Paciente de sexo femenino, que tiene 71 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Bello y residente de: Medellín. Con historia de mastectomía bilateral por complicación de cirugía plástica en 1969. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 11/07/2014.
Paciente de 72 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “AP: HTA, hipertiroidismo, hipercolesterolemia, mastectomía bilateral no neoplasica, tonsilectomía, exfumadora hace 23 años, de 40 años /paquete. Desde hace aproximadamente dos meses con dolor en la cadera derecha, con irradiación inguinal derecha, limitación para los movimientos, el dolor aumenta con la actividad y mejora parcialmente con el reposo, no es de características nocturnas. En 02/04/2014 rx de cadera (Colsanitas – Dr. Arturo Córdoba C.) Llama la atención la pobre definición del contorno superior del cuello anatómico del fémur derecho cuyo origen se desconoce y no descarta que pudiera existir algún tipo de lesión lítica local. Existen otras radioluscencias en el cuello anatómico y en el trocánter mayor el cual a su vez es prominente. Debe descartarse antecedentes de tipo quirúrgico. En 23/04/2014 tac de pelvis (Prodiagnóstico – Dra. Sol María Vélez P.) Lesión de expansiva localizada en el cuello femoral derecho que mide 1.1. x 3.77 se localiza en el cuello femoral involucrando en forma parcial la región intertrocanterica con compromiso de la cortical externa y superior por fractura patológica no desplazada. No hay masa asociada de tejido blando y se aprecian otras lesiones similares pequeñas en la cabeza femoral y en el cuello que sugieren patrón permeativo y lesiones de naturaleza lítica. En 05/05/2014 gamagrafía ósea (Cedimed – Dr. Carlos Javier Caicedo Z.) En las imágenes obtenidas se observan un aumento difuso de la captación que afecta el cuello femoral, así como a la región trocantérea en el lado derecho. Este hallazgo debe ser correlacionado con antecedentes de la paciente. Procesos inflamatorios u osteodegenerativos en los sitios descritos. Destacar el compromiso en región lumbar baja con probable afectación de articulaciones facetarías. En 17/05/2014 tac de tórax y abdomen contrastado (Cedimed – Dr.Rodrigo Restrepo G.) En el segmento superior del lóbulo inferior derecho se identifica un granuloma residual calcificado de 3.8mm. Hacia la cola axilar derecha se identifica imagen nodular de contornos irregulares espiculados de 32 x 32 x 24mm esto se asocia a la presencia de adenopatías en este mismo lado la de mayor tamaño de 19mm así como imágenes que sugieran adenopatías en las cadenas mamarias internas en forma bilateral la de mayor tamaño en el lado izquierdo de 12mm, aunque éstos hallazgos podrían ser secundarios a cambios cicatriciales y filtración de silicona debido al antecedente de ruptura de prótesis referido por la paciente, sin embargo ante los hallazgos y la clínica, se recomienda valoración complementaria ecográfica para determinar la necesidad de biopsia debido a que en caso de compromiso neoplásico podría corresponder a cambios de infiltración secundaria ganglionar y óseo en el fémur. Comprometiendo el cuello femoral y parcialmente la región intertrocantérica del lado derecho se identifica imagen osteolítica que compromete la cortical ya documentada en estudios previos. Ateromatosis de la aorta torácica y abdominal. Enfermedad diverticular del colon sigmoides sin cambios inflamatorios al momento del examen. Miomatosis uterina. Cambios degenerativos de la columna torácica y lumbar. En 18/05/2014 resonancia simple de cadera derecha (Cedimed – Dr. Rodrigo Restrepo G.) El hallazgo más significativo tiene que ver con una masa permeativa destruyendo el patrón cortical y medular del fémur proximal derecho que involucra principalmente el cuello femoral, la base de la cabeza femoral y la región intertrocanterica. Hay ruptura de la cortical y cambios iniciales de extensión a los tejidos blandos. No hay aún necrosis vascular aunque ya hay sufrimiento subcondral en la cabeza. Los hallazgos sugieren proceso infiltrativo lo cual amerita descartar lipoma ó mieloma múltiple. Por su patrón permeativo y extenso la probabilidad de metástasis ó de lesión secundaria es más remota. No hay lesiones satélites y no predominan ganglios ni adenopatías inguinales de mayor tamaño sin embargo hay varios ganglios y adenopatías de pequeño tamaño inguinal. En 22/05/2014 le realizan biopsia de lesión en fémur derecho por el Dr. Jorge H. Mejía. En 27/05/2014 reporte de patología (X- INTER PATH- Dr. Juan Manuel González C.) LESIÓN EN FÉMUR DERECHO (BIOPSIA CON AGUJA) SOSPECHA DE METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA. MUY ESCASA REPRESENTACIÓN DE TEJIDO TUMORAL. Se sugiere marcadores de IHQ. En 04/06/2014 ecografía de mama (Clínica Medellín – Dr. Oscar Andrés Raigoza G.) Mastectomía derecha (complicación de procedimiento estético) en el CSE se identifican múltiples siliconomas. En cola axilar derecha se identifica nódulo hipoecogéneo de contorno mal definido con importante sombra acústica posterior de 20 x 14mm. BIRADS 5. En 04/06/2014 le realizan biopsia de lesión localizada en cola axilar derecha de 20 x 14mm. (Clínica Medellín – Dr. Oscar Andrés Raigoza G.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 07/06/2014 reporte de patología (X – Clínica Medellín – Dr. Carlos Serna) MAMA DERECHA, COLA AXILAR, BIOPSIA: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. COMPROMISO EN TODOS LOS CILINDROS EVALUADOS, EN EL CILÍNDRO DE MAYOR TAMAÑO LA EXTENSIÓN DEL TUMOR ALCANZA 1.3 CMS. CARCINOMA IN SITU: NO SE IDENTIFICA. GRADO NOTTINGHAM: 2/3 (GRADO NUCLEAR 2, FORMACIÓN DE CONDUCTOS 3 PUNTOS, SE RECONOCEN DOS MITOSIS EN DIEZ CAMPOS DE LAO AUMENTO 1PUNTO, PUNTAJE 6/9). En 13/06/2014 reporte de inmunohistoquimica (X – Clínica Medellín – Dr. Carlos Serna) KI67: INDICE DE PROLIFERACIÓN DEL 20%. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: POSITIVO FUERTE EN EL 90% DE LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. RECEPTORES DE PROGESTERONA: POSITIVO, INTENSIDAD MODERADA EN EL 35% DE LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. En 13/06/2104 reporte de inmunohistoquimica LESIÓN EN FÉMUR DERECHO (X – Clínica Medellín – Dr. Carlos Serna.) CITOQUERATINA 20: NEGATIVA A LAS CÉLULAS NEOPLASICAS. CDX2: NEGATIVO A LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. TTF1: NEGATIVO A LAS CÉLULAS NEOPLASICAS. CITOQUERATINA 7: POSITIVO A LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. El anterior perfil plantea como posibles primarios un adenocarcinoma de pulmón, carcinoma de mama, carcinoma mucinoso de ovario, adenocarcinoma endometrial, mesotelioma, se sugiere correlaciones con antecedentes de la paciente. HALLAZGOS COMPATIBLES CON METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA. En 12/06/2014 PET –CT (Clínica Las Américas – Dr. Iván FabricioV.) Respecto a la búsqueda de la lesión primaria, ésta probablemente corresponda a la lesión con aumento anormal en el metabolismo descrita en el hemitórax derecho. Existen múltiples adnopatías axilares e incluso retropectorales derechas e izquierdas con aumento anormal en el metabolismo, en relación con extensión de éste primario. Se observa imagen hiperdensa con aumento anormal en el metabolismo en la mama izquierda, que requiere también estudio histopatológico. Las lesiones con aumento anormal en el metabolismo descritas en el sistema óseo, a nivel de la clavícula derecha, el tercer arco costal izquierdo y en el fémur derecho, en relación con actividad del primario conocido. Las zonas de defecto metabólico descritas a nivel del sistema nervioso central, a descartar eventos cerebrovasculares previos, sin embargo no se puede descartar del todo actividad tumoral, se recomienda realizar imagen por resonancia magnética complementaria. En 20/06/2014 reporte de HER 2: (X -Dinámica – Dr. Jorge A. Castaño M.) NEGATIVA. PUNTAJE 1. Terminó radioterapia al fémur en 20/06/2014 (CLINAC). Leucocitos (k/mm3): 10.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 284. Creatinina (mg/dL); 0.81. AST (U/L): 30. ALT (U/L): 17. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 13/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 19/09/2014, 17/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 329. Regresa en 18/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 14/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.86. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 345. Creatinina (mg/dL); 0.66. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 14/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 05/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 332. Creatinina (mg/dL); 0.97. TSH (U/L): 1.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8. Colesterol total (mg/dL:) 240. Triglicéridos (mg/dL): 363. Glicemia (mg/dL): 97. Regresa en 14/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 20/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 329. Creatinina (mg/dL); 0.75. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. En 29/01/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: múltiples lesiones nodulares en pared torácica anterior (bilateral) de hasta 22 mm, adenomegalias axilares derechas metastásicas de hasta 10 mm, otros cambios no oncológicos (respuesta parcial). Regresa en 12/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 25/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 300. Creatinina (mg/dL); 0.84. Regresa en 16/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 26/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.23. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 281. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Regresa en 16/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 431. Creatinina (mg/dL); 0.72. Citología vaginal: Negativa. Regresa en 22/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/05/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.34k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 305k/mm3. Creatinina: 0.84mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 21/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 25/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.05. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 327. Creatinina (mg/dL); 0.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Regresa en 12/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/08/2015. En 01/09/2015 Colonoscopia hasta el ángulo esplénico de colon por asa fija rreductible. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 223. Creatinina (mg/dL); 0.5. TSH (U/L): 1.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 27/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/10/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.1k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 326k/mm3. Creatinina: 0.8mg/dl. En 21/09/2015 Colon por enema: enfermedad diverticular sin signos diverticulitis. En 28/09/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: nódulos subcutáneos densos en mamas, sin cambios. No hay otra evidencia de enfermedad metastásica activa.
Se siente bien.
Mejor de su neuropatía periférica.
Acompañada por: X
Toma Losartán, Levotiroxina, Gemfibrozil y Lovastatina.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 66 kg. Talla: 152 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con lesión de 8 cm en la parrilla costal derecha, ulcerada por la lesión tumoral que ya ha mejorado.
MUJER QUE A SUS 73 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, GRADO 2, Ki67: 20%, RECEPTORES HORMONALES DE ESTRÓGENO 90% Y 35%, HER2 NEGATIVO. SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO EN 22/05/2014. SE TRATA DE UN cT4d N2 M1 (METÁSTASIS ÓSEAS), ESTADÍO IV. SE LE PRACTICÓ RADIOTERAPIA A FÉMUR QUE TERMINÓ EN 20/06/2014. INICIÓ PACLITAXEL + IBANDRONATO EN 19/09/2014. CON RESPUESTA COMPLETA POR IMÁGENES EN 28/09/2015:
Se procede ahora a terapia con FULVESTRANT + Anastrozol + Ibandronato (al terminar el ciclo actual).
Se discuten los efectos secundarios, y la paciente acepta proceder con el tratamiento.
martes, 27 de octubre de 2015
lunes, 26 de octubre de 2015
2015102602
Paciente de sexo femenino, que tiene 43 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: uniòn libre (X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Anzá. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 26/10/2015.
