lunes, 29 de septiembre de 2014

2014092914

Paciente de sexo masculino, que tiene 60 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casado, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, para generación de plan oncológico en forma intrahospitalario en 03/09/2007. Sumario ejecutivo: Paciente con síntomas B, lesiones hepáticas y esplénicas, adenopatías inguinocervicales, ictericia, con linfoma No Hodgkin estadío IVB.

Resultados notables: Endoscopia digestiva en 10/01/2007 que mostro gastritis crónica con helicobacter positivo. Ecografía hepatobiliar en 01/08/2007 que mostró esplenomegalia con compromiso difuso de la ecogenicidad de su parénquima, proceso linfoproliferativo retroperitoneal con adenomegalias de 26 y 46mm. Dilatación de las vías extrahepáticas a nivel del colédoco suprapancreático sin signos de patología en su interior. Compromiso infiltrativo nodular multifocal hepático derecho de los segmentos VII y VIII, con configuración en ojo de buey que miden 22 x 12mm y 26 x 16mm, en relación con compromiso de aspecto linfoproliferativo tumoral secundario. TAC de abdomen contrastado en 02/08/2007 encontrando lesiones parenquimatosas focales hepáticas, esplénicas conglomerado de adenopatías retroperitoneales e inguinales e igualmente prominencia de cabeza pancreática hallazgos que podrían corresponder a enfermedad linfoproliferativa como primera opción. Colonoscopia en 13/08/2007 diagnostico de pólipo en colon transverso y pólipo inflamatorio, negativa para malignidad, Endoscopia digestiva en 14/08/2007 esofagistis pepetica grado II, metaplasia intestinal fundica. Biopsia en antro: reporteo gastritis crónica no atrófica con actividad leve, helicobacter pylori en cantidad y en fonfo gástrico: moderada y ulcera con tejido  de granulación y cambio reactivo. En 24/08/2007 biopsia de masa en región inguinal derecha observando una proliferación neoplásica maligna. Reporte de la Biopsia (X) positivo para Linfoma No Hodgkin.  Exámenes de laboratorio: Bilirrubinas totales 10.7, bilirrubinas directas 2.4, bilirrubinas indirectas 8.2, LDH 640, fosfatasas alcalinas 526, GOT 54, GPT 51, sodio 138, potasio 4, magnesio 2.2, cloro 101, creatinina 0.9. Ecocardiograma normal,  con fracción de eyección 72% y fracción de acortamiento 35%.

