1. Paciente con carcinoma de mama estadío I, Her2+, tratada con cirugía preservadora de mama y radioterapia. Con tos crónica (>6 semanas). (Ver imagen). Para discutir efecto secundario con radioterapia.
2. Mujer de 52 años, Paciente con cáncer de mama Her2 negativo, RH+, metastásico (diagnóstico 05/2010). Recibió antraciclinas, taxanos, radioterapia craneana, radiocirugía robótica para lesiones cerebrales en 11/2013. Ahora con progresión en el cerebro, no susceptible a nueva radiocirugía. Se propone Ixabepilona + Capecitabina (Caso 2).
3. Varón de 64 años con resección R1 de GIST de duodeno de 12 cm, con 8 mitosis por CAP, en 25/05/2014. Con recidiva hepática y subhepática. Se recomienda citorreducción máxima, seguida por imatinib. (Caso 3).
4. Mujer que a sus 72 años se le realiza cuadrantectomía con ganglio centinela en 19/12/2014 por un carcinoma ductal infiltrante grado 1, Ki 67 3-5%, Her2 negativo, RH+. Se clasifica como un pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA. Tratada posteriormente con radioterapia y tamoxifén. Evaluada por vez primera por oncología en 13/06/2015. Se recomienda continuar con Tamoxifén. No se recomienda prueba genómica, ni quimioterapia adyuvante por la cronología de la evaluación oncológica (Caso 4).
martes, 9 de junio de 2015
2015060901
Paciente de sexo masculino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administrador. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 15 años. (Aproximadamente 109500 cigarrillos fumados). Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Ninguno. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluado por vez primera por mí en 15/06/2013. En 21/04/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: lesión sugestiva de metástasis ubicada en el segmento VIII (X).
Paciente de 55 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia "Con fuerte historia familiar de cáncer de colon, incluyendo hermana con diagnóstico de carcinoma de colon a los 40 años de edad. Historia de polipectomía en octubre de 2012 por adenoma tubular con displasia de alto grado en sigmoides, la colonoscopia inicial al parecer sólo valoró hasta el ángulo esplénico (X) COLON: SIGMOIDES: pólipo tipo isp a los 30 cms del ba, inyección en la sm con ssn mucosectomía con asa. 23/05/2013 endoscopia (X) Gastritis antral crónica. Ulcera prepilorica. Duodenitis leve. 23/05/2013 colonoscopia (Sedesalud - Dr. Iván Agudelo) COLONOSCOPIA: se avanza el colonoscopio hasta el ciego, encontrando cerca de éste y ocupando gran parte del colon ascendente una lesión de aspecto neoplásico, que compromete toda la circunferencia del colon en una extensión de más ó menos 6cms, con zonas necróticas y aspecto fungoide, de la cual se toman múltiples biopsias. No se observan divertículos, ni otras lesiones en el resto del colon. 31/05/2013 reporte de patología (X) ESTOMAGO (BIOPSIA): GASTRITIS CRÓNICA MODERADA CON ACTIVIDAD AGUDA MODERADA. HIPERPLASIA FOVEOLAR (BORDE DE ULCERA). NO HAY FORMACIÓN DE FOLICULOS LINFOIDES. NO HAY ATROFIA. NO HAY METAPLASIA. COLON (BIOPSIA LESION EN COLON ASCENDENTE) Quedan representados fragmentos de mucosa infiltrada por neoplasia maligna de estirpe epitelial constituida por células grandes con núcleos hipercromáticos y citoplasma amplio eosinófilo y otras en anillo de sello. Las células se disponen formando algunas estructuras tubulares moderadamente definidas. ADENOCARCINOMA INVASOR MODERADAMENTE DIFERENCIADO TIPO CELULA EN ANILLO DE SELLO. 07/06/2013 rx de tórax (X) Normal. 08/06/2013 tac de abdomen total contrastado (X) Se demuestra engrosamiento irregular de las paredes del colon ascendente con una longitud aproximada de 4cm, con aumento en la densidad de la grasa adyacente que se correlaciona con lo descrito en la historia clínica de adenocarcinoma de colon. Se observan algunos ganglios adyacentes localizados alrededor de ésta lesión que alcanza hasta 10mm en su eje corto. Se demuestran tres lesiones hepáticas , una de ellas en el segmento II de 5mm, otra en el segmento IV B con una calcificación adyacente de 5mm y otra en el segmento VI de contornos parcialmente definidos de 7mm. Estas lesiones por su pequeño tamaño no son completamente valorables, son hipodensas, teniendo en cuenta el antecedente del paciente y la posibilidad de compromiso secundario se sugiere estricto control. 11/06/2013 Antígeno carcinoembrionario: 4.67. Regresa en 23/07/2013. En 24/06/2013 Hemcolectomía derecha: adenocarcinoma moderadamente diferenciado de ciego, de 8 cm de diámetro, con invasión perineural y vascular, bordes de resección negativos, con compromiso hasta la grasa pericólica, con 5 de 13 ganglios comprometidos (X). Regresa en 24/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 02/08/2013. Regresa en 12/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 28/08/2013. Regresa en 03/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 18/09/2013. Tolerando bien la quimioterapia. Regresa en 29/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 10/10/2013. Regresa en 26/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 05/11/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.74. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 139. CEA (Normal <4): 5.12. Regresa en 26/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 17/12/2013. Regresa en 24/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 14/01/2014. Con lesión en el TAC que es altamente sugestiva de metástasis hepáticas. Leucocitos (k/mm3): 8.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 187. Creatinina (mg/dL); 1.09. Regresa en 12/06/2014. CEA (Normal <4): 4.1. Regresa en 12/06/2014. Se le practica hepatectomía derecha en 03/06/2014 por metástasis hepáticas. Regresa en 24/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 181. AST (U/L): 44. ALT (U/L): 38. Albúmina (gr/dL): 4.79. CEA (Normal <4): 4. Regresa en 13/11/2014. Trabajando en XXX. Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 217. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 30. CEA (Normal <4): 4.78. Albúmina (gr/dL): 5. Regresa en 09/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.94. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 198. Creatinina (mg/dL); 0.94. AST (U/L): 36. ALT (U/L): 49. Fosfatasas alcalinas (U/L): 83. CEA (Normal <4): 3.9. En 21/05/2015 RM de abdomen: esteatosis hepática, cambios postquiúrgicos, hemangioma en el segmento IVA-IVB del hígado.
