2015101202

Paciente de sexo masculino, que tiene 74 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado , con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administrador. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronariana (stent en 2008), carcinoma de próstata (en 2005) - en tratamiento con leuprolide, hipotiroidismo, dislipidemia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 20 años. (Aproximadamente 146000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 10/1975. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Sanitas con diagnóstico de Cáncer de colon, evaluada por vez primera por mí en 12/10/2015.

Paciente de 73 años de edad, remitido por el Dr. Juan Pablo Toro, con la siguiente historia “AP: DM. HTA. HIPOTIROIDISMO. Enfermedad coronaria (ACTP + STENT en DA y cirugía en 2005) cardiopatía hipertensiva/isquémica (Ecocardiografía en julio de 2015: 55%). Ex tabaquismo pesado. Antecedente de adenocarcinoma de próstata índice de gleason 6, grado mayor 3 y adenoma tubular con displasia de bajo grado (11/08/2004). En 21/08/2015 colonoscopia (Unidad de Videoendoscopia – Dr. Rodrigo Toro P.) Colon ascendente y ciego: mucosa que muestra lesión tumoral extensa, de aspecto neo y de la cual se toman biopsias. Enfermedad diverticular de todo el colon. Pólipo del transverso que se reseca. En 21/08/2015 tac de tórax, abdomen y pelvis contrastado: en el ángulo hepático del colon una masa concéntrica de paredes gruesas y de aproximadamente 6cm de longitud compatible con una lesión neoplásica en esta zona, esta se encuentra localizado en un plano caudal a la vesícula biliar. Algunas adenopatías del mesenterio menores de 10m adyacentes a esta región. No hay evidencias en el retroperitoneo ni de ascitis y tampoco de anormalidades. En 24/08/2015 reporte de patología (X – Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) Colon ascendente: en los fragmentos enviados queda representada mucosa colónica con aspecto polipoide y cambios displásicos en el epitelio de las foveolas. Los cambios displásicos en estos fragmentos son de bajo grado. Hay otro fragmento correspondientes a una ulcera abierta en la superficie por tejido necrótico con fibrina y polimorfonucleares. En el corión subyacente hay una infiltración neoplásica de estirpe epitelial conformada por células poco cohesivas que se disponen formato cordones y masas sólidas. Las células son pequeñas de citoplasma eosinófilo y núcleo oval central con nucléolos visibles. Hay frecuentes mitosis. Entre el tejido necrótico hay colonias bacterianas. Morfológicamente corresponde a una neoplasia maligna pobremente diferenciada como primera opción carcinomas indiferenciados vs linfomas. Se recomienda marcadores de inmunohistoquimica. NEOPLASIA MALIGNA. Consulta a urgencias en 08/09/2015 por Cuadro clínico de dolor abdominal insidioso de predominio en fosa iliaca izquierda con irradiación a flanco y ocasionalmente a región posterior, manifiesta ocasionalmente alteraciones en el hábito intestinal, no melenas, no otros síntomas constitucionales, previamente fue manejado en forma institucional en donde se realizaron imágenes donde se encontró lesión neoplásica en colon descendente , tuvo recuperación nutricional, lo dejan hospitalizado para continuar estudio y definir manejo de su patología actual, es valorado por cirujano quien ordena colectomía derecha + ostomía, visto bueno de cardiología para el procedimiento, debe seguir con ASA como recomendación adicional. En 09/09/2015 reporte de inmunohistoquimica X – Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) Coctel de citoqueratinas: positivo en células tumorales. CK7: negativa en las células tumorales. CK20: positiva en las células tumorales. Sinaptofisina: negativa en las células tumorales. Antígeno común leucocitario: positivo en linfocitos acompañantes. Negativa en células tumorales. Lo anterior confirma adenocarcinoma de probable origen colónico. El procedimiento es realizado en 10/09/2015 por el Dr. Juan Pablo Toro. En 16/09/2015 reporte de patología (X– Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) COLON ÁNGULO HEPÁTICO: tumoral descrita macroscópicamente corresponde a una proliferación neoplásica de estirpe epitelial que en algunas zonas forma masas sólidas de células cohesivas con citoplasma eosinófilo vacuolado y en otras formas estructuras glandulares de variable tamaño revestidas por epitelio cilíndrico estratificado. Llama la atención componente mucinoso en menos del 50% de la neoplasia. Las células tumorales invaden todo el espesor de la pared llegando hasta la grasa mesocólica. Se reconoce invasión perineural. No se reconoce invasión vascular. No hay compromiso de los bordes distal y proximal en el espécimen quirúrgico. En el borde proximal se reconoce íleon de aspecto histológico normal en su pared. De los ganglios aislados de la zona peritumoral (6) ninguno presenta compromiso neoplásico. En todos se observa hiperplasia folicular. El apéndice cecal es de aspecto histológico normal. En las zonas no tumorales se reconocen múltiples formaciones diverticulares por herniación de la mucosa hacia la muscular propia algunos de ellos llegando hasta la grasa. ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO. GRADO HISTOLÓGICO 2. COMPONENTE MUCINOSO MENOR DEL 50%. PROFUNDIDAD DE INVASIÓN HASTA LA GRASA. INVASIÓN PERINEURAL PRESENTE. INVASCIÓN VASCULAR NO IDENTIFICADA. BORDE DISTAL Y PROXIMAL SIN COMPROMISO. AÉNDICE CECAL: HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. GANGLIOS PERITUMORALES (6): NEGATIVOS PARA COMPROMISO NEOPLÁSICO. HIPERPLASIA SINUSAL. ESTADIAJE PATOLÓGICO PT4a.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: SI. Enfermedad Coronaria: SI. Cáncer: SI. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Cáncer de próstata.
Stent coronariano en 2008
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Hermana con cáncer de colon a los 55 años de edad
Medicamentos: eutirox, omeprazol, sitagliptina, metformina, ácido acetil salicílico, losartán, metoporolol, amlodipino, atorvastatina, loperamida.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 74 kg. Talla: 165 cm.BSA: 1,81 m2. BMI: 27,2 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 61kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados.

Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Con colostomía temporal.

Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón que a sus 73 años de edad se le practica en 10/09/2015 colectomía derecha por un adenocarcinoma de colon (fecha diagnóstico: 21/08/2015). Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 6 ganglios), pobremente indiferenciado, invasión perineural positivo. Con comorbilidades sustanciales que incluyen: dislipidemia, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, stent coronario y cáncer de próstata (en hormonoterapia):

Considero que se trata de un carcinoma de colon estadío II, de alto riesgo (invasión perineural, muestra ganglionar limitada y pobremente diferenciado). Se recomienda quimioterapia adyuvante con Fluororpirimidinas, sin oxaliplatino (por su diabetes y por su edad). No creo que haya real indicación para prueba genómica de recurrencia por las situaciones anteriores.

Se clarifica que la colostomía sólo se cerrará cuando haya terminado la terapia adyuvante.

Se le explican los efectos secundarios que incluyen diarrea, úlceras en la boca, disminución de las defensas y astenia. Se le explica que la mortalidad asociada al tratamiento es de 1/1000. Tanto el paciente como su acompañante aceptan.

2015101201

Paciente de sexo femenino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Confeccionista. Natural de Medellìn y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia, excepto colitis ulcerativa idiopática. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por SuraEPS con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 12/10/2015.

Paciente de 55 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Evolución de dolor tipo cólico en flanco derecho y diarreas ocasionales. Ordenan endoscopia. En 05/08/2015 le realizan colonoscopia (Intergastro – Dr. Samuel Blanco)Se examina hasta el íleon terminal, se examinan sus últimos 15 cm, encontrando patrón mucoso normal (biopsia), válvula ileocecal competente, ostium apendicular de aspecto normal, a nivel del ascendente se aprecia zona de estenosis concéntrica con marcada induración de las paredes y nodulaciones friables, exulceradas que sangran fácilmente (biopsias), el lumen, la mucosa, la motilidad y distensibilidad de colon transverso, colon descendente, sigmoides y recto es de características endoscópicas normales. Cana anal de aspecto normal. Se tomaron muestras adicionales de sigmoides y recto por su antecedente clínico. ILEOSCOPIA DISTAL NORMAL. BIOPSIA. HISTORIA DE CUI. LESIÓN ESTENOSANTEE ULCERADA DEL COLON ASCENDENTE EN CLASIFICACIÓN. DESCARTAR INFILTRACIÓN NEOPLASICA. BIOPSIAS. En 12/08/2015 reporte de patología (X – Clínica Las Vegas – Dr. Fernando A. Gutiérrez M.) ILEON TERMINAL: EOSINOFILOS (15 X CAMPO DE 400X). DENTRO DE LO NORMAL. COLON (ASCENDENTE): arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada por estructuras tubuloglandulares, a veces con luz amplia e irregular, constituidas por células cilíndricas anaplasicas con núcleos hipercromáticos , pleomorficos, estratificados o a veces vacuolados con nucléolo primnente e incremento en el número de mitosis, algunas atípicas, en áreas están separadas y contenidas en medio de reacción desmoplasica. No hay compromiso vascular y la muestra no permite evaluar el grado de compromiso de la pared. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. COLON (SIGMOIDES): DENTRO DE LÍMITES HISTOLÓGICOS NORMALES. COLON (RECTO): DENTRO DE LÍMITES HISTOLÓGICOS NORMALES. El cuadro morfológico es consistente con una C.U.I en fase de remisión completa. En 28/08/2015 tac de abdomen contrastado (Instituto Neurológico de Colombia – Dra. Catalina María Álzate B.) En las asas intestinales se identifica una pequeña zona de engrosamiento en el colon ascendente, con longitud de 35mm, con un grosor de la pared máximo de 8.6mm, sugiere corresponder a la localización de lesión descrita en la colonoscopia. Hay unos pequeños ganglios regionales asociados en número ocho aproximadamente, pero que no alcanza rango de adenopatía pero son inespecíficos. En 03/09/2015 ingresa por urgencias a Clínica Soma por dolor tipo cólico en hemiabdomen derecho de intensidad variable, es hospitalizada, ordenan colectomía y corrección de hernia umbilical en el mismo procedimiento, que es realizada en 05/09/2015 por el Dr. Juan Pablo Toro. En 10/09/2015 reporte de patología (X – Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.). COLON DERECHO: la lesión neoplásica descrita macroscópicamente está constituida por una proliferación neoplásica bien diferenciada conformada por estructuras glandulares de variable tamaño revestidas por epitelio cilíndrico estratificado. La lesión crece hacia la superficie ulcera la mucosa y compromete todo el espesor de la pared llegando a la serosa y grasa pericólica. Se reconoce invasión perineural. No se reconoce invasión vascular. Llama la atención infiltrado inflamatorio de predominio mononuclear formando múltiples acúmulos con centro germinal activo en las zonas adyacentes al tumor. Los márgenes de resección proximal en ileón y distal en colon son histológicamente normales. No presentan compromiso neoplásico. Se reconocen algunas formaciones diverticulares por invaginación de la mucosa hacia la muscular propia sin sobrepasarla. Dichas formaciones están en el colon ascendente distal a la neoplasia. De los nódulos aislados de la zona peritumoral, se reconocen 21 ganglios linfáticos ninguno comprometido por la neoplasia. En ellos hay dilatación sinusal e hiperplasia folicular. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO (GRADO I). LOCALIZACIÓN: CIEGO CERCANO A VALVULA ILEOCECAL. PROFUNDIDAD DE INVASIÓN HASTA LA GRASA PERICÓLICA. BORDE RADIAL SIN COMPROMISO. BORDE DISTAL EN COLON Y PROXIMAL EN ILEON NEGATIVOS PARA COMPROMISO NEOPLÁSICO. GANGLIOS LINFÁTICOS (21): NEGATIVOS PARA COMPROMISO NEOPLÁSICO. En 17/09/2015 ingresa a urgencias en Clínica Soma, con signos clínicos de absceso en pared abdominal, clínicamente estable. Le realizan ecografía de pared abdominal: en mesogastrio periumbilical se identifica colección heterogénea en pared abdominal de 80 x 57 x 80mm asociado a signos inflamatorios periféricos y componente quístico seroso anterior de 21 x 14 x 232mm. Secuelas quirúrgicas cicatriciales en pared abdominal, es valorada por cirujano general que realiza drenaje percutáneo. Requiere de manejo intrahospitalario con ATB IV. El cultivo reportó E.COLI sensible al ATB, le dan de alta en 21/09/2015 con medicina domiciliaria.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Colitis ulcerativa idiopàtica x2 años. Amigdalectomía, ligadura de trompa, apendicitis, cirugìa de vejiga
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Hermana fallece de tumor cerebral a los 22 años.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 77 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,76 m2. BMI: 32, kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Mujer que a sus 55 años se le realiza colectomía derecha en 05/09/2015 por adenocarcinoma de colon ascendente, bien diferenciado, grado 1 (diagnóstico en 12/08/2015). Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 21 ganglios) cM0 - estadío IIB. Antecedentes de importancia: colitis ulcerativa idiopática x2 años, antecedente familiar de tumores cerebrales. Con infección postoperatoria que requirió de antibióticos:

