2014092916

Paciente de sexo femenino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Confecciones. Natural de Medellín y residente en Bello. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 28/08/2013.

Paciente de 62 años, remitida por su aseguradora con la siguiente historia: En 25/04/2013 le realizan biopsia de mama. En 26/04/2013 reporte de patología (X) MAMA IZQUIERDA UNIÓN DE CUADRANTES SUPERIORES: Los estromas enviados para estudio están constituidos por un estroma fibroconectivo denso infiltrado por una neoplaia de estirpe epitelial con células de forma cúbica u ovoide de núcleos redondos con cromatina fina densa. Las células exhiben escaso pleormorfismo nuclear y forman estructuras tubulares en aproximadamente el 80% de la neoplasia. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE BAJO GRADO NUCLEAR (GRADO I). En 26/04/2013 rx de tórax (X.) Hay colapso del cuerpo vertebral de D8 en relación por fractura por compresión secundario a trauma u osteopenia generalizada. En 29/04/2013 ecocardiografía (X) FE: 70%, el resto normal. En 29/04/2013 ecografía de abdomen total (X.) Normal. En 02/05/2013 gamagrafía ósea (X) Estudio no sugestivo para lesiones metastasicas. En 03/05/2013 reporte de inmunohistoquimica (X) RECEPTORES DE ESTROGENOS: POSITIVO en 90% de células del carcinoma invasor. Intensidad de la tinción: fuerte. RECEPTORES DE PROGESTERONA: POSITIVO en 10% de células del carcinoma invasor. Intensidad de la tinción moderada. Ki67: POSITIVO en 1% de células del carcinoma invasor. HER 2: NEGATIVO (0). En 11/07/2013 le realizan cuadrantectomía en la Clínica X) MAMA IZQUIERDA, CUADRANTECTOMÍA: carcinoma ductal infiltrante grado I clasificación de Bloom Richardson modificada. Tamaño tumoral: 1.5cm. Invasión perineural: presente. Invasión vascular: no identificada. Ganglios nivel I y II (9): histiocitosis sinusal. Negativo para compromiso neoplásico. Ganglios nivel III (4): histiocitosis sinusal. En 29/07/2013 es hospitalizada por presentar colección ubicada en el tejido celular subcutáneo la cual mide aproximadamente 65 x 25mm. Susceptible de drenaje percutáneo. Regresa en 01/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 11/10/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.1k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 339k/mm3. Creatinina: 0.87mg/dl.
 Regresa en 25/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 05/11/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.09k/mm3. Hematocrito: 37.4%. Plaquetas: 258k/mm3. Creatinina: 0.55mg/dl.  Regresa en 12/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 17/01/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.4k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 225k/mm3. Creatinina: 0.75mg/dl.  Regresa en 19/05/2014. En 02/05/2014 Terminó radioterapia - 16 fracciones con dosis total de aprox. 5000 cGy (incluyendo Boost) (X). Leucocitos (k/mm3): 2.4. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 306. Creatinina (mg/dL); 0.66.