Paciente de 43 años, natural y residente en zona rural de Anzá, Antioquia, casada, con 3 hijos, ama de casa, sin antecedentes patológicos de relevancia. Sin antecedentes oncológicos de relevancia, fumadora pasiva, nunca activa. Consulta a hospital universitario San Vicente Fundación a inicios de Enero/2015 (no se cuenta con historia clínica completa) por cuadro de adenopatías en región cervical, de predominio derecho, crecimiento indoloro y progresivo, emesis, dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho, pérdida de peso subjetiva, con duración de aproximadamente 2 meses de evolución. Se ingresa y se maneja aparentemente por cirugía general, quienes evidencia imágenes compatibles con enfermedad metastasica hepática en ecografía (sin reporte de esta), por lo que se solicita TAC de pelvis y abdomen contrastada (14/1/2015, Dra Tatiana Suárez) reporta esófago, estómago, bazo, páncreas y suprarrenales normales, hígado aumentado de tamaño con múltiples lesiones focales hipovasculares que comprometen ambos lóbulos hepáticos sin realce arterial. Vesícula biliar colapsada, con engrosamiento focal que parece continuarse con lesión en el parénquima hepático adyacente. Las venas hepáticas se encuentran permeables. No se identifica dilatación de la vía biliar intra ni extra hepática. Adenomegalias periportales. El sistema porta se encuentra permeable con un diámetro de 8x8 mm a nivel del hilio hepático. Riñón derecho con presencia de pelvis extrerrenal sin quistes ni dilatación. Riñón izquierdo con importante dilatación de la pelvis renal y del uréter hasta su tercio distal en donde se observa disminución abrupta del calibre por aparente compresión extrínseca. Se identifica engrosamiento focal con realce heterogéneo asociado a colapso de la luz intestinal a nivel de la unión del sigmoides con el colon descendente, con cambios inflamatorios de la grasa mesentérica adyacente. No se identifican adenomegalias. En vista a hallazgos de tomografía se ordena colonoscopia total (15/01/2015, Dr Luis Guevara) reportando a los 35 cm del reborde anal (unión coló sigmoidea) nivel de estenosis de la luz, no hay masas endoluminal y más parecería tratarse de una compresión extrínseca. Por lesiones cervicales se realiza biopsia excisional (19/01/2015, Dr. Javier Rendón, No. X) se observa un ganglio linfático con extensa infiltración tumoral maligna por células de tamaño mediano grande con nucléolo prominente, pleomorfismo citonuclear que infiltran formando estructuras tubulares y cordones. Se recomienda realización de inmunohistoquímica. Diagnóstico: Metástasis de adenocarcinoma. En informe de inmunohistoquímica (06/02/2015, Dr. Javier Rendón, Caso No. 15-00892) Citoqueratinas y TTF1 positivo, negativo para CK7, CK20, CDX2, se sugiere como primera posibilidad origen pulmonar. En vista a dicho hallazgo es dada de alta con valoración ambulatoria por Oncologia clínica, quines valoran y en vista a hallazgos proponen inicio de Carboplatino Bevacizumab Paclitaxel paliativo, sin embargo paciente rechaza el tratamiento y pierde seguimiento, sin embargo se realiza estudios de extensión indicados por Oncología, entre los cuales se solicitó nuevo TAC de tórax, abdomen y pelvis (21/02/2015, Dr. Juan Eduardo Ortiz Uribe) en ambas regiones axilares se observan ganglios linfáticos, de menos de 10mm de diámetro. En la axila derecha se observa un conglomerado de adenopatías, confluente, que tiene un diámetro de 24x20mm de diámetro en plano anteroposterior y transverso, con un diámetro longitudinal de 30 mm aproximadamente. Configuran adenopatías de tipo metastasico, son mal definidas, con relación al musculo pectoral menor y posteriores al musculo pectoral mayor. No adenopatías en mediastino, en el hilio pulmonar derecho adenopatía de 18 mm, no hay derrame pleural, no hay patrón nodular que sugiera proceso infiltrativo primario pulmonar o metastásico. Hay un nódulo calcificado, de aspecto benigno, en el segmento anterior del lóbulo superior derecho de 8mm de diámetro. El hígado tiene tamaño y densidad normales, con múltiples lesiones nodulares heterogéneas, mal definidas, comprometiendo tanto el lóbulo hepático derecho como izquierdo. Compromete todos los segmentos del lóbulo hepático izquierdo, con excepción del segmento I, y los segmentos del lóbulo hepático derecho, especialmente IV, VII y VIII. Sin dilatación de via biliar, páncreas normal, riñones y suprarrenales sin lesiones. Hidroureteronefrosis del riñón izquierdo. Se observa dilatado hasta el tercio distal, sin lograrse demostrar la causa por este método. No hay masas pélvicas, conglomerado adenopatico o nódulos. Endoscopia digestiva superior (06/03/2015, Dr. Juan Carlos Benitez) gastropatía crónica eritematosa antral con componente alcalino reflujo biliar.
Reingresa nuevamente a finales de Febrero/2015 a clínica Medellín por cuadro de dolor cervical y en brazo derecho, severo, además de persistencia de síntomas constitucionales, se descarta aparentemente compresión medular y se hace diagnostico de compromiso poliostotico oseo por gamagrafia osea, se realiza mamografía (21/02/2015, Clínica Medellín) mamografia bilateral: Microcalcificaciones predominantemente redondas con algunas pleomórficas que ocupan buena parte de la unión de cuadrantes superiores en el seno derecho con una distribución segmentaria, se clasifica como BIRADS 4C. Se realiza biopsia de lesión en mama derecha (31/03/2015, Dr. Carlos Serna, No. X) mama derecha con compromiso por carcinoma ductal ifiltrante, cuatro mitosis en 10 CAP, foramación de ductos 2, grado nuclear 2, score 5/9, grado provisional de Nottingham ?, Receptores de progesterona positivos, intensidad moderada a fuerte 10% de células neoplásicas, receptores estrogenos pistivos con intensidad moderada a fuerte en el 90% de células neoplásicas. CDX2 negativo, TTF1 negativo, Ki67: 60%, Paciente que se pierde al seguimiento, reingresa a IPS Marco Fidel Suárez a mediados de agosto/2015 por 1 mes de dolor marcado en cadera derecha, el cual ya estaba presente previamente desde hace 1 año, pero se empeoró luego de trauma menor, se hace diagnóstico de fractura de cadera derecha patológica, realizan nueva gammagrafía ósea (27/09/2015, Dr. Juan Carlos Ramirez) se observa depósitos patológicos en articulación sacroiliaca y pala ilíaca izquierdas, cuerpo vertebral L5, que gammagráficamente son sugestivas de lesiones metastásicas. Hipercaptación en cabeza femoral y tercio proximal de fémur derecho, secundario a fractura sufrida hace un año, sin poder descartar compromiso secundario. Estudio positivo para lesiones metastásicas. Remiten para manejo por Oncologia Ortopedica, ingresa a Clínica SOMA el 01/09/2015, se solicita RMN de pelvis (03/09/2015, Dr. Jorge Delgado) lesion ósea que compromete la región intertrocantérica, la union metaepifisiaria, la cabeza femoral y unión metadiafisiaria del fémur proximal derechao. Esta lesión se asocia con una fractura patológica con edema y expasión ósea. La extensión craneocaudal de la lesión tumroal que suponemos es de origen metastásico aunque es llamativa la ausencia de otras lesiones en la región estudiada tiene una longitud craneocaudal de 13 cm. En las imagenes coronales tambien se observan lesiones en la pelvis en ambos ilíacos y techos acetabulares lo cual ahora más consistente con enfermedad metástasica. La articulación coxofemoral y el cuello femoral izquierdo asi como el fémur izquierdo sin compromiso metastásico. La lesión tiene realce homogéneo luego de la aplicación de contraste, también hay compromiso y realce difuso de los ilíacos. Conclusión: metástasis en cabeza femoral y región intertrocantérica derecha con una fractura patológica. Compromiso óseo de la pelvis ósea especialmente los techos acetabulares y ambos ilíacos. Se solicita complementar estudios de inmunohistoquímica para Her2/neu (10/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) Her2/neu negativo en el tumor infiltrante en mama y en ganglio. No hay marcaje de membrana en ninguna de las células tumorales. (Marcaje 0). Interpretado negativo. Por antigüedad de estudios imagenologicos se actualizan con TAC de tórax y abdomen contrastadas (12/09/2015, Radiología SOMA) granuloma calcificado de 4x5 mm benigno en LSD. Adenopatía calcificada benigna en el hilio pulmonar derecho, adenopatía axilar de 20mm de diametro. Múltiples lesiones óseas de aspecto lítico y metastásico, especialmente en el iliaco izquierdo, el sacro izquierdo, la cadera derecha y también a nivel lumbar. Hígado con gran hepatomegalia y múltiples lesiones hipodensas compatibles con metástasis. Sin dilatación de la vía biliar. Múltiples masas retroperitoneales o adenopatías adyacentes al tronco celíaco, mal definidas, las cuales también tienen aspecto tumoral. Hidronefrosis izquierda con uréter dilatado hasta la pelvis y con mal definición del útero, el cual tiene un DIO. Adenopatías en la cadena iliaca izquierda. Sin colecciones intraabdominales. Ecocardiografía transtorácica (02/09/2015, Dr. Sebastián Vélez) FEVI: 70%, TAPSE: 20 mm, cavidades no dilatadas, ventrículos función sistodiastólica conservada. Últimos paraclínicos (07/09/2015) Hb: 10.9, Hto: 32.9%, WBC: 5800, Neu: 55% (ANC: 3190), Lin: 32%, Plaq: 367.000, Mg: 1.90, Ca: 9.2, Cl: 102, Na: 134, K: 3.60, 0.64. En vista a incongruencia de TTF1 en biopsia de ganglio y mama, se revisa caso con el Dr. Germán Osorio, el cual considera que el TTF1 en la muestra de Ganglio es NEGATIVA, posiblemente se interpretó el control. Dr. Juan David Valencia considera que requiere manejo con endoprótesis, sin embargo esta no es una urgencia dada la antigüedad de la fractura, considera manejo sistémico inicial. Inició quimioterapia con AC + Ibandronato en 15/09/2015. Regresa en 26/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 05/10/2015.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Vivos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Acetaminofén, bisacodilo, omeprazol, oxicodona de liberación programada.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 40 kg. Talla: 152 cm.BSA: 1,32 m2. BMI: 17,3 kg/m2. (Riesgo leve de desnutrición proteico calórica). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 48kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 43 años de edad, ECOG 1,, en enero se encontró en 06/02/2015 enfermedad hepática metastásica con compromiso ganglionar supraclavicular por adenocarcinoma, inicialmente paciente rechazó manejo citotóxico, posteriormente se clarificó cuadro encontrando lesión en mama derecha BIRADS 4C que demostró adenocarcinoma ductal infiltrante grado ?, ER/PR (+), Her2/neu negativo, Ki67 del 60%, con enfermedad poliostótica ósea extensa, que llevó a fractura patológica que eventualmente requiere endoprótesis, correspondiendo a estadio cT. Hidronefrosis izquierda por posible compresión extrínseca no sintomática y sin repercusión en función renal. Marcado síndrome caquexia-anorexia (peso actual 39kg). Inició AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida) + Ibandronato en 15/09/2015:
Se discute en extenso.
Se explica la naturaleza paliativa del tratamiento.
Se recomienda quimioterapia con AC, evaluación de respuesta después del ciclo número 4.
Contiuar con bisfosfonato.
Se remite a la clínica del dolor.
Se explican los efectos secundarios más comunes e importantes que incluye: alopecia, mielosupresión, mucositis, náuseas y vómito. Así como el riesgo de cardiotoxicidad y de neoplasias secundarias.
Se explica que la mortalidad por tratamiento se estima en 1%, aproximadamente.
Consentimiento informado firmado el 26/10/2015.
Se remite a la clínica del dolor.
