Paciente de sexo masculino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Admin. Empresa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de enfermedad diverticular del colon. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de tiroides, evaluado por vez primera por mí en 02/10/2015.
Paciente de 52 años de edad, remitido por el Dr. Carlos Simón Duque F, con la siguiente historia “En 16/07/2015 ecografía de tejidos blandos (Clínica Las Américas – Dra. Dora Holguín) Nódulo sólido tiroideo derecho , altamente sospechoso de malignidad y varios ganglios y adenopatías en las cadenas ganglionares cervicales derechas altamente sospechosas de ser metastasicos, se sugiere bacaf guiado por ecografía del nódulo sólido tiroideo derecho y de las adenopatías descritas en el lado derecho del cuello para estudio citológico, en forma preferencial. En 23/07/2015 le realizan biopsia. En 28/07/2015 reporte de patología (X – Suescun Laboratorios – Dr. David Suescun) TIROIDES: sobre un fondo hemorrágico se observan células foliculares con anisonucleosis, inclusiones nucleares transparentes y esféricas y clivas longitudinales citoplasmáticas (en grano de café), las cuales se disponen formando estructuras papilares tridimensionales. CATEGORÍA BETHESDA 6. COMPATIBLE CON CARCINOMA PAPILAR. GANGLIO LINFÁTICO: fondo hemorrágico con múltiples placas de células neoplásicas tiroideas, semejantes a las descritas. METASTASIS DE CARCINOMA PAPILAR TIROIDEO. En 24/08/2015 le realizan tiroidectomía total, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho. En 31/08/2015 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dr. Alfredo E. Martelo) PROTOCOLO PARA CARCINOMA DE TIROIDES: Espécimen y lateralidad: glándula tiroides, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho (seis muestras). Procedimiento: tiroidectomía total, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho. Focalidad del tumor: multifocal, bilateral. TUMOR DOMINANTE: lado: lóbulo derecho. Tamaño: 1.1 cms de diámetro mayor. Tipo histológico: carcinoma papilar variante folicular. Márgenes de resección: libres de compromiso neoplásico. Cápsula tumoral: tumor deprovisto de cápsula. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. Extensión extratiroidea: presente, mínima. SEGUNDO TUMOR: lado: lóbulo derecho. Tamaño: 0.2cms de diámetro mayor. Tipo histológico: microcarcinoma papilar variante clásica. Márgenes de resección: libres de compromiso neoplásico. Cápsula tumoral: tumor deprovisto de cápsula. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. Extensión extratiroidea: no se observa. Se identifican otros dos focos neoplásicos adicionales correspondientes a microcarcinomas papilares de patrón clásico, uno localizado en el lóbulo derecho y el otro en el lóbulo izquierdo. Ambos focos miden 0.1cm de diámetro, con márgenes de resección negativos y sin extensión extratiroidea. GANGLIOS LINFÁTICOS: ganglios del vaciamiento mediastinal: 9/9 (nueve ganglios linfáticos, todos positivos para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios paratraqueales derechos: 4/4 (cuatro ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios paratraqueales izquierdos: 1/1 (un ganglio linfático positivo para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios cervicales derechos, nivel 2-3: 2/18 (dos ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar, de dieciocho ganglios examinados). Ganglios cervicales derechos, nivel 4-6: 2/11 (dos ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar, de once ganglios linfáticos examinados) Ganglio delfiano: 4/4 (cuatro ganglios linfáticos positivos para metástasis). Número total de ganglios examinados: 47. Número total de ganglios con metástasis: 22. Tamaño de la metástasis mayor: 2.5cms de diámetro, localizada en cuello derecho, nivel 4-5. Extensión extranodal: no se observa. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES: resto de tejido tiroideo de aspecto histológico normal. Presencia de una glándula paratiroides en el lóbulo izquierdo. Estadiaje patológico: pTN: pT3 (4), pN1b. En 14/09/2015 le realizan terapia ablativa (Clínica Las Américas – Dr. Juan Carlos Ramírez F.) TSH (U/L): 0.4. Tiroglobulina: 2.8. Ac Antitiroglobulina: 1.4.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 84 kg. Talla: 179 cm.BSA: 2,03 m2. BMI: 26,2 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 71kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón de 53 años con carcnoma papilar de tiroides - pT3 (4), pN1b. Se le practicó cirugía. Va para yodo radiactivo en 03/10/2015:
Estoy totalmente de acuerdo con los planteamientos del tratamientos.
Se evaluará en 4 semanas con el yodo radiactivo.
martes, 20 de octubre de 2015
2015102002
Paciente de sexo femenino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Con historia de arrtmia cardíaca (en tratamiento con Mauricio Duque), cirugía anti-reflujo, gastritis crónica (Felipe Franco). Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina (Exantema). Remitida por Liberty con diagnóstico de Carcinoma de páncreas, evaluada por vez primera por mí en 26/09/2015.
Paciente de 63 años de edad, remitida por el paciente X., con la siguiente historia “Antecedente de NASH, HTA, dislipidemia y arritmia cardiaca no especificada. Mastectomía bilateral por cáncer de mama en julio de 2007. Histerectomía por patología benigna. Consultó en el Hospital Pablo Tobón Uribe por síntomas generales y alteración del perfil hepático. En 09/09/2015 fosfatasa alcalina: 401. Gama glutamil transferasa: 809. AST, GOT: 64. ALT, GPT: 98. Antígeno 19-9: 121. Antígeno carcinoembrionario: 32.5. Proteína C reactiva: 6.90 mg/dl. IgG: 1025. Antícuerpos IgG contra Epstein –Barr: positivo. Anticuerpos IgM contra Epstein – BARR: negativo. Citomegalovirus: IgG: 240.70. IgM: 0.09. Anticuerpos antinucleares: negativos. En 08/09/2015 Resonancia magnética de abdomen contrastado (Hospital Pablo Tobón U – Dra. Vanessa García G.) Masa uncinado en el páncreas, tamaño: 30T mm x 23 AP MM X 44L mm. Realce: anular con el medio de contraste. Apariencia en T2: lesión sólida isointensa. Presenta restricción parcial a la difusión. Ducto: sin dilatación ductal. Compromiso arterial tumoral: existe plano de clivaje con la AMS. Anatomía venosa: la nasa contacta por 180 grados a la vena mesentérica superior por 3 cm longitudinal. Porta hepatis y confluencia porto esplénica: permeables. Hígado: lesiones múltiples que condicionan hepatomegalia hipointensas en T1 con realce anular en la fase arterial y signos del anilloinverso en la fase tardía. Vía biliar: normal. Vesícula: de apariencia normal. Sin cálculos en su interior. Líquido libre y peritoneo: no se observa. Adenopatías: compromiso adenópatico peri pancreático. TGI: infiltración duodenal, se demuestra pérdida del plano del clivaje de las masa con la tercera porción del duodeno. Masa pancreática y metástasis hepáticas que sugieren lesión primaria avanzada, menos probable compromiso de su antecedente. Podría corresponder con tumor neuroendocrino vs adeno ca. En 10/09/2015 tac de tórax contrastado (Hospital Pablo Tobón U – Dr. Ricardo Uribe G.) Se identifican múltiples imágenes nodulares algunas intraparenquimatosas y otras subpleuales con diámetros que van desde 2mm hasta 4mm, la mayor de ellas se localiza adyacente a la cisura mayor del lado izquierdo. Estas imagen en probablemente corresponden a metástasis hematógenas. En lo incluido del abdomen superior se observan múltiples imágenes hipodensas con realce anular que comprometen todos los lóbulos hepáticos, con lesiones que van desde milímetros hasta 3cm. También queda parcialmente incluida una masa irregular, con realce heterogéneo que se localiza en el proceso uncinado del páncreas. Presencia de bazo accesorio localizado anterior al bazo. Las glándulas suprarrenales son normales. En 10/09/2015 le realizan biopsia percutánea (Hospital Pablo Tobón U – Dr. Carlos Mario Escobar D.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 14/09/2015 reporte de patología (X - H.P.T.U - Dr. Juan Camilo Perez C.) HIGADO - BIOPSIA POR TRUCUT : Cambios adyacentes a lesión que ocupa espacio. Cambios de esteatohepatitis leve. Grado 1/3. Actividad de interfase, grado 1/3. Actividad lobulillar, grado 1/3. Balonamiento, grado 1/3. Puntaje de Brunt: 3/8. En la muestra actual no se observa compromiso neoplásico. Se sugiere realizar biopsia si el médico tratante lo considera. Se le practica biopsia hepática que muestra un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, pendiente la inmunohistoquímica (HPTU X, 21/09/2015). Leucocitos (k/mm3): 7.58. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 479. Regresa en 02/10/2015. Regresa con resultado de patología pendiente. Telefónicamente, se habla con el Dr. Juan Camilo Pérez quien me informa que se trata de un adenocarcinoma (fue negativo para marcadores neuroendocrinos).
Medicamentos: taloram, betaloc, aldactone, omeprazol, ondansetrón, zolpidem, y varios medicamentos de medicina alternativa.
Con mucha astenia.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 166 cm.BSA: 1,84 m2. BMI: 27,6 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 58kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Mujer que a sus 63 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcioma de páncreas metastásico a hígado y pulmón. Fecha diagnóstico en 21/09/2015. Se clasifica como un cT3 cN1 cM1 - Estadío IV:
Se explica en forma clara el pronóstico de la enferemdad (a instancias de ella).
Se analizan las opciones, y se decide, de común acuerdo proceder con Gemcitabina + nab-Paclitaxel.
