2015061302

Paciente de sexo femenino, que tiene 74 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Cañasgordas y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia, excepto por dislipidemia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. (Aproximadamente 73000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 06/1992. Con alergia al celecoxib.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 13/06/2015.

Paciente de 72 años de edad, remitida por su aseguradora, con la siguiente historia “En 01/12/2014 le realizan biopsia ecodirigida de seno izquierdo (Mamografía e Imágenes Diagnósticas - Dra. X) Masa sólida izquierda ubicada hacia la 1 del reloj en la región periareolar con histología que reporta: adenocarcinoma ductal infiltrante de bajo grado, Bloom Richardson modificado, grado 1, grado nuclear: 1, adenocarcinoma ductal in situ de bajo grado presente. Receptores de estrógenos: fuerte y difusamente positivos (Allred 8). Receptores de progesterona: fuerte y difusamente positivos. Ki67: 3-5%. E-cadherina: positivo. Her 2Neu: negativo. En 04/12/2014 Rx de tórax (X) Normal. En 04/12/2014 ecografía de abdomen total (X) Histerectomía. En 11/12/2014 gamagrafía ósea (X) No existe evidencia de patología ósea metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 19/12/2014 le realizan cirugía por el Dr. X en X. En 29/12/2014 reporte de patología (X) AXILA IZQUIERDA. GANGLIO LINFÁTICO. BIOPSIA: un ganglio linfático libre de compromiso por carcinoma metastásico. En 30/12/2014 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA. CUADRANTECTOMÍA. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. GRADO NOTTINGHAM: MODERADAMENTE DIFERENCIADO 2/3 (GRADO NUCLEAR 2, ÍNDICE MITÓTICO 1 CON HASTA 6 MITOSIS EN 10 CAMPOS DE ALTO PODER, FORMACIÓN DE TÚBULOS 3, SCORE 6/9). TAMAÑO DEL CARCINOMA INFILTRANTE: 0.7CMS. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: UNIÓN DE CUADRANTES SUPERIORES DE GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA, SEGÚN DIAGRAMA ENVIADO POR CIRUJANO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: CAUDAL: POSITIVO FOCAL EN UNA EXTENSIÓN DE 1MM. DEMÁS MÁRGENES: LIBRES DE COMPROMISO POR CARCINOMA. MÁS CERCANOS: 0.3CM DEL MEDIAL. EXTENSIÓN DEL TUMOR: PIEL, COMPLEO AREOLA PEZÓN Y MÚSCULO ESQULÉTICO NO REPRESENTADOS EN EL ESPÉCIMEN. INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL: CRIBIFORME Y SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: 2. COMEDONECROSIS: NO SE OBSERVA. TAMAÑO: 1.5CMS DE LONGITUD MAYOR. MÁRGENES DE RESECCIÓN: LIBRES DE COMPROMISO POR CARCINOMA IN SITU. MÁS CERCANO: SUPERFICIAL Y CAUDAL A MENOS DE 1MM. OTROS HALLAZGOS: HIPERLASIA DUCTAL ATIPICA. CAMBIO DE CÉLULAS COLUMNARES/HIPERPLASIA DE CÉLULAS COLUMNARES. METAPLASIA APOCRINA QUISTICA. MICROCALCIFICACIONES ASOCIADAS A TEJIDO MAMARIO DE APARIENCIA USUAL. GANGLIOS LINFÁTICOS: UN GANGLIO LINFÁTICO LIBRE DE COMPROMISO POR CARCINOMA METASTASICO. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: LA PACIENTE CUENTA CON ESTUDIOS DE INMUNOHISTOQUIMICA PARA RECEPTORES DE ESTROGENOS Y PROGESTERONA, HER 2 Y KI 67 EXTRA- INSTITUCIONALES, LOS CUALES NO SE REPITEN. En 16/01/2015 le realizan ampliación de margen. En 27/01/2015 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA, CUADRANTECTOMÍA, AMPLIACIÓN DE MARGEN: FOCO RESIDUAL DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MENOR A 1MM. MARGEN DE RESECCIÓN DEL CUADRANTE LIBRES DE COMPROMISO POR CARCINOMA INFILTRANTE. OTROS HALLAZGOS: ADENOSIS ESCLEROSANTE. INFLAMACIÓN CRÓNICA CON REACCIÓN GIGANTO CELULAR A CUERPO EXTRAÑO. CAMBIO DE CÉLULAS COLUMNARES. Terminó la radioterapia en 19/02/2015. Posteriormente sale de viaje, tomando Tamoxifén.  Regresa en 13/06/2015. En 10/06/2015 Mamografía: distorsión de la arquitectura del tejido glandular por cicatriz de cuadrantectomía. Calcificaciones distróficas en ambos senos de predominio derecho. Bi-Rads 2.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Dislipidemia

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 1. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 56 kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. No lesiones en mama.


Mujer que a sus 72 años se le realiza cuadrantectomía con ganglio centinela en 19/12/2014 por un carcinoma ductal infiltrante grado 1, Ki 67 3-5%, Her2 negativo, RH+. Se clasifica como un pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA. Tratada posteriormente con radioterapia y tamoxifén. Evaluada por vez primera por oncología en 13/06/2015:

Se discute en extenso.
Considero que el perfil de riesgo sugiere a que hay una baja probabilidad de recaída. Se le explica la existencia de pruebas genómicas de recurrencia, pero considero que en este momento no cumple ninguna función, ya que el inicio de quimioterapia adyuvante no lo creo conveniente en este momento de la historia natural. De todas maneras, hay riesgo de recidiva tumoral que lo estimo en aproximadamente 2%, con la terapia adyuvante que se inició. Se recomienda continuarla. Control en 12 semanas con ecografia mamaria.