Se discute en extenso. Se requiere de prueba genómica de recurrencia de 12 genes para establecer si es candidata o no a quimioterapia adyuvante pues la paciente tiene un carcinoma estadío II, con presencia de historia familiar de cáncer cerebral, lo que indica la posibilidad de que haya un sindrome de Turcot (por inestabilidad microsatelital). Por otro lado, tiene colitis ulcerativa idiopática que no se asocia a este tipo de neoplasia. Si la prueba genómica da bajo riesgo o MMDR+, NO se recomendaría quimioterapia (de hecho, la quimioterapia aumenta el riesgo). Si la prueba genómica da alto riesgo, debe recibir quimioterapia adyuvante con FOLFOX. Es importante realizar la prueba con premura pues la quimioterapia debe ser iniciada lo más pronto posible si está indicada. Se ordena en forma urgente. Se explica a la paciente y su hija quienes aceptan.

2015093001

Paciente de sexo femenino, que tiene 60 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Colangiocarcoinoma , evaluada por vez primera por mí en 30/09/2015.

Paciente de 59 años, natural y residente en Medellin, viuda, sin hijos, vive con 2 hermanos, ama de casa, antecedente de hipotiroidismo e hipertensión arterial, consulto inicialmente el 29/07/2015 a clinica Soma con dolor abdominal tipo colico en hipocondrio derecho, tipo colico, progresivo, no asociado a ictericia, acolia o coluria, refiere perdida de peso de aproximadamente 4kg, astenia e hiporexia. Consulto con endoscopia digestiva superior (06/07/2015, Dr. Jaime Alberto Sampedro) estomago de paredes elasticas, sin lesiones de aspecto neoplasia, ulceras o polipos, esofago normal, duodeno con segunda porción normal, conclusion: gastropatia eritematosa. Ecografia abdominal (03/07/2015, Dra. Ana Lucia Vasquez) higado aumentado de tamaño, con lobulo derecho midiendo 17cm, forma y posición normal, contornos lobulados, no se identifica lesion quisticas, se visualizan masas de aspecto sólido, isoecoicas e hipoecoicas, redondeadas, sin calcificaciones evidentes y con flujo vascular cetnral y periférico, las mejores definidas localizadas en el lóbulo hepático derecho miedndo 6.5x5.4 cm, 6.3x5.3 cm, 1.5x1.2 cm, y en el lobulo izquierdo midiendo 3.4x3.1cm, no se observa dilatación de via biliar intra ni extrahepática, vesicula biliar sin lesiones, pancreas normal. En busca de primario se realiza colonoscopia (30/07/2015, Dr. Rodrigo Toro) describen colon en todo su trayecto sin lesiones sugestivas de neoplasia, regular prepación en trasnverso, ascendente y ciego. Se realiza biopsia guiada por TAC de una de las lesiones hepaticas y es dada de alta esperando resultado de patologia, reconsultando nuevamente con resultado de patologia (03/08/2015, Dr. Germán Osorio, X) Neoplasia de estirpe epitelial que forma estructuras tubulares de pequeño tamaño revestidas pro una capa de células cilindricas. La neoplasia esta soportada por un estroma fibroso desmoplásico. Histopatologicamente recuerda como primera posibilidad el origen en vias biliares. Se recomienda complementar estudios con CK7, CK19, CK20, CDX2. Diagnostico: Compromiso por adenocarcinoma bien diferenciado. Se realiza TAC toracoabdominal contrastado (07/08/2015, Radiología SOMA) no se demuestran masas pulmonares, solo algunas atelectasias basales, mediastino sin adenopatias, axilas sin compromiso adenopatico o masas, hepatoesplenomegalia con multiples lesiones hepaticas y posiblemente esplenicas, con realce periferico en relación con metastasis, la lesion dominan en la union de los segmentos III, IV-A y IV-B y puede medir aproxmadamente 10cm de diametro, no hay dilatación de la via biliar. Riñones normal. No describen lesiones en retroperitoneo, conglomerados adenopaticos u otra alteración. No hay lesiones oseas en el estudio. En resultado de inmunohistoquimica (12/08/2015, Dr. Germán Osorio, X) CK7 y CK19 positivos, CK20 y CDX2 negativos, lo anterior favorece carcinomas originados en conductos biliares o pancreaticos. Especificamente favorece el colangiocarcinoma. Hb: 9.8, Hto: 28.5%, Lin: 9%, Plaq: 288.000, AST: 56, ALT: 29, Bilirrubina total: 0.45, Bilirrubina directa: 0.19, Fosfatasa alcalina: 374., Albumina: 2.6, TSH: 7.67, Creatinina: 0.65, BUN: 12, depuración de creatinina 88.28ml/min/1.73m2, ACE: 368.50ng/mL, CA 19-9 5583, AFP: 2.8.  Inició quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina en 15/08/2015.  Regresa en 30/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 10/09/2015. Leucocitos (k/mm3): 9.6. Hematocrito (%): 27. Plaquetas (k/mm3): 187. Creatinina (mg/dL); 0.54.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Tubectomía, histerectomía (por miomatosis)
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Tumor cerebral, otros tumores
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Se siente bien, nota mejoría.
Medicamentos: Acetaminofén.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 46 kg. Talla: 150 cm.BSA: 1,38 m2. BMI: 20,4 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 47kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 59 años, ECOG 1, se presentó y enfoco con primario de origen desconocido, Adenocarcinoma bien diferenciado con lesiones metastasicas hepaticas, sin lesiones en tórax, en otros organos abdominales, colon o tracto digestivo superior por TAC y endoscopias, por resultados de inmunohistoquimica y marcadores tumorales (Ca 19-9 marcadamente elevado, elevación en CEA) es sugestiva de origen biliar, corresponderia a un colangiocarcinoma intrahepatico, estadio IV (cT2bcN0cM1por compromiso esplenico en TAC). Inició quimioterapia con Gemcitabina + Cisplatino en 15/08/2015:

Se discute en extenso.
Se recomienda continuar con quimioterapia con intención paliativa con Gemcitabina + Cisplatino.
Se explican los efectos secundarios del tratamiento (astenia, mielosupresión, disfunción renal, toxicidad ótica, neuropatía periférica). La mortalidad asociada a la quimioterapia se estima en 1%.
Se obtiene consentimiento informado.

2015092804

Paciente de sexo femenino, que tiene 54 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 6 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de San Rafael y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluada por vez primera por mí en 28/09/2015.

Paciente de 54 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Dos meses de evolución de síntomas dispépticos, múltiples tratamientos sin mejoría, pérdida de 20kg en dos meses. En 17/06/2015 endoscopia digestiva superior (Clínica Soma – Dr. Darío Sierra M.) PÍLORO: estenosis marcada pilórica por cráter ulceroso con fibrina en su interior, se toman biopsias para patología. Gastritis aguda severa eritematosa antral. En 22/06/2015 reporte de patología (X – Dr. Harold Adrián Dávila G.) ESTOMAGO MUCOSA ANTRAL (BIOPSIA): Se observa mucosa gástrica de tipo antral, no atrófica, con hiperplasia foveolar y cambios reactivos de tipo inflamatorio en el epitelio de revestimiento superficial y foveolar. En la lámina propia hay leve edema e infiltrado inflamatorio mixto de linfocitos, plasmocitos y polimorfonucleares neutrófilos en moderada cantidad. No se observa helicobacter pylori, metaplasia, displasia, ni malignidad. No hay evidencia de úlcera descrita en la endoscopia digestiva. GASTRITIS AGUDA. BORDE DE ULCERA. La paciente continua sintomática, es hospitalizada en el Hospital San Vicente. En 17/07/2015 endoscopia digestiva superior. En 14/07/2015 ecografía abdominal total (Clínica VID – Dr. Jorge Eduardo Álzate) Lo más llamativo en el presente estudio es el estómago que se encuentra distendido con abundante contenido alimenticio aunque la paciente refiere ayuno prolongado. La pared gástrica se encuentra engrosada hacia la topografía del antro pilórico. Debe descartarse síndrome pilórico, correlacionar con la clínica y la endoscopia. En 24/07/2015 reporte de patología (X– Dr. Óscar Andrés Franco T.) ESTÓMAGO: en los cortes y seriados se observa mucosa gástrica tipo antropilórica infiltrada por neoplasia epitelial que se dispone en glándulas, patrón cribiforme y sólido que se extiende en esta muestra hasta la lámina propia. Hay mitosis frecuente y necrosis. ADENOCARCINOMA DE PATRÓN INTESTINAL (MODERADAMENTE DIFERENCIADO) QUE INVADE MÍNIMO HASTA LA LÁMINA PROPIA. Le ordenan catéter para inicio de nutrición parenteral. En 05/06/2015 le realizan gastrectomía subtotal en el Hospital San Vicente de Paúl por el Dr. Luis Fernando Isaza J. En 12/08/2015 reporte de patología (X - Dr. Germán Osorio S.) ESPÉCIMEN: ESTÓMAGO. PROCEDIMIENTO: GASTRECTOMÍA SUBTOTAL. SITIO DEL TUMOR: REGIÓN ANTROPILORICA, CURVATURA MENOR. TAMAÑO TUMOR: 2 X 1.5CM. TIPO HISTOLÓGICO: ADENOCARCINOMA TIPO DIFUSO. GRADO HISTOLÓGICO: POBREMENTE DIFERENCIADO. EXTENSIÓN MICROSCÓPICA DEL TUMOR: TUMOR PENETRA SEROSA. MARGEN DE RESECCIÓN PROXIMAL: SIN COMPROMSIO. MARGEN DE RESECIÓN DISTAL: CON COMPROMISO POR CARCINOMA INVASIVO. MARGEN RADICAL: CON COMPROMISO POR CARCINOMA INVASIVO. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO IDENTIFICADA. INVASIÓN PERINEURAL: PRESENTE. 0 GANGLIOS LINFÁTICOS PERIGASTRICOS COMPROMETIDOS DE 1 GANGLIO LINFÁTICO EXAMINADO (0/1). ESTADIAJE PATOLÓGICO: pT4aN0. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES: PERFORACIÓN, PERITONITIS, METAPLASIA INTESTINAL FOCAL. Inició con picos febril, le retiran catéter, y se confirma cándida en los hemocultivos, inician caspofungina 50 mg cada 24 horas durante 14 días y ordenan tac de abdomen para descartar fiebre de etiología tumoral. Es llevada a UCI por paraclínicos con elevación de los reactantes, oliguria y elevación de creatinina, hipertensión abdominal asociada, DNT aguda severa, shock séptico por C. albicans asociada a dispositivo, perforación del antro, requiriendo soporte vasopresor y ventilatorio, distensión abdominal, le midieron PIA la cual es de 19 con sobrecarga hídrica importante con anuria por lo cual se deciden llevar a laparotomía, sin embargo deciden en conjunto con intensivistas evaluación por nefrología para terapia de reemplazo renal y ecografía peritoneal para drenaje de líquido en el momento con PIA. Es llevada a cirugía en 04/08/2015 donde se evidenció peritonitis generalizada sin otros aislamientos microbiológicos con evolución crítica dada la necesidad de soporte ventilatorio y vasopresor en el POP. Requirió transfusión de GR, por presencia de melenas y baja de hemoglobina, ordenan endoscopia por sangrado anastomico. En 21/08/2015 reporte de patología (REF M.15 12338 – U de A – Dr. Germán Osorio S.) ANASTOMOSIS GASTROINTESTINAL: CAMBIOS EROSIVOS. INFLAMACIÓN CRÓNICA ACTIVA. Tuvo trombosis venosa profunda de miembro inferior izquierdo en 03/09/2015.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Trombosis venosa profunda
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 6. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de garganta, carcinoma de vesícula en la mamá
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Medicamentos: Dalteparina 5000 UI cada 12 horas, omeprazol, aspirinita.