Paciente de 63 años de edad, remitida por el paciente X., con la siguiente historia “Antecedente de NASH, HTA, dislipidemia y arritmia cardiaca no especificada. Mastectomía bilateral por cáncer de mama en julio de 2007. Histerectomía por patología benigna. Consultó en el Hospital Pablo Tobón Uribe por síntomas generales y alteración del perfil hepático. En 09/09/2015 fosfatasa alcalina: 401. Gama glutamil transferasa: 809. AST, GOT: 64. ALT, GPT: 98. Antígeno 19-9: 121. Antígeno carcinoembrionario: 32.5. Proteína C reactiva: 6.90 mg/dl. IgG: 1025. Antícuerpos IgG contra Epstein –Barr: positivo. Anticuerpos IgM contra Epstein – BARR: negativo. Citomegalovirus: IgG: 240.70. IgM: 0.09. Anticuerpos antinucleares: negativos. En 08/09/2015 Resonancia magnética de abdomen contrastado (Hospital Pablo Tobón U – Dra. Vanessa García G.) Masa uncinado en el páncreas, tamaño: 30T mm x 23 AP MM X 44L mm. Realce: anular con el medio de contraste. Apariencia en T2: lesión sólida isointensa. Presenta restricción parcial a la difusión. Ducto: sin dilatación ductal. Compromiso arterial tumoral: existe plano de clivaje con la AMS. Anatomía venosa: la nasa contacta por 180 grados a la vena mesentérica superior por 3 cm longitudinal. Porta hepatis y confluencia porto esplénica: permeables. Hígado: lesiones múltiples que condicionan hepatomegalia hipointensas en T1 con realce anular en la fase arterial y signos del anilloinverso en la fase tardía. Vía biliar: normal. Vesícula: de apariencia normal. Sin cálculos en su interior. Líquido libre y peritoneo: no se observa. Adenopatías: compromiso adenópatico peri pancreático. TGI: infiltración duodenal, se demuestra pérdida del plano del clivaje de las masa con la tercera porción del duodeno. Masa pancreática y metástasis hepáticas que sugieren lesión primaria avanzada, menos probable compromiso de su antecedente. Podría corresponder con tumor neuroendocrino vs adeno ca. En 10/09/2015 tac de tórax contrastado (Hospital Pablo Tobón U – Dr. Ricardo Uribe G.) Se identifican múltiples imágenes nodulares algunas intraparenquimatosas y otras subpleuales con diámetros que van desde 2mm hasta 4mm, la mayor de ellas se localiza adyacente a la cisura mayor del lado izquierdo. Estas imagen en probablemente corresponden a metástasis hematógenas. En lo incluido del abdomen superior se observan múltiples imágenes hipodensas con realce anular que comprometen todos los lóbulos hepáticos, con lesiones que van desde milímetros hasta 3cm. También queda parcialmente incluida una masa irregular, con realce heterogéneo que se localiza en el proceso uncinado del páncreas. Presencia de bazo accesorio localizado anterior al bazo. Las glándulas suprarrenales son normales. En 10/09/2015 le realizan biopsia percutánea (Hospital Pablo Tobón U – Dr. Carlos Mario Escobar D.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 14/09/2015 reporte de patología (X - H.P.T.U - Dr. Juan Camilo Perez C.) HIGADO - BIOPSIA POR TRUCUT : Cambios adyacentes a lesión que ocupa espacio. Cambios de esteatohepatitis leve. Grado 1/3. Actividad de interfase, grado 1/3. Actividad lobulillar, grado 1/3. Balonamiento, grado 1/3. Puntaje de Brunt: 3/8. En la muestra actual no se observa compromiso neoplásico. Se sugiere realizar biopsia si el médico tratante lo considera. Se le practica biopsia hepática que muestra un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, pendiente la inmunohistoquímica (HPTU X, 21/09/2015). Leucocitos (k/mm3): 7.58. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 479. Regresa en 02/10/2015. Regresa con resultado de patología pendiente. Telefónicamente, se habla con el Dr. Juan Camilo Pérez quien me informa que se trata de un adenocarcinoma (fue negativo para marcadores neuroendocrinos).
Medicamentos: taloram, betaloc, aldactone, omeprazol, ondansetrón, zolpidem, y varios medicamentos de medicina alternativa.
Con mucha astenia.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 166 cm.BSA: 1,84 m2. BMI: 27,6 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 58kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Mujer que a sus 63 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcioma de páncreas metastásico a hígado y pulmón. Fecha diagnóstico en 21/09/2015. Se clasifica como un cT3 cN1 cM1 - Estadío IV:
Se explica en forma clara el pronóstico de la enferemdad (a instancias de ella).
Se analizan las opciones, y se decide, de común acuerdo proceder con Gemcitabina + nab-Paclitaxel.
2015102001
Paciente de sexo masculino, que tiene 76 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: I. Mecánica. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de laringe, evaluado por vez primera por mí en 13/10/2015.
Paciente de 75 años de edad, remitido por el Dr. David Gómez, con la siguiente historia “En 1993 tuvo síntomas neurológicos de cefalea y se le documentó estenosis carotidea bilateral. Antecedente de radioterapia. Hace 10 años obstrucción de la vía aérea que requirió traqueostomía durante 5 años con adecuada evolución hasta hace 5 meses, nueva obstrucción de la vía aérea manejada con nebulizaciones, referido al Dr. Alejandro Londoño (neumólogo). En 12/06/2015 tac de vías aéreas (Clínica CardioVid) Hay engrosamiento, irregularidad y asimetría de la epiglotis, se sospecha de lesión de tejidos blandos de aproximadamente 16 x 22 x 13mm, sin embargo el estudio en ausencia de medio de contraste es inespecífico, se sugiere tac de cuello contrastado y laringoscopia. En 03/08/2015 tac de cuello (tejidos blandos): Se observa engrosamiento de la epiglotis y en su interior zona hipodensa, inhomogénea de contornos parcialmente definidos de 15 x7 x 7mm. No sobrepasa el cuerpo de la epiglotis, pero oblitera parcialmente la vallecula izquierda. Múltiples placas calcificadas en vasos carotideos. Asimetría en el tamaño de la glándula tiroides la cual tiene densidad inhomogénea sin definirse claramente el istmo y el lóbulo izquierdo. MASA DESCRITA EN EPIGLOTIS DE ASPECTO INDETERMINADO DE PROBABLE ORIGEN INFECCIOSO Y/O NEOPLÁSICO A CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES Y CLÍNICA, DATOS CON LOS CUALES NO SE CUENTA AL MOMENTO DE LA LECTURA. IMPORTANTE ATEROMATOSIS VASCULAR. CAMBIOS DE GLÁNDULA TIROIDES A CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO. En 13/07/2015 nasofibrolaringoscopia (Clínica de Occidente – Dr. Alfonso White) Lesión exofitica infiltrativa en cara laríngea epiglotis y pliegue glosoepiglotico izquierdo. Seno piriforme encharcado. En 07/08/2015 se programa para laringectomía supraglotica endoscópica y no es posible realizarla por dificultad en la intubación, se realiza traqueostomía y biopsias. En 10/09/2015 fibrobroncoscopia (Clínica Cardiovascular – Dr. Alejando Londoño V.) Laringe: lesión epiglotis cara laríngea, vegetante que sangra fácil lo mismo que en el lado izquierdo borde libre de la epiglotis. Cuerdas vocales: apariencia acartonada, cuerdas móviles pero dan la apariencia de rigidez, a través de ellas se logró pasar el VFBC con dificultad y ver la tráquea superior sin lesiones hasta la curvatura de la cánula de traqueostomía. Faringe: normal. Tráquea: proximal normal, distal normal. Carina principal: fina, sin lesión. Árbol bronquial derecho: anatomía normal, no hay lesiones endobronquiales. Árbol bronquial izquierdo: anatomía normal, no hay lesiones endobronquiales. En 11/09/2015 reporte de patología (X – Laboratorio Clínico Vid – Dr. Luis Alfonso Correa L.) EPIGLOTIS – BIOPSIAS MÚLTIPLES: se observa una neoplasia maligna, constituidas por células espinosas moderadamente diferenciadas que infiltran el corion mucoso extensamente, en forma de masas y cordones, con algunas perlas córneas y mitosis atípicas dispersas. La neoplasia está rodeada por un denos infiltrado inflamatorio crónico. El corion mucoso circundante es de aspecto fibroso y contiene pequeños vasos ectásicos y congestivos. La superficie epitelial se encuentra extensamente ulcerada. CARCINOMA ESCAMOCELULAR INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO ULCERADO. En 02/10/2015 RESONANCIA DE CUELLO: descarta enfermedad ganglionar. Lesión laríngea SPG. Dopler carotideo sin estenosis. El Dr. David Gómez opina que no es quirúrgico. Se recomienda radioterapia de intensidad modulada por ser área irradiada previamente. Se solicita evaluación por oncología para radiosensibilización.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Cirugías de carótida, reseccion de tumor benigno de cuello.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 64 kg. Talla: 169 cm.BSA: 1,73 m2. BMI: 22,4 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 64kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello:
Con traqueostomía.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente que a sus 76 años de edad y con antecedente de Radioterapia por enfermedad benigna hace 70 años. Con Cancer supraglotico T2N0M0 Ca escamocelular G2, estadío II. Por TAC No hay adenopatias.
Se debe tratar de limitar al máximo la dosis de radioterapia fuera del tumor por el antecedente.
Se recomienda proceder con quimioterapia de inducción con DCF (3 ciclos cada 21 días), seguido por radioteraia con intensidad modulada (con o sin quimioterapia de combinación).
Paciente de 75 años de edad, remitido por el Dr. David Gómez, con la siguiente historia “En 1993 tuvo síntomas neurológicos de cefalea y se le documentó estenosis carotidea bilateral. Antecedente de radioterapia. Hace 10 años obstrucción de la vía aérea que requirió traqueostomía durante 5 años con adecuada evolución hasta hace 5 meses, nueva obstrucción de la vía aérea manejada con nebulizaciones, referido al Dr. Alejandro Londoño (neumólogo). En 12/06/2015 tac de vías aéreas (Clínica CardioVid) Hay engrosamiento, irregularidad y asimetría de la epiglotis, se sospecha de lesión de tejidos blandos de aproximadamente 16 x 22 x 13mm, sin embargo el estudio en ausencia de medio de contraste es inespecífico, se sugiere tac de cuello contrastado y laringoscopia. En 03/08/2015 tac de cuello (tejidos blandos): Se observa engrosamiento de la epiglotis y en su interior zona hipodensa, inhomogénea de contornos parcialmente definidos de 15 x7 x 7mm. No sobrepasa el cuerpo de la epiglotis, pero oblitera parcialmente la vallecula izquierda. Múltiples placas calcificadas en vasos carotideos. Asimetría en el tamaño de la glándula tiroides la cual tiene densidad inhomogénea sin definirse claramente el istmo y el lóbulo izquierdo. MASA DESCRITA EN EPIGLOTIS DE ASPECTO INDETERMINADO DE PROBABLE ORIGEN INFECCIOSO Y/O NEOPLÁSICO A CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES Y CLÍNICA, DATOS CON LOS CUALES NO SE CUENTA AL MOMENTO DE LA LECTURA. IMPORTANTE ATEROMATOSIS VASCULAR. CAMBIOS DE GLÁNDULA TIROIDES A CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO. En 13/07/2015 nasofibrolaringoscopia (Clínica de Occidente – Dr. Alfonso White) Lesión exofitica infiltrativa en cara laríngea epiglotis y pliegue glosoepiglotico izquierdo. Seno piriforme encharcado. En 07/08/2015 se programa para laringectomía supraglotica endoscópica y no es posible realizarla por dificultad en la intubación, se realiza traqueostomía y biopsias. En 10/09/2015 fibrobroncoscopia (Clínica Cardiovascular – Dr. Alejando Londoño V.) Laringe: lesión epiglotis cara laríngea, vegetante que sangra fácil lo mismo que en el lado izquierdo borde libre de la epiglotis. Cuerdas vocales: apariencia acartonada, cuerdas móviles pero dan la apariencia de rigidez, a través de ellas se logró pasar el VFBC con dificultad y ver la tráquea superior sin lesiones hasta la curvatura de la cánula de traqueostomía. Faringe: normal. Tráquea: proximal normal, distal normal. Carina principal: fina, sin lesión. Árbol bronquial derecho: anatomía normal, no hay lesiones endobronquiales. Árbol bronquial izquierdo: anatomía normal, no hay lesiones endobronquiales. En 11/09/2015 reporte de patología (X – Laboratorio Clínico Vid – Dr. Luis Alfonso Correa L.) EPIGLOTIS – BIOPSIAS MÚLTIPLES: se observa una neoplasia maligna, constituidas por células espinosas moderadamente diferenciadas que infiltran el corion mucoso extensamente, en forma de masas y cordones, con algunas perlas córneas y mitosis atípicas dispersas. La neoplasia está rodeada por un denos infiltrado inflamatorio crónico. El corion mucoso circundante es de aspecto fibroso y contiene pequeños vasos ectásicos y congestivos. La superficie epitelial se encuentra extensamente ulcerada. CARCINOMA ESCAMOCELULAR INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO ULCERADO. En 02/10/2015 RESONANCIA DE CUELLO: descarta enfermedad ganglionar. Lesión laríngea SPG. Dopler carotideo sin estenosis. El Dr. David Gómez opina que no es quirúrgico. Se recomienda radioterapia de intensidad modulada por ser área irradiada previamente. Se solicita evaluación por oncología para radiosensibilización.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Cirugías de carótida, reseccion de tumor benigno de cuello.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 64 kg. Talla: 169 cm.BSA: 1,73 m2. BMI: 22,4 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 64kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello:
Con traqueostomía.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente que a sus 76 años de edad y con antecedente de Radioterapia por enfermedad benigna hace 70 años. Con Cancer supraglotico T2N0M0 Ca escamocelular G2, estadío II. Por TAC No hay adenopatias.
