARCINOMA MODERAMENTE DIFERENCIADO DEL COLON IZQUIERDO, CLASIFICADO COMO U pT4a pN2a (4 DE 16 GANGLIOS) cM0 (BIOPSIA HEPÁTICA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD). EL PACIENTE TIENE UN EXCELENTE DESEMPEÑO. SE INICIA FOLFOX EN 25/06/2014. SE COMPLICA CON TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL ASOCIADA A CATHETER (DERECHO). TERMINÓ FOLFOX NÚMERO 12 EN 03/12/2014. CON METÁSTASIS (POR IMÁGENES) ÚNICA EN EL HÍGADO ESTABLECIDA EN 17/04/2015. PROGRESIÒN A LESIÒN DOBLE, NO RESECABLE, EN 07/07/2015:
Se discute en extenso.
1. Cirugía de hígado y vía biliar considera que no es un buen candidato a metastasectomía.
2. Se recomienda practicar la resección de pólipos en forma prioritaria, antes de continuar con el tratamiento.
3. Se considera que se puede beneficiar de quimioterapia con FOLFIRI-Bevacizumab, y evaluar la respuesta en 2-3 meses para definir si hubo conversión a resecable.
4. Se discuten los efectos secundarios en forma clara, con diarrea, mielosupresión, astenia, mucositis, náuseas y vómito como los efectos secundarios más importantes. La hipertensión, trombosis, proteinuria, perforación intestinal, y sangrado son también efectos menos comunes, pero posibles.
5. Se explica que la mortalidad asociada al tratamiento es de aproximadamente 1/100.
6. Después de ponderarlo, decide aceptar la propuesta.
7. Se ordena estudio de RAS.
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