Regresa en 11/10/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 24/09/2007. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.9k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 243k/mm3.  Regresa en 01/11/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 16/10/2007.  Regresa en 28/11/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 06/11/2007. Trae los siguientes resultados: Creatinina: 0.71mg/dl. En 22/11/2007 TAC de abdomen contrastado: Persistencia de 2 lesiones hepáticas de 12 y 10 mm, respectivamente - en el segmento VII y VI, respectivamente. Esplenomegalia de 12 cm, con posible hemangioma superior de 7 mm. Trombosis de la vena esplénica; Nódulo celíaco izquierdo de 14 mm; lesiones retroperitoneales del cardias hasta 3 cm de la bifurcación de ilíaca y se extienden hasta el hilio esplénico. Compromiso similar en la raíz mesentérica y a nivel de la interaortocava; ganglios ilíacos externos bilaterales de 10 mm X).  Regresa en 19/12/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 30/11/2007.  Regresa en 10/01/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inició en 21/12/2007.  Regresa en 31/01/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 11/01/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.9k/mm3. Hematocrito: 32%. Plaquetas: 201k/mm3.  Regresa en 14/04/2008. En 02/04/2008 Esplenectomía abierta (X).  En 02/04/2008 Patología: Nódulos fibróticos en el bazo, no hay lesión tumoral en el hígado (X).  Regresa en 17/07/2008. En 11/07/2008 TAC de abdomen: Lesión para-aórtica izquierda residual de 2 cm (X). En 11/07/2008 Re-lectura del TAC que muestra disminución de las adenopatías y lesiones hepáticas (X). Leucocitos (k/mm3): 9.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 368. Creatinina (mg/dL); 0.98.  Regresa en 14/11/2008. En 06/11/2008 TAC de tórax, abdomen contrastado: Lipoma intramuscular subescapular izquierdo de 56  mm; Persisten los ganglios alrededor del tronco celíaco interaortocava, paraaórticos izquierdo, que han disminuido en tamaño y en el realce; posible discopatía en L2, L3, esplenectomía (X).  Regresa en 09/02/2009. Leucocitos (k/mm3): 10.7. Hematocrito (%): 44.9. Plaquetas (k/mm3): 377. Creatinina (mg/dL); 1.04. LDH (U/L): 351. TSH (U/L): 10.5. En 22/01/2009 Ecografía de tejidos blandos: teninosis de los tendones supraespinosos (X).  Regresa en 11/05/2009. Con algo de dolor  abdominal. En 26/02/2009 TAC de abdomen contrastado: Nódulos residuales de menos de 10 mm en localización paraaórtica izquierda e interaortocava, esplenectomía (X). Leucocitos (k/mm3): 9.6. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 346. Creatinina (mg/dL); 0.88. LDH (U/L): 373. TSH (U/L): 7.3.  Regresa en 31/08/2009. Leucocitos (k/mm3): 11.9. Hematocrito (%): 43.9. Plaquetas (k/mm3): 337. Creatinina (mg/dL); 0.95. LDH (U/L): 388. TSH (U/L): 4.74. En 13/08/2009 Ecografía abdominal superior: NEGATIVA (X).  Regresa en 30/11/2009. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 365. Creatinina (mg/dL); 1.08. LDH (U/L): 359. TSH (U/L): 2. En 13/11/2009 Ecografía abdominal: esplenectomía, hipertrofia prostática grado I, resto del examen normal (X). Con dolor epigástrico de varios meses de evolución.  Regresa en 01/03/2010. Leucocitos (k/mm3): 9.1. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 354. Creatinina (mg/dL); 0.93. LDH (U/L): 354. TSH (U/L): 1.48. En 10/02/2010 Ecografía abdominal: Esplenectomía. Por lo demás, sin alteraciones (Joaquín Guillermo García Madrigal). Regresa en 02/06/2010. En 31/05/2010 Ecografía abdominal: Ausencia de bazo. Sin anormalidades (X). Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 45.5. Plaquetas (k/mm3): 359. Creatinina (mg/dL); 1.06. LDH (U/L): 405.  Regresa en 08/09/2010. En 31/08/2010 Ecografía abdominal total: NEGATIVA para malignidad. Leve hiperplasia prostática (X). Leucocitos (k/mm3): 9.3. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 396. LDH (U/L): 389. TSH (U/L): 5.1. FSH 18, LH: 6. T4: 6.09.  Regresa en 16/03/2011. En 04/03/2011 Ecografía abdominal total: NEGATIVO para malignidad, esplenectomizado (X). Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 337.  Regresa en 02/09/2011. En 28/08/2011 Ecografía de abdomen: Esteatosis hepática (X).  Regresa en 28/03/2012. En 15/03/2012 Ecografía abdominal: NEGTIVO para malignidad. Esplenectomía, hipertrofia prostática benigna leve (Miguel Alberto Vargas Cortés). Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 338. Creatinina (mg/dL); 1.4. LDH (U/L): 352. TSH (U/L): 13.  Regresa en 26/11/2012. Leucocitos (k/mm3): 9.7. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 316. LDH (U/L): 342. Con disminución del calibre del chorro. Regresa en 17/06/2013. Leucocitos (k/mm3): 9.9. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 317. Creatinina (mg/dL); 1.13. LDH (U/L): 436. TSH (U/L): 4. Trae 03/01/2013 Tac de abdomen contrastado (X.) No hay evidencia de compromiso por linfoma del tórax. En el abdomen se aprecian algunos ganglios en el retroperitoneo y mesenterio de pequeño volumen que no alcanza el rango de adenopatías, se seguiere comparar con estruvios previos se se poseen. Heterogeneidad en la densidad hepática sugiriendo un alteración en la perfusión, no se descarta trombosis de la vena hepática derecha. Ausencia de bazo. Cicatriz renal izquierda. Regresa en 03/02/2014. Con malos resultados de su cirugía del túnel carpiano derecho. Con dolor y edema. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 336. LDH (U/L): 165. TSH (U/L): 7.1.  Regresa en 27/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 8.8. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 359. LDH (U/L): 190. TSH (U/L): 0.05. PSA (Normal: <4): 0.96. TAC de abdomen contrastado: negativo. Rayos X de tórax: opacidades intersticiales bilaterales de predominio basal a correlaciona con antecentes exposicionales. Se observa opacidad paracárdica derecha mal definida.

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