Se debe tratar de limitar al máximo la dosis de radioterapia fuera del tumor por el antecedente.
Se recomienda proceder con quimioterapia de inducción con DCF (3 ciclos cada 21 días), seguido por radioteraia con intensidad modulada (con o sin quimioterapia de combinación).
2015101301
Paciente de sexo masculino, que tiene 75 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: unión libre (con X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Independiente. Natural de X y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluado por vez primera por mí en 13/10/2015.
Paciente de 74 años, natural de X, union libre, con 3 hijos, se desempeña como empresario, antecedente de lumbalgia manejada, hipertensión arterial e isquemia cerebral transitoria en 2014, se estudio para presunta hemocromatosis en 2014 por ferritina en 900, positivo para mutación heterocigoto de gen HFE H63D, sin antecedente de tabaquismo.
Paciente que desde Julio/2015 comenzó con incremento en dolor lumbar de forma progresiva y gradual, no asociada a trauma ni a déficit motor, posteriormente con dolor marcado en hombro izquierdo luego de realizar actividad deportiva, los cuales no se resolvían a pesar de reposo. En agosto/2015 el dolor lumbar se vuelve incapacitante por lo que se realiza RMN de columna lumbar y hombro izquierdo (19/08/2015, Dr. Juan Fernando Llano) Se demuestra alteración en la intensidad de señal con maracada hipointensidad en T1 y T2 sobre cuerpo vertebral L3-L4 e imagen nodular en el cuerpon vertebral L2 lo cual se asocia otras imágenes heterogéneas hiperintensas a nivel del ilíaco y otros cuerpos vertebrales lo cual sugiere la presencia de lesiones metastásicas. Hay retropulsión de L3 lo cual sumado a hipertrofia elementos posteriores disminuyen de manera significativa la amplitud del canal raquídeo comprimiendo la cola de caballo. Hipertrofia, irregularidad y formación osteofiticas en carillas lo cual sumado a abombamiento del anillo fibroso múltiples niveles disminuye la amplitud del foramen emergencia radicular de manera difusa. Cordón y cono medular normal. Se demuestra imagen heterogénea de 69 mm de diámetro comprometiendo el polo superior del riñón izquierdo en relación con lesión neoplasica. Se demuestra imagen hipointensa en T1, hiperintensa en T2, heterogénea, de bordes mal definidos comprometiendo la cavidad medular del húmero en región metadiafisiaria con irregularidad y adelgazamiento cortical por lesión neoplásica muy probablemente de tipo metastásica. Artrosis acromioclavicular, tendinosis del supraespinoso e infraespinoso. Se realiza Gammagrafía ósea (22/08/2015, Dra. Flor Maria Quintero) hiperfijación del trazador en L2-L3, húmeros bilateralmente y articulaciones sacroiliacas, compatibles con compromiso metástasis. Fibrobroncoscopia (24/08/2015, Dr. Hector Ortega) no hay alteraciónes anatomicas, estenosis, masas endobronquiales, secreaciones o cambos en el calibre al examen microscopico. Cepillado y lavado bronquioalveolar negativo para malignidad. No se disponen imagenes de tórax, pero en HC de hospitalización describen lesión pulmonar.
Se realiza biopsia percutanea de lesión renal y pulmonar (24/08/2015, X, Dra. Carolina Echeverri) biopsia de pulmón muestran fragmentos de parénquima pulmonar infiltrados por un carcinoma pobremente diferenciado. Las células neoplásicas tiñen positivamente con el marcadro CK7 y son negativas para TTF1, Napsina A, CK20, CK5/6 y P63. Los cortes de muestra perirenal izquierda muestran fragmentos de tejido adiposo infiltrado por un carcinoma pobremente diferenciado. Las células son neoplásicas tiñen positivamente con los marcadores CK7, TTF1 y Napsina A y son negativos para Ck20, P63 y CK5/6. Se realiza estudio para mutación del gen EGFR (Laboratorio de patología Fundación Santa Fe, codigo X) estudio negativo para la presencia de mutación del gen EGFR, genotipo silvestre para los exones 19, 20 y 21. Se evidencia polimorfismo Q787Q en el exón 20, FISH para translocación del ALK1 (Fundación Santa Fe, estudio #2015002891, Dra. Rocio del Pilar Lopez) Negativo (sin evidencia de anomalias en la región). El porcentaje de células con señales que sugieren rearreglos en la región 2p23 es menor del 0.1% lo cual se considera negativo. Se inicia radioterapia en columna lumbar y humero izquierdo. Valorado por Dr. Carlos Restrepo (01/09/2015), dolor y cuidados paliativos, quien considera que se beneficia de radioablación pulsada de ganglio dorsal de C5-C8, el cual es realizado el 03/09/2015 sin complicaciones aparentes.
Se inicia en clínica Las Americas poliquiomioterapia el 17/09/2015 con Carboplatino 596 mg + Pemetrexed 915mg dia 1. Adecuada tolerancia, solo hiporexia marcada. Posteriormente ingresa nuevamente a clínica las Americas por deshidratación y dolor no controlado. Se evidencia ulcera sacra que se maneja con curaciones, con mejoria. Se encuentra edema marcado en miembro superior izquierdo, se realiza duplex venoso (01/10/2015, Dr. Luis Ignacio Tobon) MSD con sistema venoso profundo y superficial permeable, en miembro superior derecho se encuentra permeabilidad de vena axilar, subclavia, humeral, radial, cubital y basílica, la vena cefálica en el antebrazo no colapsa, no llena con el color, con material de moderada ecogenicidad. Conclusión: Permeabilidad del sistema venoso profundo en ambos miembros superiores, trombosis venosa subaguda de vena cefalica en miembro superior izquierdo. Desde entonces anticoagulado con Enoxaparina. Se realizó RMN control de columna cervical contrastada (03/10/2015, Dr. Jorge Munera Chavarriaga) sin imágenes sugestivas de proceso infiltrativo en el presente estudio, discos intervertebrales se observan hipointensos por cambios osteocondroticos, con disminución del tamaño de C5-C6 con complejo disco osteofitos protruyendo hacia el espacio subaracnoideo sin condicionar patologióa compresiva del cordón. El cordón medular conserva forma tamaño intensidad de señal. Cambios artrósicos articulaciones interfacetarias y uncovertebrales, con osteofitos que protruyen hacia la luz de los forámenes C4-C5 en el lado izquierdo y C3-C4-C5-C6 en el lado derecho con perdida del plano graso alrededor de la raíz sugiriedno compresión radicular en los forámenes descritos. Derrame pleural izquierdo. En el momento con dolor controlado, ulcera por presión resuelta, sin tos, disnea, espectoración o hemoptisis, deambulando con ayuda, sin deficit neurologíco, valorado por medicina paliativa, en el momento con Morfina gotas, no toleró Pregabalina por somnolencia. Ultimos paraclinicos (04/10/2015) Hb: 10.8, Hto: 31.9%, WBC: 4700, Neu: 56% (ANC: 2632), Lin: 31%, Plaq: 223.000, INR: 1.36, TPT: 41.5, Calcio serico: 7.2, Creatinina: 0.54, BUN: 5.7. Pendiente TAC de tórax de base realizado en clínica las Americas. Inició Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandronato en 08/10/2015.
En silla de ruedas.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 71 kg. Talla: 171 cm.BSA: 1,83 m2. BMI: 24,3 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 65kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 74 años, ECOG 2, AP de HTA, heterocigoto para mutación HFE H63D, sin antecedente de tabaquismo, ahora adenocarcinoma mal diferenciado de pulmón estadio IVb (cTxcNxcM1b) por metástasis óseas y en grasa perirenal izquierda, negativo para mutación del EGFR o traslocación del ALK1. Debuta con síndrome de cauda equina, completo radioterapia lumbar y en humero izquierdo, ademas de radioablación de ganglio cervical dorsal analgésico. Se inició Pemetrexed + Carboplatino el 17/09/2015. Inició Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandronato en 08/10/2015.
Se discute en extenso.
Se recomienda continuar con quimioterapia igual. Nuevo ciclo en 29/10/2015.
Se recomienda que sea con Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandonato. Se le explica la naturaleza del tratamiento. Cómo la mejor segunda línea, cuando sea necesaria, es Nivolumab. Se explica que el tratamiento es por un término indefinido: 6 ciclos de quimioterapia con la tripleta, con evaluación de respuesta después del ciclo número 4, seguido por mantenimiento.
Se recomienda seguir con el Dr. Juan Sebastián Cano y con el Dr. Juan David Valencia. Se habla con el Dr Estupiñán, quien lo va a evaluar mañana.