VARÓN QUE A SUS 55 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE COLON (MUCINOSO) DERECHO (ASCENDENTE) EN 31/05/2013, cT3 cN2 cM0 (CON LESIONES SUBCENTÍMETRO EN EL HÍGADO DE NATURALEZA INCIERTA), Y CON CEA DE 4.67. CON FUERTE HISTORIA FAMILIAR DE CARCINOMA DE COLON. SE LE PRACTICÓ HEMICOLECTOMÍA DERECHA ENCONTRANDO UN ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO DE CIEGO, CON INVASIÓN VASCULAR Y PERINEURAL, CLASIFICADO COMO pT4a pN2a cM0 - ESTADÍO IIIC. SE LE PRACTICA HEPATECTOMÍA DERECHA POR METÁSTASIS EN 03/06/2014 (NEGATIVO PARA MALIGNIDAD).
Paciente de 55 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia "Con fuerte historia familiar de cáncer de colon, incluyendo hermana con diagnóstico de carcinoma de colon a los 40 años de edad. Historia de polipectomía en octubre de 2012 por adenoma tubular con displasia de alto grado en sigmoides, la colonoscopia inicial al parecer sólo valoró hasta el ángulo esplénico (X) COLON: SIGMOIDES: pólipo tipo isp a los 30 cms del ba, inyección en la sm con ssn mucosectomía con asa. 23/05/2013 endoscopia (X) Gastritis antral crónica. Ulcera prepilorica. Duodenitis leve. 23/05/2013 colonoscopia (Sedesalud - Dr. Iván Agudelo) COLONOSCOPIA: se avanza el colonoscopio hasta el ciego, encontrando cerca de éste y ocupando gran parte del colon ascendente una lesión de aspecto neoplásico, que compromete toda la circunferencia del colon en una extensión de más ó menos 6cms, con zonas necróticas y aspecto fungoide, de la cual se toman múltiples biopsias. No se observan divertículos, ni otras lesiones en el resto del colon. 31/05/2013 reporte de patología (X) ESTOMAGO (BIOPSIA): GASTRITIS CRÓNICA MODERADA CON ACTIVIDAD AGUDA MODERADA. HIPERPLASIA FOVEOLAR (BORDE DE ULCERA). NO HAY FORMACIÓN DE FOLICULOS LINFOIDES. NO HAY ATROFIA. NO HAY METAPLASIA. COLON (BIOPSIA LESION EN COLON ASCENDENTE) Quedan representados fragmentos de mucosa infiltrada por neoplasia maligna de estirpe epitelial constituida por células grandes con núcleos hipercromáticos y citoplasma amplio eosinófilo y otras en anillo de sello. Las células se disponen formando algunas estructuras tubulares moderadamente definidas. ADENOCARCINOMA INVASOR MODERADAMENTE DIFERENCIADO TIPO CELULA EN ANILLO DE SELLO. 07/06/2013 rx de tórax (X) Normal. 08/06/2013 tac de abdomen total contrastado (X) Se demuestra engrosamiento irregular de las paredes del colon ascendente con una longitud aproximada de 4cm, con aumento en la densidad de la grasa adyacente que se correlaciona con lo descrito en la historia clínica de adenocarcinoma de colon. Se observan algunos ganglios adyacentes localizados alrededor de ésta lesión que alcanza hasta 10mm en su eje corto. Se demuestran tres lesiones hepáticas , una de ellas en el segmento II de 5mm, otra en el segmento IV B con una calcificación adyacente de 5mm y otra en el segmento VI de contornos parcialmente definidos de 7mm. Estas lesiones por su pequeño tamaño no son completamente valorables, son hipodensas, teniendo en cuenta el antecedente del paciente y la posibilidad de compromiso secundario se sugiere estricto control. 11/06/2013 Antígeno carcinoembrionario: 4.67. Regresa en 23/07/2013. En 24/06/2013 Hemcolectomía derecha: adenocarcinoma moderadamente diferenciado de ciego, de 8 cm de diámetro, con invasión perineural y vascular, bordes de resección negativos, con compromiso hasta la grasa pericólica, con 5 de 13 ganglios comprometidos (X). Regresa en 24/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 02/08/2013. Regresa en 12/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 28/08/2013. Regresa en 03/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 18/09/2013. Tolerando bien la quimioterapia. Regresa en 29/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 10/10/2013. Regresa en 26/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 05/11/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.74. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 139. CEA (Normal <4): 5.12. Regresa en 26/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 17/12/2013. Regresa en 24/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 14/01/2014. Con lesión en el TAC que es altamente sugestiva de metástasis hepáticas. Leucocitos (k/mm3): 8.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 187. Creatinina (mg/dL); 1.09. Regresa en 12/06/2014. CEA (Normal <4): 4.1. Regresa en 12/06/2014. Se le practica hepatectomía derecha en 03/06/2014 por metástasis hepáticas. Regresa en 24/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 181. AST (U/L): 44. ALT (U/L): 38. Albúmina (gr/dL): 4.79. CEA (Normal <4): 4. Regresa en 13/11/2014. Trabajando en XXX. Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 217. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 30. CEA (Normal <4): 4.78. Albúmina (gr/dL): 5. Regresa en 09/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.94. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 198. Creatinina (mg/dL); 0.94. AST (U/L): 36. ALT (U/L): 49. Fosfatasas alcalinas (U/L): 83. CEA (Normal <4): 3.9. En 21/05/2015 RM de abdomen: esteatosis hepática, cambios postquiúrgicos, hemangioma en el segmento IVA-IVB del hígado.
VARÓN QUE A SUS 55 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE COLON (MUCINOSO) DERECHO (ASCENDENTE) EN 31/05/2013, cT3 cN2 cM0 (CON LESIONES SUBCENTÍMETRO EN EL HÍGADO DE NATURALEZA INCIERTA), Y CON CEA DE 4.67. CON FUERTE HISTORIA FAMILIAR DE CARCINOMA DE COLON. SE LE PRACTICÓ HEMICOLECTOMÍA DERECHA ENCONTRANDO UN ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO DE CIEGO, CON INVASIÓN VASCULAR Y PERINEURAL, CLASIFICADO COMO pT4a pN2a cM0 - ESTADÍO IIIC. SE LE PRACTICA HEPATECTOMÍA DERECHA POR METÁSTASIS EN 03/06/2014 (NEGATIVO PARA MALIGNIDAD).
sábado, 6 de junio de 2015
2015060604
Paciente de sexo femenino, que tiene 43 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: T. Social. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de amígdala palatina, evaluada por vez primera por mí en 06/06/2015.