Explicación
Paciente de 43 años, natural y residente en zona rural de Anzá, Antioquia, casada, con 3 hijos, ama de casa, sin antecedentes patológicos de relevancia. Sin antecedentes oncológicos de relevancia, fumadora pasiva, nunca activa. Consulta a hospital universitario San Vicente Fundación a inicios de Enero/2015 (no se cuenta con historia clínica completa) por cuadro de adenopatías en región cervical, de predominio derecho, crecimiento indoloro y progresivo, emesis, dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho, pérdida de peso subjetiva, con duración de aproximadamente 2 meses de evolución. Se ingresa y se maneja aparentemente por cirugía general, quienes evidencia imágenes compatibles con enfermedad metastasica hepática en ecografía (sin reporte de esta), por lo que se solicita TAC de pelvis y abdomen contrastada (14/1/2015, Dra Tatiana Suárez) reporta esófago, estómago, bazo, páncreas y suprarrenales normales, hígado aumentado de tamaño con múltiples lesiones focales hipovasculares que comprometen ambos lóbulos hepáticos sin realce arterial. Vesícula biliar colapsada, con engrosamiento focal que parece continuarse con lesión en el parénquima hepático adyacente. Las venas hepáticas se encuentran permeables. No se identifica dilatación de la vía biliar intra ni extra hepática. Adenomegalias periportales. El sistema porta se encuentra permeable con un diámetro de 8x8 mm a nivel del hilio hepático. Riñón derecho con presencia de pelvis extrerrenal sin quistes ni dilatación. Riñón izquierdo con importante dilatación de la pelvis renal y del uréter hasta su tercio distal en donde se observa disminución abrupta del calibre por aparente compresión extrínseca. Se identifica engrosamiento focal con realce heterogéneo asociado a colapso de la luz intestinal a nivel de la unión del sigmoides con el colon descendente, con cambios inflamatorios de la grasa mesentérica adyacente. No se identifican adenomegalias. En vista a hallazgos de tomografía se ordena colonoscopia total (15/01/2015, Dr Luis Guevara) reportando a los 35 cm del reborde anal (unión coló sigmoidea) nivel de estenosis de la luz, no hay masas endoluminal y más parecería tratarse de una compresión extrínseca. Por lesiones cervicales se realiza biopsia excisional (19/01/2015, Dr. Javier Rendón, No. X) se observa un ganglio linfático con extensa infiltración tumoral maligna por células de tamaño mediano grande con nucléolo prominente, pleomorfismo citonuclear que infiltran formando estructuras tubulares y cordones. Se recomienda realización de inmunohistoquímica. Diagnóstico: Metástasis de adenocarcinoma. En informe de inmunohistoquímica (06/02/2015, Dr. Javier Rendón, Caso No. 15-00892) Citoqueratinas y TTF1 positivo, negativo para CK7, CK20, CDX2, se sugiere como primera posibilidad origen pulmonar. En vista a dicho hallazgo es dada de alta con valoración ambulatoria por Oncologia clínica, quines valoran y en vista a hallazgos proponen inicio de Carboplatino Bevacizumab Paclitaxel paliativo, sin embargo paciente rechaza el tratamiento y pierde seguimiento, sin embargo se realiza estudios de extensión indicados por Oncología, entre los cuales se solicitó nuevo TAC de tórax, abdomen y pelvis (21/02/2015, Dr. Juan Eduardo Ortiz Uribe) en ambas regiones axilares se observan ganglios linfáticos, de menos de 10mm de diámetro. En la axila derecha se observa un conglomerado de adenopatías, confluente, que tiene un diámetro de 24x20mm de diámetro en plano anteroposterior y transverso, con un diámetro longitudinal de 30 mm aproximadamente. Configuran adenopatías de tipo metastasico, son mal definidas, con relación al musculo pectoral menor y posteriores al musculo pectoral mayor. No adenopatías en mediastino, en el hilio pulmonar derecho adenopatía de 18 mm, no hay derrame pleural, no hay patrón nodular que sugiera proceso infiltrativo primario pulmonar o metastásico. Hay un nódulo calcificado, de aspecto benigno, en el segmento anterior del lóbulo superior derecho de 8mm de diámetro. El hígado tiene tamaño y densidad normales, con múltiples lesiones nodulares heterogéneas, mal definidas, comprometiendo tanto el lóbulo hepático derecho como izquierdo. Compromete todos los segmentos del lóbulo hepático izquierdo, con excepción del segmento I, y los segmentos del lóbulo hepático derecho, especialmente IV, VII y VIII. Sin dilatación de via biliar, páncreas normal, riñones y suprarrenales sin lesiones. Hidroureteronefrosis del riñón izquierdo. Se observa dilatado hasta el tercio distal, sin lograrse demostrar la causa por este método. No hay masas pélvicas, conglomerado adenopatico o nódulos. Endoscopia digestiva superior (06/03/2015, Dr. Juan Carlos Benitez) gastropatía crónica eritematosa antral con componente alcalino reflujo biliar.
Reingresa nuevamente a finales de Febrero/2015 a clínica Medellín por cuadro de dolor cervical y en brazo derecho, severo, además de persistencia de síntomas constitucionales, se descarta aparentemente compresión medular y se hace diagnostico de compromiso poliostotico oseo por gamagrafia osea, se realiza mamografía (21/02/2015, Clínica Medellín) mamografia bilateral: Microcalcificaciones predominantemente redondas con algunas pleomórficas que ocupan buena parte de la unión de cuadrantes superiores en el seno derecho con una distribución segmentaria, se clasifica como BIRADS 4C. Se realiza biopsia de lesión en mama derecha (31/03/2015, Dr. Carlos Serna, No. X) mama derecha con compromiso por carcinoma ductal ifiltrante, cuatro mitosis en 10 CAP, foramación de ductos 2, grado nuclear 2, score 5/9, grado provisional de Nottingham ?, Receptores de progesterona positivos, intensidad moderada a fuerte 10% de células neoplásicas, receptores estrogenos pistivos con intensidad moderada a fuerte en el 90% de células neoplásicas. CDX2 negativo, TTF1 negativo, Ki67: 60%, Paciente que se pierde al seguimiento, reingresa a IPS Marco Fidel Suárez a mediados de agosto/2015 por 1 mes de dolor marcado en cadera derecha, el cual ya estaba presente previamente desde hace 1 año, pero se empeoró luego de trauma menor, se hace diagnóstico de fractura de cadera derecha patológica, realizan nueva gammagrafía ósea (27/09/2015, Dr. Juan Carlos Ramirez) se observa depósitos patológicos en articulación sacroiliaca y pala ilíaca izquierdas, cuerpo vertebral L5, que gammagráficamente son sugestivas de lesiones metastásicas. Hipercaptación en cabeza femoral y tercio proximal de fémur derecho, secundario a fractura sufrida hace un año, sin poder descartar compromiso secundario. Estudio positivo para lesiones metastásicas. Remiten para manejo por Oncologia Ortopedica, ingresa a Clínica SOMA el 01/09/2015, se solicita RMN de pelvis (03/09/2015, Dr. Jorge Delgado) lesion ósea que compromete la región intertrocantérica, la union metaepifisiaria, la cabeza femoral y unión metadiafisiaria del fémur proximal derechao. Esta lesión se asocia con una fractura patológica con edema y expasión ósea. La extensión craneocaudal de la lesión tumroal que suponemos es de origen metastásico aunque es llamativa la ausencia de otras lesiones en la región estudiada tiene una longitud craneocaudal de 13 cm. En las imagenes coronales tambien se observan lesiones en la pelvis en ambos ilíacos y techos acetabulares lo cual ahora más consistente con enfermedad metástasica. La articulación coxofemoral y el cuello femoral izquierdo asi como el fémur izquierdo sin compromiso metastásico. La lesión tiene realce homogéneo luego de la aplicación de contraste, también hay compromiso y realce difuso de los ilíacos. Conclusión: metástasis en cabeza femoral y región intertrocantérica derecha con una fractura patológica. Compromiso óseo de la pelvis ósea especialmente los techos acetabulares y ambos ilíacos. Se solicita complementar estudios de inmunohistoquímica para Her2/neu (10/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) Her2/neu negativo en el tumor infiltrante en mama y en ganglio. No hay marcaje de membrana en ninguna de las células tumorales. (Marcaje 0). Interpretado negativo. Por antigüedad de estudios imagenologicos se actualizan con TAC de tórax y abdomen contrastadas (12/09/2015, Radiología SOMA) granuloma calcificado de 4x5 mm benigno en LSD. Adenopatía calcificada benigna en el hilio pulmonar derecho, adenopatía axilar de 20mm de diametro. Múltiples lesiones óseas de aspecto lítico y metastásico, especialmente en el iliaco izquierdo, el sacro izquierdo, la cadera derecha y también a nivel lumbar. Hígado con gran hepatomegalia y múltiples lesiones hipodensas compatibles con metástasis. Sin dilatación de la vía biliar. Múltiples masas retroperitoneales o adenopatías adyacentes al tronco celíaco, mal definidas, las cuales también tienen aspecto tumoral. Hidronefrosis izquierda con uréter dilatado hasta la pelvis y con mal definición del útero, el cual tiene un DIO. Adenopatías en la cadena iliaca izquierda. Sin colecciones intraabdominales. Ecocardiografía transtorácica (02/09/2015, Dr. Sebastián Vélez) FEVI: 70%, TAPSE: 20 mm, cavidades no dilatadas, ventrículos función sistodiastólica conservada. Últimos paraclínicos (07/09/2015) Hb: 10.9, Hto: 32.9%, WBC: 5800, Neu: 55% (ANC: 3190), Lin: 32%, Plaq: 367.000, Mg: 1.90, Ca: 9.2, Cl: 102, Na: 134, K: 3.60, 0.64. En vista a incongruencia de TTF1 en biopsia de ganglio y mama, se revisa caso con el Dr. Germán Osorio, el cual considera que el TTF1 en la muestra de Ganglio es NEGATIVA, posiblemente se interpretó el control. Dr. Juan David Valencia considera que requiere manejo con endoprótesis, sin embargo esta no es una urgencia dada la antigüedad de la fractura, considera manejo sistémico inicial. Inició quimioterapia con AC + Ibandronato en 15/09/2015. Regresa en 26/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 05/10/2015.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Vivos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Acetaminofén, bisacodilo, omeprazol, oxicodona de liberación programada.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 40 kg. Talla: 152 cm.BSA: 1,32 m2. BMI: 17,3 kg/m2. (Riesgo leve de desnutrición proteico calórica). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 48kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 43 años de edad, ECOG 1,, en enero se encontró en 06/02/2015 enfermedad hepática metastásica con compromiso ganglionar supraclavicular por adenocarcinoma, inicialmente paciente rechazó manejo citotóxico, posteriormente se clarificó cuadro encontrando lesión en mama derecha BIRADS 4C que demostró adenocarcinoma ductal infiltrante grado ?, ER/PR (+), Her2/neu negativo, Ki67 del 60%, con enfermedad poliostótica ósea extensa, que llevó a fractura patológica que eventualmente requiere endoprótesis, correspondiendo a estadio cT. Hidronefrosis izquierda por posible compresión extrínseca no sintomática y sin repercusión en función renal. Marcado síndrome caquexia-anorexia (peso actual 39kg). Inició AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida) + Ibandronato en 15/09/2015:
Se discute en extenso.
Se explica la naturaleza paliativa del tratamiento.
Se recomienda quimioterapia con AC, evaluación de respuesta después del ciclo número 4.
Contiuar con bisfosfonato.
Se remite a la clínica del dolor.
Se explican los efectos secundarios más comunes e importantes que incluye: alopecia, mielosupresión, mucositis, náuseas y vómito. Así como el riesgo de cardiotoxicidad y de neoplasias secundarias.
Se explica que la mortalidad por tratamiento se estima en 1%, aproximadamente.
Consentimiento informado firmado el 26/10/2015.
Se remite a la clínica del dolor.
Explicación
2015102601
Paciente de sexo femenino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Soltera, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural de Maceo y residente en Puerto Berrío. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 26/10/2015.