Mauricio Lema Medina
cc 70562071 / RM 92-3101
Paciente de 74 años, natural de X, union libre, con 3 hijos, se desempeña como empresario, antecedente de lumbalgia manejada, hipertensión arterial e isquemia cerebral transitoria en 2014, se estudio para presunta hemocromatosis en 2014 por ferritina en 900, positivo para mutación heterocigoto de gen HFE H63D, sin antecedente de tabaquismo.
Paciente que desde Julio/2015 comenzó con incremento en dolor lumbar de forma progresiva y gradual, no asociada a trauma ni a déficit motor, posteriormente con dolor marcado en hombro izquierdo luego de realizar actividad deportiva, los cuales no se resolvían a pesar de reposo. En agosto/2015 el dolor lumbar se vuelve incapacitante por lo que se realiza RMN de columna lumbar y hombro izquierdo (19/08/2015, Dr. Juan Fernando Llano) Se demuestra alteración en la intensidad de señal con maracada hipointensidad en T1 y T2 sobre cuerpo vertebral L3-L4 e imagen nodular en el cuerpon vertebral L2 lo cual se asocia otras imágenes heterogéneas hiperintensas a nivel del ilíaco y otros cuerpos vertebrales lo cual sugiere la presencia de lesiones metastásicas. Hay retropulsión de L3 lo cual sumado a hipertrofia elementos posteriores disminuyen de manera significativa la amplitud del canal raquídeo comprimiendo la cola de caballo. Hipertrofia, irregularidad y formación osteofiticas en carillas lo cual sumado a abombamiento del anillo fibroso múltiples niveles disminuye la amplitud del foramen emergencia radicular de manera difusa. Cordón y cono medular normal. Se demuestra imagen heterogénea de 69 mm de diámetro comprometiendo el polo superior del riñón izquierdo en relación con lesión neoplasica. Se demuestra imagen hipointensa en T1, hiperintensa en T2, heterogénea, de bordes mal definidos comprometiendo la cavidad medular del húmero en región metadiafisiaria con irregularidad y adelgazamiento cortical por lesión neoplásica muy probablemente de tipo metastásica. Artrosis acromioclavicular, tendinosis del supraespinoso e infraespinoso. Se realiza Gammagrafía ósea (22/08/2015, Dra. Flor Maria Quintero) hiperfijación del trazador en L2-L3, húmeros bilateralmente y articulaciones sacroiliacas, compatibles con compromiso metástasis. Fibrobroncoscopia (24/08/2015, Dr. Hector Ortega) no hay alteraciónes anatomicas, estenosis, masas endobronquiales, secreaciones o cambos en el calibre al examen microscopico. Cepillado y lavado bronquioalveolar negativo para malignidad. No se disponen imagenes de tórax, pero en HC de hospitalización describen lesión pulmonar.
Se realiza biopsia percutanea de lesión renal y pulmonar (24/08/2015, X, Dra. Carolina Echeverri) biopsia de pulmón muestran fragmentos de parénquima pulmonar infiltrados por un carcinoma pobremente diferenciado. Las células neoplásicas tiñen positivamente con el marcadro CK7 y son negativas para TTF1, Napsina A, CK20, CK5/6 y P63. Los cortes de muestra perirenal izquierda muestran fragmentos de tejido adiposo infiltrado por un carcinoma pobremente diferenciado. Las células son neoplásicas tiñen positivamente con los marcadores CK7, TTF1 y Napsina A y son negativos para Ck20, P63 y CK5/6. Se realiza estudio para mutación del gen EGFR (Laboratorio de patología Fundación Santa Fe, codigo X) estudio negativo para la presencia de mutación del gen EGFR, genotipo silvestre para los exones 19, 20 y 21. Se evidencia polimorfismo Q787Q en el exón 20, FISH para translocación del ALK1 (Fundación Santa Fe, estudio #2015002891, Dra. Rocio del Pilar Lopez) Negativo (sin evidencia de anomalias en la región). El porcentaje de células con señales que sugieren rearreglos en la región 2p23 es menor del 0.1% lo cual se considera negativo. Se inicia radioterapia en columna lumbar y humero izquierdo. Valorado por Dr. Carlos Restrepo (01/09/2015), dolor y cuidados paliativos, quien considera que se beneficia de radioablación pulsada de ganglio dorsal de C5-C8, el cual es realizado el 03/09/2015 sin complicaciones aparentes.
Se inicia en clínica Las Americas poliquiomioterapia el 17/09/2015 con Carboplatino 596 mg + Pemetrexed 915mg dia 1. Adecuada tolerancia, solo hiporexia marcada. Posteriormente ingresa nuevamente a clínica las Americas por deshidratación y dolor no controlado. Se evidencia ulcera sacra que se maneja con curaciones, con mejoria. Se encuentra edema marcado en miembro superior izquierdo, se realiza duplex venoso (01/10/2015, Dr. Luis Ignacio Tobon) MSD con sistema venoso profundo y superficial permeable, en miembro superior derecho se encuentra permeabilidad de vena axilar, subclavia, humeral, radial, cubital y basílica, la vena cefálica en el antebrazo no colapsa, no llena con el color, con material de moderada ecogenicidad. Conclusión: Permeabilidad del sistema venoso profundo en ambos miembros superiores, trombosis venosa subaguda de vena cefalica en miembro superior izquierdo. Desde entonces anticoagulado con Enoxaparina. Se realizó RMN control de columna cervical contrastada (03/10/2015, Dr. Jorge Munera Chavarriaga) sin imágenes sugestivas de proceso infiltrativo en el presente estudio, discos intervertebrales se observan hipointensos por cambios osteocondroticos, con disminución del tamaño de C5-C6 con complejo disco osteofitos protruyendo hacia el espacio subaracnoideo sin condicionar patologióa compresiva del cordón. El cordón medular conserva forma tamaño intensidad de señal. Cambios artrósicos articulaciones interfacetarias y uncovertebrales, con osteofitos que protruyen hacia la luz de los forámenes C4-C5 en el lado izquierdo y C3-C4-C5-C6 en el lado derecho con perdida del plano graso alrededor de la raíz sugiriedno compresión radicular en los forámenes descritos. Derrame pleural izquierdo. En el momento con dolor controlado, ulcera por presión resuelta, sin tos, disnea, espectoración o hemoptisis, deambulando con ayuda, sin deficit neurologíco, valorado por medicina paliativa, en el momento con Morfina gotas, no toleró Pregabalina por somnolencia. Ultimos paraclinicos (04/10/2015) Hb: 10.8, Hto: 31.9%, WBC: 4700, Neu: 56% (ANC: 2632), Lin: 31%, Plaq: 223.000, INR: 1.36, TPT: 41.5, Calcio serico: 7.2, Creatinina: 0.54, BUN: 5.7. Pendiente TAC de tórax de base realizado en clínica las Americas. Inició Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandronato en 08/10/2015.
En silla de ruedas.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 71 kg. Talla: 171 cm.BSA: 1,83 m2. BMI: 24,3 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 65kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 74 años, ECOG 2, AP de HTA, heterocigoto para mutación HFE H63D, sin antecedente de tabaquismo, ahora adenocarcinoma mal diferenciado de pulmón estadio IVb (cTxcNxcM1b) por metástasis óseas y en grasa perirenal izquierda, negativo para mutación del EGFR o traslocación del ALK1. Debuta con síndrome de cauda equina, completo radioterapia lumbar y en humero izquierdo, ademas de radioablación de ganglio cervical dorsal analgésico. Se inició Pemetrexed + Carboplatino el 17/09/2015. Inició Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandronato en 08/10/2015.
Se discute en extenso.
Se recomienda continuar con quimioterapia igual. Nuevo ciclo en 29/10/2015.
Se recomienda que sea con Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandonato. Se le explica la naturaleza del tratamiento. Cómo la mejor segunda línea, cuando sea necesaria, es Nivolumab. Se explica que el tratamiento es por un término indefinido: 6 ciclos de quimioterapia con la tripleta, con evaluación de respuesta después del ciclo número 4, seguido por mantenimiento.
Se recomienda seguir con el Dr. Juan Sebastián Cano y con el Dr. Juan David Valencia. Se habla con el Dr Estupiñán, quien lo va a evaluar mañana.
Mauricio Lema Medina
cc 70562071 / RM 92-3101
lunes, 19 de octubre de 2015
2015101901
Paciente de sexo femenino, que tiene 44 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de fibromialgia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 16 años. (Aproximadamente 116800 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de ovario, evaluada por vez primera por mí en 01/08/2012.