Paciente de 42 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Dos meses de evolución de bolita en cuello nivel II izquierdo, surgió después de cuadro gripal. En 30/03/2015 ecografía de cuello (X) En la región submandibular izquierda, adyacente a la glándula submandibular y en sentido anterior a la bifurcación carotidea hay lesión nodular hipoecoica, ovalada y bien definida, con realce posterior que mide 21 x 12 x 16mm. Tiene apariencia de quiste con detritus celulares, sin poder descartar lesión sólida. Con el doppler color demuestra escasa vascularización periférica. Su etiología es inespecífica. Dentro de las posibilidades diagnósticas considerar quiste branquial con detritus, sin poder descartar otra etiología. Se sugiere estudios complementarios de imagen (RM o TAC) y de acuerdo a su resultado estudio histológico. En las cadenas laterales hay escasas adenopatías reactivas menores de 5mm en el eje corto. En 14/04/2015 resonancia de cuello simple y contrastada (X) En el nivel II izquierdo, se identifica una lesión ovalada de contornos bien definidos, hipointensa en la secuencia T1, hiperintenso en la secuencia STIR y T2, con un realce lineal en la periferia y un centro hipocaptante. Restringe en las secuencias de difusión y mide aproximadamente 22 x 14 x 13mm (L x AP x T). Pequeños ganglios de tamaño y morfología normal en el nivel I y II en forma bilateral. Mediastino y origen de los vasos en el arco aórtico de apariencia normal. En 29/04/2015 Angiotac de cuello (X.) Existe una adenopatía de 14mm a nivel yugulo digástrico en el lado izquierdo y lo único anormal es un poco de agrandamientos de la amígdala izquierda. No se logró demostrar patología de las glándulas submaxilares ni de las parótidas. La región glótica, supraglótica, infraglótica y el tiroides son de apariencia normal. Hay un pequeño nódulo de 3mm en el lóbulo tiroideo derecho que se considera benigno. En 29/05/2015 le realizan cirugía en Clínica Las Américas por el Dr. Carlos Simón Duque F. En 03/06/2015 reporte de patología (X) AMIGDALA IZQUIERDA, BIOPSIA INCISIONAL: COMPROMISO POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR INVASOR, QUERATINIZANTE, POBREMENTE DIFERENCIADO. TAMAÑO DEL TUMOR: 0.7 CMS DE EXTENSIÓN HORIZONTAL EN ESTA MUESTRA. NO SE OBSERVA INVASIÓN LINFOVASCULAR NI PERINEURAL. MÁRGENES DE RESECIIÓN: COMPROMETIDO POR LA LESIÓN (BIOPSIA INCISIONAL). BASE DE LENGUA IZQUIERDA, BIOPSIA: FRAGMENTOS IRREGULARES DE MUCOSA LINGUAL DENTRO DE LÍMITES HISTOLÓGICOS NORMALES, NEGATIVOS PARA COMPROMISO NEOPLÁSICO. DISECCIÓN CUELLO IZQUIERDO: 0/3 (TRES GANGLIOS LINFÁTICOS NEGATIVOS PARA METÁSTASIS). GLÁNDULA SUBMAXILAR HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. En 03/06/2015 reporte de patología (X) Ganglios cervicales nivel II izquierdo, resección, estudio por congelación y cortes definitivo en parafina. 1/2 (un ganglio linfático positivo para metástasis por carcinoma escamocelular queratinizante, pobremente diferenciado de dos ganglios evaluados). Tamaño de la metástasis: 2.5cms de diámetro mayor. Extensión extranodal: presente. Este informe complementa con el caso número X correspondiente a estudio de biopsia de amígdala izquierda, base de lengua izquierda y disección cervical izquierda.
Acompañada por: X
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 0. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 45 kg. Talla: 142 cm.BSA: 1,32 m2. BMI: 22,3 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 42kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente no fumadora que a sus 43 años se le establece el diagnóstico de carcinoma escamocelular pobremente diferenciado de amígdala palatina, establecido en 03/06/2015. Se clasifica como pT1 pN1 cM0 Estadío III:
Se discute en extenso:
1. Se recomienda quimiorradioterapia con Cisplatino radiosensibilizante.
2. El tratamiento es con intención curativa.
3. Se discuten los efectos secundarios como náuseas, vómito, astenia, mielosupresión, transtornos hidroelectrolíticos, daño renal, daño auditivo y neuropatía periférica.
4. Se estima que la mortalidad asociada al tratamiento se estima en 1%.
5. Se le explica la importancia de la ingesta de líquidos.
6. Considero que no requiere de gastrostomía pues puede tolerar la pérdida de peso que se anticipa.
7. Se deben practicar todos los tratamientos odontológicos ANTES de iniciar el tratamiento oncológico puesto que no se podrán realizar por unos 6 meses después del inicio de éste.
8. Se remite al Radioteraia
Se va a iniciar el tratamiento en 07/0215.