El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 50 kg. Talla: 158 cm.BSA: 1,49 m2. BMI: 20, kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


Mujer que a sus 54 años de edad se le practicó una gastrectomía subtotal por un adenocarcinoma - pobremente diferenciado - difuso de estómago, resección R1. Fecha de la cirugía: 05/08/2015. Se clasificó como un pT4a pN1 (0 de 1 ganglio comprometido) cM0 - estadío IIB. Procedimiento realizado en el H San Vicente de Paúl. Se complicó con peritonitis y trombosis venosa profunda (03/09/2015).

Se recomienda quimoirradioterapia adyuvante con plataforma de MacDonald. Específicamente, no se recomienda reintervención.

2015092803

Paciente de sexo femenino, que tiene 80 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Sarcoma de EWING de pelvis, evaluada por vez primera por mí en 28/09/2015.

Paciente de 79 años, residente en X, vive con 4 hijos, viuda, ama de casa, antecedente de hipertensión arterial manejada con Losartan 50mg BID y Amlodipino QD, Diabetes mellitus manejada con hipoglicemiantes orales, consulto a Hospital General de Medellín el 29/07/2015 por cuadro de dos meses de evolución de dolor en cadera derecha de características mecánicas, de intensidad progresiva, empeorado por el movimiento y al apoyar la extremidad, mejoría con el reposo. Se empeora desde hace 2 semanas con limitación para la marcha secundario a este, sin disnea, fiebre, dolor abdominal u otros síntomas. Es evaluada por ortopedia y modulo de columna con rayos X de pelvis, cadera, y columna lumbosacra (27/07/2015, Dra. Tamara Estrada) donde describen lesión lítica destructiva en el alerón ilíaco izquierdo de 8cm de diámetro mayor, leve edema en tejidos blandos. Cambios de espondilisis en columna lumbosacra. En busca de primario solicitan TAC de tórax (3/08/2015, Dra. Melissa Botero), donde describen ausencia de enfermedad metástasis o nódulos en el parénquima pulmonar, tampoco enfermedad tumoral primaria, mediastino sin alteraciones, sin adenopatias. Se solicita biopsia percutanea de lesion ilíaca guiada por TAC, en reporte de dicho procedimiento (04/08/2015, Dr. Luis Alberto Cruz) describen lesión lítica que eroda y remplaza el alerón iliaca izquierdo con calcifiaciones en su interior sugestiva de neoplasia. Patología (06/08/205, Dra. Cecilia Henao, X) tumoración maligna consituida por células pequeñas con un patrón monomorfico, los núcleos son con detalles, pleomorficos en el tamaño y forma de citoplasma escaso rosado y forman un sincitio y se disponen en forma densa y difusa. Se trata de una infiltración por una neoplasia maligna de células pequeñas las cuales se debe tipificar con inmunohistiquímica para tratar de buscar fenotipo, se hará antígeno común leucoctiario, sinaptofisina, cromogranina, coctel de citoqueratina, citqueratina 7, citoqueratina 20, CD99 y Ki67. Diagnostico: Infiltración por neoplasia maligna de células redondas pequeñas en clasificación. Informe #1 de inmunohistoquimica (13/08/2015, Dr. Alvaro Restrepo Pareja, X) positividad focal en la población de células neoplásicas al CD99 y un Ki67 de aproximadamente 20%, negatividad para antígeno común leucociatario, cromogranina, sinaptofisina, Citoqueratina 20 y 7, coctel de citoqueratina. Ante esto hay que complementar estudios de inmunohistoquíca con FLI1, Vimentina, WT1, Desmina, Miogenina, Proteina S100, CD56, antígeno epitelial de membrana, Bcl2, TLE1, TTF1, TdT y CD38. En informe #2 de inmunohistoquímica (18/08/2015, Alvaro Restrepo Pareja, BX 3958-2) la población de células neoplasicas expresan el FLI1, Vimentina al igual que el CD56 y el Bcl2. El antígeno epitelial de membrana es positivo de fomra focal. Negativada para TTF1, TLE1, Proteína S100, Miogenina, Desmina. Este patrón de inmunohistoquímica con su morfoliga soporta el diagnostico de un tumor neuroectodermico primitivo. En vista a este resultado es remitida para manejo por oncología ortopédica y oncología clínica.
Ingresa a Clínica SOMA el 25/08/2015, se realiza RMN de pelvis contrastada (27/08/2015, Dr. Jorge Delgado) masa de aspecto tumoral lítica con contenido solido y con captación del contraste, de 9 cm localizada en el ilíaco izquierdo y el techo del acetabulo respectivo. También se observa lesión de características similares de aspecto tumoral, en el cuerpo vertebral de L5 a pesar de lo cual no hay colapso vertebral. Adicionalmente una lesión lítica de 3cm de diametro en la región intertrocanterica del fémur derecho. La medula osea de las metafisis proximales de cada femur y de la pelvis es anormal compatible compromiso infiltrativo tumoral. Se observan incidentalmente multiples diverticulos en el sigmoides. No hay fracturas patológicas. Conclusión: Las lesiones evaliadas, con diferentes tecnicas demuestrasn realce de aspecto infiltrativo o maligno. Probablemente se trata de metástasis. la lesión más grande de 9 cm en el techo del acetabulo y el ilíaco izqueirdo pero tambien se observa otra claramente anormal en el cuerpo vertebral de L5 y la ultima más pequeña en la región intertrocanterica. TAC de abdomen contrastado (27/08/2015, Dr Jorge Delgado) Higado y via biliar de aspecto normal, bazo, riñones normales, en la suprarenal izqueirda se obsera lesión hipodensa pequeña solo de 14mm probablemente incidental y benigna la cual tiene una densidad de 6 a 8 UH, suprarenal derecha normal.No hay adenopatias en el retroperitoneo.