Paciente de 43 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro de dos años de evolución de dolor pélvico crónico, dismenorrea gravativa, ciclos menstruales irregulares, consultó a urgencias en la Clínica Soma por cuadro clínico de seis días de evolución por sangrado vaginal abundante con dolor en hipogastrio y flanco derecho, consultó al Hospital de Caldas donde realizan manejo y ecografía transvaginal que muestra: útero tamaño, forma y ecogenicidad alteradas por miomatosis uterina, masa anexial dererecha de 72mm, sólida e irregular y que compromete el espacio vesicuo uterino, abundante cantidad de líquido libre en Douglas y perianexial. CA 125: 6182. Antígeno carcinoembrionario: 5.2. Alfa feto proteína sérica: 1.3. Es dada de alta con orden para cirugía. (Laparotomía exploradora con biopsia por congelación). Es hospitalizada de nuevo el 11/06/2012 para practicar la cirugía, se le realiza laparoscopia por el Dr. Juan Rafael Mejía B., y no es clara la patología, motivo por el cual no se completó la cirugía hasta no clarificar el diagnóstico. Se le da de alta con instrucciones y cita de revisión. 12/06/2012 reporte de patología (REF X5 – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo) CONGELACION: tumor sólido tubárico? Ovárico? De comportamiento biológico incierto. 16/06/2012 le realizan cirugía parcial. 14/06/2012 reporte de líquido peritoneal (REF X – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo) CITOLOGIA DE LIQUIDO PERITONEAL: (goteras parietocólicas izquierda y derecha) POSITIVO PARA MALIGNIDAD. 16/06/2012 reporte de patología (REF X – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo) CONTROL DE CONGELACION Y CORTES DEFINITIVOS: Anexo derecho (ovario y trompa): CISTOADENOCARCINOMA SEROSO DE ALTO GRADO. 22/06/2012 reporte de patología (REF QRX – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo G.) reporte de inmunohistoquimica: en los cortes histiológicos se observa positividad citoplasmática fuerte de las células neoplásicas con citoqueratina 7. La citoqueratina 20 es difusamente negativa como también los son la inhibina y el TTF1. Los hallazgos favorecen el diagnóstico de CISTOADENOCARCINOMA SEROSO ORIGINADO EN EL OVARIO. Es programada por el Dr. Juan Rafael Mejía para anexohisterectomía abdominal + omentectomía +linfadenectomía iliaca radical para el 10/07/2012 por confirmación de malignidad. Ingresa de nuevo a la Clínica el 16/07/2012 por presentar cuadro clínico de 2 días de evolución de fiebre, dolor abdominal intenso y salida de secresión serosa por la herida. Le inician antibiótico. 16/07/2012 tac de abdomen total (Clínica Soma – Dr. Antonio Jaller E.) En topografía del segmento V del lóbulo hepático derecho se aprecia una lesión focal aproximadamente 37mm la cual realza intensamente con el medio de contraste y es muy sugestiva de hemangioma hepático. En la pared abdominal justamente por debajo de la región umbilical se observa imagen sugestiva de colección de aproximadamente 44 x 26m la cual parece extenderse a la cavidad abdominal a través de un pequeño defecto en la pared muscular. 17/07/2012 Ultrasonografía de tejidos blandos (Clínica Soma - Dr. Antonio Jaller Estrada) Se identifica imagen muy sugestiva de colección, multiseptada, la cual mide 26 x 13mm y se localiza justamente por debajo del plano umbilical. 16/07/2012 reporte de patología (REF X – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo G.) UTERO. CERVIX: INFLAMACIÓN CRÓNICA. ENDOMETRIO:PROLIFERATIVO. MIOMETRIO: LEIOMIOMA. TROMPA UTERINA DERECHA: ADENOMIOSIS: OVARIO DERECHO: ADENOMIOSIS. OBTURADORES ILIACOS DERECHOS: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. OBTURADORES ILIACOS IZQUIERDOS: COMPROMISO POR CISTOADENOCARCINOMA SEROSO (1/2). GANGLIOS PARA – AORTICOS: SIN COMPROMISO NEOPLASICO (6/6).OMENTO: SIN COMPROMISO NEOPLASICO. Ca 125: 3253 preoperatoria. Creatinina: 0.8 mg/dL. Regresa en 10/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 15/08/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 281. Creatinina (mg/dL); 0.78. Ca 125 (Normal: <30): 13. Regresa en 30/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 02/11/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.6k/mm3. Hematocrito: 37.9%. Plaquetas: 222k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.79. Ca 125 (Normal: <30): 10.93. Tuvo reintervención quirúrgica, que retrasó el inicio del segundo ciclo de quimioterapia. Regresa en 26/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 01/12/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.7k/mm3. Hematocrito: 32.4%. Plaquetas: 181k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.83. Ca 125 (Normal: <30): 7.5. Regresa en 25/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 29/12/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.7k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 305k/mm3. Creatinina: 0.7mg/dl. Regresa en 22/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 26/01/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 142. Creatinina (mg/dL); 0.81. Ca 125 (Normal: <30): 12. Regresa en 14/06/2013. Persiste con dolor bajo en el abdomen. En 28/05/2013 TAC de abdomen contrastadeo: eventración contenida en la línea media, infraumbilical, con aparente adherencia a nivel de la fascie extra peritoneal a la altura del ligamento falciforme y de la fascia transversalis. Densidad nodular que capta el contraste (Jorge Mejía Restrepo). Plaquetas (k/mm3): 385. Creatinina (mg/dL); 0.79. Ca 125 (Normal: <30): 6.9. En 20/03/2013 Mamografía bilateral: Sin evidencia de malignidad, Bi-Rads 2 (EMMSA, Aurelio González Calle). Regresa en 28/10/2013. En 16/10/2013 TAC de abdomen contrastado que no muestra evidencia de enfermedad. Posible infiltración grasa nodular en el segmento hepático IV (EMMSA, María Angélica Porras). Creatinina (mg/dL); 0.87. Ca 125 (Normal: <30): 8.81. Regresa en 24/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 7.52. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 305. Creatinina (mg/dL); 0.79. Ca 125 (Normal: <30): 5.8. En 01/02/2014 TAC de abdomen total contrastado: colelitiasis, no se identifican masas pélvicas ni líquido libre. No hay signos de diseminación tumoral (Ana María Gallego Ángel). Regresa en 30/06/2014. En 11/04/2014 Mamografía: negativa para malignidad (Gloria Patricia Botero Duque). Leucocitos (k/mm3): 9.2. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 319. Ca 125 (Normal: <30): 6. Regresa en 15/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 10.1. Hematocrito (%): 42.2. Plaquetas (k/mm3): 303. Creatinina (mg/dL); 0.78. Ca 125 (Normal: <30): 4.8. En 10/12/2014 Ecografía mamaria y axilar: bi-rads 1 (normal). En 06/11/2014 TAC de abdomen y pelvis contrastado: posible hemangioma hepático en segmentos V y VI de 16 mm,, lesión hipodensa subcapsular en semgnetos III y IVA de menos de 2 cm, hernia periumbilical por cirugía previa, posible estenosis foraminal de L5-S1, colelitiasis. Con dolor en el cuadrante inferior derecho de abdomen derecho que se irradia a la parte anterior de la pierna derecha (hasta la rodilla). Regresa en 15/07/2015. En 18/06/2015 Colecistectomía por colelitiasis. Mejoró del dolor. CEA 6.6. Regresa en 14/09/2015. En 24/08/2015 RM de abdomen: adenopatías epifrénicas que han aumentado significativamente. Leucocitos (k/mm3): 8.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 425. Ca 125 (Normal: <30): 99. En 27/08/2015 Colonoscopia: normal. Regresa en 19/10/2015. En 06/10/2015 De alta luego de hospitalización en donde se documentó metástasis cerebrales (en fosa posterior), resecada en 29/09/2015. Trae Ca 125 de 115, CEA: 3.3. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 372.
Resueltos los síntomas neurológicos.
Pendiente el inicio
Pendiente el inicio de radioterapia.
Con neuropatía periférica.
Medicamentos: acetaminofén + prednisolona
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 74 kg. Talla: 158 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con lesiones papulares generalizadas con cráter central.
MUJER DE 44 AÑOS A QUIEN SE LE ESTABLECIÓ EL DIAGNÓSTICO DE UN CARCINOMA DE OVARIO (CISTADENOCARCINOMA SEROSO) ESTADÍO IIIC TRATADA CON CIRUGÍA CITORREDUCTORA PRIMARIA CON CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA(?) EN 10/07/2012. CON CA 125: 3253. INICIÓ CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 15/08/2012. TERMINÓ QUIMIOTERAPIA EN 03/2013. CON METÁSTASIS CEREBRALES Y DOCUMENTADAS EN 27/09/2015 (CON RESECCIÓN DE TUMOR EN FOSA POSTERIOR), CON INCREMENTO DEL CA 125, QUE PERSISTE DESPUÉS DE LA CIRUGÍA:
Se discute en extenso.
Se recomienda proceder con la radioterapia holoencefálica.
Se procederá luego con quimioterpaia con Carboplatino + Paclitaxel.
Paciente de 43 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro de dos años de evolución de dolor pélvico crónico, dismenorrea gravativa, ciclos menstruales irregulares, consultó a urgencias en la Clínica Soma por cuadro clínico de seis días de evolución por sangrado vaginal abundante con dolor en hipogastrio y flanco derecho, consultó al Hospital de Caldas donde realizan manejo y ecografía transvaginal que muestra: útero tamaño, forma y ecogenicidad alteradas por miomatosis uterina, masa anexial dererecha de 72mm, sólida e irregular y que compromete el espacio vesicuo uterino, abundante cantidad de líquido libre en Douglas y perianexial. CA 125: 6182. Antígeno carcinoembrionario: 5.2. Alfa feto proteína sérica: 1.3. Es dada de alta con orden para cirugía. (Laparotomía exploradora con biopsia por congelación). Es hospitalizada de nuevo el 11/06/2012 para practicar la cirugía, se le realiza laparoscopia por el Dr. Juan Rafael Mejía B., y no es clara la patología, motivo por el cual no se completó la cirugía hasta no clarificar el diagnóstico. Se le da de alta con instrucciones y cita de revisión. 12/06/2012 reporte de patología (REF X5 – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo) CONGELACION: tumor sólido tubárico? Ovárico? De comportamiento biológico incierto. 16/06/2012 le realizan cirugía parcial. 14/06/2012 reporte de líquido peritoneal (REF X – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo) CITOLOGIA DE LIQUIDO PERITONEAL: (goteras parietocólicas izquierda y derecha) POSITIVO PARA MALIGNIDAD. 16/06/2012 reporte de patología (REF X – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo) CONTROL DE CONGELACION Y CORTES DEFINITIVOS: Anexo derecho (ovario y trompa): CISTOADENOCARCINOMA SEROSO DE ALTO GRADO. 22/06/2012 reporte de patología (REF QRX – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo G.) reporte de inmunohistoquimica: en los cortes histiológicos se observa positividad citoplasmática fuerte de las células neoplásicas con citoqueratina 7. La citoqueratina 20 es difusamente negativa como también los son la inhibina y el TTF1. Los hallazgos favorecen el diagnóstico de CISTOADENOCARCINOMA SEROSO ORIGINADO EN EL OVARIO. Es programada por el Dr. Juan Rafael Mejía para anexohisterectomía abdominal + omentectomía +linfadenectomía iliaca radical para el 10/07/2012 por confirmación de malignidad. Ingresa de nuevo a la Clínica el 16/07/2012 por presentar cuadro clínico de 2 días de evolución de fiebre, dolor abdominal intenso y salida de secresión serosa por la herida. Le inician antibiótico. 16/07/2012 tac de abdomen total (Clínica Soma – Dr. Antonio Jaller E.) En topografía del segmento V del lóbulo hepático derecho se aprecia una lesión focal aproximadamente 37mm la cual realza intensamente con el medio de contraste y es muy sugestiva de hemangioma hepático. En la pared abdominal justamente por debajo de la región umbilical se observa imagen sugestiva de colección de aproximadamente 44 x 26m la cual parece extenderse a la cavidad abdominal a través de un pequeño defecto en la pared muscular. 