Paciente de 42 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Dos meses de evolución de bolita en cuello nivel II izquierdo, surgió después de cuadro gripal. En 30/03/2015 ecografía de cuello (X) En la región submandibular izquierda, adyacente a la glándula submandibular y en sentido anterior a la bifurcación carotidea hay lesión nodular hipoecoica, ovalada y bien definida, con realce posterior que mide 21 x 12 x 16mm. Tiene apariencia de quiste con detritus celulares, sin poder descartar lesión sólida. Con el doppler color demuestra escasa vascularización periférica. Su etiología es inespecífica. Dentro de las posibilidades diagnósticas considerar quiste branquial con detritus, sin poder descartar otra etiología. Se sugiere estudios complementarios de imagen (RM o TAC) y de acuerdo a su resultado estudio histológico. En las cadenas laterales hay escasas adenopatías reactivas menores de 5mm en el eje corto. En 14/04/2015 resonancia de cuello simple y contrastada (X) En el nivel II izquierdo, se identifica una lesión ovalada de contornos bien definidos, hipointensa en la secuencia T1, hiperintenso en la secuencia STIR y T2, con un realce lineal en la periferia y un centro hipocaptante. Restringe en las secuencias de difusión y mide aproximadamente 22 x 14 x 13mm (L x AP x T). Pequeños ganglios de tamaño y morfología normal en el nivel I y II en forma bilateral. Mediastino y origen de los vasos en el arco aórtico de apariencia normal. En 29/04/2015 Angiotac de cuello (X.) Existe una adenopatía de 14mm a nivel yugulo digástrico en el lado izquierdo y lo único anormal es un poco de agrandamientos de la amígdala izquierda. No se logró demostrar patología de las glándulas submaxilares ni de las parótidas. La región glótica, supraglótica, infraglótica y el tiroides son de apariencia normal. Hay un pequeño nódulo de 3mm en el lóbulo tiroideo derecho que se considera benigno. En 29/05/2015 le realizan cirugía en Clínica Las Américas por el Dr. Carlos Simón Duque F. En 03/06/2015 reporte de patología (X) AMIGDALA IZQUIERDA, BIOPSIA INCISIONAL: COMPROMISO POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR INVASOR, QUERATINIZANTE, POBREMENTE DIFERENCIADO. TAMAÑO DEL TUMOR: 0.7 CMS DE EXTENSIÓN HORIZONTAL EN ESTA MUESTRA. NO SE OBSERVA INVASIÓN LINFOVASCULAR NI PERINEURAL. MÁRGENES DE RESECIIÓN: COMPROMETIDO POR LA LESIÓN (BIOPSIA INCISIONAL). BASE DE LENGUA IZQUIERDA, BIOPSIA: FRAGMENTOS IRREGULARES DE MUCOSA LINGUAL DENTRO DE LÍMITES HISTOLÓGICOS NORMALES, NEGATIVOS PARA COMPROMISO NEOPLÁSICO. DISECCIÓN CUELLO IZQUIERDO: 0/3 (TRES GANGLIOS LINFÁTICOS NEGATIVOS PARA METÁSTASIS). GLÁNDULA SUBMAXILAR HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. En 03/06/2015 reporte de patología (X) Ganglios cervicales nivel II izquierdo, resección, estudio por congelación y cortes definitivo en parafina. 1/2 (un ganglio linfático positivo para metástasis por carcinoma escamocelular queratinizante, pobremente diferenciado de dos ganglios evaluados). Tamaño de la metástasis: 2.5cms de diámetro mayor. Extensión extranodal: presente. Este informe complementa con el caso número X correspondiente a estudio de biopsia de amígdala izquierda, base de lengua izquierda y disección cervical izquierda.
Acompañada por: X
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 0. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 45 kg. Talla: 142 cm.BSA: 1,32 m2. BMI: 22,3 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 42kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente no fumadora que a sus 43 años se le establece el diagnóstico de carcinoma escamocelular pobremente diferenciado de amígdala palatina, establecido en 03/06/2015. Se clasifica como pT1 pN1 cM0 Estadío III:
Se discute en extenso:
1. Se recomienda quimiorradioterapia con Cisplatino radiosensibilizante.
2. El tratamiento es con intención curativa.
3. Se discuten los efectos secundarios como náuseas, vómito, astenia, mielosupresión, transtornos hidroelectrolíticos, daño renal, daño auditivo y neuropatía periférica.
4. Se estima que la mortalidad asociada al tratamiento se estima en 1%.
5. Se le explica la importancia de la ingesta de líquidos.
6. Considero que no requiere de gastrostomía pues puede tolerar la pérdida de peso que se anticipa.
7. Se deben practicar todos los tratamientos odontológicos ANTES de iniciar el tratamiento oncológico puesto que no se podrán realizar por unos 6 meses después del inicio de éste.
8. Se remite al Radioteraia
Se va a iniciar el tratamiento en 07/0215.
2015060603
Paciente de sexo femenino, que tiene 69 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en X. con historia de Hipertensión arterial, hipotiroidismo. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluada por vez primera por mí en 06/06/2015.
Paciente que está actualmente en tratamiento con otro médico de la institución y decide cambiar con la siguiente historia (resumida):
1. Proctectomía en 22/02/2010 por adenocarcinoma de recto (unión rectosigmoidea) estadío IIIB (T3N1M0),
2. Histerectomía con criterio oncológico en 10/08/2010 por adenocarcinoma endometrioide de endometrio, estadio FIGO IIIB.
3. Quimiorradioterapia adyuvante con paclitaxel + carboplatino (que terminó en 2011).
4. Lobectomía superior izquierda por recaída de adenocarcinoma de origen intestinal de 3 cm en 05/01/2015.
5. Terapia con FOLFIRI + Bevacizumab a partir del 05/02/2015. Última quimioterapia en 28/05/2015, complicada por diarrea e hipokalemia.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 53 kg. Talla: 157 cm.BSA: 1,52 m2. BMI: 21,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente con cáncer de recto, estadío IIIB tratado en 22/02/2010, con recidiva pulmonar resecada en 01/2015, en quimioterapia con FOLFIRI-Bevacizumab desde 05/02/2015:
Se discute en extenso. Considero que el tratamiento ha sido muy adecuado. Se recomienda continuar con FOLFIRI+Bevacizumab y valorar respuesta con RM contrastada de tórax, abdomen y pelvis, así como colonoscopia total, hemograma, creatinina, y marcadores tumorales.
Paciente que está actualmente en tratamiento con otro médico de la institución y decide cambiar con la siguiente historia (resumida):
1. Proctectomía en 22/02/2010 por adenocarcinoma de recto (unión rectosigmoidea) estadío IIIB (T3N1M0),
2. Histerectomía con criterio oncológico en 10/08/2010 por adenocarcinoma endometrioide de endometrio, estadio FIGO IIIB.
3. Quimiorradioterapia adyuvante con paclitaxel + carboplatino (que terminó en 2011).
4. Lobectomía superior izquierda por recaída de adenocarcinoma de origen intestinal de 3 cm en 05/01/2015.
5. Terapia con FOLFIRI + Bevacizumab a partir del 05/02/2015. Última quimioterapia en 28/05/2015, complicada por diarrea e hipokalemia.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 53 kg. Talla: 157 cm.BSA: 1,52 m2. BMI: 21,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente con cáncer de recto, estadío IIIB tratado en 22/02/2010, con recidiva pulmonar resecada en 01/2015, en quimioterapia con FOLFIRI-Bevacizumab desde 05/02/2015:
Se discute en extenso. Considero que el tratamiento ha sido muy adecuado. Se recomienda continuar con FOLFIRI+Bevacizumab y valorar respuesta con RM contrastada de tórax, abdomen y pelvis, así como colonoscopia total, hemograma, creatinina, y marcadores tumorales.
2015060602
Paciente de sexo masculino, que tiene 84 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Odontólogo. Natural y residente de: Medellín. Con historia de disfunción renal (ERC III), depresión (Dr. X). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de vejiga, evaluado por vez primera por mí en 06/06/2015.