En vista a diagnostico y probable uso de antraciclicos se solicita ecocardiografia transtoracica (Dr. Sebastian Pelaez, 27/08/2015) fracción de eyección ventriculo izquierdo del 65%, TAPSE 22mm, describe leve dilatación de auricula izquierda, ventriculo izquierdo con leve disfunción diastolica tipo I, función sistolica normal ventriculo derecho normal posible hipertensión pulmonar (estimada de 49mmHg), sin alteración valvular. Gamagrafia osea (01/09/2015, Dr. Juan Carlos Ramirez) se observa hipocaptación en borde externo de pala iliaca derecha, que podría corresponder a la lesión lítica descrita en esta localización. Leve aumento de la actividad del radiotrazador eb cuerpo vertebral de L5-S1 con centro hipocaptante, que podría corresponder a una lesión mixta (lítica y blastica). En cuerpo vertebral de D7 y D8 se aprecia ligera hipercaptación del radiofármaco que podría corresponder a lesiones de la misma etiología. Hipercaptación focalen cuarto, quinto y sexto arco costales anteriores derechos y décimo arco costal posterior izquierdo, sugestivos de fisura/fractura. Patologia inflamatoria y osteodegenerativa en hombros, caderas, rodillas y pies. Conclusión: Estudio sugestivo para lesiones metastásicas de tipo mixto (lítico-blasticas) en los sitios descritos. Ultimos paraclinicos 29/08/2015: Hb 12.7, Hto: 37%, WBC: 9700, Neu: 62% (ANC: 6014), Lin: 27%, Plaq: 337.000 LDH 186 (98-192 referencia), depuración de creatinina: 102.46 ml/min, Creatinina serica: 0.53 mg/dL, albumina: 4.1, BUN: 10.2,  Regresa en 28/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con VAC (Doxorrubicina). Inicia en fecha: 04/09/2015. Leucocitos (k/mm3): 11. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 830. Creatinina (mg/dL); 0.56.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Oxicodona, Ondansetrón, Amlodipino, Losartán, Omeprazol, Metoclopramida.
Nota gran mejoría del dolor, y ya puede caminar.
Con hiporexia, persiste en silla de ruedas. Pérdida OBJETIVA de 5 kg de peso desde que se inició la quimioterapia.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 46 kg. Talla: 141 cm.BSA: 1,32 m2. BMI: 23,1 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 41kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 79 años, ECOG 1, con diagnostico de Sarcoma de Ewing (PNET) con enfermedad poliostotica (diseminada), lesion dominante en ilíaco derecho de 9 cm, adicionalmente compromiso en L5 y fémur derecho, y realce medular en RMN sugestivo de infiltración por neoplasia. Sin enfermedad pulmonar o visceral documentada, con mal pronostico por edad, estadio diseminado y localización tumor primario. Por su histología seria para iniciar manejo con Ciclofosfamida + Vincristina + Doxorrubicina (remplazando Doxorrubicina por Dactinomicina una vez se alcance 375mg/m2=, sin embargo dicho esquema tiene limitada evidencia en pacientes mayores de 40 años, no existe evidencia para uso de Ifosfamida/Etoposido en enfermedad metastasica. Regimen inicialmente se aplicará por 12 semanas y se valorará respuesta. Posiblemente enfermedad en medula osea pero no considero que cambiaría manejo de estar o no presente. Se explica a paciente y acompañantes riesgos inherentes al tratamiento dentro de los cuales se encuentran muerte, cardiotoxicidad, infección, segundas neoplasias, alteración función renal. Aceptan. Esquema con MESNA, Fosamprepitant y G-CSF para disminuir morbilidad del régimen.

Se recomienda continuar con quimioterapia igual con VAC (Doxorrubicina) seguido por VAC (dactinomicina)

Se discuten las opciones de tratamiento, y sus efectos secundarios que incluyen: alopecia, mielosupresión, náuseas, vómito, diarrea, constipación, toxicidad cardíaca y neoplasias secundarias. Se considera que la mortalidad asociada al tratamiento es de aproximadamente del 5%.

Se valorará respuesta luego del ciclo número 3.

Se obtiene consentimiento informado.
Se remite a la clínica del dolor.
Se remite a nutrición y dietética.

2015092802

Paciente de sexo femenino, que tiene 24 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluada por vez primera por mí en 28/09/2015.