17/07/2012 Ultrasonografía de tejidos blandos (Clínica Soma - Dr. Antonio Jaller Estrada) Se identifica imagen muy sugestiva de colección, multiseptada, la cual mide 26 x 13mm y se localiza justamente por debajo del plano umbilical. 16/07/2012 reporte de patología (REF X – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo G.) UTERO. CERVIX: INFLAMACIÓN CRÓNICA. ENDOMETRIO:PROLIFERATIVO. MIOMETRIO: LEIOMIOMA. TROMPA UTERINA DERECHA: ADENOMIOSIS: OVARIO DERECHO: ADENOMIOSIS. OBTURADORES ILIACOS DERECHOS: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. OBTURADORES ILIACOS IZQUIERDOS: COMPROMISO POR CISTOADENOCARCINOMA SEROSO (1/2). GANGLIOS PARA – AORTICOS: SIN COMPROMISO NEOPLASICO (6/6).OMENTO: SIN COMPROMISO NEOPLASICO. Ca 125: 3253 preoperatoria. Creatinina: 0.8 mg/dL. Regresa en 10/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 15/08/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 281. Creatinina (mg/dL); 0.78. Ca 125 (Normal: <30): 13. Regresa en 30/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 02/11/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.6k/mm3. Hematocrito: 37.9%. Plaquetas: 222k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.79. Ca 125 (Normal: <30): 10.93. Tuvo reintervención quirúrgica, que retrasó el inicio del segundo ciclo de quimioterapia. Regresa en 26/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 01/12/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.7k/mm3. Hematocrito: 32.4%. Plaquetas: 181k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.83. Ca 125 (Normal: <30): 7.5. Regresa en 25/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 29/12/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.7k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 305k/mm3. Creatinina: 0.7mg/dl. Regresa en 22/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 26/01/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 142. Creatinina (mg/dL); 0.81. Ca 125 (Normal: <30): 12. Regresa en 14/06/2013. Persiste con dolor bajo en el abdomen. En 28/05/2013 TAC de abdomen contrastadeo: eventración contenida en la línea media, infraumbilical, con aparente adherencia a nivel de la fascie extra peritoneal a la altura del ligamento falciforme y de la fascia transversalis. Densidad nodular que capta el contraste (Jorge Mejía Restrepo). Plaquetas (k/mm3): 385. Creatinina (mg/dL); 0.79. Ca 125 (Normal: <30): 6.9. En 20/03/2013 Mamografía bilateral: Sin evidencia de malignidad, Bi-Rads 2 (EMMSA, Aurelio González Calle). Regresa en 28/10/2013. En 16/10/2013 TAC de abdomen contrastado que no muestra evidencia de enfermedad. Posible infiltración grasa nodular en el segmento hepático IV (EMMSA, María Angélica Porras). Creatinina (mg/dL); 0.87. Ca 125 (Normal: <30): 8.81. Regresa en 24/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 7.52. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 305. Creatinina (mg/dL); 0.79. Ca 125 (Normal: <30): 5.8. En 01/02/2014 TAC de abdomen total contrastado: colelitiasis, no se identifican masas pélvicas ni líquido libre. No hay signos de diseminación tumoral (Ana María Gallego Ángel). Regresa en 30/06/2014. En 11/04/2014 Mamografía: negativa para malignidad (Gloria Patricia Botero Duque). Leucocitos (k/mm3): 9.2. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 319. Ca 125 (Normal: <30): 6. Regresa en 15/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 10.1. Hematocrito (%): 42.2. Plaquetas (k/mm3): 303. Creatinina (mg/dL); 0.78. Ca 125 (Normal: <30): 4.8. En 10/12/2014 Ecografía mamaria y axilar: bi-rads 1 (normal). En 06/11/2014 TAC de abdomen y pelvis contrastado: posible hemangioma hepático en segmentos V y VI de 16 mm,, lesión hipodensa subcapsular en semgnetos III y IVA de menos de 2 cm, hernia periumbilical por cirugía previa, posible estenosis foraminal de L5-S1, colelitiasis. Con dolor en el cuadrante inferior derecho de abdomen derecho que se irradia a la parte anterior de la pierna derecha (hasta la rodilla). Regresa en 15/07/2015. En 18/06/2015 Colecistectomía por colelitiasis. Mejoró del dolor. CEA 6.6. Regresa en 14/09/2015. En 24/08/2015 RM de abdomen: adenopatías epifrénicas que han aumentado significativamente. Leucocitos (k/mm3): 8.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 425. Ca 125 (Normal: <30): 99. En 27/08/2015 Colonoscopia: normal. Regresa en 19/10/2015. En 06/10/2015 De alta luego de hospitalización en donde se documentó metástasis cerebrales (en fosa posterior), resecada en 29/09/2015. Trae Ca 125 de 115, CEA: 3.3. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 372.
Resueltos los síntomas neurológicos.
Pendiente el inicio
Pendiente el inicio de radioterapia.
Con neuropatía periférica.
Medicamentos: acetaminofén + prednisolona
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 74 kg. Talla: 158 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con lesiones papulares generalizadas con cráter central.
MUJER DE 44 AÑOS A QUIEN SE LE ESTABLECIÓ EL DIAGNÓSTICO DE UN CARCINOMA DE OVARIO (CISTADENOCARCINOMA SEROSO) ESTADÍO IIIC TRATADA CON CIRUGÍA CITORREDUCTORA PRIMARIA CON CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA(?) EN 10/07/2012. CON CA 125: 3253. INICIÓ CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 15/08/2012. TERMINÓ QUIMIOTERAPIA EN 03/2013. CON METÁSTASIS CEREBRALES Y DOCUMENTADAS EN 27/09/2015 (CON RESECCIÓN DE TUMOR EN FOSA POSTERIOR), CON INCREMENTO DEL CA 125, QUE PERSISTE DESPUÉS DE LA CIRUGÍA:
Se discute en extenso.
Se recomienda proceder con la radioterapia holoencefálica.
Se procederá luego con quimioterpaia con Carboplatino + Paclitaxel.
lunes, 12 de octubre de 2015
2015101203
Paciente de sexo femenino, que tiene 51 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Oficios varios. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Dislipidemia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. (Aproximadamente 73000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 12/10/2015.
Paciente de 50 años de edad, remitida por el Dr. Juan Rafael Mejía, con la siguiente historia “AP: HTA. Historia de masa palpable en mama derecha que ha aumentado de tamaño, no dolorosa de un año de evolución. En 01/07/2015 ecografía de abdomen (Escanografía neurológica – Dr. Kent Eduardo Bent) Esteatosis hepática difusa. Vesícula esclero –atrófica vs en porcelana. En 25/06/2015 le realizan biopsia. En 07/07/2015 reporte de patología (X4 – Laboratorio Echavarría – Dr. Miguel Ignacio Roldán) CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: positividad fuerte en el 70% de las células neoplásicas. RECEPTORES DE PROGESTERONA: negativo en las células neoplásicas. Ki-67: índice de proliferación celular estimado del 20%. HER 2 NEU: negativo (0). En 15/07/2015 ecografía de mama (Dr. Hernán Ocazionez – Dra. Karina Arguello M.) Se realizó el estudio ultrásonico de ambas mamas observándose una ecoestructura heterogénea, se destaca masa polilobulada, heterogénea, hipervascularizada en cuadrante inferior interno mama derecha de 40 x 23 mm de diámetro marcadamente aumentada de tamaño con respecto al estudio del año 2014 con biopsia conocida. La mama izquierda no muestra imágenes sólidas ni liquidas. En cola axilar derecha se observa adenopatías de 35 x 16mm de diámetro hipervascularizada. BIRADS 6. En 21/07/2015 rx de tórax AP y Lateral (Escanografía Neurológica – Dr. Julián Bernardo Herrera A.) Normal. En 21/07/2015 gamagrafía ósea (Clínica Emmsa – Dr. Benjamín Orozco P.) Estudio negativo para lesiones metastásicas óseas.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Tubectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de piel (mamá).
Medicamentos: losartán, hidroclorotiazida, amlodipino, atorvastatnina.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 90 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,88 m2. BMI: 37,5 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con masa de 5.2 cm en el cuadrnate inferointerno de mama derecha, no compromiso axilar. Con yeso por fractura traumática de muñeca izquierda.
Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante, grado no establecido, Receptores de estrógenos positivo de 70%, receptores de progesterona negativos, Ki67: 20%, Her2 negativo. Fecha de diagnóstico en 07/07/2015. Se clasifica como un cT3 (5.2 cm) cN0 cMo - estadío IIB:
Se discute en extenso. Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas, taxanos, seguidas por cirugía, seguido por radioterapia, seguido por hormonoterapia.
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia NeoAdyuvante La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimioterapia Fluoruracilo + Doxorrubicina + Ciclofosfamida (FAC) Cada 3-4 semanas. por 6 ciclos, seguidos por quimioterapia basada en taxanos por 4 ciclos (12 semanas) ----> Cirugía ----> Quimioterapia (Esquema según resultados de cirugía) ----> Radioterapia ----> Hormonoterapia.
Se le explica: "Su médico le ha explicado que usted tiene una enfermedad cuyo tratamiento inicial óptimo es la quimioterapia. La mayoría de los médicos piensan que la quimioterapia antes de la cirugía es la mejor forma de iniciar el tratamiento cuando el tumor es de gran tamaño, está adherido a la parrilla costal o afecta la piel del seno. La quimioterapia antes de la cirugía también se recomienda en algunas pacientes que deseen aumentar los chances de que la cirugía que se requiere no incluya la extirpación total del seno o mastectomía y quieran preservar parte del seno. Los estudios han demostrado que la quimioterapia antes de la cirugía puede facilitarla, también ha demostrado que aumenta los chances de que se pueda practicar cirugía preservadora de la mama. Los mismos estudios han demostrado que postergar la cirugía para poder practicar la quimioterapia no disminuye los chances de curación de la paciente. La quimioterapia es sólo una parte del plan de manejo para su enfermedad. Dependiendo de la respuesta y otros factores, su médico puede recomendar su interrupción para practicar la cirugía. Algunas veces se recomienda reiniciar la quimioterapia luego de la cirugía con unos medicamentos iguales o diferentes según los resultados de la cirugía. A la mayoría de las pacientes se les recomienda continuar con radioterapia luego de terminadas todas las quimioterapias. Su cirujano y radiólogo oncólogo le informarán sobre los beneficios y riesgos potenciales de los tratamientos por ellos practicados. Una vez terminada la radioterapia, se recomienda continuar con terapia endocrina (usualmente con una pastilla cada día por vía oral) por varios años en todas las pacientes que exhiban receptores de estrógenos o progestágenos en la muestra estudiada por patología. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunas pacientes tienen enfermedades graves o son demasiado ancianas para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estas pacientes pueden ser mayores que los beneficios potenciales. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías, una o más veces en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite cada 3 o 4 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, pero es típicamente de 4-10 meses. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: reacciones durante la administración de los medicamentos, náuseas, vómito, caida del cabello (temporal), úlceras (llagas) en la boca, diarrea, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, alteraciones menstruales, infertilidad transitoria o permanente, entre otras. Algunas de las toxicidades más serias incluyen infecciones, daño del corazón y la posibilidad de neoplasias secundarias. Estas son raras. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 1/500 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarla a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada a la paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte de la paciente."