Paciente remitido por el Dr. X (y evaluado ya por X) con historia de hematuria desde 2007 a la que se le realizaron varias cistoscopias, hasa que en 12/2014 se le establece y reseca por vía transuretral un carcinoma urotelial de alto grado. En 03/2015 se encuentra recidiva del tumor local: Reporte de patologia carcinoma urotelial alto grado. RNM Lesion infiltrativa que ocupa el trigono vesical, desembocadura del ueter dercho y compromete todas las capas de la vejiga a este nivel en invasion extravesical. Está pendiente el inicio de radioterapia con intención curativa.
Creatinina: 1.9mg/dl.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Depresión. Varias cirugías por traumas y fracturas
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de pulmón
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 53 kg. Talla: 168 cm.BSA: 1,59 m2. BMI: 18,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 63kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón de 82 años con diagnóstico de carcinoma urotelial de vejiga, de alto grado, cT3a cN0 cM0 - Estadío III, con falla renal (depuración de creatinina de 21).
Se discute en extenso. Se le explica que el tratamiento estándar es cistoprostatectomía radical. Otra forma de tratamiento es quimiorradioterapia. Se explica que el cisplatino radiosensibilizante no es una opción por su disfunción renal. Se le recomienda que se utilice Paclitaxel semanal (60 mg/m2) y carboplatino (AUC 2) durante la radioterapia. Se discuten los efectos secundarios (alopecia, mielosupresión, neuropatía periférica, náuseas, vómito, alopecia). El riesgo de muerte por el tratamiento se estima en un 1%. El paciente y su señora aceptan.
Paciente remitido por el Dr. X (y evaluado ya por X) con historia de hematuria desde 2007 a la que se le realizaron varias cistoscopias, hasa que en 12/2014 se le establece y reseca por vía transuretral un carcinoma urotelial de alto grado. En 03/2015 se encuentra recidiva del tumor local: Reporte de patologia carcinoma urotelial alto grado. RNM Lesion infiltrativa que ocupa el trigono vesical, desembocadura del ueter dercho y compromete todas las capas de la vejiga a este nivel en invasion extravesical. Está pendiente el inicio de radioterapia con intención curativa.
Creatinina: 1.9mg/dl.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Depresión. Varias cirugías por traumas y fracturas
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de pulmón
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 53 kg. Talla: 168 cm.BSA: 1,59 m2. BMI: 18,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 63kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón de 82 años con diagnóstico de carcinoma urotelial de vejiga, de alto grado, cT3a cN0 cM0 - Estadío III, con falla renal (depuración de creatinina de 21).
Se discute en extenso. Se le explica que el tratamiento estándar es cistoprostatectomía radical. Otra forma de tratamiento es quimiorradioterapia. Se explica que el cisplatino radiosensibilizante no es una opción por su disfunción renal. Se le recomienda que se utilice Paclitaxel semanal (60 mg/m2) y carboplatino (AUC 2) durante la radioterapia. Se discuten los efectos secundarios (alopecia, mielosupresión, neuropatía periférica, náuseas, vómito, alopecia). El riesgo de muerte por el tratamiento se estima en un 1%. El paciente y su señora aceptan.
2015060601
Paciente de sexo masculino, que tiene 79 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Comerciante. Natural de X y residente en X. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por Medplus con diagnóstico de Carcinoma de vesícula biliar, evaluado por vez primera por mí en 06/06/2015.
Paciente de 78 años de edad remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Evolución de dos meses de evolución de dolor agudo en hipocondrio derecho luego de ingesta alimentos grasos. En 10/03/2015 ecografía de abdomen (X): colelitiasis, signos de colecistitis crónica, vía biliar normal, descartar hepatopatía crónica, ateromatosis aortica, quiste simple. El compromiso de la pared vesicular pudiera ser contigüidad a la alteración en la ecogenicidad del parénquima hepático. Perfil hepático completo normal, hemograma y PCR normales. En 21/04/2015 tac de abdomen (X) vesícula biliar de paredes engrosadas con masa sólida densa en interior de 30mm, altamente sugestiva de neoplásica vesicular, pérdida de plano de separación con lecho vesicular, no se descarta infiltración por contigüidad. Se sugiere valoración por cirugía general. En 28/04/2015 rx de tórax (X) Normal. En 15/05/2015 le realizan colecistectomía laparoscópica por el Dr.X. En 21/05/2015 reporte de patología (X) VESÍCULA – COLECISTECTOMÍA: ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO, CON COMPONENTE MUCINOSO DEL 30%, DE CONFIGURACIÓN MACROSCOPICA EXOFITICA QUE INVADE EL TEJIDO HEPÁTICO REPRESENTADO. INVASIÓN LINFÁTICA/ VASCULAR POSITIVA. INVASIÓN PERINEURAL NO SE OBSERVÓ. BORDE DE RESECCIÓN DEL CÍSTICO NEGATIVO. BORDE DE RESECCIÓN QUIRÚRGICO DEL LECHO HEPÁTICO POSITIVO. NO SE AISLARON GANGLIOS LINFÁTICOS DEL ESPÉCIMEN QUIRÚRGICO. ESTADIFICACIÓN PATOLÓGICA: pT3 NX. Fue evaluado por el Dr. X y se le programó cirugía. Pero en el acto operatorio tuvo bradicardia que la impidió. Regresa en 11/08/2015. Se amplía la resección en 03/07/2015 sin evidencia de enfermedad neoplásica (HPTU 15-4903).Leucocitos (k/mm3): 14. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 232. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 268. ALT (U/L): 343. Fosfatasas alcalinas (U/L): 70. CEA (Normal <4): 0.9. Ca 19.9: 6. Glicemia (mg/dL): 98.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 70 kg. Talla: 167 cm.BSA: 1,79 m2. BMI: 25,1 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 62kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 78 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma bien diferenciado (con 30% de componente mucinoso) de vesícula biliar, como hallazgo incidental en colecistectomía laparoscópica de 15/05/2015. El tumor tenía invasión vascular y linfática, compromiso del hígado por extensión local, y con márgenes positivos (R1). Con bradicardia en evaluación y tratamiento que impide, temporalmente, la ampliación de la intervención quirúrgica. Se le amplía la resección en 03/07/2015, sin evidencia de enfermedad (R0). Se clasifica como un pT3 cN0 cM0 - Estadío IIIA:
Se discute en extenso.
Existe evidencia de beneficio de quimiorradioterapia adyuvante en este grupo de pacientes (Horgan AM, J Clin Oncol, 2012)
Se recomienda quimiorradioterapia adyuvante con esquema similar al MacDonald (por conveniencia para un paciente que reside fuera de la ciudad).
