Paciente de sexo femenino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administradora. Natural de Anserma y residente enMedellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 04/04/2012.
Paciente de 52 años, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “Trae reporte de mamografía 19/12/2011 (X.) Hay tendencia a la modularidad múltiple, mal definida y dados los antecedentes conocidos, se recomienda determinar la presencia de lesiones quísticas ó sólidas. Región axilar bilateral presenta ganglios de baja densidad. 19/12/2011 ecografía mamaria (X.) Evidentemente existen múltiples lesiones de tipo quístico, con algunos macroquistes, dos de los cuales están ubicados. El primero de ellos en la interlínea y cuadrantes externos del seno derecho de 17mm y otro en la interlínea y cuadrantes inferiores del seno izquierdo de 15mm. Las demás lesiones quísticas miden entre 5 y 7mm. Se destaca imagen sólida, espiculada, irregular, mal definida de 9 mm de diámetro mayor hacia la interlínea y cuadrantes superiores del seno izquierdo que tiene una naturaleza sospechosa y amerita estudio histológico. Dicha lesión no se acompaña de microcalcificaciones. No hay quistes complejos, alteraciones de piel ó plano graso celular subcutáneo. Región retroareolar y axila son normales. 24/01/2012 le realizan biopsia de mama izquierda (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 26/01/2012 reporte de patología (X) GLANDULA MAMARIA IZQUIERDA(UNION DE CUADRANTES SUPERIORES) BIOPSIA POR TRUCUT: Carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado grado II de Bloom Richardson. Grado nuclear:2. Componente in-situ en el 5% del tumor. Ausencia de compromiso perineural. Ausencia de compromiso linfovascular. Tamaño del fragmento tumoral de mayor diámetro1.2cm. Toda la muestra corresponde a tumor. 01/02/2012 ecografía de abdomen (X) Normal. 02/02/2012 rx de tórax (X) Normal. 03/02/2012 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metástasicas. 06/02/2012 reporte de patología (X) RECEPTORES DE ESTROGENOS: intensa reactividad nuclear en el 90% de las células tumorales. RECEPTORES DE PROGESTERONA: reactividad nuclear en aproximadamente el 20% de las células tumorales. 09/02/2012 reporte de HER 2 NEU (X) Equívoco (2+). 23/02/2012 reporte de FISH (X) El estudio de ampliación del oncogen HER-2 por la técnica de FISH es negativo. Ki 67: 5%. 06/03/2012 le realizan mastectomía en la Clínica Las Américas por el Dr. Carlos Andrés Osa G. 14/03/2012 reporte de patología (X)Espécimen y lateralidad: mama izquierda. Procedimiento: mastectomía simple.. Tamaño del espécimen: 18 x 10 x 2.5cms. Integridad del espécimen: espécimen intacto. Características del carcinoma invasor: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante. Grado de Nottingham: 1/3 (grado nuclear 2, formaciones tubulares 2, mitosis 1, se identifican hasta 4 mitosis en 10 campos de alto poder, score 5/9). Tamaño del carcinoma infiltrante: 1.5 x 1cm. Localización: unión de cuadrantes externos y región retroareolar. Márgenes de resección: Margen superficial y profundo: negativo a más de 7mm .Extensión del tumor: Piel, pezón y músculo esquelético no representados en ésta muestra. Invasión linfovascular: ausente. Características del carcinoma in situ: Tipo histológico: carcinoma ductal in situ. Patrón histológico: sólido y cribiforme. Grado nuclear: 2. Necrosis: ausente. Tamaño: entremezclado con el componente invasor y alrededor del mismo se identifica múltiples focos que constituyen aproximadamente el 60% de la lesión. Componente in situ extenso: presente, porcentaje estimado: 60%. Localización: unión cuadrantes externos y región retroareolar. Márgenes de resección: Márgenes superficial y profundo: negativo, a más de 7mm. Otros hallazgos: microcalcificaciones intraluminales, focos de adenosis esclerosante, metaplasia apocrina. Ampliación de márgenes de resección: ampliación de conductos terminales: negativo para compromiso por carcinoma. Ganglios linfáticos: número de ganglios centinelas evaluados: 1, el cual fue reportado como positivo. No se realizaran estudios de inmunohistoquimica debido a que ya habían sido realizados. El ganglio centinela que fue positivo (X). Vaciamiento ganglionar en 30/03/2012. Resultados pendientes al momento de mi primera evaluación. Regresa en 17/04/2012. Con vaciamiento ganglionar con 0 de 13. Regresa en 08/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Ciclofosfamida (TC). Inicia en fecha: 24/04/2012. Regresa en 19/06/2012 luego de ciclo de quimioterapia con TC. Inicia en fecha: 04/06/2012. Regresa en 12/07/2012 luego de ciclo de quimioterapia con TC. Inicia en fecha: 26/06/2012. Regresa en 06/08/2012 luego de ciclo de quimioterapia con TC. Inicia en fecha: 17/07/2012. Complicada por neutropenia febril con pneumonía que requirió de hospitalización (X), terminando el Moxifloxacino. En 28/07/2012 TAC de tórax: parénquima pulmonar bien aireado. Cambios en vidrio esmerilado hacia el segmento apical del LSD, LSI, LID, LII. Fenómeno infeccioso (X). Regresa en 11/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia con TC. Inicia en fecha: 17/08/2012. Regresa en 16/01/2013. 21/09/2012 tac de tórax contrastado (X) Prótesis mamaria bilaterales. Cambios postquirúrgicos en la mama izquierda y región axilar. Pequeña colección axilar izquierda (seroma). Ganglios axilares bilaterales , uno izquierdo con eje corto de 9mm y tres derecho con ejes cortos menores de 10mm, y presencia de hilio graso. Se observan dos ganglios mediastinales prevasculares, con ejes cortos de 3.4 y 2.7 mm, de apariencia reactiva. No se identifican lesiones sospechosas mediastinales. Se observa único nódulo en la base pulmonar izqueirda de 2.4mm, se recomienda seguimiento. Tolerando el Tamoxifén. Regresa en 11/07/2013. En 11/02/2013 Mamografía: negativa para malignidad (X). En 07/02/2013 TAC de tórax: NEGATIVO para malignidad. Nódulo basal izquierdo de 1.8 mm (Juan Fernando Agudelo). En 10/07/2013 Rayos X de tórax. NEGATIVA para malignidad (Darío Franco Acosta). Regresa en 22/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.9. Hematocrito (%): 40.8. Plaquetas (k/mm3): 242. Creatinina (mg/dL); 0.79. TSH (U/L): 5.5. T4: 0.91. Glicemia (mg/dL): 91. Hemoglobina glicosilada (%): 4.9. En 01/08/2013 TAC de tórax contrastado: nódulo con atenuación de tejidos blandos de 1.5 mm en la base izquierda (X). Regresa en 23/01/2014. TSH (U/L): 7. Colesterol total (mg/dL:) 175. Triglicéridos (mg/dL): 85. LDL Colesterol (mg/dL): 50. Glicemia (mg/dL): 75. Regresa en 22/05/2014. En 11/03/2013 Densitometría ósea: T-score -1.5 - densidad ósea ósea. En 15/05/2014 Mamografía digital: Negativa para lesiones tumorales, Bi-Rads 2 (X). En 15/05/2014 Ecografía mamaria: Quistes simples de mama derecha. Implantes mamarios sin complicacines de mama izquierda. Categoría Bi-Rads 2 (X). Regresa en 30/09/2014. TSH (U/L): 3. T4: 0.88. Colesterol total (mg/dL:) 177. Triglicéridos (mg/dL): 83. LDL Colesterol (mg/dL): 92. HDL Colesterol (mg/dL): 68. En 15/09/2014 Densitometría ósea: T-score mínimo -1.6. En 15/09/2014 Ecografía mamaria: Bi-Rads 2.
martes, 30 de septiembre de 2014
2014093001
Paciente de sexo femenino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don Xo), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoide ileal, evaluada por vez primera por mí en 12/07/2012.
Paciente de 51 años de edad, remitida por el Dr. X., con la siguiente historia “Consulta en 30/06/2012 por cuadro de dolor abdominal, que inició como un cólico de leve intensidad en región periumbilical, con irradiación a espalda. 30/06/2012 tac de abdomen y pelvis (X) Importante dilatación de asas intestinales delgadas, con algunos niveles hidroaéreos, como signos de obstrucción intestinal, con aparente zona de transición hacia el tercio distal del íleon, no se obtuvo opacificación adecuada del colon con el medio de contraste oral. Le pasan sonda nasogástarica. Es valorada por el Dr. X quien ordena laparotomía exploradora por la obstrucción intestinal por bridas con franca zona de transición en el Íleon distal que será poco probable que mejore con manejo médico, además el dolor es persistente. Le realizan el procedimiento el 30/06/2012. 04/07/2012 reporte de patología (X) ÍLEON BIOPSIA: los cortes muestran revestimiento mucoso con ulceración focal. La lámina propia, está infiltrada focalmente por pequeñas masas que se extienden de manera extensa en la submucosa y en forma menos extensa a la capa muscular propia y serosa. Las células que las forman son regulares en tamaño, de núcleos redondos con cromatina granular y nucléolos pequeños, el citoplasma es ligeramente granular, anfófilo. Las mitosis son escasas y no se observa necrosis. Esta lesión tiene un diámetro máximo de 1cm y uno de los bordes está a 0.2mm de ella. LIQUIDO ASCITICO: la muestra tiene cambios de autolisis por fijación inadecuada. Logra distinguirse un fondo hemático algunas células mesoteliales y otras como PMNs neutrófilos. La mayoría de las células de la muestra no pueden clasificarse. Los hallazgos morfológicos de la biopsia ileal, son compatibles con un tumor neuroendocrino bien diferenciado. Por el tamaño pertenecería al grupo de comportamiento impredecible, pero por sobrepasar la submucosa corresponde al grupo carcinoma neuroendocrino bien diferenciado. Se realizarán estudios de inmunohistoquimica para comprobar diagnóstico. 11/07/2012 reporte de inmunohistoquimica (X) CROMOGRANINA: positivo en las células tumorales. TTF-1: negativo en las células tumorales. CDX2: negativo en las células tumorales. Ki-67: menor del 1%. CK7: positiva en las células tumorales. CK20: negativa en las células tumorales. Los anteriores hallazgos apoyan el diagnóstico de TUMOR NEUROENDOCRINO BIEN DIFERENCIADO CON ORIGEN INTESTINO DELGADO, con tumor de 1 cm. Se caracteriza como pT3 pN0 cM0 - Estadío IIB. Regresa en 06/09/2012. En 31/08/2012 RM de abdomen y pelvis: NEGATIVA para malignidad (X). Regresa en 26/04/2013. Cromogranina A: 13.89 ng/mL. 5-HIAA en 24 horas: 8.6 mg/24 horas. En 30/03/2013 RM de abdomen total: NEGATIVO para malignidad (IATM, María Liliana Hernández). Regresa en 17/10/2013. Cromogranina A: 7 ng/mL, 5-HIAA 5.3 mg/24 horas. En 16/09/2013 RM abdomen / pelvis: NEGATIVA para malignidad (IATM, Juan Moreno). Regresa en 24/04/2014. Cromogranina A: 11, 5.HIAA: 5.9 mg/24 horas. En 12/03/2014 RM de abdomen y pelvis contrastado: negativo para malignidad. Pólipo vesicular, bazo accesorio, adenomiosis uterina.
Regresa en 30/09/2014.
Fecha ultima valoracion de respuesta (N/A, si no aplica) - (dd/mm/aaaa): 23/09/2014
Mejor respuesta obtenida (N/A, si no aplica): Sin evidencia de recidiva tumoral (RM abdomen/pelvis). Se observa polipo vesicular diminuto, adenomiosis uterina, pancreas divisum y doble sistema colector renal derecho.
Paciente de 51 años de edad, remitida por el Dr. X., con la siguiente historia “Consulta en 30/06/2012 por cuadro de dolor abdominal, que inició como un cólico de leve intensidad en región periumbilical, con irradiación a espalda. 30/06/2012 tac de abdomen y pelvis (X) Importante dilatación de asas intestinales delgadas, con algunos niveles hidroaéreos, como signos de obstrucción intestinal, con aparente zona de transición hacia el tercio distal del íleon, no se obtuvo opacificación adecuada del colon con el medio de contraste oral. Le pasan sonda nasogástarica. Es valorada por el Dr. X quien ordena laparotomía exploradora por la obstrucción intestinal por bridas con franca zona de transición en el Íleon distal que será poco probable que mejore con manejo médico, además el dolor es persistente. Le realizan el procedimiento el 30/06/2012. 04/07/2012 reporte de patología (X) ÍLEON BIOPSIA: los cortes muestran revestimiento mucoso con ulceración focal. La lámina propia, está infiltrada focalmente por pequeñas masas que se extienden de manera extensa en la submucosa y en forma menos extensa a la capa muscular propia y serosa. Las células que las forman son regulares en tamaño, de núcleos redondos con cromatina granular y nucléolos pequeños, el citoplasma es ligeramente granular, anfófilo. Las mitosis son escasas y no se observa necrosis. Esta lesión tiene un diámetro máximo de 1cm y uno de los bordes está a 0.2mm de ella. LIQUIDO ASCITICO: la muestra tiene cambios de autolisis por fijación inadecuada. Logra distinguirse un fondo hemático algunas células mesoteliales y otras como PMNs neutrófilos. La mayoría de las células de la muestra no pueden clasificarse. Los hallazgos morfológicos de la biopsia ileal, son compatibles con un tumor neuroendocrino bien diferenciado. Por el tamaño pertenecería al grupo de comportamiento impredecible, pero por sobrepasar la submucosa corresponde al grupo carcinoma neuroendocrino bien diferenciado. Se realizarán estudios de inmunohistoquimica para comprobar diagnóstico. 11/07/2012 reporte de inmunohistoquimica (X) CROMOGRANINA: positivo en las células tumorales. TTF-1: negativo en las células tumorales. CDX2: negativo en las células tumorales. Ki-67: menor del 1%. CK7: positiva en las células tumorales. CK20: negativa en las células tumorales. Los anteriores hallazgos apoyan el diagnóstico de TUMOR NEUROENDOCRINO BIEN DIFERENCIADO CON ORIGEN INTESTINO DELGADO, con tumor de 1 cm. Se caracteriza como pT3 pN0 cM0 - Estadío IIB. Regresa en 06/09/2012. En 31/08/2012 RM de abdomen y pelvis: NEGATIVA para malignidad (X). Regresa en 26/04/2013. Cromogranina A: 13.89 ng/mL. 5-HIAA en 24 horas: 8.6 mg/24 horas. En 30/03/2013 RM de abdomen total: NEGATIVO para malignidad (IATM, María Liliana Hernández). Regresa en 17/10/2013. Cromogranina A: 7 ng/mL, 5-HIAA 5.3 mg/24 horas. En 16/09/2013 RM abdomen / pelvis: NEGATIVA para malignidad (IATM, Juan Moreno). Regresa en 24/04/2014. Cromogranina A: 11, 5.HIAA: 5.9 mg/24 horas. En 12/03/2014 RM de abdomen y pelvis contrastado: negativo para malignidad. Pólipo vesicular, bazo accesorio, adenomiosis uterina.
Regresa en 30/09/2014.
Fecha ultima valoracion de respuesta (N/A, si no aplica) - (dd/mm/aaaa): 23/09/2014
Mejor respuesta obtenida (N/A, si no aplica): Sin evidencia de recidiva tumoral (RM abdomen/pelvis). Se observa polipo vesicular diminuto, adenomiosis uterina, pancreas divisum y doble sistema colector renal derecho.
lunes, 29 de septiembre de 2014
2014092917
Paciente de sexo femenino, que tiene 26 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: X, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: I. Industrial. Natural de Betania y residente en Envigado. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 11/10/2011.
Paciente de 26 años, remitida por la Dra. X con la siguiente historia "trae reporte de ecografía mamaria (Mamografía e Imágenes Diagnósticas - 24/09/2011 - X.) Masa en seno derecho de bordes angulados con calcificaciones asociadas a las 10-11 H a 2cm del reborde areolar de 14mms en relación con lesión palpable. Birads 4. 26/09/2011 mamografía digital de adquisición directa (X.) Hallazgos mamográficos: se define una densidad asimétrica superior derecha mal definida asociada a microcalcificaciones amorfas y a una calcificación distrófica, área palpable al examen físico. Hallazgos ecográficos: se definen ecográficamente dos masas sólidas, de forma irregular, de bordes mal definidos ubicadas hacia las 10 cola axilar midiendo una 18.6 x 11.2 x 14.5 mms asociada a microcalcificaciones la otra se encuentra más interna estando esta a 7mms midiendo 6.1 x 8.1 x 6.2mms. Se evalúo la región axilar derecha identificándose ganglios axilares de tamaño normal los cuales conservan su hilio graso y cortical, no hay signos de adenopatías sugestivas de compromiso neoplásico. No se aprecian signos mamográficos de malignidad en el seno izquierdo. Birads 5. 27/09/2011 biopsia trucut ecodirigida X). Se realiza procedimiento sin complicaciones. 30/09/2011 reporte de patología (X) En los cortes se observa neoplasia maligna infiltrativa de células epiteliales poligonales con citoplasma eosinofilico moderadamente pleomórficos (2 puntos) con actividad mitótica que alcanza 7 por 10 campos de 400 aumentos (2 puntos). Las células crecen en nidos, cordones y esbozan estructuras ductales, estas últimas en aproximadamente el 30% de la muestra (2 puntos). Hay además compromiso perineural y canales vasculares comprometidos por el tumor. No se observa componente in-situ. Carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado (Grado 2). Compromiso linfático. Compromiso perineural. Ausencia de componente in-situ. 04/10/2011 ecografía de hígado y vías biliares (X) Normal. 04/10/2011 rx de tórax (X) Normal. 04/10/2011 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastásicas. 05/10/2011 resultado de receptores hormonales (X) RECEPTORES DE ESTROGRENOS: intensa reactividad nuclear en aproximadamente el 80% de las células. RECEPTORES DE PROGESTERONA: Intensa reactividad nuclear en aproximadamente el 80% de las células neoplásicas. Ki 67: reactividad nuclear en aproximadamente el 7% de las células neoplásicas. 06/10/2011 resonancia de mama bilateral contrastada (X) Imagen nodular espiculada de 1.5cm del cuadrante supero externo derecho con características morfológicas y dinámicas que se relacionan bien con su diagnóstico conocido de carcinoma ductal infiltrante (Categoría BIRADS 6.). No ha evidencia de compromiso multifocal, multicéntrico o contralateral. No hay signos que sugieran compromiso metastásico a distancia y tampoco hay alteraciones morfológicas de los ganglios por extensión regional linfática. Se sugiere la realización de ganglio centinela intraoperatorio. Su mamá de 54 años fue diagnosticada con cáncer de mama a principios de 2011. Regresa en 29/10/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 14/10/2011. En 18/10/2011 Ecocardiografía: Normal, fracción de eyección del 60% (X). Regresa en 17/11/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 14/10/2011, 04/11/2011. Regresa en 15/12/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 25/11/2011. Regresa en 05/01/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 20/12/2011. Regresa en 24/01/2012 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 13/01/2012. Con emesis grado 4 el día de la quimioterapia que requirió de visitas a urgencias. En 20/10/2011 HER2: Material insuficiente (X). En 18/01/2012 Ecografía de tejidos blandos y de tiroides: Quiste de 7.8 mm. Se recomienda seguimiento ecográfico. (X). Regresa en 14/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 06/02/2012. Regresa en 22/03/2012 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 27/02/2012, con neutropenia febril. Con hospitalización por neutropenia febril. Regresa en 19/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 26/03/2012. En 07/05/2012 Mastectomía bilateral con ganglio centinela: SIN ENFERMEDAD NEOPLÁSICA RESIDUAL (X). Regresa en 11/09/2012. En 13/06/2012 Ecografía de tiroides: imagen compatible con quiste coloide estable. Se recomienda seguimiento anual por ecografía (Tania Juliana Lozano Ramírez). Regresa en 24/08/2013. Ca 125 (Normal: <30): 17. En 02/08/2013 Ecografía pélvica transvaginal: dispositivo intrauterino, útero en retroversoflexión y quiste simople anexial derecho (X). Regresa en 12/10/2013. En 16/09/2013 RM de mama: NORMAL. No signos de sufrimiento en los implantes (X). En 21/09/2013 Ecografía de cuello y tiroides: nódulo tiroides estable. Se recomienda repetir en 1 año. En 23/09/2013 Gammagrafía ósea: estudio negativo para lesiones metastásicas (X). Regresa en 30/01/2014. Con electromiografía y velocidad de conducción nerviosa de miembros superiores, normales.
En 29/04/2014
Con mastalgia bilateral, con irradiación a la espalda. Dolor torácico progresivo, con disnea. En 09/03/2014: Hallazgos: En general el canal lumbar es amplio.
Los discosintervertebrales y los cuerpos se conservan y no presentan alteraciones de la señal ni captaciones anormales con el contraste. En L5 - S1 se sugiere una espondilolisis dado por la esclerosis de la pars interarticular en forma bilateral mayor del lado izquierdo. A pesar de lo anterior los forámenes se conservan. Gammagrafía ósea de 17/02/2014: negativa para malignidad.