Paciente de 23 años, bachiller, soltera, residente en Medellín, labora como cajera en supermercado, sin antecedentes patológicos de relevancia, abuela materna murió de neoplasia pulmonar (tabaquismo pesada), abuelo paterno de neoplasia metastásica a hígado, sin otro antecedente oncológico familiar. Consulta a su IPS por 3 dias de dolor cólico difuso abdominal, progresivo, mas intenso hacia FID y flanco, sin emesis, con anorexia marcada, sin fiebre. Se remite a clínica SOMA por presunta apendicitis el 01/09/2015, valorada por cirugía general quien considera que no se trata de cuadro típico y lleva a laparoscopia diagnóstica (Dr. Juan Camilo Alvarez, cirugia laparoscopia) “se drena 1.000cc de ascitis citrina, compromiso por carcinomatosis peritoneal generalizada con compromiso de todo el peritoneo, la pared externa del estomago principalmente yeyuno aunque tambien el íleon, no veo tumor primario claro.”, se toman biopsias de peritoneo y no se realiza otra intervención, la cual reporta (02/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) Tejido fibroconectivo infiltrado por una neoplasia de aspecto epitelial conformada por células poco cohesivas de citoplasma vacuolado algunas con núcleos excéntricos dando el aspecto de “anillo de sello”. Las células infiltran difusamente las fibras de colágeno. En la superficie forman pequeños grupos. Hay además infiltrado inflamatorio de predominio mononuclear. Morfológicamente favorece adenocarcinoma de tipo difuso. Se debe evaluar antecedentes en la paciente y hallazgos endoscópicos en tracto digestivo. Se sugiere realizar coctel de citoqueratinas, CK7, CK20 y CDX2. Se ordenan. Cómo busca de primario se solicitó TAC de abdomen contrastado (01/09/2015, Dr. Jorge Andrés Delgado) ventana ósea sin lesiones, No hay nódulos o derrame en las bases pulmonares, pared abdominal sin anormalidades, Hígado homogéneo sin lesiones focales. No hay dilatación de la via biliar ni anormalidad en el bazo, páncreas, riñones o suprarrenales engrosamiento difuso de la cavidad peritoneal en particular de los flancos lo cual tiene aspecto multinodular. Estos cambios del peritoneo son compatibles con carcinomatosis peritoneal. Adicionalmente en la pelvis se aprecia líquido libre y múltiples nódulos pequeños alrededor del útero y los anexos. No hay hidronefrosis. No hay cuadro oclusivo intestinal ni abscesos o aire libre en la cavidad abdominal. Endoscopia digestiva superior, Dr. Dario Sierra) esofago sano sin lesiones varicosas, polipos o tumoraciones, cardias con hernia hiatal grado I, estomago con tumoración gigante ulcerada que compromete el cuerpo gástrico, curvatura menor. Se toman biopsias. Sin sangrado, piloro de calibre normal, pasa facil el endoscopio, duodeno normal. En biopsia de estomago por endoscopia digestiva superior (04/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) queda representada mucosa corporal, en la corporal se observa infiltrado inflamatorio mononuclear en la lámina propria y edema. Los fragmentos de mucosa corporal estan alterados en su arquitectura por una proliferación neoplásica de estirpe epitelial conformada por células de citoplasma claro con núcleos excéntricos algunos con aspecto de “anillo de sello”. Las células tumorales flotan en lagos de mucina. Hay ademas infiltrado mononuclear alrededor. Diagnostico: adenocarcinoma de tipo difuso con componente mucinoso. Se realiza Ecocardiografia transtoracica (Dr Sebastian Velez, 04/09/2015) FEVI: 64%, TAPSE 17mm, cavidades no dilatadas, ventriculo izquierdo y derecho con función sistólica y diastólica normal, no alteración valvular. Ultimos paraclinicos (07/08/2015) Hb: 13.1, Hto: 38.9%, WBC: 12.000, Neu: 74%, bandas: 1%, Plaq: 424.000, Creatinina: 0.66, BUN: 8.2, depuración creatinina: 123 ml/min, Antigeno carcinoembrionario: 0.38, CA19-9: 11.34, Albumina 3.4.  Regresa en 28/09/2015. Inició quimioterapia con ECX (Epirrubicina + Cisplatino + Capecitabina) en 08/09/2015, con excelente tolerancia y mejoría clínica.Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 253. Creatinina (mg/dL); 0.78.

Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio. Entra a consulta acompañado por: X
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 0. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma broncogénico
Medicaciones: Capecitabina, Ondansetrón

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 65 kg. Talla: 158 cm.BSA: 1,66 m2. BMI: 26, kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 23 años, ECOG 0, ahora con adenocarcinoma gastrico localmente avanzado irresecable por debut con carcinomatosis peritoneal extensa, en TAC de abdomen sin enfermedad metastasica hepatica. No hay complicaciones mecánicas en el momento.
Considero candidata a Epirrubicia+Cisplatino+Capecitabina cada 21 dias segun protocolo del REAL-2. Este seria el protocolo.

Se recomienda continuar con ECX por hasta 8 ciclos.

2015092801

Paciente de sexo masculino, que tiene 15 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Estudiante. Natural y residente de: X Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por Comfama con diagnóstico de Sarcoma EWING tibia, evaluado por vez primera por mí en 28/09/2015.