Se discuten los efectos secundarios como diarrea, mielosupresión, mucositis, astenia. Se explica que la mortalidad asociada al tratamiento es de aproximadamente 1/100. El paciente va a considerarlo.
Paciente de 78 años de edad remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Evolución de dos meses de evolución de dolor agudo en hipocondrio derecho luego de ingesta alimentos grasos. En 10/03/2015 ecografía de abdomen (X): colelitiasis, signos de colecistitis crónica, vía biliar normal, descartar hepatopatía crónica, ateromatosis aortica, quiste simple. El compromiso de la pared vesicular pudiera ser contigüidad a la alteración en la ecogenicidad del parénquima hepático. Perfil hepático completo normal, hemograma y PCR normales. En 21/04/2015 tac de abdomen (X) vesícula biliar de paredes engrosadas con masa sólida densa en interior de 30mm, altamente sugestiva de neoplásica vesicular, pérdida de plano de separación con lecho vesicular, no se descarta infiltración por contigüidad. Se sugiere valoración por cirugía general. En 28/04/2015 rx de tórax (X) Normal. En 15/05/2015 le realizan colecistectomía laparoscópica por el Dr.X. En 21/05/2015 reporte de patología (X) VESÍCULA – COLECISTECTOMÍA: ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO, CON COMPONENTE MUCINOSO DEL 30%, DE CONFIGURACIÓN MACROSCOPICA EXOFITICA QUE INVADE EL TEJIDO HEPÁTICO REPRESENTADO. INVASIÓN LINFÁTICA/ VASCULAR POSITIVA. INVASIÓN PERINEURAL NO SE OBSERVÓ. BORDE DE RESECCIÓN DEL CÍSTICO NEGATIVO. BORDE DE RESECCIÓN QUIRÚRGICO DEL LECHO HEPÁTICO POSITIVO. NO SE AISLARON GANGLIOS LINFÁTICOS DEL ESPÉCIMEN QUIRÚRGICO. ESTADIFICACIÓN PATOLÓGICA: pT3 NX. Fue evaluado por el Dr. X y se le programó cirugía. Pero en el acto operatorio tuvo bradicardia que la impidió. Regresa en 11/08/2015. Se amplía la resección en 03/07/2015 sin evidencia de enfermedad neoplásica (HPTU 15-4903).Leucocitos (k/mm3): 14. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 232. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 268. ALT (U/L): 343. Fosfatasas alcalinas (U/L): 70. CEA (Normal <4): 0.9. Ca 19.9: 6. Glicemia (mg/dL): 98.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 70 kg. Talla: 167 cm.BSA: 1,79 m2. BMI: 25,1 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 62kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 78 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma bien diferenciado (con 30% de componente mucinoso) de vesícula biliar, como hallazgo incidental en colecistectomía laparoscópica de 15/05/2015. El tumor tenía invasión vascular y linfática, compromiso del hígado por extensión local, y con márgenes positivos (R1). Con bradicardia en evaluación y tratamiento que impide, temporalmente, la ampliación de la intervención quirúrgica. Se le amplía la resección en 03/07/2015, sin evidencia de enfermedad (R0). Se clasifica como un pT3 cN0 cM0 - Estadío IIIA:
Se discute en extenso.
Existe evidencia de beneficio de quimiorradioterapia adyuvante en este grupo de pacientes (Horgan AM, J Clin Oncol, 2012)
Se recomienda quimiorradioterapia adyuvante con esquema similar al MacDonald (por conveniencia para un paciente que reside fuera de la ciudad).
Se discuten los efectos secundarios como diarrea, mielosupresión, mucositis, astenia. Se explica que la mortalidad asociada al tratamiento es de aproximadamente 1/100. El paciente va a considerarlo.
jueves, 4 de junio de 2015
2015050602
Paciente de sexo masculino, que tiene 69 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con la Dra. X), con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administrador de empresas . Natural de y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Ex-tabaquista pesado. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de vejiga, evaluado por vez primera por mí en 06/05/2015.
Paciente de 66 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Padece un carcinoma de alto grado urotelial de vejiga (X) estadio clínico no precisado, pero a juicios de los urólogos había compromiso profundo de la muscular . Se propuso cistectomía radical, que rechazó, por lo que se recurrió a quimioterapia concomitante con radioterapia según el esquema del RTOG 97-06, que recibió hasta el 23.06.2009 , sin complicaciones urinaria . Posteriormente se han presentado sintomas de neuropatía periférica . La electromiografía de finalización registraba polineuropatía de predominio sensitivo, axonal y dependiente de la longitud de los nervios y el control 22.10.2009 mostró conducción motora del peroneo normales, la respuesta de los surales estaban retardada . Había denervación en los surales. Comparado con el estudio de julio 2009 ha mejorado la conducción motora, pero las respuestas sensitivas surales están practicamente iguales. Depuración de creatinina normal 70,7cc/min. La citoscopia mostró gran mejoría del eritema vesical en toda su extensión . La biopsia registró inflamación crónica (Dra X) . Continuó plan de seguimiento en los primeros dos años con citoscopia cada tres meses, luego cada 6 meses por otros dos años y por últimamente venía realizándose cada cada año. Por hematuria recurrente se practicaron varias cistoscopia y estudios imagenológicos sin hallarse recurrencia. El 09.Nov.2013 se procedió a RTU de próstata informándose carcinoma urotelial papilar invasor de alto grado con necrosis tumoral presente, compromiso vascular, del estroma prostático y de la glándula. En resonancia pélvica contrastada solicitada documenta engrosamiento vesical con formación de masa hacia el piso vesical en la pared posterior. No hay signos de compromiso extravesical ni a distancia. La creatinina basal normal (1,12 mg/dl) con depuración de 127,07 cc/min. Urocultivo negativo. LDH normal (146,2 U/L), Hemoleucograma sin anemia (13,2 g/dl) con recuento leucocitario (7.500) y plaquetario (250.000) adecuado. Calco sérico no se halla elevado (9,5 mg/dl) . Serología virus hepatotropos y HIV negativos.En 12/02/2015 tac de tórax y abdomen contrastado (X.) Aparición de adenopatías retroperitoneales asociadas a aumento en la densidad de la grasa retroperitoneal con cambios inflamatorios de la grasa perirrenal y de las paredes de la pelvis renal y del uréter en el lado izquierdo, se debe descartar la posibilidad de recidiva vs proceso para lo cual se recomienda una estricta correlación clínica. Hidronefrosis en el riñón izquierdo con retardo en la eliminación y captación del medio de contraste a pesar de la derivación con catéter doble J el cual se encuentra en adecuada localización. Enfisema pulmonar. Pequeños nódulos pulmonares de alta densidad que ya se encontraban en el estudio previo y probablemente de origen residual. Ateroesclerosis aórtica y coronaria. Ausencia quirúrgica de la próstata y la vejiga sin lesiones ó masas pélvicas. Cambios inflamatorios en la grasa subcutánea a nivel de la herida abdominal mediana. En 10/03/2015 Urotomografía (X): riñón izquierdo de tamaño normal con retraso en la captación y eliminación del medio de contraste con pérdida en su densidad y la diferenciación cortico medular con áreas de nefronía especialmente hacia el polo inferior asociado a una hidroureteronefrosis y estriación de la grasa periureteral hasta su unión en la bolsa ileal con captación del medio de contraste de manera periférica sugiriendo cambios inflamatorios-infecciosos. No hay absceso en la actualidad ni urinoma. Cambios inflamatorios también de la bolsa ileal en la fosa iliaca derecha. Clips vasculares adyacentes a la iliaca común izquierda y cistectomía radical. Cambios postquirúrgicos a nivel del piso pélvico. Extensa enfermedad diverticular del colon signos de diverticulitis. Hernia umbilical y pequeña hernia parostal con contenido de grasa sin evidencia de complicación. En 22/04/2015 PET-CT (X) Mediastino posterior, en relación con una adenopatía localizada en la región retroesofágica, anterior y medial a la aorta descendente, que mide 11 x 7 mm. Ambos hilios pulmonares, de carácter leve, en relación con adenopatías. Retroperitoneo, en relación con múltiples adenopatías y conglomerados ganglionares localizados en la región retrocrural, inter-aortocava, precaval y paraaórtico izquierdo, donde se encuentra el de mayor tamaño que mide 26 x 16mm para aortica. Ambas cadenas iliacas, en relación con adenopatías, la de mayor tamaño en la cadena iliaca común derecha de 17 x 17m. Estudio PET-CT que muestra múltiples adenopatías hipermetabólicas en mediastino posterior, retroperitoneo y cadenas iliacas, compatibles con diseminación metastasica por vía linfática. Adenopatías ligeramente hipermetabólicas en ambos hilios pulmonares, de carácter reactivo.
En resumen: carcinoma urotelial músculo invasor en 06/2009, tratado con quimiorradiación con cisplatino + gemcitabina. Recidiva en próstata tratada con prostatectomía transuretral en 11/2013. Cistoprostatectomía en 01/2014 por recidiva. Ahora con recaída retroperitoneal y mediastinal por PET-CT (22/04/2015), con excelente desempeño.
Regresa en 12/06/2015 luego de re-inicio de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina (fecha de inicio en: 16/05/2015). Trae hemograma adecuado (6.3/37/423), creatinina: 1.42. Se presentó en staff en 16/06/2015, y se retificó la recomendación de tratamiento (Caso 12 - http://mlmhc.blogspot.com/2015/05/20150609staff.html).
Regresa en 06/07/2015 luego de re-inicio de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina (fecha de inicio en: 26/06/2015). Trae hemograma adecuado (6.4/34/222), creatinina: 1.52. Hemograma adecuado (3/32/74) y (7.1/31/674).
Regresa en 18/08/2015 luego de ciclo número 3 de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina (fecha de inicio en: 23/07/2015). Tuvo infección urinaria después de la quimioterapia. Trae hemograma que muestra PET CT: respuesta en ambos hilios pulmonares, adenopatías en región interaortocava, prevaa y paraaórtica con marcada disminución en el tamaño y en la actividad tumoral. Desaparición de las otras lesiones metastásicas.
Regresa en 15/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 19/08/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.4k/mm3. Hematocrito: 30%. Plaquetas: 347k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.95. Albúmina (gr/dL): 3.81. Ferritina: 320. Regresa en 23/10/2015. En 01/10/2015 PET-CT compromiso retroperitoneal lateroaórtica izquierda con incremento en la captación, y algo del tamaño.
(imagen)
En resumen: carcinoma urotelial músculo invasor en 06/2009, tratado con quimiorradiación con cisplatino + gemcitabina. Recidiva en próstata tratada con prostatectomía transuretral en 11/2013. Cistoprostatectomía en 01/2014 por recidiva. Ahora con recaída retroperitoneal y mediastinal por PET-CT (22/04/2015), con excelente desempeño. Reinicio Cisplatino + Gemcitabina (16/05/2015). Con resuesta PMR con PET-CT luego del segundo ciclo. Con estabilidad metabólica en 01/10/2015:
Se discute en extenso.
Considero que se encuentra el techo de la eficacia de este tratamiento.
Considero que puede ser tributarioi a radiocirugía. Va a ser evaluado por el Dr. Gómez.
Existen reportes de resultados muy satisfactorios con agentes anti PD1 y anti PDL1, pero todavía no están aprobados para su uso en ningún país del mundo. Acceder a estos tratamientos no es posible en Colombia, y el paciente es enfático en afirmar que no es una opción para él buscarlos en el exterior.
En caso de que no se pueda hacer radiocirugía, se consideraría quimioterapia cuando haya síntomas o inminencia de los mismos (con seguimiento con PET-CT en 12 semanas).