Se le explican los EFECTOS ADVERSOS CON EL REGIMEN FAC: En un estudio reciente, las toxicidades más comunes del grupo de 1161 pacientes que recibieron el tipo de quimioterapia recomendada que incluye unos medicamentos de la familia de las antraciclinas fueron: Alopecia, o caída del cabello, en 84-96%; náuseas en 15%; vómito en 12%; estomatitis en 6%; constipación en 6%; diarrea en 6%; infección en 7%; fatiga en 21%; neutropenia en 15%; trombocitopenia en 1%. La mortalidad asociada a quimioterapia en este grupo de pacientes fue del 1%: Aproximadamente la mitad de las muertes fueron por neutropenia febril u otra infección, otras causas prominentes fueron embolismo pulmonar y accidentes cerebrovasculares. (Poole CJ, Earl HM, Hiller L, et al., the NEAT Investigators and the SCTBG, Epirubicin and Cyclophosphamide, Methotrexate, and Fluorouracil as Adjuvant Therapy for Early Breast Cancer. N Engl J Med 2006 355: 1851-1862). La infertilidad transitoria o permanente, alteraciones menstruales transitorias o permanentes, la pérdida o gananacia de peso, el riesgo de neoplasias secundarias en el futuro y el riesgo de daño al corazón son también efectos que pueden ocurrir como resultado de la quimioterapia. Las neoplasias secundarias y el daño al corazón son potencialmente delicados pero, por fortuna, son raros.
Se ordena ecocardiografía.
La paciente y su acompañante aceptan el tratamiento.
Paciente de 50 años de edad, remitida por el Dr. Juan Rafael Mejía, con la siguiente historia “AP: HTA. Historia de masa palpable en mama derecha que ha aumentado de tamaño, no dolorosa de un año de evolución. En 01/07/2015 ecografía de abdomen (Escanografía neurológica – Dr. Kent Eduardo Bent) Esteatosis hepática difusa. Vesícula esclero –atrófica vs en porcelana. En 25/06/2015 le realizan biopsia. En 07/07/2015 reporte de patología (X4 – Laboratorio Echavarría – Dr. Miguel Ignacio Roldán) CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: positividad fuerte en el 70% de las células neoplásicas. RECEPTORES DE PROGESTERONA: negativo en las células neoplásicas. Ki-67: índice de proliferación celular estimado del 20%. HER 2 NEU: negativo (0). En 15/07/2015 ecografía de mama (Dr. Hernán Ocazionez – Dra. Karina Arguello M.) Se realizó el estudio ultrásonico de ambas mamas observándose una ecoestructura heterogénea, se destaca masa polilobulada, heterogénea, hipervascularizada en cuadrante inferior interno mama derecha de 40 x 23 mm de diámetro marcadamente aumentada de tamaño con respecto al estudio del año 2014 con biopsia conocida. La mama izquierda no muestra imágenes sólidas ni liquidas. En cola axilar derecha se observa adenopatías de 35 x 16mm de diámetro hipervascularizada. BIRADS 6. En 21/07/2015 rx de tórax AP y Lateral (Escanografía Neurológica – Dr. Julián Bernardo Herrera A.) Normal. En 21/07/2015 gamagrafía ósea (Clínica Emmsa – Dr. Benjamín Orozco P.) Estudio negativo para lesiones metastásicas óseas.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Tubectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de piel (mamá).
Medicamentos: losartán, hidroclorotiazida, amlodipino, atorvastatnina.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 90 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,88 m2. BMI: 37,5 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con masa de 5.2 cm en el cuadrnate inferointerno de mama derecha, no compromiso axilar. Con yeso por fractura traumática de muñeca izquierda.
Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante, grado no establecido, Receptores de estrógenos positivo de 70%, receptores de progesterona negativos, Ki67: 20%, Her2 negativo. Fecha de diagnóstico en 07/07/2015. Se clasifica como un cT3 (5.2 cm) cN0 cMo - estadío IIB:
Se discute en extenso. Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas, taxanos, seguidas por cirugía, seguido por radioterapia, seguido por hormonoterapia.
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia NeoAdyuvante La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimioterapia Fluoruracilo + Doxorrubicina + Ciclofosfamida (FAC) Cada 3-4 semanas. por 6 ciclos, seguidos por quimioterapia basada en taxanos por 4 ciclos (12 semanas) ----> Cirugía ----> Quimioterapia (Esquema según resultados de cirugía) ----> Radioterapia ----> Hormonoterapia.
Se le explica: "Su médico le ha explicado que usted tiene una enfermedad cuyo tratamiento inicial óptimo es la quimioterapia. La mayoría de los médicos piensan que la quimioterapia antes de la cirugía es la mejor forma de iniciar el tratamiento cuando el tumor es de gran tamaño, está adherido a la parrilla costal o afecta la piel del seno. La quimioterapia antes de la cirugía también se recomienda en algunas pacientes que deseen aumentar los chances de que la cirugía que se requiere no incluya la extirpación total del seno o mastectomía y quieran preservar parte del seno. Los estudios han demostrado que la quimioterapia antes de la cirugía puede facilitarla, también ha demostrado que aumenta los chances de que se pueda practicar cirugía preservadora de la mama. Los mismos estudios han demostrado que postergar la cirugía para poder practicar la quimioterapia no disminuye los chances de curación de la paciente. La quimioterapia es sólo una parte del plan de manejo para su enfermedad. Dependiendo de la respuesta y otros factores, su médico puede recomendar su interrupción para practicar la cirugía. Algunas veces se recomienda reiniciar la quimioterapia luego de la cirugía con unos medicamentos iguales o diferentes según los resultados de la cirugía. A la mayoría de las pacientes se les recomienda continuar con radioterapia luego de terminadas todas las quimioterapias. Su cirujano y radiólogo oncólogo le informarán sobre los beneficios y riesgos potenciales de los tratamientos por ellos practicados. Una vez terminada la radioterapia, se recomienda continuar con terapia endocrina (usualmente con una pastilla cada día por vía oral) por varios años en todas las pacientes que exhiban receptores de estrógenos o progestágenos en la muestra estudiada por patología. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunas pacientes tienen enfermedades graves o son demasiado ancianas para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estas pacientes pueden ser mayores que los beneficios potenciales. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías, una o más veces en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite cada 3 o 4 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, pero es típicamente de 4-10 meses. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: reacciones durante la administración de los medicamentos, náuseas, vómito, caida del cabello (temporal), úlceras (llagas) en la boca, diarrea, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, alteraciones menstruales, infertilidad transitoria o permanente, entre otras. Algunas de las toxicidades más serias incluyen infecciones, daño del corazón y la posibilidad de neoplasias secundarias. Estas son raras. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 1/500 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarla a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada a la paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte de la paciente."
Se le explican los EFECTOS ADVERSOS CON EL REGIMEN FAC: En un estudio reciente, las toxicidades más comunes del grupo de 1161 pacientes que recibieron el tipo de quimioterapia recomendada que incluye unos medicamentos de la familia de las antraciclinas fueron: Alopecia, o caída del cabello, en 84-96%; náuseas en 15%; vómito en 12%; estomatitis en 6%; constipación en 6%; diarrea en 6%; infección en 7%; fatiga en 21%; neutropenia en 15%; trombocitopenia en 1%. La mortalidad asociada a quimioterapia en este grupo de pacientes fue del 1%: Aproximadamente la mitad de las muertes fueron por neutropenia febril u otra infección, otras causas prominentes fueron embolismo pulmonar y accidentes cerebrovasculares. (Poole CJ, Earl HM, Hiller L, et al., the NEAT Investigators and the SCTBG, Epirubicin and Cyclophosphamide, Methotrexate, and Fluorouracil as Adjuvant Therapy for Early Breast Cancer. N Engl J Med 2006 355: 1851-1862). La infertilidad transitoria o permanente, alteraciones menstruales transitorias o permanentes, la pérdida o gananacia de peso, el riesgo de neoplasias secundarias en el futuro y el riesgo de daño al corazón son también efectos que pueden ocurrir como resultado de la quimioterapia. Las neoplasias secundarias y el daño al corazón son potencialmente delicados pero, por fortuna, son raros.
Se ordena ecocardiografía.
La paciente y su acompañante aceptan el tratamiento.
2015101202
Paciente de sexo masculino, que tiene 74 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado , con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administrador. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronariana (stent en 2008), carcinoma de próstata (en 2005) - en tratamiento con leuprolide, hipotiroidismo, dislipidemia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 20 años. (Aproximadamente 146000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 10/1975. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Sanitas con diagnóstico de Cáncer de colon, evaluada por vez primera por mí en 12/10/2015.