Paciente de 26 años, remitida por la Dra. X con la siguiente historia "trae reporte de ecografía mamaria (Mamografía e Imágenes Diagnósticas - 24/09/2011 - X.) Masa en seno derecho de bordes angulados con calcificaciones asociadas a las 10-11 H a 2cm del reborde areolar de 14mms en relación con lesión palpable. Birads 4. 26/09/2011 mamografía digital de adquisición directa (X.) Hallazgos mamográficos: se define una densidad asimétrica superior derecha mal definida asociada a microcalcificaciones amorfas y a una calcificación distrófica, área palpable al examen físico. Hallazgos ecográficos: se definen ecográficamente dos masas sólidas, de forma irregular, de bordes mal definidos ubicadas hacia las 10 cola axilar midiendo una 18.6 x 11.2 x 14.5 mms asociada a microcalcificaciones la otra se encuentra más interna estando esta a 7mms midiendo 6.1 x 8.1 x 6.2mms. Se evalúo la región axilar derecha identificándose ganglios axilares de tamaño normal los cuales conservan su hilio graso y cortical, no hay signos de adenopatías sugestivas de compromiso neoplásico. No se aprecian signos mamográficos de malignidad en el seno izquierdo. Birads 5. 27/09/2011 biopsia trucut ecodirigida X). Se realiza procedimiento sin complicaciones. 30/09/2011 reporte de patología (X) En los cortes se observa neoplasia maligna infiltrativa de células epiteliales poligonales con citoplasma eosinofilico moderadamente pleomórficos (2 puntos) con actividad mitótica que alcanza 7 por 10 campos de 400 aumentos (2 puntos). Las células crecen en nidos, cordones y esbozan estructuras ductales, estas últimas en aproximadamente el 30% de la muestra (2 puntos). Hay además compromiso perineural y canales vasculares comprometidos por el tumor. No se observa componente in-situ. Carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado (Grado 2). Compromiso linfático. Compromiso perineural. Ausencia de componente in-situ. 04/10/2011 ecografía de hígado y vías biliares (X) Normal. 04/10/2011 rx de tórax (X) Normal. 04/10/2011 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastásicas. 05/10/2011 resultado de receptores hormonales (X) RECEPTORES DE ESTROGRENOS: intensa reactividad nuclear en aproximadamente el 80% de las células. RECEPTORES DE PROGESTERONA: Intensa reactividad nuclear en aproximadamente el 80% de las células neoplásicas. Ki 67: reactividad nuclear en aproximadamente el 7% de las células neoplásicas. 06/10/2011 resonancia de mama bilateral contrastada (X) Imagen nodular espiculada de 1.5cm del cuadrante supero externo derecho con características morfológicas y dinámicas que se relacionan bien con su diagnóstico conocido de carcinoma ductal infiltrante (Categoría BIRADS 6.). No ha evidencia de compromiso multifocal, multicéntrico o contralateral. No hay signos que sugieran compromiso metastásico a distancia y tampoco hay alteraciones morfológicas de los ganglios por extensión regional linfática. Se sugiere la realización de ganglio centinela intraoperatorio. Su mamá de 54 años fue diagnosticada con cáncer de mama a principios de 2011. Regresa en 29/10/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 14/10/2011. En 18/10/2011 Ecocardiografía: Normal, fracción de eyección del 60% (X). Regresa en 17/11/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 14/10/2011, 04/11/2011. Regresa en 15/12/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 25/11/2011. Regresa en 05/01/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 20/12/2011. Regresa en 24/01/2012 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 13/01/2012. Con emesis grado 4 el día de la quimioterapia que requirió de visitas a urgencias. En 20/10/2011 HER2: Material insuficiente (X). En 18/01/2012 Ecografía de tejidos blandos y de tiroides: Quiste de 7.8 mm. Se recomienda seguimiento ecográfico. (X). Regresa en 14/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 06/02/2012. Regresa en 22/03/2012 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 27/02/2012, con neutropenia febril. Con hospitalización por neutropenia febril. Regresa en 19/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 26/03/2012. En 07/05/2012 Mastectomía bilateral con ganglio centinela: SIN ENFERMEDAD NEOPLÁSICA RESIDUAL (X). Regresa en 11/09/2012. En 13/06/2012 Ecografía de tiroides: imagen compatible con quiste coloide estable. Se recomienda seguimiento anual por ecografía (Tania Juliana Lozano Ramírez). Regresa en 24/08/2013. Ca 125 (Normal: <30): 17. En 02/08/2013 Ecografía pélvica transvaginal: dispositivo intrauterino, útero en retroversoflexión y quiste simople anexial derecho (X). Regresa en 12/10/2013. En 16/09/2013 RM de mama: NORMAL. No signos de sufrimiento en los implantes (X). En 21/09/2013 Ecografía de cuello y tiroides: nódulo tiroides estable. Se recomienda repetir en 1 año. En 23/09/2013 Gammagrafía ósea: estudio negativo para lesiones metastásicas (X). Regresa en 30/01/2014. Con electromiografía y velocidad de conducción nerviosa de miembros superiores, normales.
En 29/04/2014
Con mastalgia bilateral, con irradiación a la espalda. Dolor torácico progresivo, con disnea. En 09/03/2014: Hallazgos: En general el canal lumbar es amplio.
Los discosintervertebrales y los cuerpos se conservan y no presentan alteraciones de la señal ni captaciones anormales con el contraste. En L5 - S1 se sugiere una espondilolisis dado por la esclerosis de la pars interarticular en forma bilateral mayor del lado izquierdo. A pesar de lo anterior los forámenes se conservan. Gammagrafía ósea de 17/02/2014: negativa para malignidad.
2014092916
Paciente de sexo femenino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Confecciones. Natural de Medellín y residente en Bello. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 28/08/2013.
Paciente de 62 años, remitida por su aseguradora con la siguiente historia: En 25/04/2013 le realizan biopsia de mama. En 26/04/2013 reporte de patología (X) MAMA IZQUIERDA UNIÓN DE CUADRANTES SUPERIORES: Los estromas enviados para estudio están constituidos por un estroma fibroconectivo denso infiltrado por una neoplaia de estirpe epitelial con células de forma cúbica u ovoide de núcleos redondos con cromatina fina densa. Las células exhiben escaso pleormorfismo nuclear y forman estructuras tubulares en aproximadamente el 80% de la neoplasia. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE BAJO GRADO NUCLEAR (GRADO I). En 26/04/2013 rx de tórax (X.) Hay colapso del cuerpo vertebral de D8 en relación por fractura por compresión secundario a trauma u osteopenia generalizada. En 29/04/2013 ecocardiografía (X) FE: 70%, el resto normal. En 29/04/2013 ecografía de abdomen total (X.) Normal. En 02/05/2013 gamagrafía ósea (X) Estudio no sugestivo para lesiones metastasicas. En 03/05/2013 reporte de inmunohistoquimica (X) RECEPTORES DE ESTROGENOS: POSITIVO en 90% de células del carcinoma invasor. Intensidad de la tinción: fuerte. RECEPTORES DE PROGESTERONA: POSITIVO en 10% de células del carcinoma invasor. Intensidad de la tinción moderada. Ki67: POSITIVO en 1% de células del carcinoma invasor. HER 2: NEGATIVO (0). En 11/07/2013 le realizan cuadrantectomía en la Clínica X) MAMA IZQUIERDA, CUADRANTECTOMÍA: carcinoma ductal infiltrante grado I clasificación de Bloom Richardson modificada. Tamaño tumoral: 1.5cm. Invasión perineural: presente. Invasión vascular: no identificada. Ganglios nivel I y II (9): histiocitosis sinusal. Negativo para compromiso neoplásico. Ganglios nivel III (4): histiocitosis sinusal. En 29/07/2013 es hospitalizada por presentar colección ubicada en el tejido celular subcutáneo la cual mide aproximadamente 65 x 25mm. Susceptible de drenaje percutáneo. Regresa en 01/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 11/10/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.1k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 339k/mm3. Creatinina: 0.87mg/dl.
Regresa en 25/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 05/11/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.09k/mm3. Hematocrito: 37.4%. Plaquetas: 258k/mm3. Creatinina: 0.55mg/dl. Regresa en 12/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 17/01/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.4k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 225k/mm3. Creatinina: 0.75mg/dl. Regresa en 19/05/2014. En 02/05/2014 Terminó radioterapia - 16 fracciones con dosis total de aprox. 5000 cGy (incluyendo Boost) (X). Leucocitos (k/mm3): 2.4. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 306. Creatinina (mg/dL); 0.66.
Paciente de 62 años, remitida por su aseguradora con la siguiente historia: En 25/04/2013 le realizan biopsia de mama. En 26/04/2013 reporte de patología (X) MAMA IZQUIERDA UNIÓN DE CUADRANTES SUPERIORES: Los estromas enviados para estudio están constituidos por un estroma fibroconectivo denso infiltrado por una neoplaia de estirpe epitelial con células de forma cúbica u ovoide de núcleos redondos con cromatina fina densa. Las células exhiben escaso pleormorfismo nuclear y forman estructuras tubulares en aproximadamente el 80% de la neoplasia. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE BAJO GRADO NUCLEAR (GRADO I). En 26/04/2013 rx de tórax (X.) Hay colapso del cuerpo vertebral de D8 en relación por fractura por compresión secundario a trauma u osteopenia generalizada. En 29/04/2013 ecocardiografía (X) FE: 70%, el resto normal. En 29/04/2013 ecografía de abdomen total (X.) Normal. En 02/05/2013 gamagrafía ósea (X) Estudio no sugestivo para lesiones metastasicas. En 03/05/2013 reporte de inmunohistoquimica (X) RECEPTORES DE ESTROGENOS: POSITIVO en 90% de células del carcinoma invasor. Intensidad de la tinción: fuerte. RECEPTORES DE PROGESTERONA: POSITIVO en 10% de células del carcinoma invasor. Intensidad de la tinción moderada. Ki67: POSITIVO en 1% de células del carcinoma invasor. HER 2: NEGATIVO (0). En 11/07/2013 le realizan cuadrantectomía en la Clínica X) MAMA IZQUIERDA, CUADRANTECTOMÍA: carcinoma ductal infiltrante grado I clasificación de Bloom Richardson modificada. Tamaño tumoral: 1.5cm. Invasión perineural: presente. Invasión vascular: no identificada. Ganglios nivel I y II (9): histiocitosis sinusal. Negativo para compromiso neoplásico. Ganglios nivel III (4): histiocitosis sinusal. En 29/07/2013 es hospitalizada por presentar colección ubicada en el tejido celular subcutáneo la cual mide aproximadamente 65 x 25mm. Susceptible de drenaje percutáneo. Regresa en 01/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 11/10/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.1k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 339k/mm3. Creatinina: 0.87mg/dl.
Regresa en 25/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 05/11/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.09k/mm3. Hematocrito: 37.4%. Plaquetas: 258k/mm3. Creatinina: 0.55mg/dl. Regresa en 12/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 17/01/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.4k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 225k/mm3. Creatinina: 0.75mg/dl. Regresa en 19/05/2014. En 02/05/2014 Terminó radioterapia - 16 fracciones con dosis total de aprox. 5000 cGy (incluyendo Boost) (X). Leucocitos (k/mm3): 2.4. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 306. Creatinina (mg/dL); 0.66.
2014092915
Paciente de sexo femenino, que tiene 39 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casada, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Docente. Natural y residente de: Medellín. Con historia de vértigo de Meniere. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 22/02/2008.
Presentada en staff multidisciplinario de X (X) con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 20/02/2008. En 30/01/2008 Cuadrantectomìa más ganglio centinela que muestra carcinoma ductal infiltrante grado 3, de 3 cm, con márgenes libres, receptores hormonales positivos, HER2 negativos (X). Regresa en 29/03/2008 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 07/03/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 232k/mm3. Creatinina: 0.66mg/dl. En 27/02/2008 Ecocardiografía normal, con fracción de eyección de 68% (X). Recibe ciclo número 2 en 29/03/2008. Regresa en 21/04/2008 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 18/04/2008. Regresa en 23/05/2008 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 09/05/2008. Regresa en 09/06/2008 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 30/05/2008. Regresa en 21/06/2008 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 19/06/2008. Regresa en 20/09/2008. Terminó radioterapia el 12/09/2008. Regresa en 30/12/2008. Inició tamoxifén en 20/09/2008. Regresa en 04/02/2009. En 14/01/2009 Mamografía: Distorsión focal de tejido glandular acompañada de engrosamiento de la piel en relación de cicatriz postquirúrgica. Se recomienda seguimiento en 6 meses. Bi-Rads 3 (X). Se resolvió el radiation recall. Regresa en 30/04/2009. Tolerando bien el tamoxifén. Regresa en 27/06/2009. En 05/06/2009 Mamografía: Con cambios postquirúrgicos estables, Bi-Rads 2 (X). Regresa en 22/08/2009. Con edema de miembros inferiores. En 11/08/2009 Rayos X de tórax: NEGATIVA por malignidad (X). Regresa en 19/12/2009. En 30/10/2009 Ecografía abdominal total: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 14/04/2010. Tolerando bien el tamoxifén. Regresa en 19/07/2010. En 29/06/2010 Mamografía bilateral: Distorsión focal en el cuadrante superoexterno derecho, con clips metálicos, en relación a cirugía previa. Se recomienda nueva mamografía en 6 meses - Bi-Rads 3 (X). Regresa en 23/11/2010. Asintomática. En 23/03/2011 Mamografía: NEGATIVO para malignidad. Cambios post-tratamiento (X). Ya por X. Regresa en 28/10/2011. Tolerando bien el tamoxifén. Regresa en 12/03/2012. Con entumecimiento en manos. Regresa en 22/10/2012. Se siente bien. Regresa en 28/01/2013. Se siente bien. En 09/01/2013 Citología cervicouterina: NEGATIVA (Liliana María Balbín Medina). Creatinina (mg/dL); 0.8. TSH (U/L): 2.1. Colesterol total (mg/dL:) 222. Triglicéridos (mg/dL): 145. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 92. Regresa en 06/05/2013. En 12/03/2013 Mamografía bilateral: negativa para malignidad - Bi-Rads 2 (X). Regresa en 09/09/2013. Muy angustiada porque el hijo tiene un tumor en el cuello derecho. Regresa en 07/04/2014. Con el hijo en tratamiento para cáncer nasofaríngeo. En 19/03/2014 Mamografía: cambios postquirúrgicos, microcalcificaciones punteadas para las que se sugiere biopsia (X).
Presentada en staff multidisciplinario de X (X) con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 20/02/2008. En 30/01/2008 Cuadrantectomìa más ganglio centinela que muestra carcinoma ductal infiltrante grado 3, de 3 cm, con márgenes libres, receptores hormonales positivos, HER2 negativos (X). Regresa en 29/03/2008 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 07/03/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 232k/mm3. Creatinina: 0.66mg/dl. En 27/02/2008 Ecocardiografía normal, con fracción de eyección de 68% (X). Recibe ciclo número 2 en 29/03/2008. Regresa en 21/04/2008 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 18/04/2008. Regresa en 23/05/2008 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 09/05/2008. Regresa en 09/06/2008 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 30/05/2008. Regresa en 21/06/2008 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 19/06/2008. Regresa en 20/09/2008. Terminó radioterapia el 12/09/2008. Regresa en 30/12/2008. Inició tamoxifén en 20/09/2008. Regresa en 04/02/2009. En 14/01/2009 Mamografía: Distorsión focal de tejido glandular acompañada de engrosamiento de la piel en relación de cicatriz postquirúrgica. Se recomienda seguimiento en 6 meses. Bi-Rads 3 (X). Se resolvió el radiation recall. Regresa en 30/04/2009. Tolerando bien el tamoxifén. Regresa en 27/06/2009. En 05/06/2009 Mamografía: Con cambios postquirúrgicos estables, Bi-Rads 2 (X). Regresa en 22/08/2009. Con edema de miembros inferiores. En 11/08/2009 Rayos X de tórax: NEGATIVA por malignidad (X). Regresa en 19/12/2009. En 30/10/2009 Ecografía abdominal total: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 14/04/2010. Tolerando bien el tamoxifén. Regresa en 19/07/2010. En 29/06/2010 Mamografía bilateral: Distorsión focal en el cuadrante superoexterno derecho, con clips metálicos, en relación a cirugía previa. Se recomienda nueva mamografía en 6 meses - Bi-Rads 3 (X). Regresa en 23/11/2010. Asintomática. En 23/03/2011 Mamografía: NEGATIVO para malignidad. Cambios post-tratamiento (X). Ya por X. Regresa en 28/10/2011. Tolerando bien el tamoxifén. Regresa en 12/03/2012. Con entumecimiento en manos. Regresa en 22/10/2012. Se siente bien. Regresa en 28/01/2013. Se siente bien. En 09/01/2013 Citología cervicouterina: NEGATIVA (Liliana María Balbín Medina). Creatinina (mg/dL); 0.8. TSH (U/L): 2.1. Colesterol total (mg/dL:) 222. Triglicéridos (mg/dL): 145. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 92. Regresa en 06/05/2013. En 12/03/2013 Mamografía bilateral: negativa para malignidad - Bi-Rads 2 (X). Regresa en 09/09/2013. Muy angustiada porque el hijo tiene un tumor en el cuello derecho. Regresa en 07/04/2014. Con el hijo en tratamiento para cáncer nasofaríngeo. En 19/03/2014 Mamografía: cambios postquirúrgicos, microcalcificaciones punteadas para las que se sugiere biopsia (X).
2014092914
Paciente de sexo masculino, que tiene 60 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casado, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, para generación de plan oncológico en forma intrahospitalario en 03/09/2007. Sumario ejecutivo: Paciente con síntomas B, lesiones hepáticas y esplénicas, adenopatías inguinocervicales, ictericia, con linfoma No Hodgkin estadío IVB.
Resultados notables: Endoscopia digestiva en 10/01/2007 que mostro gastritis crónica con helicobacter positivo. Ecografía hepatobiliar en 01/08/2007 que mostró esplenomegalia con compromiso difuso de la ecogenicidad de su parénquima, proceso linfoproliferativo retroperitoneal con adenomegalias de 26 y 46mm. Dilatación de las vías extrahepáticas a nivel del colédoco suprapancreático sin signos de patología en su interior. Compromiso infiltrativo nodular multifocal hepático derecho de los segmentos VII y VIII, con configuración en ojo de buey que miden 22 x 12mm y 26 x 16mm, en relación con compromiso de aspecto linfoproliferativo tumoral secundario. TAC de abdomen contrastado en 02/08/2007 encontrando lesiones parenquimatosas focales hepáticas, esplénicas conglomerado de adenopatías retroperitoneales e inguinales e igualmente prominencia de cabeza pancreática hallazgos que podrían corresponder a enfermedad linfoproliferativa como primera opción. Colonoscopia en 13/08/2007 diagnostico de pólipo en colon transverso y pólipo inflamatorio, negativa para malignidad, Endoscopia digestiva en 14/08/2007 esofagistis pepetica grado II, metaplasia intestinal fundica. Biopsia en antro: reporteo gastritis crónica no atrófica con actividad leve, helicobacter pylori en cantidad y en fonfo gástrico: moderada y ulcera con tejido de granulación y cambio reactivo. En 24/08/2007 biopsia de masa en región inguinal derecha observando una proliferación neoplásica maligna. Reporte de la Biopsia (X) positivo para Linfoma No Hodgkin. Exámenes de laboratorio: Bilirrubinas totales 10.7, bilirrubinas directas 2.4, bilirrubinas indirectas 8.2, LDH 640, fosfatasas alcalinas 526, GOT 54, GPT 51, sodio 138, potasio 4, magnesio 2.2, cloro 101, creatinina 0.9. Ecocardiograma normal, con fracción de eyección 72% y fracción de acortamiento 35%.
Regresa en 11/10/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 24/09/2007. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.9k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 243k/mm3. Regresa en 01/11/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 16/10/2007. Regresa en 28/11/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 06/11/2007. Trae los siguientes resultados: Creatinina: 0.71mg/dl. En 22/11/2007 TAC de abdomen contrastado: Persistencia de 2 lesiones hepáticas de 12 y 10 mm, respectivamente - en el segmento VII y VI, respectivamente. Esplenomegalia de 12 cm, con posible hemangioma superior de 7 mm. Trombosis de la vena esplénica; Nódulo celíaco izquierdo de 14 mm; lesiones retroperitoneales del cardias hasta 3 cm de la bifurcación de ilíaca y se extienden hasta el hilio esplénico. Compromiso similar en la raíz mesentérica y a nivel de la interaortocava; ganglios ilíacos externos bilaterales de 10 mm X). Regresa en 19/12/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 30/11/2007. Regresa en 10/01/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inició en 21/12/2007. Regresa en 31/01/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 11/01/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.9k/mm3. Hematocrito: 32%. Plaquetas: 201k/mm3. Regresa en 14/04/2008. En 02/04/2008 Esplenectomía abierta (X). En 02/04/2008 Patología: Nódulos fibróticos en el bazo, no hay lesión tumoral en el hígado (X). Regresa en 17/07/2008. En 11/07/2008 TAC de abdomen: Lesión para-aórtica izquierda residual de 2 cm (X). En 11/07/2008 Re-lectura del TAC que muestra disminución de las adenopatías y lesiones hepáticas (X). Leucocitos (k/mm3): 9.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 368. Creatinina (mg/dL); 0.98. Regresa en 14/11/2008. En 06/11/2008 TAC de tórax, abdomen contrastado: Lipoma intramuscular subescapular izquierdo de 56 mm; Persisten los ganglios alrededor del tronco celíaco interaortocava, paraaórticos izquierdo, que han disminuido en tamaño y en el realce; posible discopatía en L2, L3, esplenectomía (X). Regresa en 09/02/2009. Leucocitos (k/mm3): 10.7. Hematocrito (%): 44.9. Plaquetas (k/mm3): 377. Creatinina (mg/dL); 1.04. LDH (U/L): 351. TSH (U/L): 10.5. En 22/01/2009 Ecografía de tejidos blandos: teninosis de los tendones supraespinosos (X). Regresa en 11/05/2009. Con algo de dolor abdominal. En 26/02/2009 TAC de abdomen contrastado: Nódulos residuales de menos de 10 mm en localización paraaórtica izquierda e interaortocava, esplenectomía (X). Leucocitos (k/mm3): 9.6. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 346. Creatinina (mg/dL); 0.88. LDH (U/L): 373. TSH (U/L): 7.3. Regresa en 31/08/2009. Leucocitos (k/mm3): 11.9. Hematocrito (%): 43.9. Plaquetas (k/mm3): 337. Creatinina (mg/dL); 0.95. LDH (U/L): 388. TSH (U/L): 4.74. En 13/08/2009 Ecografía abdominal superior: NEGATIVA (X). Regresa en 30/11/2009. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 365. Creatinina (mg/dL); 1.08. LDH (U/L): 359. TSH (U/L): 2. En 13/11/2009 Ecografía abdominal: esplenectomía, hipertrofia prostática grado I, resto del examen normal (X). Con dolor epigástrico de varios meses de evolución. Regresa en 01/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 9.1. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 354. Creatinina (mg/dL); 0.93. LDH (U/L): 354. TSH (U/L): 1.48. En 10/02/2010 Ecografía abdominal: Esplenectomía. Por lo demás, sin alteraciones (Joaquín Guillermo García Madrigal). Regresa en 02/06/2010. En 31/05/2010 Ecografía abdominal: Ausencia de bazo. Sin anormalidades (X). Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 45.5. Plaquetas (k/mm3): 359. Creatinina (mg/dL); 1.06. LDH (U/L): 405. Regresa en 08/09/2010. En 31/08/2010 Ecografía abdominal total: NEGATIVA para malignidad. Leve hiperplasia prostática (X). Leucocitos (k/mm3): 9.3. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 396. LDH (U/L): 389. TSH (U/L): 5.1. FSH 18, LH: 6. T4: 6.09. Regresa en 16/03/2011. En 04/03/2011 Ecografía abdominal total: NEGATIVO para malignidad, esplenectomizado (X). Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 337. Regresa en 02/09/2011. En 28/08/2011 Ecografía de abdomen: Esteatosis hepática (X). Regresa en 28/03/2012. En 15/03/2012 Ecografía abdominal: NEGTIVO para malignidad. Esplenectomía, hipertrofia prostática benigna leve (Miguel Alberto Vargas Cortés). Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 338. Creatinina (mg/dL); 1.4. LDH (U/L): 352. TSH (U/L): 13. Regresa en 26/11/2012. Leucocitos (k/mm3): 9.7. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 316. LDH (U/L): 342. Con disminución del calibre del chorro. Regresa en 17/06/2013. Leucocitos (k/mm3): 9.9. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 317. Creatinina (mg/dL); 1.13. LDH (U/L): 436. TSH (U/L): 4. Trae 03/01/2013 Tac de abdomen contrastado (X.) No hay evidencia de compromiso por linfoma del tórax. En el abdomen se aprecian algunos ganglios en el retroperitoneo y mesenterio de pequeño volumen que no alcanza el rango de adenopatías, se seguiere comparar con estruvios previos se se poseen. Heterogeneidad en la densidad hepática sugiriendo un alteración en la perfusión, no se descarta trombosis de la vena hepática derecha. Ausencia de bazo. Cicatriz renal izquierda. Regresa en 03/02/2014. Con malos resultados de su cirugía del túnel carpiano derecho. Con dolor y edema. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 336. LDH (U/L): 165. TSH (U/L): 7.1. Regresa en 27/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 8.8. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 359. LDH (U/L): 190. TSH (U/L): 0.05. PSA (Normal: <4): 0.96. TAC de abdomen contrastado: negativo. Rayos X de tórax: opacidades intersticiales bilaterales de predominio basal a correlaciona con antecentes exposicionales. Se observa opacidad paracárdica derecha mal definida.
Resultados notables: Endoscopia digestiva en 10/01/2007 que mostro gastritis crónica con helicobacter positivo. Ecografía hepatobiliar en 01/08/2007 que mostró esplenomegalia con compromiso difuso de la ecogenicidad de su parénquima, proceso linfoproliferativo retroperitoneal con adenomegalias de 26 y 46mm. Dilatación de las vías extrahepáticas a nivel del colédoco suprapancreático sin signos de patología en su interior. Compromiso infiltrativo nodular multifocal hepático derecho de los segmentos VII y VIII, con configuración en ojo de buey que miden 22 x 12mm y 26 x 16mm, en relación con compromiso de aspecto linfoproliferativo tumoral secundario. TAC de abdomen contrastado en 02/08/2007 encontrando lesiones parenquimatosas focales hepáticas, esplénicas conglomerado de adenopatías retroperitoneales e inguinales e igualmente prominencia de cabeza pancreática hallazgos que podrían corresponder a enfermedad linfoproliferativa como primera opción. Colonoscopia en 13/08/2007 diagnostico de pólipo en colon transverso y pólipo inflamatorio, negativa para malignidad, Endoscopia digestiva en 14/08/2007 esofagistis pepetica grado II, metaplasia intestinal fundica. Biopsia en antro: reporteo gastritis crónica no atrófica con actividad leve, helicobacter pylori en cantidad y en fonfo gástrico: moderada y ulcera con tejido de granulación y cambio reactivo. En 24/08/2007 biopsia de masa en región inguinal derecha observando una proliferación neoplásica maligna. Reporte de la Biopsia (X) positivo para Linfoma No Hodgkin. Exámenes de laboratorio: Bilirrubinas totales 10.7, bilirrubinas directas 2.4, bilirrubinas indirectas 8.2, LDH 640, fosfatasas alcalinas 526, GOT 54, GPT 51, sodio 138, potasio 4, magnesio 2.2, cloro 101, creatinina 0.9. Ecocardiograma normal, con fracción de eyección 72% y fracción de acortamiento 35%.
Regresa en 11/10/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 24/09/2007. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.9k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 243k/mm3. Regresa en 01/11/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 16/10/2007. Regresa en 28/11/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 06/11/2007. Trae los siguientes resultados: Creatinina: 0.71mg/dl. En 22/11/2007 TAC de abdomen contrastado: Persistencia de 2 lesiones hepáticas de 12 y 10 mm, respectivamente - en el segmento VII y VI, respectivamente. Esplenomegalia de 12 cm, con posible hemangioma superior de 7 mm. Trombosis de la vena esplénica; Nódulo celíaco izquierdo de 14 mm; lesiones retroperitoneales del cardias hasta 3 cm de la bifurcación de ilíaca y se extienden hasta el hilio esplénico. Compromiso similar en la raíz mesentérica y a nivel de la interaortocava; ganglios ilíacos externos bilaterales de 10 mm X). Regresa en 19/12/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 30/11/2007. Regresa en 10/01/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inició en 21/12/2007. Regresa en 31/01/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 11/01/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.9k/mm3. Hematocrito: 32%. Plaquetas: 201k/mm3. Regresa en 14/04/2008. En 02/04/2008 Esplenectomía abierta (X). En 02/04/2008 Patología: Nódulos fibróticos en el bazo, no hay lesión tumoral en el hígado (X). Regresa en 17/07/2008. En 11/07/2008 TAC de abdomen: Lesión para-aórtica izquierda residual de 2 cm (X). En 11/07/2008 Re-lectura del TAC que muestra disminución de las adenopatías y lesiones hepáticas (X). Leucocitos (k/mm3): 9.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 368. Creatinina (mg/dL); 0.98. Regresa en 14/11/2008. En 06/11/2008 TAC de tórax, abdomen contrastado: Lipoma intramuscular subescapular izquierdo de 56 mm; Persisten los ganglios alrededor del tronco celíaco interaortocava, paraaórticos izquierdo, que han disminuido en tamaño y en el realce; posible discopatía en L2, L3, esplenectomía (X). Regresa en 09/02/2009. Leucocitos (k/mm3): 10.7. Hematocrito (%): 44.9. Plaquetas (k/mm3): 377. Creatinina (mg/dL); 1.04. LDH (U/L): 351. TSH (U/L): 10.5. En 22/01/2009 Ecografía de tejidos blandos: teninosis de los tendones supraespinosos (X). Regresa en 11/05/2009. Con algo de dolor abdominal. En 26/02/2009 TAC de abdomen contrastado: Nódulos residuales de menos de 10 mm en localización paraaórtica izquierda e interaortocava, esplenectomía (X). Leucocitos (k/mm3): 9.6. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 346. Creatinina (mg/dL); 0.88. LDH (U/L): 373. TSH (U/L): 7.3. Regresa en 31/08/2009. Leucocitos (k/mm3): 11.9. Hematocrito (%): 43.9. Plaquetas (k/mm3): 337. Creatinina (mg/dL); 0.95. LDH (U/L): 388. TSH (U/L): 4.74. En 13/08/2009 Ecografía abdominal superior: NEGATIVA (X). Regresa en 30/11/2009. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 365. Creatinina (mg/dL); 1.08. LDH (U/L): 359. TSH (U/L): 2. En 13/11/2009 Ecografía abdominal: esplenectomía, hipertrofia prostática grado I, resto del examen normal (X). Con dolor epigástrico de varios meses de evolución. Regresa en 01/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 9.1. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 354. Creatinina (mg/dL); 0.93. LDH (U/L): 354. TSH (U/L): 1.48. En 10/02/2010 Ecografía abdominal: Esplenectomía. Por lo demás, sin alteraciones (Joaquín Guillermo García Madrigal). Regresa en 02/06/2010. En 31/05/2010 Ecografía abdominal: Ausencia de bazo. Sin anormalidades (X). Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 45.5. Plaquetas (k/mm3): 359. Creatinina (mg/dL); 1.06. LDH (U/L): 405. Regresa en 08/09/2010. En 31/08/2010 Ecografía abdominal total: NEGATIVA para malignidad. Leve hiperplasia prostática (X). Leucocitos (k/mm3): 9.3. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 396. LDH (U/L): 389. TSH (U/L): 5.1. FSH 18, LH: 6. T4: 6.09. Regresa en 16/03/2011. En 04/03/2011 Ecografía abdominal total: NEGATIVO para malignidad, esplenectomizado (X). Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 337. Regresa en 02/09/2011. En 28/08/2011 Ecografía de abdomen: Esteatosis hepática (X). Regresa en 28/03/2012. En 15/03/2012 Ecografía abdominal: NEGTIVO para malignidad. Esplenectomía, hipertrofia prostática benigna leve (Miguel Alberto Vargas Cortés). Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 338. Creatinina (mg/dL); 1.4. LDH (U/L): 352. TSH (U/L): 13. Regresa en 26/11/2012. Leucocitos (k/mm3): 9.7. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 316. LDH (U/L): 342. Con disminución del calibre del chorro. Regresa en 17/06/2013. Leucocitos (k/mm3): 9.9. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 317. Creatinina (mg/dL); 1.13. LDH (U/L): 436. TSH (U/L): 4. Trae 03/01/2013 Tac de abdomen contrastado (X.) No hay evidencia de compromiso por linfoma del tórax. En el abdomen se aprecian algunos ganglios en el retroperitoneo y mesenterio de pequeño volumen que no alcanza el rango de adenopatías, se seguiere comparar con estruvios previos se se poseen. Heterogeneidad en la densidad hepática sugiriendo un alteración en la perfusión, no se descarta trombosis de la vena hepática derecha. Ausencia de bazo. Cicatriz renal izquierda. Regresa en 03/02/2014. Con malos resultados de su cirugía del túnel carpiano derecho. Con dolor y edema. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 336. LDH (U/L): 165. TSH (U/L): 7.1. Regresa en 27/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 8.8. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 359. LDH (U/L): 190. TSH (U/L): 0.05. PSA (Normal: <4): 0.96. TAC de abdomen contrastado: negativo. Rayos X de tórax: opacidades intersticiales bilaterales de predominio basal a correlaciona con antecentes exposicionales. Se observa opacidad paracárdica derecha mal definida.
2014092913
Paciente de sexo masculino, que tiene 70 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Jubilado. Natural de Rionegro y residente en Bello. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 15 años. (Aproximadamente 109500 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 08/1994. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluado por vez primera por mí en 13/08/2014.
Paciente de 69 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Ingresa a Clínica Soma, remitido de su Ips X, por presentar cuadro de dos meses de evolución de dolor abdominal difuso de predominio en hemiabdomen inferior y que se asocia a episodios intercalados de constipación y diarrea, además de pérdida objetiva de peso de 5kg, trae colonoscopia que reporta masa obstructiva del sigmoides a 20cms del reborde anal, asociado a obstrucción intestinal, lo dejan hospitalizado para realizar estudios de extensión, ordenan tac de abdomen contrastado que es realizado en 09/07/2014 que reporta masa del sigmoides y múltiples metástasis en el hígado En 09/07/2014 reporte de patología (X). BIOPSIA DE MUCOSA SIGMOIDE: ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO ESTADÍO IV. Lo programan sólo para colostomía derivativa ya que el paciente con el compromiso tan avanzado no se beneficia de tumorectomía, por ca de colon sigmoides irresecable, es valorado por oncología clínica quien ordena inserción de catéter PICC e inicio de quimioterapia con FOLFOX, Se inicia en 19/07/2014 y es dado de alta en 20/07/2014 para continuar el tratamiento en forma ambulatoria. Leucocitos (k/mm3): 8.86. Hematocrito (%): 38.2. Plaquetas (k/mm3): 347. Creatinina (mg/dL); 0.96. CEA (Normal <4): 48. Regresa en 10/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bevacizumab. Inicia en fecha: 14/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 298. CEA (Normal <4): 25.
Paciente de 69 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Ingresa a Clínica Soma, remitido de su Ips X, por presentar cuadro de dos meses de evolución de dolor abdominal difuso de predominio en hemiabdomen inferior y que se asocia a episodios intercalados de constipación y diarrea, además de pérdida objetiva de peso de 5kg, trae colonoscopia que reporta masa obstructiva del sigmoides a 20cms del reborde anal, asociado a obstrucción intestinal, lo dejan hospitalizado para realizar estudios de extensión, ordenan tac de abdomen contrastado que es realizado en 09/07/2014 que reporta masa del sigmoides y múltiples metástasis en el hígado En 09/07/2014 reporte de patología (X). BIOPSIA DE MUCOSA SIGMOIDE: ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO ESTADÍO IV. Lo programan sólo para colostomía derivativa ya que el paciente con el compromiso tan avanzado no se beneficia de tumorectomía, por ca de colon sigmoides irresecable, es valorado por oncología clínica quien ordena inserción de catéter PICC e inicio de quimioterapia con FOLFOX, Se inicia en 19/07/2014 y es dado de alta en 20/07/2014 para continuar el tratamiento en forma ambulatoria. Leucocitos (k/mm3): 8.86. Hematocrito (%): 38.2. Plaquetas (k/mm3): 347. Creatinina (mg/dL); 0.96. CEA (Normal <4): 48. Regresa en 10/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX-Bevacizumab. Inicia en fecha: 14/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 298. CEA (Normal <4): 25.
2014092912
Paciente de sexo femenino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Envigado. Con historia de hipotiroidea. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluada por vez primera por mí en 03/09/2010.
Paciente remitida por el Dr. X para quimiorradioterapia neoadyuvante para seguir posteriormente con cirugía preservadora del esfínter por carcinoma de recto. "refiere pérdida de peso (10 kgres)y sangrado rectal de tres meses de evolución. 28/06/2010 colonoscopia (X.) Se hace examen hasta el ciego, encontrando luz, mucosa, motilidad y distensibilidad de éste, ascendente, transverso, descendente y sigmoides de características endoscopicas normales. En recto se aprecia lesión tumoral, mamelonada exofitica, friable, indurada y de fácil sangrado que compromete desde la línea dentada hasta más ó menos 2 cms por encima de ella. En colon izquierdo y transverso se observa divertículos de diferentes tamaños sin signos de inflamación ni de sangrado activo. Tumor en recto en clasificación. Diverticulosis colonica moderada sin diverticulitis. 29/06/2010 reporte de patología (X) Los cortes histológicos son adecuadamente representativos y de excelente calidad técnica. Se identifica amplio compromiso tumoral por adenocarcinoma moderadamente diferenciado invasor. Hay desmoplasia estromal y también zonas de necrosis. Adenocarcinoma moderadamente diferenciado. 26/07/2010 tac de abdomen contrastado (X)Engrosamiento concéntrico de las paredes del recto sin oclusión de la luz, hallazgo a correlacionar con la colonoscopia reciente. No hay signos de metástasis." Creatinina (mg/dL); 0.67. CEA (Normal <4): 0.31. Regresa en 15/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con capecitabina radiosensibilizante.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.45k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 174k/mm3. CEA (Normal <4): 0.94. Regresa en 18/04/2011. Leucocitos (k/mm3): 3.18. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 328. En 27/02/2011 Resección abdominoperineal: adenocarcinoma invasor residual de 2.8 cm, que infiltra hasta la muscular propia sin atravesarla con 0 de 7 ganglios comprometidos. (X). Estadificación post tratamiento: ypT2 ypN0 cM0. Regresa en 27/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato. Inicia en fecha: 29/04/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 233k/mm3. CEA (Normal <4): 0.5. Regresa en 24/06/2011. Regresa en 24/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato. Inicia en fecha: 31/05/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.36k/mm3. Hematocrito: 40.5%. Plaquetas: 275k/mm3. CEA (Normal <4): 0.63. Regresa en 22/08/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato. Inicia en fecha: 26/07/2011. Leucocitos (k/mm3): 2.38. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 248. CEA (Normal <4): 0. Regresa en 19/09/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato. Inicia en fecha: 30/08/2011. Regresa en 10/02/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.7. Hematocrito (%): 40.8. Plaquetas (k/mm3): 291. Creatinina (mg/dL); 0.66. CEA (Normal <4): 0.69. En 26/01/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad (Adriana Patricia Llano Sánchez). Regresa en 28/05/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 296. CEA (Normal <4): 0.5. En 24/08/2012 Colonoscopia: Diverticulosis coli. No recaída (C. las Américas, Joaquín Tiberio Valencia). Regresa en 29/08/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 300. CEA (Normal <4): 0.68. Regresa en 30/11/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 284. CEA (Normal <4): 0.62. Regresa en 03/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 257. Creatinina (mg/dL); 0.74. CEA (Normal <4): 0.663. En 08/03/2013 TAC de tórax, abdominal y pelvis: NEGATIVO para malignidad. Posibles cambios postradioterapia (X). Regresa en 09/09/2013. CEA (Normal <4): 0.59. Regresa en 26/03/2014. CEA (Normal <4): 0.845. En 21/02/2014 Colonoscopia: remanente normal.
Paciente remitida por el Dr. X para quimiorradioterapia neoadyuvante para seguir posteriormente con cirugía preservadora del esfínter por carcinoma de recto. "refiere pérdida de peso (10 kgres)y sangrado rectal de tres meses de evolución. 28/06/2010 colonoscopia (X.) Se hace examen hasta el ciego, encontrando luz, mucosa, motilidad y distensibilidad de éste, ascendente, transverso, descendente y sigmoides de características endoscopicas normales. En recto se aprecia lesión tumoral, mamelonada exofitica, friable, indurada y de fácil sangrado que compromete desde la línea dentada hasta más ó menos 2 cms por encima de ella. En colon izquierdo y transverso se observa divertículos de diferentes tamaños sin signos de inflamación ni de sangrado activo. Tumor en recto en clasificación. Diverticulosis colonica moderada sin diverticulitis. 29/06/2010 reporte de patología (X) Los cortes histológicos son adecuadamente representativos y de excelente calidad técnica. Se identifica amplio compromiso tumoral por adenocarcinoma moderadamente diferenciado invasor. Hay desmoplasia estromal y también zonas de necrosis. Adenocarcinoma moderadamente diferenciado. 26/07/2010 tac de abdomen contrastado (X)Engrosamiento concéntrico de las paredes del recto sin oclusión de la luz, hallazgo a correlacionar con la colonoscopia reciente. No hay signos de metástasis." Creatinina (mg/dL); 0.67. CEA (Normal <4): 0.31. Regresa en 15/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con capecitabina radiosensibilizante.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.45k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 174k/mm3. CEA (Normal <4): 0.94. Regresa en 18/04/2011. Leucocitos (k/mm3): 3.18. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 328. En 27/02/2011 Resección abdominoperineal: adenocarcinoma invasor residual de 2.8 cm, que infiltra hasta la muscular propia sin atravesarla con 0 de 7 ganglios comprometidos. (X). Estadificación post tratamiento: ypT2 ypN0 cM0. Regresa en 27/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato. Inicia en fecha: 29/04/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 233k/mm3. CEA (Normal <4): 0.5. Regresa en 24/06/2011. Regresa en 24/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato. Inicia en fecha: 31/05/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.36k/mm3. Hematocrito: 40.5%. Plaquetas: 275k/mm3. CEA (Normal <4): 0.63. Regresa en 22/08/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato. Inicia en fecha: 26/07/2011. Leucocitos (k/mm3): 2.38. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 248. CEA (Normal <4): 0. Regresa en 19/09/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato. Inicia en fecha: 30/08/2011. Regresa en 10/02/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.7. Hematocrito (%): 40.8. Plaquetas (k/mm3): 291. Creatinina (mg/dL); 0.66. CEA (Normal <4): 0.69. En 26/01/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad (Adriana Patricia Llano Sánchez). Regresa en 28/05/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 296. CEA (Normal <4): 0.5. En 24/08/2012 Colonoscopia: Diverticulosis coli. No recaída (C. las Américas, Joaquín Tiberio Valencia). Regresa en 29/08/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 300. CEA (Normal <4): 0.68. Regresa en 30/11/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 284. CEA (Normal <4): 0.62. Regresa en 03/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 257. Creatinina (mg/dL); 0.74. CEA (Normal <4): 0.663. En 08/03/2013 TAC de tórax, abdominal y pelvis: NEGATIVO para malignidad. Posibles cambios postradioterapia (X). Regresa en 09/09/2013. CEA (Normal <4): 0.59. Regresa en 26/03/2014. CEA (Normal <4): 0.845. En 21/02/2014 Colonoscopia: remanente normal.
2014092911
Paciente de sexo masculino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casado, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Almacenista. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 40 años. (Aproximadamente 292000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 06/2009. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 05/08/2009.
Paciente que recibió quimioterapia con R-CVP en forma intrahospitalaria (citorreductivo) - con la siguiente historia clínica. Consulta a su IPS en 06/07/2009 por dolor a nivel de la región dorsal. Palidez generalizada, escleras ictéricas. Paraclínicos: hematocrito 15.7%, leucocitos 16.6l/mnm3, neutrófilos 54.2%, plaquetas 251k/mm3citoquimioc de orina positivo para proteínas 30mg/dl, urobilinógeno 6mg/dl, bilirrubina 1mg/dl, moco abundante, eritrocitos en cámara 2, leucocitos en cámara 5, cilindro hialino en toda la cámara 1. Bilirrubina total 7.0mg/dl, directa 2.67mg/dl, creatinina 0.85mg/dl. 03/07/2009 Rayos X de tórax (X) Aortoesclerosis y signos sugestivos de repercusión por hipertensión arterial sistémica, por lo cual debe correlacionarse con el examen físico. Es remitido a la Clínica SOMA en 03/07/2009; se realiza ecografía de abdomen superior (Dpto. Radiología X) Hígado aumentado de tamaño, de ecogenicidad heterogénea, de contornos lobulados, con presencia de múltiples lesiones sólidas, nodulares, heterogéneas, diseminadas por su parénquima, la mayor localizada hacia el segmento IV midiendo 23.7 x 16.9 x 22.3mm. Se identifica a nivel del hilio hepático un conglomerado ganglionar que mide 27.9 x 17.3 x 28.2mm. La vía biliar intrahepática es de calibre normal. No se logra visualizar adecuadamente la vía biliar extrahepática o el páncreas en su totalidad por interposición de gas en asas intestinales. La vesícula se encuentra distendida de paredes delgadas sin lesiones endoluminales. El bazo se encuentra aumentado de tamaño con un diámetro longitudinal de 154 con múltiples lesiones focales sólidas, la mayor midiendo 34.1 x 35.9 x 34.1mm. Reporte de marcadores tumorales 04/07/2009: CEA 1.23ng/ml, CA19.9 5.7U/ml. 04/07/2009 TAC de abdomen contrastado X) Hígado aumento de tamaño de densidad homogénea, llama la atención de múltiples lesiones de baja densidad las cuales se visualizan principalmente en la fase portal y comprometen ambos lóbulos hepáticos, la mayor se localiza en el nivel del segmento IV midiendo 22 x 22mm. Su aspecto es sólido. El bazo se encuentra aumentado de tamaño con presencia de múltiples lesione heterogéneas las cuales son mas evidentes en la fase portal, la mayor midiendo aprox. 37 x 35mm. Las lesiones hepáticas y esplénicas no demuestran realce tardío. Se identifican múltiples conglomerados ganglionares y adenomegalias en retroperitoneo principalmente adyacente al hilio esplénico e hilio hepático. También hay adenomegalias interoaortocavas y para aórticas las cuales se localizan principalmente por encima de la emergencia de las arterias renales. Se identifican algunas adenomegalias en las regiones inguinales y regiones crurales. Se identifican también adenomegalias para esofágicas y en el mediastino anterior adyacente al corazón. Hay adenomegalias mesentéricas. Los Hallazgos sugieren como primera posibilidad un proceso linfoproliferativo dado el compromiso ganglionar, hepato y esplenomegalia y las lesiones visualizadas. 06/07/2009 TAC de tórax (X) Se identifican múltiples adenopatías comprometiendo ambas fosas axilares y en la región mediastinal principalmente en los espacios paratraqueales derecha e izquierdo, espacio prevascular, ventana aortopulmonar y subcarinales. Se realiza biopsia de ganglio axilar en 07/07/2009 a cargo del Dr. Jena Pierre; reporte de patología X) Desorden proliferativo en clasificación. 09/07/2009 Ecocardiografía (X) FE 74%. Normal. Se realiza aspirado y biopsia de médula ósea; reporte de mielograma (Dr. X – 09/07/2009) Médula ósea normal. No se observa compromiso linfomatoso. Reporte de patología de médula ósea (X) Hiperplasia. Muestra negativa para compromiso por linfoma. Reporte de inmunohistoquimica de ganglio axilar (Ref – Q09 – 3089 – 14/07/2009 – SOMA) ALK, Ciclina D1: Negativo. CD3 positivo para linfocitos pequeños. CD20, CD10, BCL2: positivos. Ki67: índice de proliferación mayor de 50%. Hallazgo compatible con linfoma de células grandes fenotipo B. Reportes de laboratorio: Fosfatasa 214, GOT 115, GPT 67, bilirrubinas totales 13.5, directa 5.7, indirecta 7.8, LDH 910. Se inicia tratamiento de quimioterapia con R- CVP no se administra doxorrubicina por hiperbilirrubinemia; se inicia en 16/07/2009. Es dado de alta en 21/07/2009. Tolerando el tratamiento de quimioterapia se prescribe nuevo ciclo con R-CHOP. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 168. LDH (U/L): 500. AST (U/L): 73. ALT (U/L): 148. Fosfatasas alcalinas (U/L): 205. Regresa en 26/08/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 06/08/2009. Complicado por un derrame pleural, con hospitalización entre el 16 y el 23 de Agosto de 2009. Leucocitos (k/mm3): 3.1. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 258. Regresa en 16/09/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 27/08/2009. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 38.6. Plaquetas (k/mm3): 272. Regresa en 07/10/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 17/09/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.1k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 254k/mm3. Regresa en 04/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 15/10/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.9k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 233k/mm3. En 29/10/2009 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 04/01/2010 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 09/12/2009 (Ciclo número 6). Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 41.3%. Plaquetas: 252k/mm3. Regresa en 03/02/2010 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 05/01/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.5k/mm3. Hematocrito: 40.4%. Plaquetas: 203k/mm3. Regresa en 25/06/2010. Asintomático. En 13/05/2010 TAC de tórax y abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad (IN, Tatiana Suárez Póveda). Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 194. Regresa en 10/12/2010. En 04/11/2010 TAC de abdomen total contrastado: NEGATIVO para malignidad (Tatiana Suárez Póveda). Regresa en 04/04/2011. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 43.6. Plaquetas (k/mm3): 191. Regresa en 08/07/2011. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 205. LDH (U/L): 275. Regresa en 14/10/2011. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 46.8. Plaquetas (k/mm3): 215. Regresa en 03/02/2012. Leucocitos (k/mm3): 9. Hematocrito (%): 46.9. Plaquetas (k/mm3): 217. LDH (U/L): 283. Regresa en 22/08/2012. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 194. LDH (U/L): 229. En 10/07/2012 Ecografía abdominal total: Mínima hipertrofia prostática (Judith E Londoño). En 19/07/2012 Rayos X de tórax: NEGATIVA para malignidad (Fabio de Jesús Vélez Montoya). Regresa en 20/02/2013. Rayos X de tórax, ecografía abdominal y hemograma con LDH normales. Regresa en 26/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 50. Plaquetas (k/mm3): 189. LDH (U/L): 289. En 23/07/2013 Ecografía abdominal total: normal (Miguel Alberto Vargas). En 30/07/2013 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (Dinámica IPS). Regresa en 10/03/2014. En 20/02/2014 Ecografía abdominal total: normal (X). Leucocitos (k/mm3): 7.7. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 203. LDH (U/L): 285. TSH (U/L): 2.87. PSA (Normal: <4): 0.75. Colesterol total (mg/dL:) 222. Triglicéridos (mg/dL): 118. HDL Colesterol (mg/dL): 31. Glicemia (mg/dL): 84.
Paciente que recibió quimioterapia con R-CVP en forma intrahospitalaria (citorreductivo) - con la siguiente historia clínica. Consulta a su IPS en 06/07/2009 por dolor a nivel de la región dorsal. Palidez generalizada, escleras ictéricas. Paraclínicos: hematocrito 15.7%, leucocitos 16.6l/mnm3, neutrófilos 54.2%, plaquetas 251k/mm3citoquimioc de orina positivo para proteínas 30mg/dl, urobilinógeno 6mg/dl, bilirrubina 1mg/dl, moco abundante, eritrocitos en cámara 2, leucocitos en cámara 5, cilindro hialino en toda la cámara 1. Bilirrubina total 7.0mg/dl, directa 2.67mg/dl, creatinina 0.85mg/dl. 03/07/2009 Rayos X de tórax (X) Aortoesclerosis y signos sugestivos de repercusión por hipertensión arterial sistémica, por lo cual debe correlacionarse con el examen físico. Es remitido a la Clínica SOMA en 03/07/2009; se realiza ecografía de abdomen superior (Dpto. Radiología X) Hígado aumentado de tamaño, de ecogenicidad heterogénea, de contornos lobulados, con presencia de múltiples lesiones sólidas, nodulares, heterogéneas, diseminadas por su parénquima, la mayor localizada hacia el segmento IV midiendo 23.7 x 16.9 x 22.3mm. Se identifica a nivel del hilio hepático un conglomerado ganglionar que mide 27.9 x 17.3 x 28.2mm. La vía biliar intrahepática es de calibre normal. No se logra visualizar adecuadamente la vía biliar extrahepática o el páncreas en su totalidad por interposición de gas en asas intestinales. La vesícula se encuentra distendida de paredes delgadas sin lesiones endoluminales. El bazo se encuentra aumentado de tamaño con un diámetro longitudinal de 154 con múltiples lesiones focales sólidas, la mayor midiendo 34.1 x 35.9 x 34.1mm. Reporte de marcadores tumorales 04/07/2009: CEA 1.23ng/ml, CA19.9 5.7U/ml. 04/07/2009 TAC de abdomen contrastado X) Hígado aumento de tamaño de densidad homogénea, llama la atención de múltiples lesiones de baja densidad las cuales se visualizan principalmente en la fase portal y comprometen ambos lóbulos hepáticos, la mayor se localiza en el nivel del segmento IV midiendo 22 x 22mm. Su aspecto es sólido. El bazo se encuentra aumentado de tamaño con presencia de múltiples lesione heterogéneas las cuales son mas evidentes en la fase portal, la mayor midiendo aprox. 37 x 35mm. Las lesiones hepáticas y esplénicas no demuestran realce tardío. Se identifican múltiples conglomerados ganglionares y adenomegalias en retroperitoneo principalmente adyacente al hilio esplénico e hilio hepático. También hay adenomegalias interoaortocavas y para aórticas las cuales se localizan principalmente por encima de la emergencia de las arterias renales. Se identifican algunas adenomegalias en las regiones inguinales y regiones crurales. Se identifican también adenomegalias para esofágicas y en el mediastino anterior adyacente al corazón. Hay adenomegalias mesentéricas. Los Hallazgos sugieren como primera posibilidad un proceso linfoproliferativo dado el compromiso ganglionar, hepato y esplenomegalia y las lesiones visualizadas. 06/07/2009 TAC de tórax (X) Se identifican múltiples adenopatías comprometiendo ambas fosas axilares y en la región mediastinal principalmente en los espacios paratraqueales derecha e izquierdo, espacio prevascular, ventana aortopulmonar y subcarinales. Se realiza biopsia de ganglio axilar en 07/07/2009 a cargo del Dr. Jena Pierre; reporte de patología X) Desorden proliferativo en clasificación. 09/07/2009 Ecocardiografía (X) FE 74%. Normal. Se realiza aspirado y biopsia de médula ósea; reporte de mielograma (Dr. X – 09/07/2009) Médula ósea normal. No se observa compromiso linfomatoso. Reporte de patología de médula ósea (X) Hiperplasia. Muestra negativa para compromiso por linfoma. Reporte de inmunohistoquimica de ganglio axilar (Ref – Q09 – 3089 – 14/07/2009 – SOMA) ALK, Ciclina D1: Negativo. CD3 positivo para linfocitos pequeños. CD20, CD10, BCL2: positivos. Ki67: índice de proliferación mayor de 50%. Hallazgo compatible con linfoma de células grandes fenotipo B. Reportes de laboratorio: Fosfatasa 214, GOT 115, GPT 67, bilirrubinas totales 13.5, directa 5.7, indirecta 7.8, LDH 910. Se inicia tratamiento de quimioterapia con R- CVP no se administra doxorrubicina por hiperbilirrubinemia; se inicia en 16/07/2009. Es dado de alta en 21/07/2009. Tolerando el tratamiento de quimioterapia se prescribe nuevo ciclo con R-CHOP. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 168. LDH (U/L): 500. AST (U/L): 73. ALT (U/L): 148. Fosfatasas alcalinas (U/L): 205. Regresa en 26/08/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 06/08/2009. Complicado por un derrame pleural, con hospitalización entre el 16 y el 23 de Agosto de 2009. Leucocitos (k/mm3): 3.1. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 258. Regresa en 16/09/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 27/08/2009. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 38.6. Plaquetas (k/mm3): 272. Regresa en 07/10/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 17/09/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.1k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 254k/mm3. Regresa en 04/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 15/10/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.9k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 233k/mm3. En 29/10/2009 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad (X). Regresa en 04/01/2010 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 09/12/2009 (Ciclo número 6). Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 41.3%. Plaquetas: 252k/mm3. Regresa en 03/02/2010 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 05/01/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.5k/mm3. Hematocrito: 40.4%. Plaquetas: 203k/mm3. Regresa en 25/06/2010. Asintomático. En 13/05/2010 TAC de tórax y abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad (IN, Tatiana Suárez Póveda). Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 194. Regresa en 10/12/2010. En 04/11/2010 TAC de abdomen total contrastado: NEGATIVO para malignidad (Tatiana Suárez Póveda). Regresa en 04/04/2011. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 43.6. Plaquetas (k/mm3): 191. Regresa en 08/07/2011. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 205. LDH (U/L): 275. Regresa en 14/10/2011. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 46.8. Plaquetas (k/mm3): 215. Regresa en 03/02/2012. Leucocitos (k/mm3): 9. Hematocrito (%): 46.9. Plaquetas (k/mm3): 217. LDH (U/L): 283. Regresa en 22/08/2012. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 194. LDH (U/L): 229. En 10/07/2012 Ecografía abdominal total: Mínima hipertrofia prostática (Judith E Londoño). En 19/07/2012 Rayos X de tórax: NEGATIVA para malignidad (Fabio de Jesús Vélez Montoya). Regresa en 20/02/2013. Rayos X de tórax, ecografía abdominal y hemograma con LDH normales. Regresa en 26/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 50. Plaquetas (k/mm3): 189. LDH (U/L): 289. En 23/07/2013 Ecografía abdominal total: normal (Miguel Alberto Vargas). En 30/07/2013 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (Dinámica IPS). Regresa en 10/03/2014. En 20/02/2014 Ecografía abdominal total: normal (X). Leucocitos (k/mm3): 7.7. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 203. LDH (U/L): 285. TSH (U/L): 2.87. PSA (Normal: <4): 0.75. Colesterol total (mg/dL:) 222. Triglicéridos (mg/dL): 118. HDL Colesterol (mg/dL): 31. Glicemia (mg/dL): 84.
2014092910
Paciente de sexo femenino, que tiene 18 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Estudiante. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Linfoma de Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 28/12/2012.
Paciente de 18 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Masa en cuello de crecimiento progresivo con dolor, en ocasiones sensación de disnea y dolor en miembros superiores. 08/05/2012 ecografía de cuello (X) En la región supraclavicular izquierda se identifica conglomerado de adenopatías, que mide en su totalidad 32 x 25 mm. Así mismo en la región supraclavicular derecha, se aprecia otra imagen compatible con adenopatía que mide 18 x 17mm. Adicionalmente comprometiendo el mediastino anterior se observan múltiples adenopatías, midiendo las mayores de ellas 18 y 11 mm de diámetro. Se recomienda realizar BACAF con el fin de obtener el diagnóstico definitivo. 03/07/2012 tac de cuello contrastado (X.) Se identifican adenomegalias de localización supraclavicular que alcanza diámetro mayor en su eje corto de 14mm en el lado derecho y de 22mm en el lado izquierdo, de igual manera se encuentran conglomerado ganglionar valorado en los cortes extendidos al mediastino superior que comprometen igualmente región paratraqueal derecha hallazgo que debe ser correlacionado con estudio escanográfico de tórax. 10/07/2012 le realizan bacaf (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 12/07/2012 reporte de patología (X) GANGLIO LINFATICO CERVICAL REGION SUPRACLAVICULAR IZQUIERDA: fondo serohemático con presencia de elementos celulares propios de ganglio linfático. No hay evidencia de malignidad ni proceso inflamatorio en ésta muestra. 13/07/2012 reporte de radióloga quien realizó el BACAF (X.) No existe correlación. Se sugiere resección quirúrgica completa del ganglio, para análisis patológico. 29/08/2012 es valorada por el Dr. X, quien ordena vaciamiento ganglionar cervical izquierdo y resección de masa mediastinal superior. 30/10/2012 le realizan la cirugía en la Clínica Soma. 02/11/2012 reporte de patología (X) MASA MEDIASTINAL: las muestras enviadas corresponden a ganglio linfático distorsionados en su arquitectura por una neoplasia conformada por células de Hodgkin, células momificadas y algunas células de Reed Stemberg. El fondo presenta depósito de colágeno en áreas de fibrosis y células inflamatorias de tipo mononuclear mezcladas con abundantes eosinófilos e histiocitos. Hay algunas células tumorales con mitosis atípicas. NEOPLASIA LINFOIDE COMPATIBLE CON LINFOMA DE HODGKIN. LESION TIMICA: en las muestras enviadas queda representado tejido tímico en el que se identifican corpúsculos de Hassal y tejido linfoide conformado por linfocitos pequeños en casi su totalidad. Hay una rica trama fibrovascular. No se observa compromiso noeplásico en éste órgano. HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. GANGLIOS CERVICALES IZQUIERDOS: las masas descritas macroscópicamente corresponden a una neoplasia linfoide de similares características a las descritas en la masa mediastinal. Se requiere de marcadores. COMPROMISO POR NEOPLASIA LINFOIDE COMPATIBLE CON LINFOMA DE HODGKIN. ESCLEROSIS NODULAR. 02/11/2012 REPORTE DE PATOLOGIA (X) IMPRINT DE GANGLIO: NEOPLASIA LINFOIDE COMPATIBLE CON LINFOMA DE HODGKIN. 04/12/2012 REPORTE DE INMUNOHISTOQUIMICA (REF H2012-736 – Hospital San Vicente de Paúl – Dr. David Suescun T.) CD3: NEGATIVA EN CELULAS STEMBEROIDES. CD20: NEGATIVA EN CÉLULAS STEMBEROIDES. PAX5: POSITIVA DÉBIL EN NÚCLEOS DE CÉLULAS STEMBEROIDES. CD15: POSITIVA EN NÚCLEOS DE CÉLULAS STEMBEROIDES. CD30: POSITIVA EN NUCLEOS DE CÉLULAS STEMBEROIDES. LMP-1: NEGATIVA EN NÚCLEOS DE CÉLULAS STEMBEROIDES. ANTIGENO EPITELIAL DE MEMBRANA: NEGATIVA EN NUCLEOS DE CÉLULAS STEMBEROIDES. El patrón tincional es compatible con enfermedad de Hodgkin clásica. Se recomienda complementar estudio con tinción de CD45. Regresa en 22/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 28/01/2013. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 471. Creatinina (mg/dL); 0.7. Albúmina (gr/dL): 4.2. Linfocitos: 720/mm3. Antes de la quimioterapia. En 22/01/2013 Ecocardiografía: Normal, fracción de eyección del 65%. En 24/01/2013 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: con ganglios linfáticos cervicales, compromiso mediastinal a nivel de la bifurcación de la carina de 11 x 8.6 cm. No hay compromiso intraabdominal (X). En 31/01/2013 Mielograma: NEGATIVO para malignidad (Dinámica, Patricia Elena Jaramillo Arbeláez). Trae hemograma de 20/02/2013: Leucocitos (k/mm3): 3.1. Hematocrito (%): 33.7. Plaquetas (k/mm3): 629. Regresa en 15/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 11/03/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.78k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 379k/mm3. Granulocitos: 1500/mm3. Regresa en 24/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 28/05/2013. Regresa en 24/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 28/05/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.6k/mm3. Neutrófilos: 1.4k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 451k/mm3. En 26/04/2013 Tac de cuello y tórax contrastado (X). Múltiples ganglios en estaciones III, IV y V, sin configurar francas adenopatías. Hallazgos estables respecto a estudio previo. Adenopatías supraclaviculares derechas con un eje corto de 12mm, disminuyendo de tamaño al comparar con el estudio previo de enero de 2013. En el mediastino se demuestran múltiples adenopatías, el mayor conglomerado ubicado en el espacio prevascular y paraaórtico con eje mayor de 52 x 23mm, lo cual ha disminuido de tamaño respeco al estudio previo. También hay múltiples adenopatías paratraqueales derechas altas y bajas, paratraqueales izquierdas bajas, hilio pulmonar derecho y subcarinales, las cuales también han disminuido de tamaño respecto al estudio de enero de 2013. Regresa en 16/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 21/08/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.5k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 471k/mm3. Regresa en 23/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 18/09/2013. En 17/10/2013 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis: NEGATIVO. Respuesta completa (X). Regresa en 18/06/2014. En 28/05/2014 PET-CT: incremento en la captación en la base del cuello derecho de 22 x 15 mm, región retropectoral izquierda de 19 x 18 mm, hililo pulmonar derecho de 37 x 25 mm, 25 x 20 mm y 22 x 21 mm. Mamaria interna izquierda de 14 x 13, mediastinao posterior e inferior de 20 mmpor delante del esófago (X).
Paciente de 18 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Masa en cuello de crecimiento progresivo con dolor, en ocasiones sensación de disnea y dolor en miembros superiores. 08/05/2012 ecografía de cuello (X) En la región supraclavicular izquierda se identifica conglomerado de adenopatías, que mide en su totalidad 32 x 25 mm. Así mismo en la región supraclavicular derecha, se aprecia otra imagen compatible con adenopatía que mide 18 x 17mm. Adicionalmente comprometiendo el mediastino anterior se observan múltiples adenopatías, midiendo las mayores de ellas 18 y 11 mm de diámetro. Se recomienda realizar BACAF con el fin de obtener el diagnóstico definitivo. 03/07/2012 tac de cuello contrastado (X.) Se identifican adenomegalias de localización supraclavicular que alcanza diámetro mayor en su eje corto de 14mm en el lado derecho y de 22mm en el lado izquierdo, de igual manera se encuentran conglomerado ganglionar valorado en los cortes extendidos al mediastino superior que comprometen igualmente región paratraqueal derecha hallazgo que debe ser correlacionado con estudio escanográfico de tórax. 10/07/2012 le realizan bacaf (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 12/07/2012 reporte de patología (X) GANGLIO LINFATICO CERVICAL REGION SUPRACLAVICULAR IZQUIERDA: fondo serohemático con presencia de elementos celulares propios de ganglio linfático. No hay evidencia de malignidad ni proceso inflamatorio en ésta muestra. 13/07/2012 reporte de radióloga quien realizó el BACAF (X.) No existe correlación. Se sugiere resección quirúrgica completa del ganglio, para análisis patológico. 29/08/2012 es valorada por el Dr. X, quien ordena vaciamiento ganglionar cervical izquierdo y resección de masa mediastinal superior. 30/10/2012 le realizan la cirugía en la Clínica Soma. 02/11/2012 reporte de patología (X) MASA MEDIASTINAL: las muestras enviadas corresponden a ganglio linfático distorsionados en su arquitectura por una neoplasia conformada por células de Hodgkin, células momificadas y algunas células de Reed Stemberg. El fondo presenta depósito de colágeno en áreas de fibrosis y células inflamatorias de tipo mononuclear mezcladas con abundantes eosinófilos e histiocitos. Hay algunas células tumorales con mitosis atípicas. NEOPLASIA LINFOIDE COMPATIBLE CON LINFOMA DE HODGKIN. LESION TIMICA: en las muestras enviadas queda representado tejido tímico en el que se identifican corpúsculos de Hassal y tejido linfoide conformado por linfocitos pequeños en casi su totalidad. Hay una rica trama fibrovascular. No se observa compromiso noeplásico en éste órgano. HISTOLÓGICAMENTE NORMAL. GANGLIOS CERVICALES IZQUIERDOS: las masas descritas macroscópicamente corresponden a una neoplasia linfoide de similares características a las descritas en la masa mediastinal. Se requiere de marcadores. COMPROMISO POR NEOPLASIA LINFOIDE COMPATIBLE CON LINFOMA DE HODGKIN. ESCLEROSIS NODULAR. 02/11/2012 REPORTE DE PATOLOGIA (X) IMPRINT DE GANGLIO: NEOPLASIA LINFOIDE COMPATIBLE CON LINFOMA DE HODGKIN. 04/12/2012 REPORTE DE INMUNOHISTOQUIMICA (REF H2012-736 – Hospital San Vicente de Paúl – Dr. David Suescun T.) CD3: NEGATIVA EN CELULAS STEMBEROIDES. CD20: NEGATIVA EN CÉLULAS STEMBEROIDES. PAX5: POSITIVA DÉBIL EN NÚCLEOS DE CÉLULAS STEMBEROIDES. CD15: POSITIVA EN NÚCLEOS DE CÉLULAS STEMBEROIDES. CD30: POSITIVA EN NUCLEOS DE CÉLULAS STEMBEROIDES. LMP-1: NEGATIVA EN NÚCLEOS DE CÉLULAS STEMBEROIDES. ANTIGENO EPITELIAL DE MEMBRANA: NEGATIVA EN NUCLEOS DE CÉLULAS STEMBEROIDES. El patrón tincional es compatible con enfermedad de Hodgkin clásica. Se recomienda complementar estudio con tinción de CD45. Regresa en 22/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 28/01/2013. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 471. Creatinina (mg/dL); 0.7. Albúmina (gr/dL): 4.2. Linfocitos: 720/mm3. Antes de la quimioterapia. En 22/01/2013 Ecocardiografía: Normal, fracción de eyección del 65%. En 24/01/2013 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: con ganglios linfáticos cervicales, compromiso mediastinal a nivel de la bifurcación de la carina de 11 x 8.6 cm. No hay compromiso intraabdominal (X). En 31/01/2013 Mielograma: NEGATIVO para malignidad (Dinámica, Patricia Elena Jaramillo Arbeláez). Trae hemograma de 20/02/2013: Leucocitos (k/mm3): 3.1. Hematocrito (%): 33.7. Plaquetas (k/mm3): 629. Regresa en 15/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 11/03/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.78k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 379k/mm3. Granulocitos: 1500/mm3. Regresa en 24/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 28/05/2013. Regresa en 24/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 28/05/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.6k/mm3. Neutrófilos: 1.4k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 451k/mm3. En 26/04/2013 Tac de cuello y tórax contrastado (X). Múltiples ganglios en estaciones III, IV y V, sin configurar francas adenopatías. Hallazgos estables respecto a estudio previo. Adenopatías supraclaviculares derechas con un eje corto de 12mm, disminuyendo de tamaño al comparar con el estudio previo de enero de 2013. En el mediastino se demuestran múltiples adenopatías, el mayor conglomerado ubicado en el espacio prevascular y paraaórtico con eje mayor de 52 x 23mm, lo cual ha disminuido de tamaño respeco al estudio previo. También hay múltiples adenopatías paratraqueales derechas altas y bajas, paratraqueales izquierdas bajas, hilio pulmonar derecho y subcarinales, las cuales también han disminuido de tamaño respecto al estudio de enero de 2013. Regresa en 16/09/2013 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 21/08/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.5k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 471k/mm3. Regresa en 23/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 18/09/2013. En 17/10/2013 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis: NEGATIVO. Respuesta completa (X). Regresa en 18/06/2014. En 28/05/2014 PET-CT: incremento en la captación en la base del cuello derecho de 22 x 15 mm, región retropectoral izquierda de 19 x 18 mm, hililo pulmonar derecho de 37 x 25 mm, 25 x 20 mm y 22 x 21 mm. Mamaria interna izquierda de 14 x 13, mediastinao posterior e inferior de 20 mmpor delante del esófago (X).
2014092909
Paciente de sexo masculino, que tiene 64 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pintor. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Linfoma de Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 07/07/2014.
Paciente de 63 años residente en X sin antecedentes patológicos, presenta cuadro clínico de 15 días de malestar general, debilidad, artralgias, pérdida de peso subjetiva, fiebre subjetiva, ictericia, consulta a su EPS, realizan paraclínicos 27-05-14 con Hb: 10 Hcto: 30.2 Leucocitos: 7590 Neutrofilos: 71.9% Plaquetas: 349000, HBsAg 0.20 IgM Hep A Ab: 0.28 Hep C Ab: 0.09, FA: 588, amilasa: 41, BUN: 17.7, úrea: 37.9 Cr: 0.93 PCR: 23.43 BD: 4.16 BT: 4.90 AST: 34 ALT: 73, ingresa a hospitalización clínica SOMA el 28/05/2014, le realizan TAC de abdomen contrastado el 29/05/2014 con múltiples adenopatías retroperitoneales especialmente en la región del tronco celíaco, arterias renales e infrarrenal que varían entre 3 mm y 5 cm, múltiples adenopatias mayores de 5cm en la cadena ilíaca externa e ilíaca interna izquierda, presenta cálculos renales derechos (4) menores de 5mm sin hidronefrosis. Bazo e hígado sin lesiones. <br />Regiones axilares sin adenopatias, es evaluado pro cirugúa general (Dr X quien lleva a toma de biopsia escicional por laparoscopia el 29/05/2014. Reporte de patología 03/06/2014 (X) con ganglio peritoneal con pérdida de los folículos linfoides, celularidad constituida por fondo de histiocitos abundantes, eosinófilos, escasos linfocitos y ocasionales células plasmáticas, en emdio de este se reconocen algunas células de Hodgkin y otras con aspecto stemberoide. hay remanentes de folículos con centro germinal activo, no hay criterios de carcinoma, morfológicamente favorece el linfoma de Hodgkin, se debe realziar IHQ con CD3, CD20, PAX5, CD15, CD30, LMP1 y coloraciones de ZN y plata metenamina. Ecocardiografía 04/06/2014 (SOMA Dr Sebastián Vélez) con FE de 60%, ventrículo izqueirdo con hipertrofia excéntrica con contractilidad y función sistólica normales. Aspirado de médula ósea 05/06/2014 (X) con leve hiperplasia plasmocítica por la edad o proceso inflamatorio. Biopsia de médula ósea (05/06/2014 X) con relación tejido adipiso/hematopoyético de 50 - 40, presencia de todas las series en diefrenets estadíos de maduración, predominan las células maduras, no hay compromiso por linfoma. Inmunohistoquimica que reporta CD3 positivo en linfocitos pequeños y acompañantes, CD20 positivo en remanentes de foliculos, PAX5: positivo en remanente de foliculos linfoides, CD15 positivo en eosinofilos dispersos y en células neoplasicas, CD30 positivo en celulas tumoreales grandes, de hodgkin y estemberoides, LMP1 positivo en celulas neoplasicas. Inicia quimioterapia con ABVD el 07/06/2014 con buena tolerancia. Regresa en 07/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 377. Creatinina (mg/dL); 1.31. Regresa en 04/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 08/07/2014. En 07/06/2014 TAC de cuello y tórax contrastado: negativo para maligndiad (Jorge Andrés Delgado). Leucocitos (k/mm3): 3.6. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 466. Creatinina (mg/dL); 1.13. Glicemia (mg/dL): 226. Regresa en 01/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 05/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 35.6. Plaquetas (k/mm3): 352. Creatinina (mg/dL); 0.92. Glicemia (mg/dL): 105. Hemoglobina glicosilada (%): 10.1.
Paciente de 63 años residente en X sin antecedentes patológicos, presenta cuadro clínico de 15 días de malestar general, debilidad, artralgias, pérdida de peso subjetiva, fiebre subjetiva, ictericia, consulta a su EPS, realizan paraclínicos 27-05-14 con Hb: 10 Hcto: 30.2 Leucocitos: 7590 Neutrofilos: 71.9% Plaquetas: 349000, HBsAg 0.20 IgM Hep A Ab: 0.28 Hep C Ab: 0.09, FA: 588, amilasa: 41, BUN: 17.7, úrea: 37.9 Cr: 0.93 PCR: 23.43 BD: 4.16 BT: 4.90 AST: 34 ALT: 73, ingresa a hospitalización clínica SOMA el 28/05/2014, le realizan TAC de abdomen contrastado el 29/05/2014 con múltiples adenopatías retroperitoneales especialmente en la región del tronco celíaco, arterias renales e infrarrenal que varían entre 3 mm y 5 cm, múltiples adenopatias mayores de 5cm en la cadena ilíaca externa e ilíaca interna izquierda, presenta cálculos renales derechos (4) menores de 5mm sin hidronefrosis. Bazo e hígado sin lesiones. <br />Regiones axilares sin adenopatias, es evaluado pro cirugúa general (Dr X quien lleva a toma de biopsia escicional por laparoscopia el 29/05/2014. Reporte de patología 03/06/2014 (X) con ganglio peritoneal con pérdida de los folículos linfoides, celularidad constituida por fondo de histiocitos abundantes, eosinófilos, escasos linfocitos y ocasionales células plasmáticas, en emdio de este se reconocen algunas células de Hodgkin y otras con aspecto stemberoide. hay remanentes de folículos con centro germinal activo, no hay criterios de carcinoma, morfológicamente favorece el linfoma de Hodgkin, se debe realziar IHQ con CD3, CD20, PAX5, CD15, CD30, LMP1 y coloraciones de ZN y plata metenamina. Ecocardiografía 04/06/2014 (SOMA Dr Sebastián Vélez) con FE de 60%, ventrículo izqueirdo con hipertrofia excéntrica con contractilidad y función sistólica normales. Aspirado de médula ósea 05/06/2014 (X) con leve hiperplasia plasmocítica por la edad o proceso inflamatorio. Biopsia de médula ósea (05/06/2014 X) con relación tejido adipiso/hematopoyético de 50 - 40, presencia de todas las series en diefrenets estadíos de maduración, predominan las células maduras, no hay compromiso por linfoma. Inmunohistoquimica que reporta CD3 positivo en linfocitos pequeños y acompañantes, CD20 positivo en remanentes de foliculos, PAX5: positivo en remanente de foliculos linfoides, CD15 positivo en eosinofilos dispersos y en células neoplasicas, CD30 positivo en celulas tumoreales grandes, de hodgkin y estemberoides, LMP1 positivo en celulas neoplasicas. Inicia quimioterapia con ABVD el 07/06/2014 con buena tolerancia. Regresa en 07/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 377. Creatinina (mg/dL); 1.31. Regresa en 04/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 08/07/2014. En 07/06/2014 TAC de cuello y tórax contrastado: negativo para maligndiad (Jorge Andrés Delgado). Leucocitos (k/mm3): 3.6. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 466. Creatinina (mg/dL); 1.13. Glicemia (mg/dL): 226. Regresa en 01/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. Inicia en fecha: 05/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 35.6. Plaquetas (k/mm3): 352. Creatinina (mg/dL); 0.92. Glicemia (mg/dL): 105. Hemoglobina glicosilada (%): 10.1.
2014092908
Paciente de sexo femenino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Salgar. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de ovario, evaluada por vez primera por mí en 19/03/2014.
Paciente de 61 años, residente en Salgar, casada, un hijo, ama de casa. No refiere antecedentes personales de importancia, G: 1, A: 0, menopasia: 53 años. remitida con cuadro clínico de 3 meses de masa dolorosa en abdomen inferior, dolor que se irradia a miembros inferiores, pérdida de 15 kg de peso, es evaluada por cirugía general (Dra Camila Mejía, solicita TAC de abdomen contrastado (26/02/2014) que reportó masa pélvica heterogénea on áreas de neocrosis de 16cm, rechaza el recto y el sigmoides, aparentemente sin invadirlas, psoiblemente relacionada a neopasia de úetro o de anexos, asociado a suboclusión inetstinal, hígado sin lesiones, no se observa ascitis. Es evaluada por ginecología (X) y es llevada a cirugía conjunta (28/02/2014), se encuentra líquido libre (1500cc), gran masa de 20 cm fija a cara posterior del útero rectosimoides e infiltra retroperitoneo, vasos pélvicos útero y cúpula vaginal, ovario izquierdo de 3 cm, pared vesical sin compromiso, se realzia resección de masa anexial derecha, queda compromiso de la pared pélvica lateral sobre los vasos pélvicos lo que hace imposible la linfadenectomía, cirujano realiza apendicetomía omentectomía, resto de la cavidad sin compromiso tumoral. Reporte de patología con cervix: compromiso por adenocarcinoma mal diferenciado. Borde de resección lateral en cérvix comprometido. Endometrio atrofia. Miometrio compromiso por adenocarcinoma mal diferenciado anexo izquierdo ovario: compromiso por adenocarcinoma mal diferenciado. Trompa uterina histológicamente normal. Masa de útero adenocarcinoma mal diferenciado, necrosis tumoral. Omento ganglios linfaticos hiperplasia sinusal. Apéndice cecal: congestion, edema. Recomiendan realizar CK7, CK20, P63, WT1. (05/03/2014, X), ACE 1,7, CA125 197.2, AFP 1.49, es evaluada por el Dr Andrés Ávila el 07/02/2014, se solcita radiografía de tórax y se da de alta por oncología hospitalaria. Reporte de inmunohistoquímica CK: positivad focal, CK20, p53 negativo, WT1: negativo. En 24/04/2014: Recibe quimioterapia con Carboplatino / Paclitaxel con esquema del MITO7, iniciando el 31/03/2014. Tolerando bien la quimioterapia. Tuvo náuseas, vómito. Ahora con buen apetito. Escala visual análoga (EVA) para dolor / astenia / calidad de vida (10 - peor): 0 / 0 / 0. Hemograma bien (4.5/34/525), Ca 125: 62, Creatinina 0.62. Regresa en 23/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 28/04/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.69k/mm3. Hematocrito: 33.2%. Plaquetas: 420k/mm3. Creatinina: 0.62mg/dl. Creatinina (mg/dL); 0.6. Regresa en 25/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 28/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 298. Creatinina (mg/dL); 0.61. Ca 125 (Normal: <30): 11.9. Regresa en 01/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 05/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.52. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 337. Creatinina (mg/dL); 0.63. Ca 125 (Normal: <30): 11. Trae urocultivo con antibiobram que muestra crecimiento de 70.000 UFC de E. coli multisensible.
Paciente de 61 años, residente en Salgar, casada, un hijo, ama de casa. No refiere antecedentes personales de importancia, G: 1, A: 0, menopasia: 53 años. remitida con cuadro clínico de 3 meses de masa dolorosa en abdomen inferior, dolor que se irradia a miembros inferiores, pérdida de 15 kg de peso, es evaluada por cirugía general (Dra Camila Mejía, solicita TAC de abdomen contrastado (26/02/2014) que reportó masa pélvica heterogénea on áreas de neocrosis de 16cm, rechaza el recto y el sigmoides, aparentemente sin invadirlas, psoiblemente relacionada a neopasia de úetro o de anexos, asociado a suboclusión inetstinal, hígado sin lesiones, no se observa ascitis. Es evaluada por ginecología (X) y es llevada a cirugía conjunta (28/02/2014), se encuentra líquido libre (1500cc), gran masa de 20 cm fija a cara posterior del útero rectosimoides e infiltra retroperitoneo, vasos pélvicos útero y cúpula vaginal, ovario izquierdo de 3 cm, pared vesical sin compromiso, se realzia resección de masa anexial derecha, queda compromiso de la pared pélvica lateral sobre los vasos pélvicos lo que hace imposible la linfadenectomía, cirujano realiza apendicetomía omentectomía, resto de la cavidad sin compromiso tumoral. Reporte de patología con cervix: compromiso por adenocarcinoma mal diferenciado. Borde de resección lateral en cérvix comprometido. Endometrio atrofia. Miometrio compromiso por adenocarcinoma mal diferenciado anexo izquierdo ovario: compromiso por adenocarcinoma mal diferenciado. Trompa uterina histológicamente normal. Masa de útero adenocarcinoma mal diferenciado, necrosis tumoral. Omento ganglios linfaticos hiperplasia sinusal. Apéndice cecal: congestion, edema. Recomiendan realizar CK7, CK20, P63, WT1. (05/03/2014, X), ACE 1,7, CA125 197.2, AFP 1.49, es evaluada por el Dr Andrés Ávila el 07/02/2014, se solcita radiografía de tórax y se da de alta por oncología hospitalaria. Reporte de inmunohistoquímica CK: positivad focal, CK20, p53 negativo, WT1: negativo. En 24/04/2014: Recibe quimioterapia con Carboplatino / Paclitaxel con esquema del MITO7, iniciando el 31/03/2014. Tolerando bien la quimioterapia. Tuvo náuseas, vómito. Ahora con buen apetito. Escala visual análoga (EVA) para dolor / astenia / calidad de vida (10 - peor): 0 / 0 / 0. Hemograma bien (4.5/34/525), Ca 125: 62, Creatinina 0.62. Regresa en 23/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 28/04/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.69k/mm3. Hematocrito: 33.2%. Plaquetas: 420k/mm3. Creatinina: 0.62mg/dl. Creatinina (mg/dL); 0.6. Regresa en 25/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 28/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 298. Creatinina (mg/dL); 0.61. Ca 125 (Normal: <30): 11.9. Regresa en 01/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 05/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.52. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 337. Creatinina (mg/dL); 0.63. Ca 125 (Normal: <30): 11. Trae urocultivo con antibiobram que muestra crecimiento de 70.000 UFC de E. coli multisensible.
2014092907
Paciente de sexo femenino, que tiene 66 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separada, con 10 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Sonsón. Con historia de Hipertensión arterial, enfermedad ácido péptica. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Cáncer de cabeza cara y cuello, evaluada por vez primera por mí en 12/06/2013.
Nota crecimiento en el cuello izquierdo de 5 meses de evolución, seguido por masa en el cuello derecjho, también de 5 meses de evolución. Paciente de 65 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia "En 24/05/2013 le realizan resección de tumor en cuello por el Dr. X. 27/05/2013 reporte de patología (X) GANGLIOS CERVICALES: su arquitectura está distorsionada por una neoplasia de estirpe epitelial que forma grandes masas, nidos y cordones. Están intercalados con septos fibroconectivos densos. No queda remanente linfoide en el tejido. Las células neoplásicas presentan escaso citoplasma y núcleos centrales con cromatina granulas y nucléolo visible. Hay frecuentes mitosis atípicas y necrosis tumoral extensa. Morfológicamente favorece el carcinoma escamocelular mal diferenciado ó un carcinoma neuroendocrino de alto grado. Se debe considerar además el carcinoma indiferenciado de células pequeñas. Se requiere de inmunohistoquimica. Compromiso por carcinoma a fenotipificar. 31/05/2013 reporte de inmunohistoquimica (X.) CK5 y 6: NEGATIVA. CK7: POSITIVA EN CÉLULAS TUMORALES. CK20: NEGATIVA. SINAPTOFISINA: NEGATIVA. CROMOGRANINA: NEGATIVA. P63: NEGATIVA EN CÉLULAS TUMORALES. La negatividad de los marcadores neuroendocrinos no permite hacer diagnóstico de carcinoma neuroendocrino de alto grado. La positividad de la CK7 puede ser positivo en carcinoma indiferenciados de células pequeñas ó en adenocarcinoma originados en conductos revestidos por un monocapa. (vías biliares, conductos glandulares, conductos mamarios, bronquios especialmente) Se sugiere complementar con TTf1. Se debe evaluar probabilidades de mama, pulmón y vías biliares especialmente. Regresa en 13/09/2013. Se estableció que era un carcinoma de hipofaringe T3N3Mx E- IVB. Se le completó radioterapia definitiva con dosis total de 7000 cGy (entre 10/07/2013 y 29/08/2013). Regresa en 16/10/2013. Con dificultad para tragar y dolor en mandíbula izquierda. Odinofagia. En 30/09/2013 TAC de cuello simple y contrastado: adenopatías en la región yúgulodigástrica izquierda sugestiva de metástasis, así como en la cadena yugular izquierda (X). Regresa en 23/12/2013. En 09/12/2013 Ganglio cervical izquierdo: Positiva para malignidad, favorece carcinoma (X). Regresa en 19/02/2014. En 10/02/2014 PET CT que muestra extenso compromiso neoplásico en hipofaringe, cuello, con metástasis óseas múltiples (X). Regresa en 30/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin. Inicia en fecha: 03/04/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 175. Regresa en 28/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin. Inicia en fecha: 02/05/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 26%. Plaquetas: 574k/mm3. Creatinina: 1.19mg/dl. Regresa en 25/06/2014 Regresa en 25/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin. Inicia en fecha: 29/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 23. Plaquetas (k/mm3): 189. Creatinina (mg/dL); 1.76. Regresa en 01/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin. Inicia en fecha: 03/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.55. Hematocrito (%): 26. Plaquetas (k/mm3): 269. Creatinina (mg/dL); 1.49. En 28/07/2014 PET-CT: Disminución del compromiso en el cuello izquierdo (ahora de 10 mm). Lesiones pulmonares de apariencia inflamatoria. Regresa en 01/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin. Inicia en fecha: 04/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 28.9. Plaquetas (k/mm3): 260. Creatinina (mg/dL); 1.57.
Regresa en 27/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin (sin cisplatino por disfunción renal). Inicia en fecha: 29/09/2014. Creatinina (mg/dL); 1.57. Depuración de creatinina: 29. Proteínas en orina de 24 horas: 152 mg. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. Colesterol total (mg/dL:) 229. Triglicéridos (mg/dL): 154. Regresa en 26/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin (sin cisplatino por disfunción renal). Inicia en fecha: 29/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.75k/mm3. Hematocrito: 28%. Plaquetas: 239k/mm3. Creatinina: 1.65mg/dl. Regresa en 29/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin (sin cisplatino por disfunción renal). Inicia en fecha: 28/11/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.4k/mm3. Hematocrito: 29%. Plaquetas: 311k/mm3. Creatinina: 1.54mg/dl. Regresa en 30/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin (sin cisplatino por disfunción renal). Inicia en fecha: 02/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 7.1. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 402. Creatinina (mg/dL); 1.38. Regresa en 01/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin (sin cisplatino por disfunción renal). Inicia en fecha: 01/06/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.7k/mm3. Hematocrito: 29%. Plaquetas: 300k/mm3. Creatinina: 1.75mg/dl. Regresa en 29/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin (sin cisplatino por disfunción renal). Inicia en fecha: 07/07/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.2k/mm3. Hematocrito: 29%. Plaquetas: 436k/mm3. Regresa en 23/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU. Inicia en fecha: 10/08/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.62k/mm3. Hematocrito: 29%. Plaquetas: 376k/mm3. Creatinina: 1.65mg/dl. En 15/09/2015 PET-CT: Desaparición de toda evidencia de enfermedad metastásica, excepto por lesión en base de cuello izquierdo que ha aumentado levemente de tamaño y de actividad metabólica.
MUJER QUE A SUS 66 AÑOS SE LE ESTABLECE UN CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE HIPOFARINGE T3N3MX (COMPROMISO BILATERAL DE CUELLO). TERMINÓ RADIOTERAPIA DEFINITIVA EN 29/08/2013, CON DOSIS TOTAL DE 7000 cGy. CON RECIDIVA DOCUMENTADA EN CUELLO EN 23/12/2013. PET-CT MUESTRA EXTENSO COMPROMISO METASTÁSICO ÓSEO (MANUBRIO ESTERNAL, CABEZA HUMERAL DERECHA, ESCAPULAR IZQUIERDA, PRIMERA COSTILLA DERECHA, ARCO LATERAL DE LA QUINTA COSTILLA IZQUIERDA, CUERPOS VERTEBRALES Y ELEMENTOS POSTERIORES DE LAS VÉRTEBRAS, FÉMUR PROXIMAL DERECHO, CABEZA FEMORAL IZQUIERDA, HUESOS PÉLVICOS). INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CISPLATINO + FLUORURACILO + CETUXIMAB EN 13/03/2014. CON RESPUESTA PARCIAL AL TRATAMIENTO POR PET-CT EN 28/07/2014. PERSISTE RESPUESTA METABÓLICA COMPLETA EN TODO EL CUERPO EXCEPTO EN BASE DE CUELLO IZQUIERDO EN 15/09/2015:
Se recomienda continuar con quimioterapia.
Se presenta en junta multidisciplinaria para posible re-irradiación de campo comprometido en base de cuello izquierdo.
Nota crecimiento en el cuello izquierdo de 5 meses de evolución, seguido por masa en el cuello derecjho, también de 5 meses de evolución. Paciente de 65 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia "En 24/05/2013 le realizan resección de tumor en cuello por el Dr. X. 27/05/2013 reporte de patología (X) GANGLIOS CERVICALES: su arquitectura está distorsionada por una neoplasia de estirpe epitelial que forma grandes masas, nidos y cordones. Están intercalados con septos fibroconectivos densos. No queda remanente linfoide en el tejido. Las células neoplásicas presentan escaso citoplasma y núcleos centrales con cromatina granulas y nucléolo visible. Hay frecuentes mitosis atípicas y necrosis tumoral extensa. Morfológicamente favorece el carcinoma escamocelular mal diferenciado ó un carcinoma neuroendocrino de alto grado. Se debe considerar además el carcinoma indiferenciado de células pequeñas. Se requiere de inmunohistoquimica. Compromiso por carcinoma a fenotipificar. 31/05/2013 reporte de inmunohistoquimica (X.) CK5 y 6: NEGATIVA. CK7: POSITIVA EN CÉLULAS TUMORALES. CK20: NEGATIVA. SINAPTOFISINA: NEGATIVA. CROMOGRANINA: NEGATIVA. P63: NEGATIVA EN CÉLULAS TUMORALES. La negatividad de los marcadores neuroendocrinos no permite hacer diagnóstico de carcinoma neuroendocrino de alto grado. La positividad de la CK7 puede ser positivo en carcinoma indiferenciados de células pequeñas ó en adenocarcinoma originados en conductos revestidos por un monocapa. (vías biliares, conductos glandulares, conductos mamarios, bronquios especialmente) Se sugiere complementar con TTf1. Se debe evaluar probabilidades de mama, pulmón y vías biliares especialmente. Regresa en 13/09/2013. Se estableció que era un carcinoma de hipofaringe T3N3Mx E- IVB. Se le completó radioterapia definitiva con dosis total de 7000 cGy (entre 10/07/2013 y 29/08/2013). Regresa en 16/10/2013. Con dificultad para tragar y dolor en mandíbula izquierda. Odinofagia. En 30/09/2013 TAC de cuello simple y contrastado: adenopatías en la región yúgulodigástrica izquierda sugestiva de metástasis, así como en la cadena yugular izquierda (X). Regresa en 23/12/2013. En 09/12/2013 Ganglio cervical izquierdo: Positiva para malignidad, favorece carcinoma (X). Regresa en 19/02/2014. En 10/02/2014 PET CT que muestra extenso compromiso neoplásico en hipofaringe, cuello, con metástasis óseas múltiples (X). Regresa en 30/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin. Inicia en fecha: 03/04/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 175. Regresa en 28/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin. Inicia en fecha: 02/05/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 26%. Plaquetas: 574k/mm3. Creatinina: 1.19mg/dl. Regresa en 25/06/2014 Regresa en 25/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin. Inicia en fecha: 29/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 23. Plaquetas (k/mm3): 189. Creatinina (mg/dL); 1.76. Regresa en 01/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin. Inicia en fecha: 03/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.55. Hematocrito (%): 26. Plaquetas (k/mm3): 269. Creatinina (mg/dL); 1.49. En 28/07/2014 PET-CT: Disminución del compromiso en el cuello izquierdo (ahora de 10 mm). Lesiones pulmonares de apariencia inflamatoria. Regresa en 01/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin. Inicia en fecha: 04/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 28.9. Plaquetas (k/mm3): 260. Creatinina (mg/dL); 1.57.
Regresa en 27/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin (sin cisplatino por disfunción renal). Inicia en fecha: 29/09/2014. Creatinina (mg/dL); 1.57. Depuración de creatinina: 29. Proteínas en orina de 24 horas: 152 mg. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. Colesterol total (mg/dL:) 229. Triglicéridos (mg/dL): 154. Regresa en 26/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin (sin cisplatino por disfunción renal). Inicia en fecha: 29/10/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.75k/mm3. Hematocrito: 28%. Plaquetas: 239k/mm3. Creatinina: 1.65mg/dl. Regresa en 29/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin (sin cisplatino por disfunción renal). Inicia en fecha: 28/11/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.4k/mm3. Hematocrito: 29%. Plaquetas: 311k/mm3. Creatinina: 1.54mg/dl. Regresa en 30/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin (sin cisplatino por disfunción renal). Inicia en fecha: 02/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 7.1. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 402. Creatinina (mg/dL); 1.38. Regresa en 01/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin (sin cisplatino por disfunción renal). Inicia en fecha: 01/06/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.7k/mm3. Hematocrito: 29%. Plaquetas: 300k/mm3. Creatinina: 1.75mg/dl. Regresa en 29/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU + Cisplatin (sin cisplatino por disfunción renal). Inicia en fecha: 07/07/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.2k/mm3. Hematocrito: 29%. Plaquetas: 436k/mm3. Regresa en 23/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cetuxi + FU. Inicia en fecha: 10/08/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.62k/mm3. Hematocrito: 29%. Plaquetas: 376k/mm3. Creatinina: 1.65mg/dl. En 15/09/2015 PET-CT: Desaparición de toda evidencia de enfermedad metastásica, excepto por lesión en base de cuello izquierdo que ha aumentado levemente de tamaño y de actividad metabólica.
MUJER QUE A SUS 66 AÑOS SE LE ESTABLECE UN CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE HIPOFARINGE T3N3MX (COMPROMISO BILATERAL DE CUELLO). TERMINÓ RADIOTERAPIA DEFINITIVA EN 29/08/2013, CON DOSIS TOTAL DE 7000 cGy. CON RECIDIVA DOCUMENTADA EN CUELLO EN 23/12/2013. PET-CT MUESTRA EXTENSO COMPROMISO METASTÁSICO ÓSEO (MANUBRIO ESTERNAL, CABEZA HUMERAL DERECHA, ESCAPULAR IZQUIERDA, PRIMERA COSTILLA DERECHA, ARCO LATERAL DE LA QUINTA COSTILLA IZQUIERDA, CUERPOS VERTEBRALES Y ELEMENTOS POSTERIORES DE LAS VÉRTEBRAS, FÉMUR PROXIMAL DERECHO, CABEZA FEMORAL IZQUIERDA, HUESOS PÉLVICOS). INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CISPLATINO + FLUORURACILO + CETUXIMAB EN 13/03/2014. CON RESPUESTA PARCIAL AL TRATAMIENTO POR PET-CT EN 28/07/2014. PERSISTE RESPUESTA METABÓLICA COMPLETA EN TODO EL CUERPO EXCEPTO EN BASE DE CUELLO IZQUIERDO EN 15/09/2015:
Se recomienda continuar con quimioterapia.
Se presenta en junta multidisciplinaria para posible re-irradiación de campo comprometido en base de cuello izquierdo.
2014092906
Paciente de sexo femenino, que tiene 56 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ventas. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Alergia a la codeína. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 17/10/2012.
Paciente 56 años, antecedente Carcinoma de mama derecho en 2009; con la siguiente historia clínica: En 1/04/2009 Mamografía (X) microcalcificaciones pleomorficas derechas las cuales son un hallazgo altamente sospechoso, ecográficamente se define masa que compromete prácticamente todo el seno asociada a calcificaciones, se sugiere realizar biopsia guiada. El compromiso es el de un CA multicéntrico. Aumento de la densidad del intersticio glandular del seno derecho lo cual está en relación con un patrón de edema secundario a compromiso neoplásico. Adenopatía axilar derecha la cual es un hallazgo altamente sospechoso, se sugiere BACAF. Densidad asimétrica izquierda, hallazgo benigno. La densidad del tejido mamario puede disminuir la densidad de la mamografía por lo que debe correlacionarse con examen clínico. Se sugiere realizar control momográfico en un año del seno izquierdo. Conclusión: Categoría BI-RADS 5, hallazgo altamente sospechoso, por el compromiso imegenológico no se sugiere manejo conservador. En 2/04/2009 Ecografía mamaria (X) masa sólida irregular categoría BI-RADS 5 en la UCS del seno derecho, adenopatía axilar derecha. Se realiza biopsia guiada por ecografía (SOMA). En 7/04/2012 Biopsia –X Ganglio linfático: metástasis de carcinoma. Mama: Carcinoma ductal infiltrante Grado histológico II. Es evaluada por primera vez por oncología (X) en ese momento con compromiso de piel (edema y retracción del pezón), Tamaño: 5 x 6 cm, clasificado como T4bN2Mx ordena estudios de extensión. Es evaluada nuevamente: En 13/04/2009 Rx tórax (X) osteopenia generalizada. Se observan cambios degenerativos de los cuerpos vertebrales dorsales inferiores. Hay escoliosis dorsal de convexidad derecha con aparente curva escoliótica lumbar contralateral. Resto de estudio dentro de límites normales. En 14/04/2009 Ecografía abdomen (X) en los segmentos V y VII del lóbulo hepático derecho se identifican dos imágenes quísticas simples, las cuales miden 33 x 29 mm y 33 x 30 mm respectivamente. Justamente por encima del quiste descrito en el segmento VII se identifica una pequeña pequeña imagen nodular y ecogénica, sólida, la cual mide 9.4 x 8.6 mm. Su aspecto sugiere en primera instancia un hemangioma. Útero ligeramente lobulado que sugiere miomatosis incipiente. No se identifican masas anexiales. Resto de estudio dentro de límites normales. En 14/04/2009 Ecocardiografía (X) FEVI: 60%. En 17/04/2012 Gammagrafía ósea (Dr. Alejandro Rios González) Incremento anormal de la fijación del radiofármaco en: hombros, perfil izquierdo de la tercera vertebra cervical, y en la cuarta vertebra lumbar. El resto del esqueleto muestra distribución normal de radiofármaco. Conclusiones: descartar patología local articular en el hombro derecho, posibles cambios osteodegenerativos en C3 y L4. Baja probablidad para metástasis óseas. Receptores estrógenos + 90%, HER2 positivo (3+), Ki67: 5%. En 20/04/2009 Resonancia magnética de mamas (X) se demuestra lesión hipointensa en T1 y T2, heterogénea, de bordes mal definidos comprometiendo el tejido mamario en el lado derecho de localización retroaleolar pero extendiéndose a los cuatro cuadrantes miediendo 8cm x 5cm x 4.5cm de diámetro craneocaudal, transverso y anteroposterior respectivamente. Con un volumen aproximado de 95 cm3. Se asocia a engrosamiento con aspecto nodular hacia la piel y retracción del pezón con realce con curva tipo III en relación con carcinoma conocido en la paciente. Se aprecian imágenes nodulares en la región axilar derecha con captación del medio de contraste y cuyas características dinámicas conservan el patrón de la lesión vista en el parénquima mamario por adenopatías metastásicas. No se observan adenopatías supraclaviculares ni en cadena mamaria interna. Llama la atención imagen nodular sobre la topografía mamaria interna derecha pero en las imágenes secuenciales se logra seguir hacia el tronco braquiocefálico venoso del lado derecho lo cual sugiere origen venoso. En el seno izquierdo se demuestra pequeña imagen nodular de bordes bien definidos de 4mm de localización retroaleolar hacia la unión de cuadrantes inferiores. Solamente se detecta durante la administración del medio de contraste y su curva de realce es tipo I (curva de aspecto benigno). No hay adenopatías axilares izquierdas. En las imágenes iniciales con supresión grasa se demuestran hiperintensidades en topografía del mediastino sin lograr definir en las imágenes anatómicas lesiones secundarias en el mismo; puede ser artificios de flujo pero igualmente se recomienda control. En la evaluación del abdomen superior se demuestran imágenes nodulares hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 sin realce después del medio de contraste por quistes hepáticos múltiples; los de mayor tamaño hacia en segmento V y VIII y los otros diseminados a través de todo el hígado. La lesión es compatible con hemangioma. Imagen nodular hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 sobre el polo superior derecho que capta con el contraste por quiste cortical. Suprarrenales sin evidencia de patología. Inicia quimioterapia neoadyuvante AC x 4 ciclos entre Abril – Julio de 2009, posteriormente Paclitaxel semanal x 3 entre Julio – Octubre 2009 con excelente citorreducción. Es evaluada por Dr. X en 13/10/2009 y llevada a cirugía MRM en 9/11/2009 sin complicaciones. En 17/11/2012 Biopsia mama – (X) mama y ganglios axilares derechos, mastectomía radical modificada: Carcinoma ductal infiltrante residual. Grado Nottingham 1/3 (grado nuclear 1, se observa extensa formación de ductos, no se identifican figuras mitóticas). Tamaño del tumor infiltrante residual: pequeños focos que varían en tamaño de 1 a 2 mm y se extienden por una longitud de aproximadamente 5 cm. La densidad tumoral en este lecho fibrótico es de aproximadamente un 10%. Localización: el tumor se extiende desde la unión de los cuadrantes internos a la unión de los cuadrantes externos. Carcinoma ductal insitu asociado: presente. Grado nuclear 2. Patrón de crecimiento cribiforme sólido, sin presencia de necrosis, representa menos del 25% del tumor. Margen de resección profundo: negativo (0.5cm). Ganglios linfáticos cola axilar: carcinoma metastásico en 2 de 12 gasnglios linfáticos identificados (2/12). Tamaño de la metástasis más grande: 0.8 cm. No se observa invasión extracapsular. En 18/11/2009 Reporte adicional – Marcadores de inmunohistoquímica (X) en el corte de la areola no se observó compromiso por malignidad. Receptores de estrógenos: Positivo en más del 90% de las células tumorales. Receptores de progesterona: Negativo, Ki67: actividad proliferativa de aproximadamente un 5%. En Diciembre/2009 radioterapia 5000 cGys en fracciones de 200 cGys por 25 sesiones (ICCA – Dr. Franz Úsuga Torres). Trastuzumab x 14 ciclos entre Marzo 2010 – Febrero 2011 y Tamoxifeno. En 16/03/2010 Ecocardiografía (sin reporte físico, según historia clínica) FEVI: 60%. En 12/04/2010 Mamografía control (X) mamografía izquierda sin signos de malignidad. BIRADS 1. En 11/05/2010 ecocardiografía (sin reporte físico, según historia clínica) FEVI: 69%. En 7/10/2010 Ecocardiografía (X) FEVI: 57%, corazón estructural y funcionalmente normal. Continúa quimioterapia Trastuzumab igual y ecocardio control en 1 mes. En 3/12/2010 (Instituto del corazón – Dr. Ricardo Antonio Zambrano Vesga) FEVI: 60%. Ecocardiografía dentro de límites normales. En 2/03/2011 Ecocradiografía (X) FEVI: 51%, disfunción diastólica tipo I/III, patrón de trastorno de la relajación sin aumento de la presión auricular izquierda. Aurícula izquierda de tamaño normal. Es evaluada por oncología en 3/03/2011 (X) quién suspende quimioterapia. Continua con terapia hormonal (Tamoxifeno). En Septiembre/2012 cuadro de hematuria franca sin ningpun otro síntoma, realizan en 5/09/2012 Ecografía renal y de vías urinarias (X) ambos riñones tienen tamaño y ecogenicidad normal y no hay signos de tumor, quiste ni cicatriz pielonefrítica. No hay alteración de la ecogenicidad que sugiera patología intersticial. En el sistema colector inferior del riñón izquierdo se observa imagen ecogénica que proyecta sombra acústica en relación con cálculo que mide 6.1mm, el cual no produce ectasia sobre el sistema colector correspondiente. Se observa hidronefrosis derecha de etilogía inespecífica; recomiendan UroTAC. Es hospitalizada en la Clínica SOMA en 12/09/2012 por persistencia de hematuria. En 12/09/2012 UroTAC (X) se observa derrame pleural derecho y engrosamiento-atelectasia basal derecha. Hígado heterogéneo con múltiples lesiones de baja densidad lo cual es sugestivo de enfermedad metastásica con antecedente de CA de mama. También un aspecto lítico del sacro a la derecha de la línea media en la región S2 compatible con metástasis ósea. En los riñones no hay cálculos. Hidronefrosis derecha con dilatación ureteral hasta el tercio distal. Vejiga de paredes gruesas con una masa en el domo y en la cara anterior izquierda. Parte de lo anterior podría corresponder a un cuágulo aunque la lesión es extensa. Líquido libre en cavidad peritoneal en la región subhepática. Calcificaciones pancreáticas múltiples en la cabeza. No hay dilatación de la vía biliar ni lesiones adicionales en la región. En 12/09/2012 TAC de abdomen y pelvis (X) las imágenes demuestran derramen pleurales bilaterales mayor el derecho que el izquierdo con atelectasias, infiltrados basales en esta localización. Al menos dos impagenes nodulares en la base pulmonar derecha, una de 5mm y la otra de 15mm. Hígado heterogéneo con múltiples lesiones mixtas de predominio hipodenso compatibles con metástasis sin dilatación de la vía biliar. Bazo sin lesión focal. Páncreas con algunas calcificaciones visibles en la cabeza del páncreas sin dilatación del conducto pancreático. Hidronefrosis derecha con un uréter dilatado hasta el tercio distal sonde se observa vejiga anormal con una pared anterior izquierda gruesa, la cual realza con el contraste. Líquido libre en cavidad peritoneal. La fase portal demuestra nuevamente gran cantidad de lesiones hepáticas posiblemente de origen metastásico. No se identifican lesiones adicionales en cadenas retroperitoneales ganglionares. Lesiones óseas de tipo mixto de predominio lítico en el sacro compatible con metástasis. Algunos cortes tardíos realizadon con la vejiga llena muestra nuevamente la masa del domo vesical que probablemente es el origen de la hematuria. Útero mal definido y los anexos también mal definidos en estas imágenes. Algunas imágenes tardías demuestran implantes peritoneales múltiples en la región del mesocolon transverso y también en la región del hipocondrio izquierdo. Tanto en el peritoneo de la región anterior o periumbilical como de la curvatura mayor del estómago tiene múltiples micromódulos compatibles con carcinomatosis peritoneal. En 13/09/2012 Cistoscopia (X) engrosamiento d ela mucosa con alteración vascular importante. Conclusión: tumor en la pared posterior de la vejiga. En 14/09/2012 es llevada a cirugía para colocación de catéter implantable sin complicaciones. En 15/09/2012 con disnea de inicio súbito, plapitaciones; se realiza AngioTAC de tórax (X) estudio negativo para TEP, extensos derrames pleurales bilaterales que generan atelectasia de todo el lóbulo inferior de ambos lóbulos y restricción del volumen de ambos lóbulos superiores. En 15/09/2012 inicia RT con muy buena respuesta y QT con carboplatino + Trastuzumab en 16/09/2012 con muy buena tolerancia. En 17/09/2012 Biopsia de vejiga – Ref. QR2012- 3309 (soma – Dr. Germán Osorio) compromiso por carcinoma, porbable origen primario de mama. Se recomiendan marcadores de inmunohistoquímica. En 20/09/2012 Marcadores de inmunohistoquímica – (X) Receptores de estrógeno positivo, receptores de progesterona positivo en escasas células, citoqueratina 7 positivo, citoqueratina 20 negativo, P63 negativo en células tumorales y positivo en epitelio trasicional superficial. Conclusión: Lo anterior permite concluir que se trata de una metástasis de carcinoma de mama. En 26/09/2012 Marcadores adicionales de inmunohistoquímica (SOMA – Dr. Germán Osorio) HER 2: porcentaje de células de carcinoma infiltrante con tinción de membrana completa < 30%. Interpretación: sobreexpresión de HER2 no concluyente 2++. En 27/09/2012 es evaluada por cirugía de tórax (Xr) quién la cosidera candidata a videotoracoscopia con fines terapéuticos de manera secuencial. En 27/09/2012 es llevada a cirugía (Toracoscopia + Pleurodesis derecha) sin complicaciones. En 1/10/2012 es llevada nuevamente a cirugía (Toracoscopia + Pleurodesis izquierda) sin complicaciones. En 1/10/2012 Biopsia de pulmón – Ref. QR2012-3491 (SOMA – Dr. Germán Osorio) Pulmón: compromiso por adenocarcinoma compatible con carcinoma ductal de mama. Pleura: compromiso por adenocarcinoma. Hiperplasia mesotelial. En 6/10/2012 se retira tubo a tórax y en 8/10/2012 es dada de alta. Regresa en 17/10/2012. En 16/10/2012 Radioterapia: fracción 18/23, con respuesta completa de la hematuria, sin toxicidad aparente (X). Regresa en 09/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia, Carboplatino + Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/10/2012. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 37.5. Plaquetas (k/mm3): 318. Creatinina (mg/dL); 0.63. En 30/10/2012 Terminó radioterapia pélvica para la hematuria. Regresa en 07/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorlbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 15/11/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.69k/mm3. Hematocrito: 37.8%. Plaquetas: 429k/mm3. En 29/11/2012 TAC de tórax y abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad, excepto metástasis ósea que han tenido evolución a blásticas. Enfisema centroacinar. (Jorge Andrés Delgado). Regresa en 04/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 11/12/2012. Regresa en 06/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 08/02/2013. Regresa en 03/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/03/2013. En 21/03/2013 tac de tórax contrastado (X) La ventana ósea demuestra en las vértebras torácicas algunas lesiones densas, pequeñas, que pueden indicar la respuesta adecuada de las lesiones óseas al tratamiento. El resto del examen normal. 21/03/2013 tac de abdomen contrastado (X) Las lesiones hepáticas hipodensas varían en tamaño de 5mm a 12mm y se localizan en todos los segmentos. Se han visualizado en estudios previos y probablemente corresponden a lesiones hamartomatosas hepáticas, aunque no se descartarían lesiones infiltrativas. Las lesiones hipervasculares focales hepáticas descritas en los primeros estudios ahora no están presentes. En el páncreas unas calcificaciones pequeñas en la cabeza de éste, ya visualizadas previamente y sin evidencia de pancreatitis ó dilatación del conducto pancreático. Este examen se compara con la tomografía previa realizada el 29/11/2012 sin observarse lesiones de reciente aparición, de hecho, las lesiones hepáticas están bien definidas y probablemente más pequeñas. En el parénquima pulmonar no hay alteraciones durante el intervalo. Regresa en 22/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 30/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 433. Granulocitos: 1.4k/mm3. Regresa en 05/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 17/06/2013. Hemograma normal. Regresa en 05/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 424. Creatinina (mg/dL); 0.72. Regresa en 14/08/2013. En 01/08/2013 biopsia de mama izquierda por ecografía (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones.12/08/2013 reporte de patología (X.) MAMA IZQUIERDA RETROAREOLAR: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO HISTOLOGICO DE NOTTINGHAM: 1. Cilindros de tejido fibroadiposo infiltrados por un carcinona constituido por células epiteliales de citoplasma mal definido y núcleos con moderado pleomorfismo nuclear. La neoplasia infiltra formando nidos y cordones con escasa formación de luces. Grado histológico: Formación de túbulos: 3. Pleomorfismo nuclear: 2. Actividad mitótica: 1. Puntaje: 6/9. Grado histológico de nottingham: 1. Se sugiere complementar con marcadores de inmunohistoquimica para ER, PR. kI67 y HER2. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. Regresa en 28/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 01/10/2013. 23/08/2013 Gamagrafía ósea (X) El estudio óseo realizado muestra incremento anormal de la captación en la región parietaal posterior izquierda, vértebras cervicales 4 y 6, ambos hombros, vértebras lumbares L3 y L4 y en el sacro. Con respecto a estudios anteriores realizados en este laboratorio la lesión parietal izquierda se insinuaba en forma discreta pero no se describió y la lesión sacro es nueva. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 466. Creatinina (mg/dL); 0.74. Regresa en 18/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 31/10/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.1k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 427k/mm3. Creatinina: 0.76mg/dl. En 31/10/2013 Resultado de la mastectomía: ypT3 ypN3 (5.5 cm y 17 ganglios comprometidos) (PA-385681). Regresa en 23/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 04/12/2013. En 05/12/2013 TAC de cráneo: lesiones calcifiadas en corteza frontal y parietal izquierda - posible neurocisticercosis (X). En 09/12/2013 TAC de tórax y abdomen total contrastado: quistes hepáticos múltiples, sin realce. TAC de tórax contrastado: derrame pleural libre derecho, enfisema pulmonar centrilobulillar (X). Regresa en 15/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/12/2013. Regresa en 14/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 23/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 384. Regresa en 14/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 17/02/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.5k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 429k/mm3. Regresa en 23/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/04/2014. En 04/04/2014 Ecocardiografía: fracción de eyección del 52%. En 23/04/2014 Cardiología: recoomienda continuar con quimioterapia con trastuzumab. Adicionó Carvdilol, control con troponina ultrasensible después de cada ciclo y control con ecocardiografía cada 2 ciclos (X). Regresa en 21/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 02/05/2014. Regresa en 11/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 372. Citoquímico de orina: Hematuria microscópica. Regresa en 18/07/2014. Con pérdida progresiva del estado general. En 18/07/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis que muestra lesiones metastásicas hepáticas múltiples, de hasta 4 cm de diámetro, derrame pleural estable y lesión basal derecha pulmonar. Enfermedad progresiva (X). Regresa en 15/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab emtansina. Inicia en fecha: 26/07/2014. Regresa en 29/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab emtansina. Inicia en fecha: 16/08/2014. Con hemoptisis y mareo. Leucocitos (k/mm3): 10.4. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 235. Creatinina (mg/dL); 1.02. En 27/08/2014 RM de cráneo: múltiples lesiones de aspecto tumoral secundario supra e infratentoriales, haica la región temporoparietal derecha está la predominante es la mayor y en la unión bulbomedular de hasta 19 mm (X). Regresa en 29/09/2014. Terminó radioterapia holocraneana en 19/09/2014, con buena tolerancia al tratamiento.
Paciente 56 años, antecedente Carcinoma de mama derecho en 2009; con la siguiente historia clínica: En 1/04/2009 Mamografía (X) microcalcificaciones pleomorficas derechas las cuales son un hallazgo altamente sospechoso, ecográficamente se define masa que compromete prácticamente todo el seno asociada a calcificaciones, se sugiere realizar biopsia guiada. El compromiso es el de un CA multicéntrico. Aumento de la densidad del intersticio glandular del seno derecho lo cual está en relación con un patrón de edema secundario a compromiso neoplásico. Adenopatía axilar derecha la cual es un hallazgo altamente sospechoso, se sugiere BACAF. Densidad asimétrica izquierda, hallazgo benigno. La densidad del tejido mamario puede disminuir la densidad de la mamografía por lo que debe correlacionarse con examen clínico. Se sugiere realizar control momográfico en un año del seno izquierdo. Conclusión: Categoría BI-RADS 5, hallazgo altamente sospechoso, por el compromiso imegenológico no se sugiere manejo conservador. En 2/04/2009 Ecografía mamaria (X) masa sólida irregular categoría BI-RADS 5 en la UCS del seno derecho, adenopatía axilar derecha. Se realiza biopsia guiada por ecografía (SOMA). En 7/04/2012 Biopsia –X Ganglio linfático: metástasis de carcinoma. Mama: Carcinoma ductal infiltrante Grado histológico II. Es evaluada por primera vez por oncología (X) en ese momento con compromiso de piel (edema y retracción del pezón), Tamaño: 5 x 6 cm, clasificado como T4bN2Mx ordena estudios de extensión. Es evaluada nuevamente: En 13/04/2009 Rx tórax (X) osteopenia generalizada. Se observan cambios degenerativos de los cuerpos vertebrales dorsales inferiores. Hay escoliosis dorsal de convexidad derecha con aparente curva escoliótica lumbar contralateral. Resto de estudio dentro de límites normales. En 14/04/2009 Ecografía abdomen (X) en los segmentos V y VII del lóbulo hepático derecho se identifican dos imágenes quísticas simples, las cuales miden 33 x 29 mm y 33 x 30 mm respectivamente. Justamente por encima del quiste descrito en el segmento VII se identifica una pequeña pequeña imagen nodular y ecogénica, sólida, la cual mide 9.4 x 8.6 mm. Su aspecto sugiere en primera instancia un hemangioma. Útero ligeramente lobulado que sugiere miomatosis incipiente. No se identifican masas anexiales. Resto de estudio dentro de límites normales. En 14/04/2009 Ecocardiografía (X) FEVI: 60%. En 17/04/2012 Gammagrafía ósea (Dr. Alejandro Rios González) Incremento anormal de la fijación del radiofármaco en: hombros, perfil izquierdo de la tercera vertebra cervical, y en la cuarta vertebra lumbar. El resto del esqueleto muestra distribución normal de radiofármaco. Conclusiones: descartar patología local articular en el hombro derecho, posibles cambios osteodegenerativos en C3 y L4. Baja probablidad para metástasis óseas. Receptores estrógenos + 90%, HER2 positivo (3+), Ki67: 5%. En 20/04/2009 Resonancia magnética de mamas (X) se demuestra lesión hipointensa en T1 y T2, heterogénea, de bordes mal definidos comprometiendo el tejido mamario en el lado derecho de localización retroaleolar pero extendiéndose a los cuatro cuadrantes miediendo 8cm x 5cm x 4.5cm de diámetro craneocaudal, transverso y anteroposterior respectivamente. Con un volumen aproximado de 95 cm3. Se asocia a engrosamiento con aspecto nodular hacia la piel y retracción del pezón con realce con curva tipo III en relación con carcinoma conocido en la paciente. Se aprecian imágenes nodulares en la región axilar derecha con captación del medio de contraste y cuyas características dinámicas conservan el patrón de la lesión vista en el parénquima mamario por adenopatías metastásicas. No se observan adenopatías supraclaviculares ni en cadena mamaria interna. Llama la atención imagen nodular sobre la topografía mamaria interna derecha pero en las imágenes secuenciales se logra seguir hacia el tronco braquiocefálico venoso del lado derecho lo cual sugiere origen venoso. En el seno izquierdo se demuestra pequeña imagen nodular de bordes bien definidos de 4mm de localización retroaleolar hacia la unión de cuadrantes inferiores. Solamente se detecta durante la administración del medio de contraste y su curva de realce es tipo I (curva de aspecto benigno). No hay adenopatías axilares izquierdas. En las imágenes iniciales con supresión grasa se demuestran hiperintensidades en topografía del mediastino sin lograr definir en las imágenes anatómicas lesiones secundarias en el mismo; puede ser artificios de flujo pero igualmente se recomienda control. En la evaluación del abdomen superior se demuestran imágenes nodulares hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 sin realce después del medio de contraste por quistes hepáticos múltiples; los de mayor tamaño hacia en segmento V y VIII y los otros diseminados a través de todo el hígado. La lesión es compatible con hemangioma. Imagen nodular hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 sobre el polo superior derecho que capta con el contraste por quiste cortical. Suprarrenales sin evidencia de patología. Inicia quimioterapia neoadyuvante AC x 4 ciclos entre Abril – Julio de 2009, posteriormente Paclitaxel semanal x 3 entre Julio – Octubre 2009 con excelente citorreducción. Es evaluada por Dr. X en 13/10/2009 y llevada a cirugía MRM en 9/11/2009 sin complicaciones. En 17/11/2012 Biopsia mama – (X) mama y ganglios axilares derechos, mastectomía radical modificada: Carcinoma ductal infiltrante residual. Grado Nottingham 1/3 (grado nuclear 1, se observa extensa formación de ductos, no se identifican figuras mitóticas). Tamaño del tumor infiltrante residual: pequeños focos que varían en tamaño de 1 a 2 mm y se extienden por una longitud de aproximadamente 5 cm. La densidad tumoral en este lecho fibrótico es de aproximadamente un 10%. Localización: el tumor se extiende desde la unión de los cuadrantes internos a la unión de los cuadrantes externos. Carcinoma ductal insitu asociado: presente. Grado nuclear 2. Patrón de crecimiento cribiforme sólido, sin presencia de necrosis, representa menos del 25% del tumor. Margen de resección profundo: negativo (0.5cm). Ganglios linfáticos cola axilar: carcinoma metastásico en 2 de 12 gasnglios linfáticos identificados (2/12). Tamaño de la metástasis más grande: 0.8 cm. No se observa invasión extracapsular. En 18/11/2009 Reporte adicional – Marcadores de inmunohistoquímica (X) en el corte de la areola no se observó compromiso por malignidad. Receptores de estrógenos: Positivo en más del 90% de las células tumorales. Receptores de progesterona: Negativo, Ki67: actividad proliferativa de aproximadamente un 5%. En Diciembre/2009 radioterapia 5000 cGys en fracciones de 200 cGys por 25 sesiones (ICCA – Dr. Franz Úsuga Torres). Trastuzumab x 14 ciclos entre Marzo 2010 – Febrero 2011 y Tamoxifeno. En 16/03/2010 Ecocardiografía (sin reporte físico, según historia clínica) FEVI: 60%. En 12/04/2010 Mamografía control (X) mamografía izquierda sin signos de malignidad. BIRADS 1. En 11/05/2010 ecocardiografía (sin reporte físico, según historia clínica) FEVI: 69%. En 7/10/2010 Ecocardiografía (X) FEVI: 57%, corazón estructural y funcionalmente normal. Continúa quimioterapia Trastuzumab igual y ecocardio control en 1 mes. En 3/12/2010 (Instituto del corazón – Dr. Ricardo Antonio Zambrano Vesga) FEVI: 60%. Ecocardiografía dentro de límites normales. En 2/03/2011 Ecocradiografía (X) FEVI: 51%, disfunción diastólica tipo I/III, patrón de trastorno de la relajación sin aumento de la presión auricular izquierda. Aurícula izquierda de tamaño normal. Es evaluada por oncología en 3/03/2011 (X) quién suspende quimioterapia. Continua con terapia hormonal (Tamoxifeno). En Septiembre/2012 cuadro de hematuria franca sin ningpun otro síntoma, realizan en 5/09/2012 Ecografía renal y de vías urinarias (X) ambos riñones tienen tamaño y ecogenicidad normal y no hay signos de tumor, quiste ni cicatriz pielonefrítica. No hay alteración de la ecogenicidad que sugiera patología intersticial. En el sistema colector inferior del riñón izquierdo se observa imagen ecogénica que proyecta sombra acústica en relación con cálculo que mide 6.1mm, el cual no produce ectasia sobre el sistema colector correspondiente. Se observa hidronefrosis derecha de etilogía inespecífica; recomiendan UroTAC. Es hospitalizada en la Clínica SOMA en 12/09/2012 por persistencia de hematuria. En 12/09/2012 UroTAC (X) se observa derrame pleural derecho y engrosamiento-atelectasia basal derecha. Hígado heterogéneo con múltiples lesiones de baja densidad lo cual es sugestivo de enfermedad metastásica con antecedente de CA de mama. También un aspecto lítico del sacro a la derecha de la línea media en la región S2 compatible con metástasis ósea. En los riñones no hay cálculos. Hidronefrosis derecha con dilatación ureteral hasta el tercio distal. Vejiga de paredes gruesas con una masa en el domo y en la cara anterior izquierda. Parte de lo anterior podría corresponder a un cuágulo aunque la lesión es extensa. Líquido libre en cavidad peritoneal en la región subhepática. Calcificaciones pancreáticas múltiples en la cabeza. No hay dilatación de la vía biliar ni lesiones adicionales en la región. En 12/09/2012 TAC de abdomen y pelvis (X) las imágenes demuestran derramen pleurales bilaterales mayor el derecho que el izquierdo con atelectasias, infiltrados basales en esta localización. Al menos dos impagenes nodulares en la base pulmonar derecha, una de 5mm y la otra de 15mm. Hígado heterogéneo con múltiples lesiones mixtas de predominio hipodenso compatibles con metástasis sin dilatación de la vía biliar. Bazo sin lesión focal. Páncreas con algunas calcificaciones visibles en la cabeza del páncreas sin dilatación del conducto pancreático. Hidronefrosis derecha con un uréter dilatado hasta el tercio distal sonde se observa vejiga anormal con una pared anterior izquierda gruesa, la cual realza con el contraste. Líquido libre en cavidad peritoneal. La fase portal demuestra nuevamente gran cantidad de lesiones hepáticas posiblemente de origen metastásico. No se identifican lesiones adicionales en cadenas retroperitoneales ganglionares. Lesiones óseas de tipo mixto de predominio lítico en el sacro compatible con metástasis. Algunos cortes tardíos realizadon con la vejiga llena muestra nuevamente la masa del domo vesical que probablemente es el origen de la hematuria. Útero mal definido y los anexos también mal definidos en estas imágenes. Algunas imágenes tardías demuestran implantes peritoneales múltiples en la región del mesocolon transverso y también en la región del hipocondrio izquierdo. Tanto en el peritoneo de la región anterior o periumbilical como de la curvatura mayor del estómago tiene múltiples micromódulos compatibles con carcinomatosis peritoneal. En 13/09/2012 Cistoscopia (X) engrosamiento d ela mucosa con alteración vascular importante. Conclusión: tumor en la pared posterior de la vejiga. En 14/09/2012 es llevada a cirugía para colocación de catéter implantable sin complicaciones. En 15/09/2012 con disnea de inicio súbito, plapitaciones; se realiza AngioTAC de tórax (X) estudio negativo para TEP, extensos derrames pleurales bilaterales que generan atelectasia de todo el lóbulo inferior de ambos lóbulos y restricción del volumen de ambos lóbulos superiores. En 15/09/2012 inicia RT con muy buena respuesta y QT con carboplatino + Trastuzumab en 16/09/2012 con muy buena tolerancia. En 17/09/2012 Biopsia de vejiga – Ref. QR2012- 3309 (soma – Dr. Germán Osorio) compromiso por carcinoma, porbable origen primario de mama. Se recomiendan marcadores de inmunohistoquímica. En 20/09/2012 Marcadores de inmunohistoquímica – (X) Receptores de estrógeno positivo, receptores de progesterona positivo en escasas células, citoqueratina 7 positivo, citoqueratina 20 negativo, P63 negativo en células tumorales y positivo en epitelio trasicional superficial. Conclusión: Lo anterior permite concluir que se trata de una metástasis de carcinoma de mama. En 26/09/2012 Marcadores adicionales de inmunohistoquímica (SOMA – Dr. Germán Osorio) HER 2: porcentaje de células de carcinoma infiltrante con tinción de membrana completa < 30%. Interpretación: sobreexpresión de HER2 no concluyente 2++. En 27/09/2012 es evaluada por cirugía de tórax (Xr) quién la cosidera candidata a videotoracoscopia con fines terapéuticos de manera secuencial. En 27/09/2012 es llevada a cirugía (Toracoscopia + Pleurodesis derecha) sin complicaciones. En 1/10/2012 es llevada nuevamente a cirugía (Toracoscopia + Pleurodesis izquierda) sin complicaciones. En 1/10/2012 Biopsia de pulmón – Ref. QR2012-3491 (SOMA – Dr. Germán Osorio) Pulmón: compromiso por adenocarcinoma compatible con carcinoma ductal de mama. Pleura: compromiso por adenocarcinoma. Hiperplasia mesotelial. En 6/10/2012 se retira tubo a tórax y en 8/10/2012 es dada de alta. Regresa en 17/10/2012. En 16/10/2012 Radioterapia: fracción 18/23, con respuesta completa de la hematuria, sin toxicidad aparente (X). Regresa en 09/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia, Carboplatino + Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/10/2012. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 37.5. Plaquetas (k/mm3): 318. Creatinina (mg/dL); 0.63. En 30/10/2012 Terminó radioterapia pélvica para la hematuria. Regresa en 07/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorlbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 15/11/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.69k/mm3. Hematocrito: 37.8%. Plaquetas: 429k/mm3. En 29/11/2012 TAC de tórax y abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad, excepto metástasis ósea que han tenido evolución a blásticas. Enfisema centroacinar. (Jorge Andrés Delgado). Regresa en 04/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 11/12/2012. Regresa en 06/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 08/02/2013. Regresa en 03/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/03/2013. En 21/03/2013 tac de tórax contrastado (X) La ventana ósea demuestra en las vértebras torácicas algunas lesiones densas, pequeñas, que pueden indicar la respuesta adecuada de las lesiones óseas al tratamiento. El resto del examen normal. 21/03/2013 tac de abdomen contrastado (X) Las lesiones hepáticas hipodensas varían en tamaño de 5mm a 12mm y se localizan en todos los segmentos. Se han visualizado en estudios previos y probablemente corresponden a lesiones hamartomatosas hepáticas, aunque no se descartarían lesiones infiltrativas. Las lesiones hipervasculares focales hepáticas descritas en los primeros estudios ahora no están presentes. En el páncreas unas calcificaciones pequeñas en la cabeza de éste, ya visualizadas previamente y sin evidencia de pancreatitis ó dilatación del conducto pancreático. Este examen se compara con la tomografía previa realizada el 29/11/2012 sin observarse lesiones de reciente aparición, de hecho, las lesiones hepáticas están bien definidas y probablemente más pequeñas. En el parénquima pulmonar no hay alteraciones durante el intervalo. Regresa en 22/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 30/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 433. Granulocitos: 1.4k/mm3. Regresa en 05/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 17/06/2013. Hemograma normal. Regresa en 05/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 424. Creatinina (mg/dL); 0.72. Regresa en 14/08/2013. En 01/08/2013 biopsia de mama izquierda por ecografía (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones.12/08/2013 reporte de patología (X.) MAMA IZQUIERDA RETROAREOLAR: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO HISTOLOGICO DE NOTTINGHAM: 1. Cilindros de tejido fibroadiposo infiltrados por un carcinona constituido por células epiteliales de citoplasma mal definido y núcleos con moderado pleomorfismo nuclear. La neoplasia infiltra formando nidos y cordones con escasa formación de luces. Grado histológico: Formación de túbulos: 3. Pleomorfismo nuclear: 2. Actividad mitótica: 1. Puntaje: 6/9. Grado histológico de nottingham: 1. Se sugiere complementar con marcadores de inmunohistoquimica para ER, PR. kI67 y HER2. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. Regresa en 28/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 01/10/2013. 23/08/2013 Gamagrafía ósea (X) El estudio óseo realizado muestra incremento anormal de la captación en la región parietaal posterior izquierda, vértebras cervicales 4 y 6, ambos hombros, vértebras lumbares L3 y L4 y en el sacro. Con respecto a estudios anteriores realizados en este laboratorio la lesión parietal izquierda se insinuaba en forma discreta pero no se describió y la lesión sacro es nueva. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 466. Creatinina (mg/dL); 0.74. Regresa en 18/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 31/10/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.1k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 427k/mm3. Creatinina: 0.76mg/dl. En 31/10/2013 Resultado de la mastectomía: ypT3 ypN3 (5.5 cm y 17 ganglios comprometidos) (PA-385681). Regresa en 23/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 04/12/2013. En 05/12/2013 TAC de cráneo: lesiones calcifiadas en corteza frontal y parietal izquierda - posible neurocisticercosis (X). En 09/12/2013 TAC de tórax y abdomen total contrastado: quistes hepáticos múltiples, sin realce. TAC de tórax contrastado: derrame pleural libre derecho, enfisema pulmonar centrilobulillar (X). Regresa en 15/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/12/2013. Regresa en 14/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 23/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 384. Regresa en 14/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 17/02/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.5k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 429k/mm3. Regresa en 23/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/04/2014. En 04/04/2014 Ecocardiografía: fracción de eyección del 52%. En 23/04/2014 Cardiología: recoomienda continuar con quimioterapia con trastuzumab. Adicionó Carvdilol, control con troponina ultrasensible después de cada ciclo y control con ecocardiografía cada 2 ciclos (X). Regresa en 21/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 02/05/2014. Regresa en 11/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 372. Citoquímico de orina: Hematuria microscópica. Regresa en 18/07/2014. Con pérdida progresiva del estado general. En 18/07/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis que muestra lesiones metastásicas hepáticas múltiples, de hasta 4 cm de diámetro, derrame pleural estable y lesión basal derecha pulmonar. Enfermedad progresiva (X). Regresa en 15/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab emtansina. Inicia en fecha: 26/07/2014. Regresa en 29/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab emtansina. Inicia en fecha: 16/08/2014. Con hemoptisis y mareo. Leucocitos (k/mm3): 10.4. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 235. Creatinina (mg/dL); 1.02. En 27/08/2014 RM de cráneo: múltiples lesiones de aspecto tumoral secundario supra e infratentoriales, haica la región temporoparietal derecha está la predominante es la mayor y en la unión bulbomedular de hasta 19 mm (X). Regresa en 29/09/2014. Terminó radioterapia holocraneana en 19/09/2014, con buena tolerancia al tratamiento.
2014092905
Paciente de sexo masculino, que tiene 75 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural de Segovia y residente enMedellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 20 años. (Aproximadamente 146000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 24/07/2013.
Paciente de 75 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro de 8-9 meses de evolución con deposiciones diarreicas, aproximadamente 10 diarias, sin sangrado, asociado a dispepsia, distensión abdominal, pérdida de 10kg de peso. Es hospitalizada en la Clínica Soma en 08/07/2013, le ordenan colonoscopia y endoscopia. 08/07/2013 colonoscopia (X) COLONOSCOPIA: A 6-7 cms del margen anal se aprecia neoplasia exofitica estenosante de donde se toman biopsias. A nivel del sigmoides se aprecian aislados. 08/07/2013 endoscopia (X) Gastritis endoscópica crónica antral. 09/07/2013 reporte de patología (X) ESTOMAGO: INFLAMACIÓN CRÓNICA SUPERFICIAL ACTIVA MICROABSCESADA. DUODENO: ESODINOFILIA. COLON (RECTO) arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada por células epiteliales anaplasicas con citoplasma ligeramente basofilo y núcleos hipercromáticos estratificados con incremento en el número de mitosis algunas atípicas y formación de glándulas dentro de glándulas. En uno de los fragmentos la neoplasia suscita reacción desmóplasica. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. 09/07/2013 tac de abdomen y pelvis contrastado (Clínica Soma – Dr. Héctor Andrés Rodríguez A.) El hígado presenta múltiples lesiones focales redondeadas y ovaladas, algunas macrolobuladas de contornos circunscritos bien definidos hipodensas, no hay realce de sus paredes tras la administración de contraste, pueden corresponder a quistes simples, sin embargo teniendo en cuenta la enfermedad actual se recomienda sea mejor valorado mediante ecografía y confirmar su etiología quística. Llama la atención el engrosamiento irregular excéntrico del recto con presencia de un nódulo mural irregular excéntrico izquierdo con signos de ulceración. Quites simples renales bilaterales (Bosniak). 09/07/2013 tac de tórax contrastado (X) Lo visualizado del hemiabdomen superior múltiples lesiones focales hepática hipodensas a correlacionar con primario conocido. 11/07/2013 ecografía de abdomen superior (X) Se aprecia hígado de tamaño t ecogenicidad normal, presentando a nivel parenquimatoso múltiples imágenes redondeadas, anecoicas, de contornos bien definidos , los cuales proyectan refuerzo acústico posterior, existiendo dos dominantes, una en el segmento V (11.1 X 8..4MM) y la otra en el segmento III (13..9 x 17.7mm) en relación con quistes hepáticos simples . En 12/07/2013 le realizan colostomía por el Dr. X. Regresa en 18/11/2013. Terminó la quimiorradioterapia con capecitabina en 11/2013.Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 40.6. Plaquetas (k/mm3): 349. Creatinina (mg/dL); 1.37. En 07/11/2013 Dosis total acumulada de radioterapia: 5200 cGy en 26 fracciones (Clinac). Regresa en 31/03/2014. En 13/02/2014 Resección anterior baja, seguido por ileostomía de protección. En 18/02/2014 Patología: persistencia de tumor residual - adenocarcinoma infiltrante residual - de 0.8 cm. Los márgenes libres de enfermedad. Comprometido de 1/7 nódulos tumorales (Gustavo Matute Turizo - E14-1581). Regresa en 07/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 10/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 194. CEA (Normal <4): 3.05. Regresa en 01/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 08/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.94. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 187. CEA (Normal <4): 2.93. Regresa en 01/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX (sin oxaliplatino por toxicidad). Inicia en fecha: 05/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 202. Creatinina (mg/dL); 1.2. Trae TAC sin lectura. Se ven múltiples lesiones hepáticas que no soy capaz de evaluar (creo que son quistes). Regresa en 29/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX (sin Oxaliplatino). Inicia en fecha: 02/09/2014. En 01/09/2014 tac de abdomen y pelvis (X.) Lesiones quísticas simples hepáticas y renales. Lesión quística esplenica. Ateromatosis vascular. Colostomía derecha, no hay colecciones ni signos tomográficos de recidiva. Hiperplasia prostática. El paciente llevo los estudios previos para la evaluación comparativa: No hay variación en los hallazgos al comparar con el estudio previo, ha desaparecido la alteración en la grasa mesentérica cercana a la zona de colostomía lo que indica naturaleza inflamatoria. No hay signos de recidiva tumoral. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 239.
Paciente de 75 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro de 8-9 meses de evolución con deposiciones diarreicas, aproximadamente 10 diarias, sin sangrado, asociado a dispepsia, distensión abdominal, pérdida de 10kg de peso. Es hospitalizada en la Clínica Soma en 08/07/2013, le ordenan colonoscopia y endoscopia. 08/07/2013 colonoscopia (X) COLONOSCOPIA: A 6-7 cms del margen anal se aprecia neoplasia exofitica estenosante de donde se toman biopsias. A nivel del sigmoides se aprecian aislados. 08/07/2013 endoscopia (X) Gastritis endoscópica crónica antral. 09/07/2013 reporte de patología (X) ESTOMAGO: INFLAMACIÓN CRÓNICA SUPERFICIAL ACTIVA MICROABSCESADA. DUODENO: ESODINOFILIA. COLON (RECTO) arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada por células epiteliales anaplasicas con citoplasma ligeramente basofilo y núcleos hipercromáticos estratificados con incremento en el número de mitosis algunas atípicas y formación de glándulas dentro de glándulas. En uno de los fragmentos la neoplasia suscita reacción desmóplasica. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. 09/07/2013 tac de abdomen y pelvis contrastado (Clínica Soma – Dr. Héctor Andrés Rodríguez A.) El hígado presenta múltiples lesiones focales redondeadas y ovaladas, algunas macrolobuladas de contornos circunscritos bien definidos hipodensas, no hay realce de sus paredes tras la administración de contraste, pueden corresponder a quistes simples, sin embargo teniendo en cuenta la enfermedad actual se recomienda sea mejor valorado mediante ecografía y confirmar su etiología quística. Llama la atención el engrosamiento irregular excéntrico del recto con presencia de un nódulo mural irregular excéntrico izquierdo con signos de ulceración. Quites simples renales bilaterales (Bosniak). 09/07/2013 tac de tórax contrastado (X) Lo visualizado del hemiabdomen superior múltiples lesiones focales hepática hipodensas a correlacionar con primario conocido. 11/07/2013 ecografía de abdomen superior (X) Se aprecia hígado de tamaño t ecogenicidad normal, presentando a nivel parenquimatoso múltiples imágenes redondeadas, anecoicas, de contornos bien definidos , los cuales proyectan refuerzo acústico posterior, existiendo dos dominantes, una en el segmento V (11.1 X 8..4MM) y la otra en el segmento III (13..9 x 17.7mm) en relación con quistes hepáticos simples . En 12/07/2013 le realizan colostomía por el Dr. X. Regresa en 18/11/2013. Terminó la quimiorradioterapia con capecitabina en 11/2013.Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 40.6. Plaquetas (k/mm3): 349. Creatinina (mg/dL); 1.37. En 07/11/2013 Dosis total acumulada de radioterapia: 5200 cGy en 26 fracciones (Clinac). Regresa en 31/03/2014. En 13/02/2014 Resección anterior baja, seguido por ileostomía de protección. En 18/02/2014 Patología: persistencia de tumor residual - adenocarcinoma infiltrante residual - de 0.8 cm. Los márgenes libres de enfermedad. Comprometido de 1/7 nódulos tumorales (Gustavo Matute Turizo - E14-1581). Regresa en 07/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 10/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 194. CEA (Normal <4): 3.05. Regresa en 01/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 08/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.94. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 187. CEA (Normal <4): 2.93. Regresa en 01/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX (sin oxaliplatino por toxicidad). Inicia en fecha: 05/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 202. Creatinina (mg/dL); 1.2. Trae TAC sin lectura. Se ven múltiples lesiones hepáticas que no soy capaz de evaluar (creo que son quistes). Regresa en 29/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX (sin Oxaliplatino). Inicia en fecha: 02/09/2014. En 01/09/2014 tac de abdomen y pelvis (X.) Lesiones quísticas simples hepáticas y renales. Lesión quística esplenica. Ateromatosis vascular. Colostomía derecha, no hay colecciones ni signos tomográficos de recidiva. Hiperplasia prostática. El paciente llevo los estudios previos para la evaluación comparativa: No hay variación en los hallazgos al comparar con el estudio previo, ha desaparecido la alteración en la grasa mesentérica cercana a la zona de colostomía lo que indica naturaleza inflamatoria. No hay signos de recidiva tumoral. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 239.
2014092904
Paciente de sexo masculino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionado. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia excepto paraplejía desde los 25 años por herida por arma de fuego (así como enucleación de ojo izquierdo). Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina (exantema). Remitido por X con diagnóstico de Enfermedad de Fabry, evaluado por vez primera por mí en 16/06/2012.
Paciente de 47 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Diagnóstico de enfermedad de Fabry desde el 2002. El paciente tiene un cuadro clínico muy florido con proteinuria persistente, acroparestesias, cefalea, alteraciones visuales, alteraciones auditivas, angioqueratomas, alto riesgo de trombosis, en la actualidad el paciente continua muy sintomático, ya ha sido desensibilizado por más de un año no recibió agalsidasa beta, por lo que tiene cero anticuerpos circulantes y puede reiniciar su manejo con fabrazyme agalsidasa beta, porque por el momento con agalsidasa alga no ha logrado corregir las mialgias, artralgias, acroparestesias y la albuminuria ha aumentado. La Dra.X le formula el 05/05/2012 enzima exógena agalsidasa beta vial de 35mg (2 viales) 70 mg intravenosos cada 14 días, se realiza el CTC justificando el cambio a agalsidasa beta. Reporte de otorrino: empeoramiento de la hipoacusia del oído derecho, reporte de oftalmología: desprendimiento de la retina incipiente de ojo sano, aumento de la proteinuria. Se solicita interconsulta con fisiatra. Ecocardiografía (X) Fracción de eyección: 65%. Regurgitación tricuspidea leve. Presión sistólica de la arteria pulmonar calculada en 30mmHG. Regresa en 16/06/2012 luego de ciclo de quimioterapia con beta-galactosidasa (Fabrazyme). Inicia en fecha: 29/05/2012. Regresa en 08/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con beta-galactosidasa. Inicia en fecha: 04/01/2013. Regresa en 18/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con beta-galactosidasa. Regresa en 10/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con beta-galactosidasa. Inicia en fecha: 08/10/2013. Con clínica de infección urinaria. Regresa en 08/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con beta-galactosidasa. Inicia en fecha: 27/03/2014. Tuvo fractura traumática de fémur izquierdo en 10/2014. Requirió de cirugía. Trae ecocardiografía normal. Proteinuria en orina de 24 horas: 514 mg y Creatinina de 0.7. Urocultivo positivo para E. coli.
Paciente de 47 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Diagnóstico de enfermedad de Fabry desde el 2002. El paciente tiene un cuadro clínico muy florido con proteinuria persistente, acroparestesias, cefalea, alteraciones visuales, alteraciones auditivas, angioqueratomas, alto riesgo de trombosis, en la actualidad el paciente continua muy sintomático, ya ha sido desensibilizado por más de un año no recibió agalsidasa beta, por lo que tiene cero anticuerpos circulantes y puede reiniciar su manejo con fabrazyme agalsidasa beta, porque por el momento con agalsidasa alga no ha logrado corregir las mialgias, artralgias, acroparestesias y la albuminuria ha aumentado. La Dra.X le formula el 05/05/2012 enzima exógena agalsidasa beta vial de 35mg (2 viales) 70 mg intravenosos cada 14 días, se realiza el CTC justificando el cambio a agalsidasa beta. Reporte de otorrino: empeoramiento de la hipoacusia del oído derecho, reporte de oftalmología: desprendimiento de la retina incipiente de ojo sano, aumento de la proteinuria. Se solicita interconsulta con fisiatra. Ecocardiografía (X) Fracción de eyección: 65%. Regurgitación tricuspidea leve. Presión sistólica de la arteria pulmonar calculada en 30mmHG. Regresa en 16/06/2012 luego de ciclo de quimioterapia con beta-galactosidasa (Fabrazyme). Inicia en fecha: 29/05/2012. Regresa en 08/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con beta-galactosidasa. Inicia en fecha: 04/01/2013. Regresa en 18/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con beta-galactosidasa. Regresa en 10/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con beta-galactosidasa. Inicia en fecha: 08/10/2013. Con clínica de infección urinaria. Regresa en 08/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con beta-galactosidasa. Inicia en fecha: 27/03/2014. Tuvo fractura traumática de fémur izquierdo en 10/2014. Requirió de cirugía. Trae ecocardiografía normal. Proteinuria en orina de 24 horas: 514 mg y Creatinina de 0.7. Urocultivo positivo para E. coli.
2014092903
Paciente de sexo masculino, que tiene 60 años al momento de mi primera evaluación, con historia de rinitis alérgica (Cetirizina PRN). Fumador de 5 paquetes - año. Cesó en (mes/año): 04/1995. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Malignidad de Miembros Inferiores, evaluado por vez primera por mí en 21/04/2005. Paciente que notó lesión el la piel del 5to artejo izquierdo en 12/2004, pensó que era una callosidad y la manipuló quedando una úlcera que no mejoró. Consultó a su médico y fue remitido a Dermatología quien procede a biopsia de la lesión en 07/01/2005. La patología describe una neoplasia maligna intradérmica conformada por células fusiformes con patrón estoriforme y con áreas de necrosis. Se le practican tinciones con HMB45, Melan A y citoqueratinas que son NEGATIVAS. No se puede realizar S100 ni CD 34 por agotamiento del material. Los márgenes de la biopsia están comprometidos (C. Colsánitas 337-05, 08-05). El paciente es remitido para concepto oncológico. Tiene excelente desempeño (ECOG 0). Regresa en 29/06/2005 luego de ampliación de la resección por el Dr. X con márgenes libres (no trae el reporte a la cita en cuestión). Trae inmunohistoquímica que muestra CD34 POSITIVO y S100 NEGATIVO - sugestivo del dermatofibrosarcoma protuberans. Regresa en 19/07/2006 sin evidencia de enfermedad. Regresa en 25/10/2006. sintomático.Leucocitos (k/mm3): 6.8. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 316. LDH (U/L): 270. En 25/09/2006 Rayos X de tórax: Normal (X). En 25/09/2006 Ecografía abdominal total: Normal (X). Regresa en 01/08/2007. Asintomático. Leucocitos (k/mm3): 5.99. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 302. LDH (U/L): 341. TSH (U/L): 1.9. PSA (Normal: <4): 0.6. Colesterol total (mg/dL:) 272. Triglicéridos (mg/dL): 225. LDL Colesterol (mg/dL): 216. Glicemia (mg/dL): 99. En 10/07/2007 Ecografía abdominal total: NORMAL (X). Regresa en 17/03/2008. En 08/02/2008 Ecografía abdominal total: NEGATIVA, no metástasis (X). En 01/02/2008 Rayos X de rodilla izquierda y de tórax: NEGATIVAS para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 4.59. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 303. LDH (U/L): 329. Colesterol total (mg/dL:) 278. Triglicéridos (mg/dL): 295. LDL Colesterol (mg/dL): 188. HDL Colesterol (mg/dL): 31. Regresa en 14/11/2008. Leucocitos (k/mm3): 7.96. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 317. En 21/10/2008 Ecografía abdominal total: NORMAL (X). En 01/02/2008 Rayos X de tórax: NORMAL (X). Regresa en 16/03/2009 con recidiva tumoral en la planta. En 03/03/2009 Patología: Sarcoma de Kaposi, CD34 positivo (X). VIH: NEGATIVO. Regresa en 10/07/2009. En 15/05/2009 Ampliación de resección del pie - 1 cm: negativo para malignidad (X). Cirugía practicada por el Dr. X). En 06/04/2009 Gammagrafía ósea: Baja probabilidad para metástasis óseas. Descartar patología articular en el hombro derecho. Posible cambio degenerativo en C4 y descartar sindrome facetario en L5 (X). Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 314. Creatinina (mg/dL); 1.3. VIH negativo. En 21/04/2009 TAC de tórax, abdomen: Engrosamiento pleural basal derecho de 3 mm (X). Regresa en 23/11/2009. TAC de tórax en 11/11/2009: Nódulos pulmonares de hasta 3 mm. Tres en el pulmón derecho (2 en el lóbulo medio, y uno en el lóbulo inferior), y tres en el pulmón izquierdo (en el lóbulo inferior izquierdo) - X. No se realizó comparación formal con el TAC previo. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 44.9. Plaquetas (k/mm3): 337. Creatinina (mg/dL); 1.21. LDH (U/L): 308. TSH (U/L): 1.99. PSA (Normal: <4): 0.71. Colesterol total (mg/dL:) 266. LDL Colesterol (mg/dL): 177. HDL Colesterol (mg/dL): 35. Glicemia (mg/dL): 104. Regresa en 24/05/2010. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 10. Fosfatasas alcalinas (U/L): 62. Colesterol total (mg/dL:) 199. Triglicéridos (mg/dL): 219. LDL Colesterol (mg/dL): 116. HDL Colesterol (mg/dL): 39. En 22/01/2010 Espirometría: FVC 3.3 (87% de lo esperado), FEV1: 2.54, I. FEV1/FVC: 0.77. pH: 7.39, Bicarbonato: 22 mEq/L, PaC02: 38.6 mmHg, SaO2: 95% (X). No fue intervenido de sus lesiones pulmonares, pese a la remisión que se hizo a cirugía de tórax en 23/11/2010. Regresa en 25/06/2010. En 08/06/2010 TAC de tórax que no muestra evolución en los micronódulos de menos de 4 mm bilaterales (X). Regresa en 25/03/2011. En 15/01/2011 TAC de tórax contrastado: sin variaciones en los nódulos fibrocicatriciales, no evidencia de enfermedad metastásica (X). Regresa en 02/03/2012. En 27/01/2012 TAC de tórax contraste: Se identifican mútiples lesiones nodulares en el parénquima pulmonar submilimétricas, tadas menores de 6 mm, localizadas en ambos campos pulmonares y ya visualizadas en estudioi previo y sin cambios (X). Con reacción cutánea y respiratoria luego del TAC. Regresa en 29/10/2012. En 28/09/2012 TAC de tórax contrastado: pequeños nódulos parenquimatosos pulmonares bilaterales de predominio en las basales. El mayor de 6.4 mm. No se compararon formalmente con los previos, pero la lectura es similar a la anterior (X). Regresa en 31/01/2014. En 06/11/2013 TAC de tórax contrastado: sin cambios en los micronódulos pulmonares. Regresa en 03/03/2014. En 17/02/2014 Gammagrafía ósea: cambios inflamatorios en L4-L5, unión acromioclavicular derecho (X). En 21/02/2014 RM de pelvis contrastado: articulaciones sacroilíacas sin lesiones. Cambios artrósicos en articulaciones interfacetarias (X).
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