Paciente de 15 años, natural y residente en X cursa 7mo grado de bachillerato, vive con abuela y hermanos, sin antecedentes patológicos, consulta 10/08/2015 por cuadro de 3 meses de dolor, edema y deformidad en tercio distal de miembro inferior derecho, estos síntomas fueron de ingreso gradual, de carácter progresivo, consulta por 15 dias de dolor marcado que limita la marcha, no perdida de peso, no fiebre, no diaforesis ni otros sintomas. No lesiones en piel. Es valorado por Ortopedista (Dr. Hernando Otero) quien describe rayos x de extremidad afectada con "re-absorción osea a nivel de la fisis en al region medial y posterior, reacción periostica, con adelgazamiento de la cortical", por lo que se eraliza RMN de miembro inferior derecho que describen compatible con tumor oseo vs osteomielitis, no se dispone de imagenes ni lectura. El 25/08/2015 ingresa a clínica SOMA remitida para manejo por ortopedia oncologica quienes solicitan estudios de extensión y biopsia de lesión guiada por tomografia que reporta (28/08/2015, Dr. Germán Osorio, X) hueso trabecular que delimita espacios ocupados por células redondas de tamaño pequeño e intermedio con citoplasma claro y núcleo oval con cromatina fina y nucleolo poco prominente. Las células se disponen en masas sólidas intercalados con delgados septos fibroconectivos vascularizados. En algunas áreas las células adquieren un citoplasma amplio vacuolado y núcleos irregulares algunos ahusados. Hay mitosis atipicas. Morfologicamente corresponde a Sarcoma de células redondas. No se reconoce formación de osteodia. Se debe realizar inmunohistoquímica para tratara de fenotipificar la neoplasia. Conclusión: Sarcoma de células redondas a fenotipificar con inmuhistoquímica. Primer set de inmunohistoquímica (02/09/2015, Dr. Germán Osorio, X) CD99 positividad focal en células tumorales, Sinaptofisina negativa, CD56 positiva en células tumorales, Miogenina postiiva focal en células tumorales, enolasa neuronal especifica positiva en células tumorales, coctel de citoqueratinas negativo, Vimentina negativa, antígeno común leucocitaria negativa, proteina S100 negativa. El anterior perfil de inmuhistiquímica favorece los tumores neuroectodérmicos primitivos. Como primera opción de plantear Sarcoma de Ewing. Se debe correlacionar con hallazgos clínicos y radiologicos. Diagnostico: Tumor neuroectodérmico primitivo compatible con Sarcoma de Ewing. TAC de tórax y abdomen contrastado (26/08/2015, Dr. Jorge Andres Delgado) múltiples imágenes nodulares pulmonares de predominio izquierdo compatibles con metástasis. La lesión de mayor tamaño se encuentra en la periferia del lóbulo inferior izquierdo y mide aproximadamente 2 cm. Cambien se detecta lesiones en el hemitorax derecho, una de ellas en el lóbulo superior de aproximadamente 10 mm de diámetro. En el mediastino posteroinferior izquierdo en un plano caudal y posterior a la ahora descendente se observa una masa de 5.5x3cm de amplio contacto pleural la cual pudiera corresponder a una metástasis mediastinal o subpleural. No hay erosión costal. No hay cambios en los vasos evaluados luego de aplicación de contraste. No hay evidencia de lesiónes oseas de tipo metastastasico, no hay colecciones, hígado, vías biliares, bazo, suprarrenales normales, sin adenopatias retroperitoneales, algunas adenopatias anormales en la región inguinal derecha la de mayor tamaño con realce moderado y perdida del hilio graso mide 2.3 cm de diametro. Conclusión: se contabilizan aproximadamente 5 lesiones metastasicas en pulmón izquierdo sin contar una de base amplia y de implantación pleural y dos o tres en hemitorax izquierdo. Posibles adenopatias metastasicas en la región inguinal derecha las cuales parecen extenderse un poco hacia la arteria iliaca externa en un plano mas profundo al canal inguinal. En esta misma region otra adenoaptia de 19 mm lateral a la pared de la vejiga es observada. No hay lesiones hepaticas. No se observan lesiones oseas. RMN de extremidad derecha (26/08/2015, Dr. Jorge Delgado) masa en epicentro tibial con extensión subperiostica y extraósea con ruptura de la cortical-reacción periostica en la diafisís distal, metasfisis y epifisis de la tibia derecha. La lesión atraviesa la fisis y compromete el maleolo medial rechazando los tendones adyacentes. La evaluación de la cavidad medular ósea india compromiso tumoral con una longitud craneocaudal de aproximadamente 17cm un poco mas cefalico de lo mas visible subperiostico. También se demuestra tibia proxima sin lesiones de aproximadamente 22.5cm desde el plano articular hasta el borde superior del tumor intramedular. No hay lesiones satélites ni fracturas patológicas. El peroné adyacente esta rechazado y remodelado por el tumor que se expande a los tejidos blandos. No hay compromiso de estructuras óseas del retropié. Luego de contraste el realce es heterogéneo con poca necrosis. Hay destrucción y compromiso de la fisis tibial y la extensión hasta el espacio articular de la articulación tibioastragalina especialmente adyacente al maleolo peroneal. La lesion rechaza tendon flexor del hallix, el tendon tibial posteior y lo tendones flexores de los dedos en un plano posterior y medial asi como los tendones peroneales en un plano lateral. La membrana interósea esta comprometida y el tumor atraviesa estos dos compartimientos hacia adelante y hacia atrás extendiendose un poco hacia la cara lateral del maleolo lateral cerca del nivel del ligamento talofibular anterior. Paquete neurovascular rechazada en un plano posteromedial. Gamagrafia osea (29/08/2015, Dr Juan Carlos Ramirez), estudio positivo apra patología óea en tercio distal de tibia y peroné derechos, que por sus características gammagráficas es sugestivo de malignidad. Ecocardiografia transtoracica (2/09/2015, Dr. Sabastian Velez) FEVI: 68%, fracción de acortamiento 38%, sin alteraciones en la función sistolica o diastolica de los ventriculos. Sin patologia valvular. Paraclinicos del 03/09/2015)Hb: 12.6 WBC: 10.600 Neu; 65% Lin: 27% Plaq: 370.000 BUN: 9.2, Creatinina: 0.60, albumina: 4.2, AST/ALT: 21/13, LDH: 190 (155-257 referencia). Regresa en 28/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con VAC (Doxo). Inicia en fecha: 08/09/2015.

Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio. Entra a consulta acompañado por: X

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Toleró bien la quimioterapia, con dolor abdominal, y náuseas.
Nota reducción de la lesión tibial derecho.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 51 kg. Talla: 173 cm.BSA: 1,6 m2. BMI: 17, kg/m2. (Riesgo leve de desnutrición proteico calórica). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 67kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso.

Extremidades: Con masa en la epífisis tibial derecha que ha disminuido de tamaño.

Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 15 años, ECOG 1, con Sarcoma de Ewing/PNET en tibia distal derecho, enfermedad metastasica pulmonar bilateral, probable enfermedad metastasica ganglionar inguinal izquierda, sin otras lesiones oseas. Considero requiere manejo inicial con VAdriaC por 4 ciclos (12 semanas) y reevalorar control local + irradiación pulmonar total para manejo de enfermedad pulmonar, con remplazo de Doxorrubicina por Dactinomicina una vez alcance dosis acumulada total >375mg/m2, no hay evidencia que adición de Etoposido en enfermedad metastasica mejore sobrevida o progresión libre de enferemdad (INT-0091, EICESS 92), tampoco mejor rendimiento con Ifosfamida remplazando Ciclofosfamida. Pacietne entiende y acepta, tiene residencia en Medllin y soporte familiar.

Se recomienda continar con VAC (Doxo) --> VAC (Dactinomicina), hasta progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable.