2014092703

Paciente de sexo femenino, que tiene 36 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Contadora. Natural de Medellín y residente en Itagui. Con historia de colon irritable, enfermedad ácido péptica. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 29/05/2014.

Paciente de 35 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En 20/03/2014 ecografía mamaria (X.) En el eje de as 11, a 5cm del reborde areolar, se identifica área anecoica de contornos mal definidos e irregulares, con cierto aumento en la ecogenicidad hacia el contorno ventral, la lesión mide 13 x 10 x 12mm. La lesión es altamente sugestiva de malignidad, se recomienda correlación histológica. BIRADS 5. En 28/03/2014 biopsia de mama (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 07/04/2014 reporte de patología (X) MAM IZQUIERDA: Grado histológico: Formación de túbulos: 3. Pleomorfismo nuclear: 1. Actividad mitótica: 1. Puntaje: 5/9. Grado histológico de nottingham:1. Extensión microscópica: 10mm. Otros hallazgos. Carcinoma in situ de bajo grado (lobular?). El cuadro histológico corresponde a un carcinoma infiltrante y debe hacerse el diagnóstico diferencial entre carcinoma ductal y carcinoma lobular. En 07/04/2014 mamografía digital (X.) Discreta distorsión y clips metálicos en el tercio medio del cuadrante superoexterno derecho. No se dispone de anatomía patológica de ésta zona. En el tercio posterior de la unión del cuadrante superointerno de la mama izquierda, cerca de la interlínea de la unión de los cuadrantes superiores, se observa masa espiculada, de 1.4cms de diámetro, que corresponde a la masa biopsiada, con diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante. BIRADS 6. En 16/04/2014 reporte de HER 2 (X.) Carcinoma con sobre expresión del oncogen her 2: negativa, puntaje: 1+. En 16/04/2014 reporte de inmunohistoquimica (X.) E-CADHERINA: NEGATIVO en células del carcinoma infiltrante (repetido). Control interno (epitelio de mama benigno): positivo. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS:POSITIVO en 100% de células del carcinoma invasor. Intensidad de la tinción: fuerte. RECEPTORES DE PROGESTERONA: POSITIVO EN 100% de células del carcinoma invasor. Intensidad de la tinción: fuerte. Ki67: POSITIVO en 10% de células del carcinoma invasor. La expresión negativa de E-CADHERINA favorece el carcinoma lobular infiltrante. En 08/04/2014 ecografía de abdomen total (X.) Normal. En 14/04/2014 marcación con arpón (X) al revisar los estudio se visualiza una segunda lesión sospechosa en la mamografía hacia las 11 del reloj a más ó menos 3.5 cm de lesión ya conocida que también se visualiza en la ecografía, se le comentó al Dr. Fernando Herazo quien decide suspender la cirugía y realizar biopsia percutánea de ésta segunda lesión a la que se le realiza biopsia con Trucut y se obtiene una muestra adecuada. En 16/04/2014 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA: carcinoma ductal infiltrante NOS con patrón de crecimiento lobular. Grado nottingham: 2/3 (grado nuclear2, mitosis 1 con hasta 3 mitosis en 10 campos de alto poder, formación de ductos 3, score 6/9) Invasión linfovascular: no se observa. Otros hallazgos: adenosis. En 14/04/2014 gamagrafía ganglio centinela (X) GANGLIO CENTINELA POSITIVO EN MAMA IZQUIERDA. En 24/04/2014 le realizan mastectomía subcutánea en Clínica Las Américas por el Dr. Fernando Herazo). En 06/05/2014 reporte de patología (X) GANGLIO CENTINELA: ganglio linfático con compromiso por carcinoma