Paciente de 52 años, natural y residente en Puerto Berrio, vive con hija y yerno, con antecedente patológico de HTA, sin antecedentes oncologicos de relevancia, no fumadora. Consulta a su IPS local aproximadamente el 13/07/2015 por cuadro de dolor intenso en cadera izquierda, incapacidad para la marcha y deformidad evidente luego de caer desde su propia altura, se diagnostica fractura de cadera patológica y se remite a Clínica del Rosario, donde realizan prótesis de cadera izquierda el 16/07/2015, aparentemente no se tomó muestra para patología ni se realizaron otros estudios. Re consulta a dicha institución el 26/08/2015 por cambios inflamatorios en herida quirúrgica, dolor abdominal, se realiza Doppler venoso de miembro inferior izquierdo (26/08/2015, Dra. Milena Alcázar Paternina) se identifica material de ecogenicidad heterogénea al interior de vena femoral común, superficial y poplítea, las cuales son compatibles con trombosis venos profunda que comprometen dichas estructuras. Se realiza AngioTAC de tórax (27/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) Negativo para tromboembolismo, tronco arteria pulmonar normal de 22 mm, múltiples lesiones nodulares comprometiendo ambos campos pulmonares, de distribución aleatoria, que alcanza diámetros hasta de 5 mm. Algunos nódulos calcificados. Lesión nodular de 35 mm de diámetro. Líquido pleural izquierdo. En estructuras óseas se observan lesiones líticas en cuerpo vertebral de T8 y T9 y en pedículo y apófisis transversa izquierda. Igualmente lesión lítica en el arco costal izquierdo de T9 adyacente a la unión costovertebral. En vista a dichos hallazgos se realiza TAC de abdomen (30/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) Hígado de tamaño, forma y densidad normal. Pequeña lesión de 5 mm de diámetro localizada en segmento hepático II, hipodensa, de tipo insepecífico dado su tamaño. Páncreas, vías biliares, bazo suprarenales normales. Masa localizada en el hueso iliaco izquierdo con gran componente de tejidos blandos asociados, alcanzado unas dimensiones de 100x76 mm, con realce heterogeneo identificandose áreas necroticas, consdierar lesión primaria en esta localización. Lesión blastica en cuerpo vertebral de L5, componente liquido del sacro izquierdo. Hematoma de musculo psoas izquierdo. Trombosis venosa profunda comprometiendo vena iliaca común, externa y femoral común del lado izquierdo y femoral común del lado derecho. Como estudios para determinar origen de lesiones, se realiza mamografia (31/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) sin lesiones sugestivas de malignidad, sin adenopatias, tejido fibroglandular homogéneo de aspecto normal bilateralmente, BIRADS 1. Endoscopia digestiva superior y colonoscopia (04/09/2015, Clínica el Rosario) reportada como normal. Ecocardiografia (28/08/2015, Dr. Alfonso Mejía) Ventriculo izqueirdo con función sistólica, disfunción diastólica por compromiso de la relajación, FEVI: 63%, trivial insuficiencia valvula tricuspidea, ventriculo derecho normal. Remiten para manejo por Ortopedia Oncológica por fractura patológica, ingresando a Clínica SOMA el 03/09/2015. Se realiza RMN de pelvis (08/09/2015, Dr. Jorge Delgado) cambios postquirugicos con una protesis total de la cadera izquierda y edema importante de los tejidos blandos. Hueso ilíaco izquierdo con gran masa que tiene componente exofítico anterior y posterior comprometiendo no solo la región del musculo iliopsoas izquierdo sino también de los glúteos. Esta gran masa de captación periférica, de centro necrótico y de aspecto tumoral maligno mide 10.2 cm en el diametro AP por un diametro transverso de 11 cm. La masa del epicentro óseo ilíaco se extiende a los tejidos blandos. Patología de biopsia percutanea de lesión ilíaco izquierdo (01/09/2015, Dr. Gustavo Matute, XX) lesión neoplásica maligna infiltrativa constituida por células epiteliales poligonales de citoplasma eosinofílico y núcleos pleomorficos. Los núcleos son iregulares con algunas mitosis. Es de resaltar foramción de estructuras glandulares y en otas zonas las zonas infiltran individualmente el estroma. Se recomienda investigar tracto gastrointestinal. Se sugiere realizar inmunohistoquímica. En informe adiionocal de inmunohistoquímica reportan intesna reactividad de las células tumorales para CK7 y TTF1, negativo para mamoglobina, CDX2, CK20 y WT-1. Diagnostico: compromiso por adenocarcinoma en favor de origen pulmonar (CK7 y TTF1 positivos). Dr Juan David Valencia (ortopedista oncológo) valora paciente, considera que si bien la protesis de cadera izquierda no fue realizada con un criterio oncológico, esta es estable por el momento y dada la carga tumoral de la paciente considera que no es candidata a ser llevada a reintervención dada la morbilidad de esta, considera aplicar radioterapia en cadera izquierda. Últimos paraclinicos 07/09/2015: Hb: 9.8, Hto: 27.9%, WBC: 12.000, Neu: 79%, Lin: 12%, Plaq: 370.000, CEA: >1000ng/ml, AFP: 1.78, Fosfatasa alcalina: 196, Creatinina en suero: 0.32, LDH: 523, AST: 61, ALT: 52, Bilirrubina total: 1.05, Bilirrubina directa: 0.00, TSH: 2.05, Vitamina B12: 825, Acido Folico: 7. Inmunofijación de proteinas con patron policlonal Ig. Electroforesis con ligero predominio en región Alfa1, sin pico M. Regresa en 26/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 05/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 395. Creatinina (mg/dL); 0.45. Terminó radioterapia entre T7 y T10 y masa ilíaca izquierda el 16/10/2015 (X).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Cirugía de cadera izquierda
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Con hiporexia, náuseas, dolor.
Medicamentos: Oxicodona
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 50 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,5 m2. BMI: 19,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 53 años, AP HTA, ECOG 1, Debuta con fractura patológica como primera maniefstación de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de presunto origen pulmonar basado en positivada para TTF1 y CK7 en IHQ, correspondiendo a estadio IV (cT2aN0M1b). Procedimiento ortopedico no optimo dede el punto de vista no optimo, pero sin indicación de nueva intervención por parte de oncologia ortopedica dada la morbilidad de este. CEA >1000 con EDS y colonoscopia normal, primario pulmonar seria la causa de esto. Con TVP importante durante hospitalización, ahora con HBPM + Filtro vena cava. Inició quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 05/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 395. Creatinina (mg/dL); 0.45. Terminó radioterapia entre T7 y T10 y masa ilíaca izquierda el 16/10/2015:
Se discute en extenso.
Se recomienda continuar con qumioterapia con PCB, + bisfosfonato.
Se explican los efectos secundarios en forma clara, así como los alcances y limitaciones del tratamiento. Se mencionan: alopecia, nàuseas, mielosupresiòn, astenia, aumento de sangrado, interferencia con la cicatrización e hipocalcemia. La mortalidad es 1-2%. Consentimiento informado firmado el 26/10/2015.
Explicación
Paciente de 52 años, natural y residente en Puerto Berrio, vive con hija y yerno, con antecedente patológico de HTA, sin antecedentes oncologicos de relevancia, no fumadora. Consulta a su IPS local aproximadamente el 13/07/2015 por cuadro de dolor intenso en cadera izquierda, incapacidad para la marcha y deformidad evidente luego de caer desde su propia altura, se diagnostica fractura de cadera patológica y se remite a Clínica del Rosario, donde realizan prótesis de cadera izquierda el 16/07/2015, aparentemente no se tomó muestra para patología ni se realizaron otros estudios. Re consulta a dicha institución el 26/08/2015 por cambios inflamatorios en herida quirúrgica, dolor abdominal, se realiza Doppler venoso de miembro inferior izquierdo (26/08/2015, Dra. Milena Alcázar Paternina) se identifica material de ecogenicidad heterogénea al interior de vena femoral común, superficial y poplítea, las cuales son compatibles con trombosis venos profunda que comprometen dichas estructuras. Se realiza AngioTAC de tórax (27/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) Negativo para tromboembolismo, tronco arteria pulmonar normal de 22 mm, múltiples lesiones nodulares comprometiendo ambos campos pulmonares, de distribución aleatoria, que alcanza diámetros hasta de 5 mm. Algunos nódulos calcificados. Lesión nodular de 35 mm de diámetro. Líquido pleural izquierdo. En estructuras óseas se observan lesiones líticas en cuerpo vertebral de T8 y T9 y en pedículo y apófisis transversa izquierda. Igualmente lesión lítica en el arco costal izquierdo de T9 adyacente a la unión costovertebral. En vista a dichos hallazgos se realiza TAC de abdomen (30/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) Hígado de tamaño, forma y densidad normal. Pequeña lesión de 5 mm de diámetro localizada en segmento hepático II, hipodensa, de tipo insepecífico dado su tamaño. Páncreas, vías biliares, bazo suprarenales normales. Masa localizada en el hueso iliaco izquierdo con gran componente de tejidos blandos asociados, alcanzado unas dimensiones de 100x76 mm, con realce heterogeneo identificandose áreas necroticas, consdierar lesión primaria en esta localización. Lesión blastica en cuerpo vertebral de L5, componente liquido del sacro izquierdo. Hematoma de musculo psoas izquierdo. Trombosis venosa profunda comprometiendo vena iliaca común, externa y femoral común del lado izquierdo y femoral común del lado derecho. Como estudios para determinar origen de lesiones, se realiza mamografia (31/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) sin lesiones sugestivas de malignidad, sin adenopatias, tejido fibroglandular homogéneo de aspecto normal bilateralmente, BIRADS 1. Endoscopia digestiva superior y colonoscopia (04/09/2015, Clínica el Rosario) reportada como normal. Ecocardiografia (28/08/2015, Dr. Alfonso Mejía) Ventriculo izqueirdo con función sistólica, disfunción diastólica por compromiso de la relajación, FEVI: 63%, trivial insuficiencia valvula tricuspidea, ventriculo derecho normal. Remiten para manejo por Ortopedia Oncológica por fractura patológica, ingresando a Clínica SOMA el 03/09/2015. Se realiza RMN de pelvis (08/09/2015, Dr. Jorge Delgado) cambios postquirugicos con una protesis total de la cadera izquierda y edema importante de los tejidos blandos. Hueso ilíaco izquierdo con gran masa que tiene componente exofítico anterior y posterior comprometiendo no solo la región del musculo iliopsoas izquierdo sino también de los glúteos. Esta gran masa de captación periférica, de centro necrótico y de aspecto tumoral maligno mide 10.2 cm en el diametro AP por un diametro transverso de 11 cm. La masa del epicentro óseo ilíaco se extiende a los tejidos blandos. Patología de biopsia percutanea de lesión ilíaco izquierdo (01/09/2015, Dr. Gustavo Matute, XX) lesión neoplásica maligna infiltrativa constituida por células epiteliales poligonales de citoplasma eosinofílico y núcleos pleomorficos. Los núcleos son iregulares con algunas mitosis. Es de resaltar foramción de estructuras glandulares y en otas zonas las zonas infiltran individualmente el estroma. Se recomienda investigar tracto gastrointestinal. Se sugiere realizar inmunohistoquímica. En informe adiionocal de inmunohistoquímica reportan intesna reactividad de las células tumorales para CK7 y TTF1, negativo para mamoglobina, CDX2, CK20 y WT-1. Diagnostico: compromiso por adenocarcinoma en favor de origen pulmonar (CK7 y TTF1 positivos). Dr Juan David Valencia (ortopedista oncológo) valora paciente, considera que si bien la protesis de cadera izquierda no fue realizada con un criterio oncológico, esta es estable por el momento y dada la carga tumoral de la paciente considera que no es candidata a ser llevada a reintervención dada la morbilidad de esta, considera aplicar radioterapia en cadera izquierda. Últimos paraclinicos 07/09/2015: Hb: 9.8, Hto: 27.9%, WBC: 12.000, Neu: 79%, Lin: 12%, Plaq: 370.000, CEA: >1000ng/ml, AFP: 1.78, Fosfatasa alcalina: 196, Creatinina en suero: 0.32, LDH: 523, AST: 61, ALT: 52, Bilirrubina total: 1.05, Bilirrubina directa: 0.00, TSH: 2.05, Vitamina B12: 825, Acido Folico: 7. Inmunofijación de proteinas con patron policlonal Ig. Electroforesis con ligero predominio en región Alfa1, sin pico M. Regresa en 26/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 05/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 395. Creatinina (mg/dL); 0.45. Terminó radioterapia entre T7 y T10 y masa ilíaca izquierda el 16/10/2015 (X).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Cirugía de cadera izquierda
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Con hiporexia, náuseas, dolor.
Medicamentos: Oxicodona
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 50 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,5 m2. BMI: 19,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 53 años, AP HTA, ECOG 1, Debuta con fractura patológica como primera maniefstación de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de presunto origen pulmonar basado en positivada para TTF1 y CK7 en IHQ, correspondiendo a estadio IV (cT2aN0M1b). Procedimiento ortopedico no optimo dede el punto de vista no optimo, pero sin indicación de nueva intervención por parte de oncologia ortopedica dada la morbilidad de este. CEA >1000 con EDS y colonoscopia normal, primario pulmonar seria la causa de esto. Con TVP importante durante hospitalización, ahora con HBPM + Filtro vena cava. Inició quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 05/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 395. Creatinina (mg/dL); 0.45. Terminó radioterapia entre T7 y T10 y masa ilíaca izquierda el 16/10/2015:
Se discute en extenso.
Se recomienda continuar con qumioterapia con PCB, + bisfosfonato.
Se explican los efectos secundarios en forma clara, así como los alcances y limitaciones del tratamiento. Se mencionan: alopecia, nàuseas, mielosupresiòn, astenia, aumento de sangrado, interferencia con la cicatrización e hipocalcemia. La mortalidad es 1-2%. Consentimiento informado firmado el 26/10/2015.
Explicación
sábado, 24 de octubre de 2015
2015102401
Paciente de sexo femenino, que tiene 56 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de disautonomía (Eduardo Medina), fibromialgia (manejado por su EPS), migraña (manejada por un neurólogo). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por CoomevaMP con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 24/10/2015.
Paciente de 56 años de edad, remitida por la Dra. Margarita Hurtado, con la siguiente historia “En 15/09/2015 mamografía digital (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. Linda María Vergara C.) Hacen comparación con mamografía del año 2014, antecedente de biopsia bajo guía estereotaxicca en CIE del seno izquierdo en el año 2011 con reporte de condición fibroquistica no proliferativa, presencia positiva de microcalcificaciones en la muestra, negativo para malignidad. El tejido mamario presenta densidades fibroglandulares dispersas que pueden obscurecer una lesión en la mamografía. Asimetría en los cuadrantes inferiores del seno izquierdo, de reciente aparición, persiste en la proyección adicional. Asimetría en los cuadrantes inferiores del seno izquierdo en el plano posterior, de reciente aparición. Se recomienda biopsia trucut ecodirigida. Hallazgo sospechoso. En 15/09/2015 ecografía mamaria (Mamografía e Imágenes Diagnósticas) Nódulo izquierdo, hipoecoico, de bordes indistintos localizado a las 8H a 1cm del pezón de 7 x 7 x 5 mms para un volumen de 0.1cc, de reciente aparición. Conjunto de microquistes a las 4H a 1cm del pezón que en total miden 11mms. Quiste simple en el seno izquierdo a la 1H a 1 cm del pezón de 5mm en su diámetro mayor. BIRADS 4. En 23/09/2015 le realizan biopsia (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. Ángela María Prada W.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 01/10/2015 reporte de patología (X – POD – Dr. Gabriel Varela) SENO IZQUIERDO A LAS 8 DEL RELOJ: los cortes muestran parénquima mamario con focos de células epiteliales con citoplasma eosinófilo que podría corresponder a una lesión papilar compleja acompañada de moderados linfocitos. Se sugiere resección completa de la lesión para definir diagnóstico ya que como la muestra está tan fragmentada, no es útil realizarle estudios de inmunohistoquimica. En 14/10/2015 le realizan cuadrantectomía por la Dra. Margarita Hurtado. En 20/10/2015 reporte de patología (X- Dr. Carlos Serna) ESPÉCIMEN Y LATERALIDA: CUADRANTE DE MAMA IZQUIERDA. PROCEDIMIENTO: CUADRANTECTOMÍA GUIADA POR ARPON. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO HISTOLÓGICO DE NOTTINGHAM: 3/3. (GRADO NUCLEAR TRES, 16 MITOSIS POR DIEZ CAMPOS DE ALTO AUMENTO 3 PUNTOS, NO HAY FORMACIÓN DE DUCTOS 3 PUNTOS, SCORE 9/9). FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: MAMA IZQUIERDA, CUADRANTE NO ESPECIFICADO. TAMAÑO DEL TUMOR: 0.9CM. MÁRGENES DE RESECCIÓN: POSITIVO, SE RECONOCE UN FOCO DE CARCINOMA INFILTRANTE EN CONTACTO CON EL TUMOR, EXTENSIÓN 0.1CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: NO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL, PEZÓN NI MÚSCULO ESQUELÉTICO EN ESTA MUESTRA. CARACTERÍSTICAS DE CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: GRADO TRES. NECROSIS: PRESENTE, FOCAL. TAMAÑO DEL CARCINOMA IN SITU: 0.7CM. LOCALIZACIÓN: MAMA IZQUIERDA, CUADRANTE NO ESPECIFICADO. NO SE RECONOCE COMPONENTE IN SITU EXTENSO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS PARA COMPROMISO POR CARCINOMA IN SITU. EL CARCINOMA SE ENCUENTRA A MENOS DE 0.1CM DEL MARGEN DE RESECIÓN MÁS CERCANO. OTROS HALLAZGOS: METAPLASIA APOCRINA QUISTICA. ESTADIAJE PATOLÓGICO: pT1b. EL PRESENTE ESTUDIO DEBE SER COMPLEMENTADO CON TINCIONES DE INMUNOHISTOQUIMICA.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Histerectomía, cirugía de ovario, blefaroplastias.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de útero, tumores cerebrales
Medicamentos: calcitriol y tibolona.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 54 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,55 m2. BMI: 21,1 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con edema en cuadrantes inferiores de mama izquierda.
OPINIÓN:
Mujer que a sus 56 años se le realiza una cuadrantectomía guiada por arpón izquierdo encontrando un carcinoma ductal intiltrante grado 3, un carcinoma ductal in-situ y metaplasia. Los tamaños de las lesiones fueron 0.9 cm (con márgenes comprometidos), y 0.7 cm, con extensa condición fibroquística en ambas mamas, pendiente los estudios de inmunohistoquímica. Fecha del diagnóstico: 14/10/2015:
Se discute en extenso.
Considero que se requiere ampliación de la resección, y considerando la extensa patología mamaria que tiene se puede beneficiar de mastectomía con ganglio centinela izquierdo, así como mastectomía profiláctica contralateral. Se discute con la Dra. Hurtado, quien está de acuerdo. La paciente y su esposo están también de acuerdo.
Paciente de 56 años de edad, remitida por la Dra. Margarita Hurtado, con la siguiente historia “En 15/09/2015 mamografía digital (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. Linda María Vergara C.) Hacen comparación con mamografía del año 2014, antecedente de biopsia bajo guía estereotaxicca en CIE del seno izquierdo en el año 2011 con reporte de condición fibroquistica no proliferativa, presencia positiva de microcalcificaciones en la muestra, negativo para malignidad. El tejido mamario presenta densidades fibroglandulares dispersas que pueden obscurecer una lesión en la mamografía. Asimetría en los cuadrantes inferiores del seno izquierdo, de reciente aparición, persiste en la proyección adicional. Asimetría en los cuadrantes inferiores del seno izquierdo en el plano posterior, de reciente aparición. Se recomienda biopsia trucut ecodirigida. Hallazgo sospechoso. En 15/09/2015 ecografía mamaria (Mamografía e Imágenes Diagnósticas) Nódulo izquierdo, hipoecoico, de bordes indistintos localizado a las 8H a 1cm del pezón de 7 x 7 x 5 mms para un volumen de 0.1cc, de reciente aparición. Conjunto de microquistes a las 4H a 1cm del pezón que en total miden 11mms. Quiste simple en el seno izquierdo a la 1H a 1 cm del pezón de 5mm en su diámetro mayor. BIRADS 4. En 23/09/2015 le realizan biopsia (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. Ángela María Prada W.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 01/10/2015 reporte de patología (X – POD – Dr. Gabriel Varela) SENO IZQUIERDO A LAS 8 DEL RELOJ: los cortes muestran parénquima mamario con focos de células epiteliales con citoplasma eosinófilo que podría corresponder a una lesión papilar compleja acompañada de moderados linfocitos. Se sugiere resección completa de la lesión para definir diagnóstico ya que como la muestra está tan fragmentada, no es útil realizarle estudios de inmunohistoquimica. En 14/10/2015 le realizan cuadrantectomía por la Dra. Margarita Hurtado. En 20/10/2015 reporte de patología (X- Dr. Carlos Serna) ESPÉCIMEN Y LATERALIDA: CUADRANTE DE MAMA IZQUIERDA. PROCEDIMIENTO: CUADRANTECTOMÍA GUIADA POR ARPON. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO HISTOLÓGICO DE NOTTINGHAM: 3/3. (GRADO NUCLEAR TRES, 16 MITOSIS POR DIEZ CAMPOS DE ALTO AUMENTO 3 PUNTOS, NO HAY FORMACIÓN DE DUCTOS 3 PUNTOS, SCORE 9/9). FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: MAMA IZQUIERDA, CUADRANTE NO ESPECIFICADO. TAMAÑO DEL TUMOR: 0.9CM. MÁRGENES DE RESECCIÓN: POSITIVO, SE RECONOCE UN FOCO DE CARCINOMA INFILTRANTE EN CONTACTO CON EL TUMOR, EXTENSIÓN 0.1CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: NO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL, PEZÓN NI MÚSCULO ESQUELÉTICO EN ESTA MUESTRA. CARACTERÍSTICAS DE CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: GRADO TRES. NECROSIS: PRESENTE, FOCAL. TAMAÑO DEL CARCINOMA IN SITU: 0.7CM. LOCALIZACIÓN: MAMA IZQUIERDA, CUADRANTE NO ESPECIFICADO. NO SE RECONOCE COMPONENTE IN SITU EXTENSO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS PARA COMPROMISO POR CARCINOMA IN SITU. EL CARCINOMA SE ENCUENTRA A MENOS DE 0.1CM DEL MARGEN DE RESECIÓN MÁS CERCANO. OTROS HALLAZGOS: METAPLASIA APOCRINA QUISTICA. ESTADIAJE PATOLÓGICO: pT1b. EL PRESENTE ESTUDIO DEBE SER COMPLEMENTADO CON TINCIONES DE INMUNOHISTOQUIMICA.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Histerectomía, cirugía de ovario, blefaroplastias.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de útero, tumores cerebrales
Medicamentos: calcitriol y tibolona.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 54 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,55 m2. BMI: 21,1 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con edema en cuadrantes inferiores de mama izquierda.
OPINIÓN:
Mujer que a sus 56 años se le realiza una cuadrantectomía guiada por arpón izquierdo encontrando un carcinoma ductal intiltrante grado 3, un carcinoma ductal in-situ y metaplasia. Los tamaños de las lesiones fueron 0.9 cm (con márgenes comprometidos), y 0.7 cm, con extensa condición fibroquística en ambas mamas, pendiente los estudios de inmunohistoquímica. Fecha del diagnóstico: 14/10/2015:
Se discute en extenso.