Paciente de 73 años de edad, remitido por el Dr. Juan Pablo Toro, con la siguiente historia “AP: DM. HTA. HIPOTIROIDISMO. Enfermedad coronaria (ACTP + STENT en DA y cirugía en 2005) cardiopatía hipertensiva/isquémica (Ecocardiografía en julio de 2015: 55%). Ex tabaquismo pesado. Antecedente de adenocarcinoma de próstata índice de gleason 6, grado mayor 3 y adenoma tubular con displasia de bajo grado (11/08/2004). En 21/08/2015 colonoscopia (Unidad de Videoendoscopia – Dr. Rodrigo Toro P.) Colon ascendente y ciego: mucosa que muestra lesión tumoral extensa, de aspecto neo y de la cual se toman biopsias. Enfermedad diverticular de todo el colon. Pólipo del transverso que se reseca. En 21/08/2015 tac de tórax, abdomen y pelvis contrastado: en el ángulo hepático del colon una masa concéntrica de paredes gruesas y de aproximadamente 6cm de longitud compatible con una lesión neoplásica en esta zona, esta se encuentra localizado en un plano caudal a la vesícula biliar. Algunas adenopatías del mesenterio menores de 10m adyacentes a esta región. No hay evidencias en el retroperitoneo ni de ascitis y tampoco de anormalidades. En 24/08/2015 reporte de patología (X – Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) Colon ascendente: en los fragmentos enviados queda representada mucosa colónica con aspecto polipoide y cambios displásicos en el epitelio de las foveolas. Los cambios displásicos en estos fragmentos son de bajo grado. Hay otro fragmento correspondientes a una ulcera abierta en la superficie por tejido necrótico con fibrina y polimorfonucleares. En el corión subyacente hay una infiltración neoplásica de estirpe epitelial conformada por células poco cohesivas que se disponen formato cordones y masas sólidas. Las células son pequeñas de citoplasma eosinófilo y núcleo oval central con nucléolos visibles. Hay frecuentes mitosis. Entre el tejido necrótico hay colonias bacterianas. Morfológicamente corresponde a una neoplasia maligna pobremente diferenciada como primera opción carcinomas indiferenciados vs linfomas. Se recomienda marcadores de inmunohistoquimica. NEOPLASIA MALIGNA. Consulta a urgencias en 08/09/2015 por Cuadro clínico de dolor abdominal insidioso de predominio en fosa iliaca izquierda con irradiación a flanco y ocasionalmente a región posterior, manifiesta ocasionalmente alteraciones en el hábito intestinal, no melenas, no otros síntomas constitucionales, previamente fue manejado en forma institucional en donde se realizaron imágenes donde se encontró lesión neoplásica en colon descendente , tuvo recuperación nutricional, lo dejan hospitalizado para continuar estudio y definir manejo de su patología actual, es valorado por cirujano quien ordena colectomía derecha + ostomía, visto bueno de cardiología para el procedimiento, debe seguir con ASA como recomendación adicional. En 09/09/2015 reporte de inmunohistoquimica X – Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) Coctel de citoqueratinas: positivo en células tumorales. CK7: negativa en las células tumorales. CK20: positiva en las células tumorales. Sinaptofisina: negativa en las células tumorales. Antígeno común leucocitario: positivo en linfocitos acompañantes. Negativa en células tumorales. Lo anterior confirma adenocarcinoma de probable origen colónico. El procedimiento es realizado en 10/09/2015 por el Dr. Juan Pablo Toro. En 16/09/2015 reporte de patología (X– Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) COLON ÁNGULO HEPÁTICO: tumoral descrita macroscópicamente corresponde a una proliferación neoplásica de estirpe epitelial que en algunas zonas forma masas sólidas de células cohesivas con citoplasma eosinófilo vacuolado y en otras formas estructuras glandulares de variable tamaño revestidas por epitelio cilíndrico estratificado. Llama la atención componente mucinoso en menos del 50% de la neoplasia. Las células tumorales invaden todo el espesor de la pared llegando hasta la grasa mesocólica. Se reconoce invasión perineural. No se reconoce invasión vascular. No hay compromiso de los bordes distal y proximal en el espécimen quirúrgico. En el borde proximal se reconoce íleon de aspecto histológico normal en su pared. De los ganglios aislados de la zona peritumoral (6) ninguno presenta compromiso neoplásico. En todos se observa hiperplasia folicular. El apéndice cecal es de aspecto histológico normal. En las zonas no tumorales se reconocen múltiples formaciones diverticulares por herniación de la mucosa hacia la muscular propia algunos de ellos llegando hasta la grasa. ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO. GRADO HISTOLÓGICO 2. COMPONENTE MUCINOSO MENOR DEL 50%. PROFUNDIDAD DE INVASIÓN HASTA LA GRASA. INVASIÓN PERINEURAL PRESENTE. INVASCIÓN VASCULAR NO IDENTIFICADA. BORDE DISTAL Y PROXIMAL SIN COMPROMISO. AÉNDICE CECAL: HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. GANGLIOS PERITUMORALES (6): NEGATIVOS PARA COMPROMISO NEOPLÁSICO. HIPERPLASIA SINUSAL. ESTADIAJE PATOLÓGICO PT4a.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: SI. Enfermedad Coronaria: SI. Cáncer: SI. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Cáncer de próstata.
Stent coronariano en 2008
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Hermana con cáncer de colon a los 55 años de edad
Medicamentos: eutirox, omeprazol, sitagliptina, metformina, ácido acetil salicílico, losartán, metoporolol, amlodipino, atorvastatina, loperamida.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 74 kg. Talla: 165 cm.BSA: 1,81 m2. BMI: 27,2 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 61kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados.
Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Con colostomía temporal.
Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 73 años de edad se le practica en 10/09/2015 colectomía derecha por un adenocarcinoma de colon (fecha diagnóstico: 21/08/2015). Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 6 ganglios), pobremente indiferenciado, invasión perineural positivo. Con comorbilidades sustanciales que incluyen: dislipidemia, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, stent coronario y cáncer de próstata (en hormonoterapia):
Considero que se trata de un carcinoma de colon estadío II, de alto riesgo (invasión perineural, muestra ganglionar limitada y pobremente diferenciado). Se recomienda quimioterapia adyuvante con Fluororpirimidinas, sin oxaliplatino (por su diabetes y por su edad). No creo que haya real indicación para prueba genómica de recurrencia por las situaciones anteriores.
Se clarifica que la colostomía sólo se cerrará cuando haya terminado la terapia adyuvante.
Se le explican los efectos secundarios que incluyen diarrea, úlceras en la boca, disminución de las defensas y astenia. Se le explica que la mortalidad asociada al tratamiento es de 1/1000. Tanto el paciente como su acompañante aceptan.
Paciente de 73 años de edad, remitido por el Dr. Juan Pablo Toro, con la siguiente historia “AP: DM. HTA. HIPOTIROIDISMO. Enfermedad coronaria (ACTP + STENT en DA y cirugía en 2005) cardiopatía hipertensiva/isquémica (Ecocardiografía en julio de 2015: 55%). Ex tabaquismo pesado. Antecedente de adenocarcinoma de próstata índice de gleason 6, grado mayor 3 y adenoma tubular con displasia de bajo grado (11/08/2004). En 21/08/2015 colonoscopia (Unidad de Videoendoscopia – Dr. Rodrigo Toro P.) Colon ascendente y ciego: mucosa que muestra lesión tumoral extensa, de aspecto neo y de la cual se toman biopsias. Enfermedad diverticular de todo el colon. Pólipo del transverso que se reseca. En 21/08/2015 tac de tórax, abdomen y pelvis contrastado: en el ángulo hepático del colon una masa concéntrica de paredes gruesas y de aproximadamente 6cm de longitud compatible con una lesión neoplásica en esta zona, esta se encuentra localizado en un plano caudal a la vesícula biliar. Algunas adenopatías del mesenterio menores de 10m adyacentes a esta región. No hay evidencias en el retroperitoneo ni de ascitis y tampoco de anormalidades. En 24/08/2015 reporte de patología (X – Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) Colon ascendente: en los fragmentos enviados queda representada mucosa colónica con aspecto polipoide y cambios displásicos en el epitelio de las foveolas. Los cambios displásicos en estos fragmentos son de bajo grado. Hay otro fragmento correspondientes a una ulcera abierta en la superficie por tejido necrótico con fibrina y polimorfonucleares. En el corión subyacente hay una infiltración neoplásica de estirpe epitelial conformada por células poco cohesivas que se disponen formato cordones y masas sólidas. Las células son pequeñas de citoplasma eosinófilo y núcleo oval central con nucléolos visibles. Hay frecuentes mitosis. Entre el tejido necrótico hay colonias bacterianas. Morfológicamente corresponde a una neoplasia maligna pobremente diferenciada como primera opción carcinomas indiferenciados vs linfomas. Se recomienda marcadores de inmunohistoquimica. NEOPLASIA MALIGNA. Consulta a urgencias en 08/09/2015 por Cuadro clínico de dolor abdominal insidioso de predominio en fosa iliaca izquierda con irradiación a flanco y ocasionalmente a región posterior, manifiesta ocasionalmente alteraciones en el hábito intestinal, no melenas, no otros síntomas constitucionales, previamente fue manejado en forma institucional en donde se realizaron imágenes donde se encontró lesión neoplásica en colon descendente , tuvo recuperación nutricional, lo dejan hospitalizado para continuar estudio y definir manejo de su patología actual, es valorado por cirujano quien ordena colectomía derecha + ostomía, visto bueno de cardiología para el procedimiento, debe seguir con ASA como recomendación adicional. En 09/09/2015 reporte de inmunohistoquimica X – Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) Coctel de citoqueratinas: positivo en células tumorales. CK7: negativa en las células tumorales. CK20: positiva en las células tumorales. Sinaptofisina: negativa en las células tumorales. Antígeno común leucocitario: positivo en linfocitos acompañantes. Negativa en células tumorales. Lo anterior confirma adenocarcinoma de probable origen colónico. El procedimiento es realizado en 10/09/2015 por el Dr. Juan Pablo Toro. En 16/09/2015 reporte de patología (X– Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) COLON ÁNGULO HEPÁTICO: tumoral descrita macroscópicamente corresponde a una proliferación neoplásica de estirpe epitelial que en algunas zonas forma masas sólidas de células cohesivas con citoplasma eosinófilo vacuolado y en otras formas estructuras glandulares de variable tamaño revestidas por epitelio cilíndrico estratificado. Llama la atención componente mucinoso en menos del 50% de la neoplasia. Las células tumorales invaden todo el espesor de la pared llegando hasta la grasa mesocólica. Se reconoce invasión perineural. No se reconoce invasión vascular. No hay compromiso de los bordes distal y proximal en el espécimen quirúrgico. En el borde proximal se reconoce íleon de aspecto histológico normal en su pared. De los ganglios aislados de la zona peritumoral (6) ninguno presenta compromiso neoplásico. En todos se observa hiperplasia folicular. El apéndice cecal es de aspecto histológico normal. En las zonas no tumorales se reconocen múltiples formaciones diverticulares por herniación de la mucosa hacia la muscular propia algunos de ellos llegando hasta la grasa. ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO. GRADO HISTOLÓGICO 2. COMPONENTE MUCINOSO MENOR DEL 50%. PROFUNDIDAD DE INVASIÓN HASTA LA GRASA. INVASIÓN PERINEURAL PRESENTE. INVASCIÓN VASCULAR NO IDENTIFICADA. BORDE DISTAL Y PROXIMAL SIN COMPROMISO. AÉNDICE CECAL: HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. GANGLIOS PERITUMORALES (6): NEGATIVOS PARA COMPROMISO NEOPLÁSICO. HIPERPLASIA SINUSAL. ESTADIAJE PATOLÓGICO PT4a.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: SI. Enfermedad Coronaria: SI. Cáncer: SI. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Cáncer de próstata.
Stent coronariano en 2008
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Hermana con cáncer de colon a los 55 años de edad
Medicamentos: eutirox, omeprazol, sitagliptina, metformina, ácido acetil salicílico, losartán, metoporolol, amlodipino, atorvastatina, loperamida.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 74 kg. Talla: 165 cm.BSA: 1,81 m2. BMI: 27,2 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 61kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados.
Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Con colostomía temporal.
Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 73 años de edad se le practica en 10/09/2015 colectomía derecha por un adenocarcinoma de colon (fecha diagnóstico: 21/08/2015). Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 6 ganglios), pobremente indiferenciado, invasión perineural positivo. Con comorbilidades sustanciales que incluyen: dislipidemia, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, stent coronario y cáncer de próstata (en hormonoterapia):
Considero que se trata de un carcinoma de colon estadío II, de alto riesgo (invasión perineural, muestra ganglionar limitada y pobremente diferenciado). Se recomienda quimioterapia adyuvante con Fluororpirimidinas, sin oxaliplatino (por su diabetes y por su edad). No creo que haya real indicación para prueba genómica de recurrencia por las situaciones anteriores.
Se clarifica que la colostomía sólo se cerrará cuando haya terminado la terapia adyuvante.
Se le explican los efectos secundarios que incluyen diarrea, úlceras en la boca, disminución de las defensas y astenia. Se le explica que la mortalidad asociada al tratamiento es de 1/1000. Tanto el paciente como su acompañante aceptan.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)