lobular metastásico (1/1). Tamaño de la metástasis: 1.4cms. Extensión extracapsular: no se observa. En 08/05/2014 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA: CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: CARCINOMA LOBULAR INVASOR. GRADO NUCLEAR: 2. FORMACIÓN DE TÚBULOS: 3. ÍNDICE MITÓTICO: 1 (HASTA 2 MITOSIS EN 10 CAMPOS DE ALTO PODER). TAMAÑO DEL CARCINOMA INFILTRANTE: FOCO DE MAYOR TAMAÑO DE 4CMS. FOCALIDAD TUMORAL: MULTIFOCAL, CON FOCOS QUE MIDEN ENTRE 4 Y 0.2CMS. LOCALIZACIÓN: MÚLTIPLES CUADRANTES (CUADRANTE SUPERIOR INTERNO Y UNIÓN DE CUADRANTES EXTERNOS). MÁRGENES DE RESECCIÓN: LIBRES DE COMPROMISO POR CARCINOMA. EXTENSIÓN DEL TUMOR: PIEL Y COMPLEJO AREOLA PEZÓN: NO REPRESENTADOS EN EL ESPÉCIMEN. MÚSCULO ESQUELÉTICO: NO REPRESENTADO EN LOS CORTES EVALUADOS. IVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE OBSERVA. CARCINOMA LOBULAR IN SITU: GRADO NUCLEAR:2 . NECROSIS: FOCAL PRESENTE. TAMAÑO: ESCASOS FOCOS ACOMPAÑANDO AL CARCINOMA INFILTRANTE. MÁRGENES DE RESECCIÓN: LIBRES DE COMPROMISO POR CARCINOMA LOBULAR IN SITU. OTROS HALLAZGOS: HIPERPLASIA DUCTAL USUAL. ECTASIA DUCTAL. METAPLASIA APOCRINA. CAMBIOS FIBROADENOMATOIDES. GANGLIOS LINFATICOS: NÚMERO DE CENTINELAS EVALUADOS: 1 CON COMPROMSO POR CARCINOMA METASTÁSICO. NÚMERO TOTAL DE GANGLIOS EVALUADOS: 9( 1 CENTINELA, 8 GANGLIOS DEL VACIAMIENTO) NÚMERO DE GANGLIOS CON METÁSTASIS: 1 (CORRESPONDIENTE AL GANGLIO CENTINELA) NÚMERO DE GANGLIOS SIN CÉLULAS TUMORALES: 8, EVALUANDO ÚNICAMENTE COLORACIÓN DE HEMATOXILINA EOSINA. TAMAÑO DE LA METÁSTASIS MÁS GRANDE: 1.4CMS. EXTENSIÓN EXTRANODAL: NO SE OBSERVA. ESTADIAJE: pT2, pN1a (sn). ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. NO SE REALIZAN ESTUDIOS DE INMUNOHISTOQUIMICA DADO QUE FUERON REALIZADOS EN BIOPSIA PREVIA. SE REALIZARÁ COLORACIÓN DE CITOQUERATINA PARA 3 GANGLIOS DEL VACIAMIENTO (3 BLOQUES) PARA TRATAR DE IDENTIFICAR CÉLULAS TUMORALES POR IHQ. CONDUCTOS TERMINALES IZQUIERDOS: COMPROMISO POR CARCINOMA LOBULAR INFILTRANTE. MÁRGEN DE RESECCIÓN MARCADO CON HILOS: POSITIVO PARA COMPROMICO POR CARCINOMA LOBULAR INFILTRANTE. En 09/05/2014 INFORME ADICIONAL DE INMUNOHISTOQUIMICA: CITOQUERATINA AE/AE 3 REALIZADA EN 3 BLOQUES CORRESPONDIENTES AL VACIAMIENTO: POSITIVO, ENCONTRANDO CÉLULAS TUMORALES AISLADAS EN UNO DE LOS GANGLIOS CORRESPONDIENTES AL VACIAMIENTO (TOTAL 2/9). AL TENER COMO ANTECEDENTE UN GANGLIO POSITIVO PARA MACROMETÁSTASIS CORRESPONDIENTE AL GANGLIO CENTINELA, MÁS UN GANGLIO CON MICROMETÁSTASIS, EL ESTADIAJE DEL TUMOR CONTINUA SIENDO pN1a. Gammagrafía ósea: negativa para malignidad (11/04/2014). Rayos X de tórax: negativa para malignidad (08/04/2014). Regresa en 26/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con EC (Epirrubicina + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 09/06/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.2k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 296k/mm3. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 48. Fosfatasas alcalinas (U/L): 58. TSH (U/L): 1.98. En 22/05/2014 Ecocardiografía: esencialmente normal. Fracción de eyección del 61% (X).  Regresa en 19/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha: 01/07/2014 . Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 441.  Regresa en 09/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha:  22/07/2014.  Regresa en 30/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha: 24/04/2014.  Regresa en 27/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 08/09/2014.