Considero que se requiere ampliación de la resección, y considerando la extensa patología mamaria que tiene se puede beneficiar de mastectomía con ganglio centinela izquierdo, así como mastectomía profiláctica contralateral. Se discute con la Dra. Hurtado, quien está de acuerdo. La paciente y su esposo están también de acuerdo.
jueves, 22 de octubre de 2015
2015102201
Paciente de sexo femenino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con el Dr. X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de tiroides, evaluada por vez primera por mí en 27/06/2012.
Paciente de 61 años, remitida por el Dr. Federico Escobar, con la siguiente historia “ antecedente de histerectomía por miomas, abdominoplastia, cistocele, reducción de mamas. Tiroidectomía en 08/07/2010 realizada por el Dr. Carlos Simón Duque. 15/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DiazGranados C.) TIROIDES: LOBULO DERECHO: IMPRONTA: abundantes células foliculare de tipo oncociticas, algunas con núcleos grandes atípicos dispuestas en láminas y sueltas. No se observa coloide, infiltrado inflamatorio ni inclusiones citoplasmáticas intranucleares. Estos hallazgos son compatibles con una neoplasia folicular de células oncociticas. 14/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DíazGranados C.) TIROIDES LOBULO IZQUIERDO: HEMITIROIDECTOMIA: histológicamente dentro de lo normal. 15/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DíazGranados C.) Tipo espécimen: hemitiroidectomía. Sitio del tumor: lóbulo derecho. Focalidad: unifocal. Tamaño del tumor: 4 x 2.5 cms en sus diámetros mayores. Tipo histológico: carcinoma folicular de células Hurtle ampliamente invasor, con invasión de la cápsula vascular y nódulos tumorales que invaden el parénquima tiroideo adyacente. Extensión de invasión: tumor limitado al tiroides. No se observa extensión extratiroidea. Nódulos linfáticos regionales: sin dato. Metástasis a distancia: sin dato. Márgenes de resección: sin compromiso. Invasión vascular: presente (3 de 3 espacios vasculares comprometidos) Invasión de la cápsula: presente. Extensión extratiroidea: no se observa. Multicentricidad: no se observa. Tiroides no comprometido: sin otras lesiones. Glándula paratiroides: no se observa. 13/08/2010 tac de tórax contrastado (CEDIMED - Dra. Miriam Echeverri P.) Estudio tomográfico del tórax dentro de lo normal. Se le realiza terapia con yodo radiactivo en 10/2010 (Dr. Juan Luis Londoño Blair, no datos disponibles). 11/01/2011 ecografía de tiroides (CEDIMED - Dra. Melissa Uribe V.) Ausencia quirúrgica de la tiroides con antecedente conocido. En su topografía no hay masas ni colecciones que sugieran tumor residual ó recidivante. Glándula submaxilar de tamaño y configuración normal sin lesiones focales quísticas ni sólidas y sin calcificaciones. No hay masas extraglandulares ni adenopatías cervicales. 17/02/2011 PET CT (Clínica Las Américas - Dr. Juan Carlos Ramírez F.) La región anterior y baja del cuello con SUV máximo de 1.4, en una lesión nodular sólida de aproximadamente 14mm, localizada por delante de la tráquea, en cortes inferiores se observa otra lesión lateral derecha a la tráquea, que mide 8mm. Con aumento de la tiroglobulina. En 15/03/2011 le realizan biopsia de lesión paratraqueal por el Dr. Héctor Hoyos. 23/03/2012 reporte de patología (X - Hospital Pablo Tobón U.) GANGLIOS LINFATICOS: histológicamente normal de 4 examinados. CUELLO DERECHO: histológicamente normal 10 ganglios examinados. PARATRAQUEAL DERECHO: tejidos blandos histológicamente normal. PARATRAQUEAL IZQUIERDO. Histológicamente normal 1 ganglio examinado. 19/11/2011 Se inicia terapia con tiroxina. 12/03/2012 densitometría ósea (CEDIMED - Dra. Ximena Saldarriaga J.) Osteopenia. Al comparar con estudio previo de 2010 hay disminución en la masa ósea a nivel de la columna lumbar y también a nivel del fémur. En 19/11/2011 Administración de 150 mCi de I131, con depósito discreto focal (C. Las Américas, Flor María Quintero). 22/03/2012 PET-CT (Clínica Las Américas - Dr. Juan Carlos Ramírez F.) La región apicoposterior del pulmón izquierdo con SUV máximo de 1, en una lesión nodular que mide 3mm. No hay otras zonas con aumento anormal en el metabolismo. COMPARADO CON EL ESTUDIO PREVIO: desaparecen las zonas previamente conocidas con aumento anormal en el metabolismo descritas en la base del cuello, en relación con áreas de tejido sólido previamente descritas. Aparece la lesión nodular apical pulmonar izquierda con discreto aumento del metabolismo, en relación con actividad del primario. La actividad metabólica mostrada por la lesión indica persistencia de adecuada diferenciación. La paciente estuvo fuera del país hasta el 26/06/2012 en que regresa y nota nuevas lesiones en el cuello. Trae en 27/06/2012. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 231. TSH (U/L): 0.005. Tiroglobulina: 49. Colesterol total (mg/dL:) 228. Triglicéridos (mg/dL): 246. LDL Colesterol (mg/dL): 134. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 111. Regresa en 25/05/2013. Se continuó en observación hasta que se realizó terapia con yodoradiactivo en 09/2012 (200 milicurios, con dosis acumulativa de 470). Se le practicó metastasectomía pulmonar izquierda en 30/01/2013, por nódulos que aumentaron de tamaño. En 07/05/2013 TACAR pulmonar: micronódulos en el lóbulo medio, inespecíficos en su tamaño (mayor de 3.9 mm) (Natalia Aldana Sepúlveda). Con Tiroglobulina que aumenta en forma progresiva a 119. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 214. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 23. TSH (U/L): 0. Calcio (Normal 8-10.5): 8.7. Albúmina (gr/dL): 3.7. Colesterol total (mg/dL:) 209. Triglicéridos (mg/dL): 245. LDL Colesterol (mg/dL): 145. HDL Colesterol (mg/dL): 43. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3. Regresa en 30/11/2013. Con recidiva en el cuello. En 18/11/2013 TACAR pulmonar: múltiples nódulos pulmonares distribuidos - se cuentan 8 que han aumentado en número y tamaño. El nódulo dominante es de 5 mm (CediMed, Lina María García Posada). Regresa en 07/01/2014. TSH (U/L): 0. Tiroglobulina: 283. Calcio (Normal 8-10.5): 7.9. Albúmina (gr/dL): 3.7. Regresa en 06/02/2014. En 04/02/2014 TAC de tórax de alta resolución: aumento en el número y tamaño de las lesiones pulmonares que ya son 40, con volumen de hasta 79 mm3 (CediMed, Natalia Aldana Sepúlveda). Regresa en 06/03/2014. Termina radioterapia en el cuello. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 211. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 14. Fosfatasas alcalinas (U/L): 53. TSH (U/L): 0. Tiroglobulina: 393. Albúmina (gr/dL): 3.8. Colesterol total (mg/dL:) 188. Triglicéridos (mg/dL): 94. LDL Colesterol (mg/dL): 112. HDL Colesterol (mg/dL): 58. Regresa en 24/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Tiroglobulina: 227.Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 178. Creatinina (mg/dL); 0.68. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 22. Fosfatasas alcalinas (U/L): 66.9. En 20/06/2014 TAC de tórax contrastado: con disminución de las lesiones pulmonares (CediMed, Natalia A. Aldana Sepúlveda). Regresa en 25/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 212. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 60. Tiroglobulina: 240. En 19/09/2014 TAC de tórax de alta resolución: Enfermedad estable con nódulos pulmonares de hasta 3.1 mm (Natalia Aldana Sepúlveda). Regresa en 14/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 199k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 18. Fosfatasas alcalinas (U/L): 63. En 06/04/2015 TAC simple de tórax: con compromiso metastásico pulmonar bilateral, de hasta 7.5mm. Regresa en 04/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 334. Creatinina (mg/dL); 0.6. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 17. Fosfatasas alcalinas (U/L): 62. En 22/06/2015 TAC de nódulo de alta resolución: múltiples nódulos pulmonares. Dos nódulos dominantes de hasta 12 mm (anterior de 9-10). Regresa en 22/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 234. Creatinina (mg/dL); 0.68. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. Tiroglobulina: 460. En 21/09/2015 TACAR que muestra progresión de la enfermedad con nódulos de 15.7 y 14.8 mm en el lóbulos inferior izquierdo y en el segmento posterior, sin incremento en el número.
Reporte
Imagen
Con efectos secundarios de su sorafenib.
Sangrado nasal.
Con resequedad en la boca.
"Lengua muy rajada"
Astenia.
Con sindrome mano-pié con molestias en los piés.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 63 kg. Talla: 154 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Con nódulo subcutáneo en el cuello derecho sobre la cicatrización. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
MUJER QUE A SUS 60 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓ UN CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES (DE CÉLULAS DE HURTLE) TRATADA CON TIROIDECTOMÍA TOTAL ENCONTRANDO UN TUMOR DE 4.5 CM CON INVASIÓN A LA CÁPSULA Y VASCULAR, SIN COMPROMISO REGIONAL EN 08/07/2010 - pT4a pN0 pM0 - ESTADÍO IVa. RECIBIÓ TERAPIA ABLATIVA CON YODO EN 10/2010. POR INCREMENTO DE LA TIROGLOBULINA Y PET POSITIVO EN CUELLO SE LE REALIZA UN VACIAMIENTO DE CUELLO EN 15/03/2010 QUE FUE NEGATIVO. RECIBE NUEVA ABLACIÓN CON YODO RADIACTIVO EN 19/11/2011 CON 150 MILICURÍES. EN 22/03/2012 CON PET POSITIVO CON NÓDULO PULMONAR APICAL IZQUIERDO Y TIROGLOBULINA DE 30-50. CON PROGRESIÓN ESTABLECIDA EN EL CUELLO Y PULMONES. TERMINA RADIOTERAPIA EN CUELLO EN 07/04/2014. SE INICIÓ SORAFENIB EN 01/04/2014, CON RESPUESTA. CON PROGRESIÓN EN 22/10/2015 EN DOS LESIONES DISCRETAS DE LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO:
Se recomienda considerar radiocirugía robótica de las lesiones.
Continuar con Sorafenib.
Paciente de 61 años, remitida por el Dr. Federico Escobar, con la siguiente historia “ antecedente de histerectomía por miomas, abdominoplastia, cistocele, reducción de mamas. Tiroidectomía en 08/07/2010 realizada por el Dr. Carlos Simón Duque. 15/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DiazGranados C.) TIROIDES: LOBULO DERECHO: IMPRONTA: abundantes células foliculare de tipo oncociticas, algunas con núcleos grandes atípicos dispuestas en láminas y sueltas. No se observa coloide, infiltrado inflamatorio ni inclusiones citoplasmáticas intranucleares. Estos hallazgos son compatibles con una neoplasia folicular de células oncociticas. 14/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DíazGranados C.) TIROIDES LOBULO IZQUIERDO: HEMITIROIDECTOMIA: histológicamente dentro de lo normal. 15/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DíazGranados C.) Tipo espécimen: hemitiroidectomía. Sitio del tumor: lóbulo derecho. Focalidad: unifocal. Tamaño del tumor: 4 x 2.5 cms en sus diámetros mayores. Tipo histológico: carcinoma folicular de células Hurtle ampliamente invasor, con invasión de la cápsula vascular y nódulos tumorales que invaden el parénquima tiroideo adyacente. Extensión de invasión: tumor limitado al tiroides. No se observa extensión extratiroidea. Nódulos linfáticos regionales: sin dato. Metástasis a distancia: sin dato. Márgenes de resección: sin compromiso. Invasión vascular: presente (3 de 3 espacios vasculares comprometidos) Invasión de la cápsula: presente. Extensión extratiroidea: no se observa. Multicentricidad: no se observa. Tiroides no comprometido: sin otras lesiones. Glándula paratiroides: no se observa. 13/08/2010 tac de tórax contrastado (CEDIMED - Dra. Miriam Echeverri P.) Estudio tomográfico del tórax dentro de lo normal. Se le realiza terapia con yodo radiactivo en 10/2010 (Dr. Juan Luis Londoño Blair, no datos disponibles). 11/01/2011 ecografía de tiroides (CEDIMED - Dra. Melissa Uribe V.) Ausencia quirúrgica de la tiroides con antecedente conocido. En su topografía no hay masas ni colecciones que sugieran tumor residual ó recidivante. Glándula submaxilar de tamaño y configuración normal sin lesiones focales quísticas ni sólidas y sin calcificaciones. No hay masas extraglandulares ni adenopatías cervicales. 17/02/2011 PET CT (Clínica Las Américas - Dr. Juan Carlos Ramírez F.) La región anterior y baja del cuello con SUV máximo de 1.4, en una lesión nodular sólida de aproximadamente 14mm, localizada por delante de la tráquea, en cortes inferiores se observa otra lesión lateral derecha a la tráquea, que mide 8mm. Con aumento de la tiroglobulina. En 15/03/2011 le realizan biopsia de lesión paratraqueal por el Dr. Héctor Hoyos. 23/03/2012 reporte de patología (X - Hospital Pablo Tobón U.) GANGLIOS LINFATICOS: histológicamente normal de 4 examinados. CUELLO DERECHO: histológicamente normal 10 ganglios examinados. PARATRAQUEAL DERECHO: tejidos blandos histológicamente normal. PARATRAQUEAL IZQUIERDO. Histológicamente normal 1 ganglio examinado. 19/11/2011 Se inicia terapia con tiroxina. 12/03/2012 densitometría ósea (CEDIMED - Dra. Ximena Saldarriaga J.) Osteopenia. Al comparar con estudio previo de 2010 hay disminución en la masa ósea a nivel de la columna lumbar y también a nivel del fémur. En 19/11/2011 Administración de 150 mCi de I131, con depósito discreto focal (C. Las Américas, Flor María Quintero). 22/03/2012 PET-CT (Clínica Las Américas - Dr. Juan Carlos Ramírez F.) La región apicoposterior del pulmón izquierdo con SUV máximo de 1, en una lesión nodular que mide 3mm. No hay otras zonas con aumento anormal en el metabolismo. COMPARADO CON EL ESTUDIO PREVIO: desaparecen las zonas previamente conocidas con aumento anormal en el metabolismo descritas en la base del cuello, en relación con áreas de tejido sólido previamente descritas. Aparece la lesión nodular apical pulmonar izquierda con discreto aumento del metabolismo, en relación con actividad del primario. La actividad metabólica mostrada por la lesión indica persistencia de adecuada diferenciación. La paciente estuvo fuera del país hasta el 26/06/2012 en que regresa y nota nuevas lesiones en el cuello. Trae en 27/06/2012. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 231. TSH (U/L): 0.005. Tiroglobulina: 49. Colesterol total (mg/dL:) 228. Triglicéridos (mg/dL): 246. LDL Colesterol (mg/dL): 134. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 111. Regresa en 25/05/2013. Se continuó en observación hasta que se realizó terapia con yodoradiactivo en 09/2012 (200 milicurios, con dosis acumulativa de 470). Se le practicó metastasectomía pulmonar izquierda en 30/01/2013, por nódulos que aumentaron de tamaño. En 07/05/2013 TACAR pulmonar: micronódulos en el lóbulo medio, inespecíficos en su tamaño (mayor de 3.9 mm) (Natalia Aldana Sepúlveda). Con Tiroglobulina que aumenta en forma progresiva a 119. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 214. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 23. TSH (U/L): 0. Calcio (Normal 8-10.5): 8.7. Albúmina (gr/dL): 3.7. Colesterol total (mg/dL:) 209. Triglicéridos (mg/dL): 245. LDL Colesterol (mg/dL): 145. HDL Colesterol (mg/dL): 43. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3. Regresa en 30/11/2013. Con recidiva en el cuello. En 18/11/2013 TACAR pulmonar: múltiples nódulos pulmonares distribuidos - se cuentan 8 que han aumentado en número y tamaño. El nódulo dominante es de 5 mm (CediMed, Lina María García Posada). Regresa en 07/01/2014. TSH (U/L): 0. Tiroglobulina: 283. Calcio (Normal 8-10.5): 7.9. Albúmina (gr/dL): 3.7. Regresa en 06/02/2014. En 04/02/2014 TAC de tórax de alta resolución: aumento en el número y tamaño de las lesiones pulmonares que ya son 40, con volumen de hasta 79 mm3 (CediMed, Natalia Aldana Sepúlveda). Regresa en 06/03/2014. Termina radioterapia en el cuello. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 211. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 14. Fosfatasas alcalinas (U/L): 53. TSH (U/L): 0. Tiroglobulina: 393. Albúmina (gr/dL): 3.8. Colesterol total (mg/dL:) 188. Triglicéridos (mg/dL): 94. LDL Colesterol (mg/dL): 112. HDL Colesterol (mg/dL): 58. Regresa en 24/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Tiroglobulina: 227.Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 178. Creatinina (mg/dL); 0.68. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 22. Fosfatasas alcalinas (U/L): 66.9. En 20/06/2014 TAC de tórax contrastado: con disminución de las lesiones pulmonares (CediMed, Natalia A. Aldana Sepúlveda). Regresa en 25/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 212. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 60. Tiroglobulina: 240. En 19/09/2014 TAC de tórax de alta resolución: Enfermedad estable con nódulos pulmonares de hasta 3.1 mm (Natalia Aldana Sepúlveda). Regresa en 14/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 199k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 18. Fosfatasas alcalinas (U/L): 63. En 06/04/2015 TAC simple de tórax: con compromiso metastásico pulmonar bilateral, de hasta 7.5mm. Regresa en 04/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 334. Creatinina (mg/dL); 0.6. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 17. Fosfatasas alcalinas (U/L): 62. En 22/06/2015 TAC de nódulo de alta resolución: múltiples nódulos pulmonares. Dos nódulos dominantes de hasta 12 mm (anterior de 9-10). Regresa en 22/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 234. Creatinina (mg/dL); 0.68. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. Tiroglobulina: 460. En 21/09/2015 TACAR que muestra progresión de la enfermedad con nódulos de 15.7 y 14.8 mm en el lóbulos inferior izquierdo y en el segmento posterior, sin incremento en el número.
Reporte
Imagen
Con efectos secundarios de su sorafenib.
Sangrado nasal.
Con resequedad en la boca.
"Lengua muy rajada"
Astenia.
Con sindrome mano-pié con molestias en los piés.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 63 kg. Talla: 154 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Con nódulo subcutáneo en el cuello derecho sobre la cicatrización. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
MUJER QUE A SUS 60 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓ UN CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES (DE CÉLULAS DE HURTLE) TRATADA CON TIROIDECTOMÍA TOTAL ENCONTRANDO UN TUMOR DE 4.5 CM CON INVASIÓN A LA CÁPSULA Y VASCULAR, SIN COMPROMISO REGIONAL EN 08/07/2010 - pT4a pN0 pM0 - ESTADÍO IVa. RECIBIÓ TERAPIA ABLATIVA CON YODO EN 10/2010. POR INCREMENTO DE LA TIROGLOBULINA Y PET POSITIVO EN CUELLO SE LE REALIZA UN VACIAMIENTO DE CUELLO EN 15/03/2010 QUE FUE NEGATIVO. RECIBE NUEVA ABLACIÓN CON YODO RADIACTIVO EN 19/11/2011 CON 150 MILICURÍES. EN 22/03/2012 CON PET POSITIVO CON NÓDULO PULMONAR APICAL IZQUIERDO Y TIROGLOBULINA DE 30-50. CON PROGRESIÓN ESTABLECIDA EN EL CUELLO Y PULMONES. TERMINA RADIOTERAPIA EN CUELLO EN 07/04/2014. SE INICIÓ SORAFENIB EN 01/04/2014, CON RESPUESTA. CON PROGRESIÓN EN 22/10/2015 EN DOS LESIONES DISCRETAS DE LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO:
Se recomienda considerar radiocirugía robótica de las lesiones.
Continuar con Sorafenib.
miércoles, 21 de octubre de 2015
2015102101
Paciente de sexo masculino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: I. de diseño. Natural de Itagui y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por SuraEPS con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluada por vez primera por mí en 21/10/2015.
Paciente de 47 años de edad, remitido por el Dr. Juan Ricardo Márquez, con la siguiente historia “Evolución de 2 meses de sangrado rectal. En 08/09/2015 colonoscopia total (Estudio Endoscópicos – Dr. Francisco Javier Vélez L.) COLONOSCOPIA: en el recto distal y en contacto con la línea pectínea se aprecia una lesión de aspecto neoplásico que compromete un 40% de la circunferencia y con una extensión de 5cm, con depresión ulcerada en el centro, cubierta de fibrina, indurada, sangrado fácil y de bordes levantados e infiltrados. Se toman múltiples biopsias. Se avanza hasta el ciego encontrando el resto de la mucosa en forma universal de aspecto endoscópico normal. Hay adecuada distensibilidad de todo el colon con la insuflación. En 10/09/2015 reporte de patología (X – Laboratorio de Patología y Citología Dr. Ricardo Aníbal Mesa C. – Dr. Harold Adrián Dávila G.) RECTO (BIOPSIA): en los cortes se identifica mucosa rectal con la presencia de lesión neoplásica epitelial maligna, constituida por estructuras glandulares atípicas, las cuales se distribuyen en un patrón infiltrante. No hay angioinvasión evidente. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. INVASOR. En 02/10/2015 Tac de abdomen total (Dinámica – Dra. Catalina María Álzate B.) En el recto no se logró evidenciar por éste método con claridad el sitio de la lesión en la región distal hay una pequeña zona engrosada hacia el lado derecho que alcanza 9.9 mm de espesor, no se descarta que pueda estar relacionado con la lesión conocida, correlacionar estrictamente con la colonoscopia. No se identifican otras lesiones asociadas. No hay evidencia de extensión local ni metástasis a distancia. En 02/10/2015 Rx de tórax (EPW DIGITAL – Dr. Enrique Prada W.) Compromiso bronquítico espástico. En 09/10/2015 endoscopia (Instituto Gastroclínico – Dr. Luis Fernando Roldán) Se realiza ecoendoscopia radial y se observa en el tiempo endoscópico masa ulcerada de bordes elevados en recto desde la línea pectínea hasta 5cms, a la ecoendoscopia se observa masa que compromete todas las camadas de la pared rectal hasta por fuera de la serosa, con bordes externos irregulares y en la parte distal con compromiso de esfínter anal interno. No se observa compromiso de próstata ni presencia de linfonodulos regionales, la extensión de la lesión es de aproximadamente 29mm de diámetro y 11.3 mm de espesura. Se establece que es cT4a cN0 cM0 - Estadío IIB.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Apendicectomía
Cirugía de plexo braquial izquierdo.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Carcinoma de estómago. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Con hematoquecia.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 110 kg. Talla: 175 cm.BSA: 2,24 m2. BMI: 35,9 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 47 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma de recto (con compromiso del esfínter anal). Fecha del diagnóstico: 10/09/2015. Se clasifica como cT4a cN0 cM0 - Estadío IIB:
Se recomienda quimiorradioterapia, seguida por cirugía, seguida por quimioterapia adyuvante.
La quimiorradioterapia inicial se recomienda con fluoruracilo + folinato.