Paciente de 66 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Padece un carcinoma de alto grado urotelial de vejiga (X) estadio clínico no precisado, pero a juicios de los urólogos había compromiso profundo de la muscular . Se propuso cistectomía radical, que rechazó, por lo que se recurrió a quimioterapia concomitante con radioterapia según el esquema del RTOG 97-06, que recibió hasta el 23.06.2009 , sin complicaciones urinaria . Posteriormente se han presentado sintomas de neuropatía periférica . La electromiografía de finalización registraba polineuropatía de predominio sensitivo, axonal y dependiente de la longitud de los nervios y el control 22.10.2009 mostró conducción motora del peroneo normales, la respuesta de los surales estaban retardada . Había denervación en los surales. Comparado con el estudio de julio 2009 ha mejorado la conducción motora, pero las respuestas sensitivas surales están practicamente iguales. Depuración de creatinina normal 70,7cc/min. La citoscopia mostró gran mejoría del eritema vesical en toda su extensión . La biopsia registró inflamación crónica (Dra X) . Continuó plan de seguimiento en los primeros dos años con citoscopia cada tres meses, luego cada 6 meses por otros dos años y por últimamente venía realizándose cada cada año. Por hematuria recurrente se practicaron varias cistoscopia y estudios imagenológicos sin hallarse recurrencia. El 09.Nov.2013 se procedió a RTU de próstata informándose carcinoma urotelial papilar invasor de alto grado con necrosis tumoral presente, compromiso vascular, del estroma prostático y de la glándula. En resonancia pélvica contrastada solicitada documenta engrosamiento vesical con formación de masa hacia el piso vesical en la pared posterior. No hay signos de compromiso extravesical ni a distancia. La creatinina basal normal (1,12 mg/dl) con depuración de 127,07 cc/min. Urocultivo negativo. LDH normal (146,2 U/L), Hemoleucograma sin anemia (13,2 g/dl) con recuento leucocitario (7.500) y plaquetario (250.000) adecuado. Calco sérico no se halla elevado (9,5 mg/dl) . Serología virus hepatotropos y HIV negativos.En 12/02/2015 tac de tórax y abdomen contrastado (X.) Aparición de adenopatías retroperitoneales asociadas a aumento en la densidad de la grasa retroperitoneal con cambios inflamatorios de la grasa perirrenal y de las paredes de la pelvis renal y del uréter en el lado izquierdo, se debe descartar la posibilidad de recidiva vs proceso para lo cual se recomienda una estricta correlación clínica. Hidronefrosis en el riñón izquierdo con retardo en la eliminación y captación del medio de contraste a pesar de la derivación con catéter doble J el cual se encuentra en adecuada localización. Enfisema pulmonar. Pequeños nódulos pulmonares de alta densidad que ya se encontraban en el estudio previo y probablemente de origen residual. Ateroesclerosis aórtica y coronaria. Ausencia quirúrgica de la próstata y la vejiga sin lesiones ó masas pélvicas. Cambios inflamatorios en la grasa subcutánea a nivel de la herida abdominal mediana. En 10/03/2015 Urotomografía (X): riñón izquierdo de tamaño normal con retraso en la captación y eliminación del medio de contraste con pérdida en su densidad y la diferenciación cortico medular con áreas de nefronía especialmente hacia el polo inferior asociado a una hidroureteronefrosis y estriación de la grasa periureteral hasta su unión en la bolsa ileal con captación del medio de contraste de manera periférica sugiriendo cambios inflamatorios-infecciosos. No hay absceso en la actualidad ni urinoma. Cambios inflamatorios también de la bolsa ileal en la fosa iliaca derecha. Clips vasculares adyacentes a la iliaca común izquierda y cistectomía radical. Cambios postquirúrgicos a nivel del piso pélvico. Extensa enfermedad diverticular del colon signos de diverticulitis. Hernia umbilical y pequeña hernia parostal con contenido de grasa sin evidencia de complicación. En 22/04/2015 PET-CT (X) Mediastino posterior, en relación con una adenopatía localizada en la región retroesofágica, anterior y medial a la aorta descendente, que mide 11 x 7 mm. Ambos hilios pulmonares, de carácter leve, en relación con adenopatías. Retroperitoneo, en relación con múltiples adenopatías y conglomerados ganglionares localizados en la región retrocrural, inter-aortocava, precaval y paraaórtico izquierdo, donde se encuentra el de mayor tamaño que mide 26 x 16mm para aortica. Ambas cadenas iliacas, en relación con adenopatías, la de mayor tamaño en la cadena iliaca común derecha de 17 x 17m. Estudio PET-CT que muestra múltiples adenopatías hipermetabólicas en mediastino posterior, retroperitoneo y cadenas iliacas, compatibles con diseminación metastasica por vía linfática. Adenopatías ligeramente hipermetabólicas en ambos hilios pulmonares, de carácter reactivo.
En resumen: carcinoma urotelial músculo invasor en 06/2009, tratado con quimiorradiación con cisplatino + gemcitabina. Recidiva en próstata tratada con prostatectomía transuretral en 11/2013. Cistoprostatectomía en 01/2014 por recidiva. Ahora con recaída retroperitoneal y mediastinal por PET-CT (22/04/2015), con excelente desempeño.
Regresa en 12/06/2015 luego de re-inicio de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina (fecha de inicio en: 16/05/2015). Trae hemograma adecuado (6.3/37/423), creatinina: 1.42. Se presentó en staff en 16/06/2015, y se retificó la recomendación de tratamiento (Caso 12 - http://mlmhc.blogspot.com/2015/05/20150609staff.html).
Regresa en 06/07/2015 luego de re-inicio de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina (fecha de inicio en: 26/06/2015). Trae hemograma adecuado (6.4/34/222), creatinina: 1.52. Hemograma adecuado (3/32/74) y (7.1/31/674).
Regresa en 18/08/2015 luego de ciclo número 3 de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina (fecha de inicio en: 23/07/2015). Tuvo infección urinaria después de la quimioterapia. Trae hemograma que muestra PET CT: respuesta en ambos hilios pulmonares, adenopatías en región interaortocava, prevaa y paraaórtica con marcada disminución en el tamaño y en la actividad tumoral. Desaparición de las otras lesiones metastásicas.
Regresa en 15/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 19/08/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.4k/mm3. Hematocrito: 30%. Plaquetas: 347k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.95. Albúmina (gr/dL): 3.81. Ferritina: 320. Regresa en 23/10/2015. En 01/10/2015 PET-CT compromiso retroperitoneal lateroaórtica izquierda con incremento en la captación, y algo del tamaño.
(imagen)
En resumen: carcinoma urotelial músculo invasor en 06/2009, tratado con quimiorradiación con cisplatino + gemcitabina. Recidiva en próstata tratada con prostatectomía transuretral en 11/2013. Cistoprostatectomía en 01/2014 por recidiva. Ahora con recaída retroperitoneal y mediastinal por PET-CT (22/04/2015), con excelente desempeño. Reinicio Cisplatino + Gemcitabina (16/05/2015). Con resuesta PMR con PET-CT luego del segundo ciclo. Con estabilidad metabólica en 01/10/2015:
Se discute en extenso.
Considero que se encuentra el techo de la eficacia de este tratamiento.
Considero que puede ser tributarioi a radiocirugía. Va a ser evaluado por el Dr. Gómez.
Existen reportes de resultados muy satisfactorios con agentes anti PD1 y anti PDL1, pero todavía no están aprobados para su uso en ningún país del mundo. Acceder a estos tratamientos no es posible en Colombia, y el paciente es enfático en afirmar que no es una opción para él buscarlos en el exterior.
En caso de que no se pueda hacer radiocirugía, se consideraría quimioterapia cuando haya síntomas o inminencia de los mismos (con seguimiento con PET-CT en 12 semanas).
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