Paciente de 47 años de edad, remitido por el Dr. Juan Ricardo Márquez, con la siguiente historia “Evolución de 2 meses de sangrado rectal. En 08/09/2015 colonoscopia total (Estudio Endoscópicos – Dr. Francisco Javier Vélez L.) COLONOSCOPIA: en el recto distal y en contacto con la línea pectínea se aprecia una lesión de aspecto neoplásico que compromete un 40% de la circunferencia y con una extensión de 5cm, con depresión ulcerada en el centro, cubierta de fibrina, indurada, sangrado fácil y de bordes levantados e infiltrados. Se toman múltiples biopsias. Se avanza hasta el ciego encontrando el resto de la mucosa en forma universal de aspecto endoscópico normal. Hay adecuada distensibilidad de todo el colon con la insuflación. En 10/09/2015 reporte de patología (X – Laboratorio de Patología y Citología Dr. Ricardo Aníbal Mesa C. – Dr. Harold Adrián Dávila G.) RECTO (BIOPSIA): en los cortes se identifica mucosa rectal con la presencia de lesión neoplásica epitelial maligna, constituida por estructuras glandulares atípicas, las cuales se distribuyen en un patrón infiltrante. No hay angioinvasión evidente. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. INVASOR. En 02/10/2015 Tac de abdomen total (Dinámica – Dra. Catalina María Álzate B.) En el recto no se logró evidenciar por éste método con claridad el sitio de la lesión en la región distal hay una pequeña zona engrosada hacia el lado derecho que alcanza 9.9 mm de espesor, no se descarta que pueda estar relacionado con la lesión conocida, correlacionar estrictamente con la colonoscopia. No se identifican otras lesiones asociadas. No hay evidencia de extensión local ni metástasis a distancia. En 02/10/2015 Rx de tórax (EPW DIGITAL – Dr. Enrique Prada W.) Compromiso bronquítico espástico. En 09/10/2015 endoscopia (Instituto Gastroclínico – Dr. Luis Fernando Roldán) Se realiza ecoendoscopia radial y se observa en el tiempo endoscópico masa ulcerada de bordes elevados en recto desde la línea pectínea hasta 5cms, a la ecoendoscopia se observa masa que compromete todas las camadas de la pared rectal hasta por fuera de la serosa, con bordes externos irregulares y en la parte distal con compromiso de esfínter anal interno. No se observa compromiso de próstata ni presencia de linfonodulos regionales, la extensión de la lesión es de aproximadamente 29mm de diámetro y 11.3 mm de espesura. Se establece que es cT4a cN0 cM0 - Estadío IIB.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Apendicectomía
Cirugía de plexo braquial izquierdo.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Carcinoma de estómago. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Con hematoquecia.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 110 kg. Talla: 175 cm.BSA: 2,24 m2. BMI: 35,9 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 47 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma de recto (con compromiso del esfínter anal). Fecha del diagnóstico: 10/09/2015. Se clasifica como cT4a cN0 cM0 - Estadío IIB:
Se recomienda quimiorradioterapia, seguida por cirugía, seguida por quimioterapia adyuvante.
La quimiorradioterapia inicial se recomienda con fluoruracilo + folinato.
martes, 20 de octubre de 2015
2015102003
Paciente de sexo masculino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Admin. Empresa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de enfermedad diverticular del colon. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de tiroides, evaluado por vez primera por mí en 02/10/2015.
Paciente de 52 años de edad, remitido por el Dr. Carlos Simón Duque F, con la siguiente historia “En 16/07/2015 ecografía de tejidos blandos (Clínica Las Américas – Dra. Dora Holguín) Nódulo sólido tiroideo derecho , altamente sospechoso de malignidad y varios ganglios y adenopatías en las cadenas ganglionares cervicales derechas altamente sospechosas de ser metastasicos, se sugiere bacaf guiado por ecografía del nódulo sólido tiroideo derecho y de las adenopatías descritas en el lado derecho del cuello para estudio citológico, en forma preferencial. En 23/07/2015 le realizan biopsia. En 28/07/2015 reporte de patología (X – Suescun Laboratorios – Dr. David Suescun) TIROIDES: sobre un fondo hemorrágico se observan células foliculares con anisonucleosis, inclusiones nucleares transparentes y esféricas y clivas longitudinales citoplasmáticas (en grano de café), las cuales se disponen formando estructuras papilares tridimensionales. CATEGORÍA BETHESDA 6. COMPATIBLE CON CARCINOMA PAPILAR. GANGLIO LINFÁTICO: fondo hemorrágico con múltiples placas de células neoplásicas tiroideas, semejantes a las descritas. METASTASIS DE CARCINOMA PAPILAR TIROIDEO. En 24/08/2015 le realizan tiroidectomía total, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho. En 31/08/2015 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dr. Alfredo E. Martelo) PROTOCOLO PARA CARCINOMA DE TIROIDES: Espécimen y lateralidad: glándula tiroides, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho (seis muestras). Procedimiento: tiroidectomía total, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho. Focalidad del tumor: multifocal, bilateral. TUMOR DOMINANTE: lado: lóbulo derecho. Tamaño: 1.1 cms de diámetro mayor. Tipo histológico: carcinoma papilar variante folicular. Márgenes de resección: libres de compromiso neoplásico. Cápsula tumoral: tumor deprovisto de cápsula. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. Extensión extratiroidea: presente, mínima. SEGUNDO TUMOR: lado: lóbulo derecho. Tamaño: 0.2cms de diámetro mayor. Tipo histológico: microcarcinoma papilar variante clásica. Márgenes de resección: libres de compromiso neoplásico. Cápsula tumoral: tumor deprovisto de cápsula. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. Extensión extratiroidea: no se observa. Se identifican otros dos focos neoplásicos adicionales correspondientes a microcarcinomas papilares de patrón clásico, uno localizado en el lóbulo derecho y el otro en el lóbulo izquierdo. Ambos focos miden 0.1cm de diámetro, con márgenes de resección negativos y sin extensión extratiroidea. GANGLIOS LINFÁTICOS: ganglios del vaciamiento mediastinal: 9/9 (nueve ganglios linfáticos, todos positivos para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios paratraqueales derechos: 4/4 (cuatro ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios paratraqueales izquierdos: 1/1 (un ganglio linfático positivo para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios cervicales derechos, nivel 2-3: 2/18 (dos ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar, de dieciocho ganglios examinados). Ganglios cervicales derechos, nivel 4-6: 2/11 (dos ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar, de once ganglios linfáticos examinados) Ganglio delfiano: 4/4 (cuatro ganglios linfáticos positivos para metástasis). Número total de ganglios examinados: 47. Número total de ganglios con metástasis: 22. Tamaño de la metástasis mayor: 2.5cms de diámetro, localizada en cuello derecho, nivel 4-5. Extensión extranodal: no se observa. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES: resto de tejido tiroideo de aspecto histológico normal. Presencia de una glándula paratiroides en el lóbulo izquierdo. Estadiaje patológico: pTN: pT3 (4), pN1b. En 14/09/2015 le realizan terapia ablativa (Clínica Las Américas – Dr. Juan Carlos Ramírez F.) TSH (U/L): 0.4. Tiroglobulina: 2.8. Ac Antitiroglobulina: 1.4.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 84 kg. Talla: 179 cm.BSA: 2,03 m2. BMI: 26,2 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 71kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón de 53 años con carcnoma papilar de tiroides - pT3 (4), pN1b. Se le practicó cirugía. Va para yodo radiactivo en 03/10/2015:
Estoy totalmente de acuerdo con los planteamientos del tratamientos.
Se evaluará en 4 semanas con el yodo radiactivo.
Paciente de 52 años de edad, remitido por el Dr. Carlos Simón Duque F, con la siguiente historia “En 16/07/2015 ecografía de tejidos blandos (Clínica Las Américas – Dra. Dora Holguín) Nódulo sólido tiroideo derecho , altamente sospechoso de malignidad y varios ganglios y adenopatías en las cadenas ganglionares cervicales derechas altamente sospechosas de ser metastasicos, se sugiere bacaf guiado por ecografía del nódulo sólido tiroideo derecho y de las adenopatías descritas en el lado derecho del cuello para estudio citológico, en forma preferencial. En 23/07/2015 le realizan biopsia. En 28/07/2015 reporte de patología (X – Suescun Laboratorios – Dr. David Suescun) TIROIDES: sobre un fondo hemorrágico se observan células foliculares con anisonucleosis, inclusiones nucleares transparentes y esféricas y clivas longitudinales citoplasmáticas (en grano de café), las cuales se disponen formando estructuras papilares tridimensionales. CATEGORÍA BETHESDA 6. COMPATIBLE CON CARCINOMA PAPILAR. GANGLIO LINFÁTICO: fondo hemorrágico con múltiples placas de células neoplásicas tiroideas, semejantes a las descritas. METASTASIS DE CARCINOMA PAPILAR TIROIDEO. En 24/08/2015 le realizan tiroidectomía total, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho. En 31/08/2015 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dr. Alfredo E. Martelo) PROTOCOLO PARA CARCINOMA DE TIROIDES: Espécimen y lateralidad: glándula tiroides, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho (seis muestras). Procedimiento: tiroidectomía total, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho. Focalidad del tumor: multifocal, bilateral. TUMOR DOMINANTE: lado: lóbulo derecho. Tamaño: 1.1 cms de diámetro mayor. Tipo histológico: carcinoma papilar variante folicular. Márgenes de resección: libres de compromiso neoplásico. Cápsula tumoral: tumor deprovisto de cápsula. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. Extensión extratiroidea: presente, mínima. SEGUNDO TUMOR: lado: lóbulo derecho. Tamaño: 0.2cms de diámetro mayor. Tipo histológico: microcarcinoma papilar variante clásica. Márgenes de resección: libres de compromiso neoplásico. Cápsula tumoral: tumor deprovisto de cápsula. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. Extensión extratiroidea: no se observa. Se identifican otros dos focos neoplásicos adicionales correspondientes a microcarcinomas papilares de patrón clásico, uno localizado en el lóbulo derecho y el otro en el lóbulo izquierdo. Ambos focos miden 0.1cm de diámetro, con márgenes de resección negativos y sin extensión extratiroidea. GANGLIOS LINFÁTICOS: ganglios del vaciamiento mediastinal: 9/9 (nueve ganglios linfáticos, todos positivos para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios paratraqueales derechos: 4/4 (cuatro ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios paratraqueales izquierdos: 1/1 (un ganglio linfático positivo para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios cervicales derechos, nivel 2-3: 2/18 (dos ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar, de dieciocho ganglios examinados). Ganglios cervicales derechos, nivel 4-6: 2/11 (dos ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar, de once ganglios linfáticos examinados) Ganglio delfiano: 4/4 (cuatro ganglios linfáticos positivos para metástasis). Número total de ganglios examinados: 47. Número total de ganglios con metástasis: 22. Tamaño de la metástasis mayor: 2.5cms de diámetro, localizada en cuello derecho, nivel 4-5. Extensión extranodal: no se observa. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES: resto de tejido tiroideo de aspecto histológico normal. Presencia de una glándula paratiroides en el lóbulo izquierdo. Estadiaje patológico: pTN: pT3 (4), pN1b. En 14/09/2015 le realizan terapia ablativa (Clínica Las Américas – Dr. Juan Carlos Ramírez F.) TSH (U/L): 0.4. Tiroglobulina: 2.8. Ac Antitiroglobulina: 1.4.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 84 kg. Talla: 179 cm.BSA: 2,03 m2. BMI: 26,2 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 71kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón de 53 años con carcnoma papilar de tiroides - pT3 (4), pN1b. Se le practicó cirugía. Va para yodo radiactivo en 03/10/2015:
Estoy totalmente de acuerdo con los planteamientos del tratamientos.
Se evaluará en 4 semanas con el yodo radiactivo.
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