Paciente de sexo masculino, que tiene 70 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado con doña Sonia Valencia, con 6 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ferretería. Natural de Copacabana y residente enMedellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal crónica estadío III, EPOC, Dislipidemia, embolismo pulmonar. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 20 años. (Aproximadamente 146000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Colangiocarcinoma , evaluada por vez primera por mí en 09/11/2015.
Paciente de 70 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Estuvo hospitalizado hasta el 09/09/2015 por sangrado digestivo secundario de localización no especificada (sobreanticoagulación con warfarina – síndrome anémico secundario) se suspendió la warfarina, divertículo de zenker, EPOC sin clasificación, nefroptía diabética e hipertensiva, diabetes mellitus II, HTA crónica, TEP crónico, síndrome febril en estudio donde no se documentó cuadro etiológicos fue dado de alta con signos de alarma. Ingresa de nuevo en 14/09/2015 por ictericia progresiva desde el alta con coluria sin acolia, además persiste con picos febriles intermitentes cuantificadas, no sangrado activo, no alteraciones neurológicas. En 14/09/2015 ecografía de hígado y vías biliares (Clínica Universitaria Bolivariana – Dra. Natalia Zuluaga) Dilatación de la vía biliar central y del colédoco proximal que alcanza diámetros hasta 12mm sin lograr la valoración del colédoco distal por el presente método , se sugiere complementar con estudio de colangioRM para definir la presencia de la lesión ampular. En 15/09/2015 colangio-pancreatografía retrograda endoscópica (CPRE): divertículo esofágico de zenker que impidió CPRE. En 16/09/2015 colangioresonancia (Clínica Soma – Dr. Jorge Andrés Delgado) En el tercio medio del colédoco a 3.4cm de la ampolla de Vater y en una longitud de aproximadamente 15mm se detecta estenosis irregular excéntrica de la vía biliar por engrosamiento de las paredes la cual tiene ligera restricción a la difusión y leve realce tardío. Probablemente se trata de una neoplasia de la vía biliar (Colangiocarcinoma extra hepático o de los conductos biliares). Se observa dilatación de la vía biliar intra y extra hepática hasta el nivel de la estenosis. Antecedente de colecistectomía. Quiste renal izquierdo benigno. Paciente con sepsis de origen biliar posiblemente por patrón colestásico a descartar cálculo en vía biliar residual vs neoplasia o estenosis de vía biliar, en el momento estable hemodinamicamente pero cumple criterios de sepsis, se decide iniciar manejo con antibiótico previa toma de hemocultivos con depuración estimada de creatinina 3.2. Hgb: 82. Leucocitos: 17290. PCR: 12.32. AST: 197. ALT: 186. Creatinina: 1.93. No fue posible ingresar para CPRE para colocación de stent de la vía biliar por la presencia de un divertículo de zenker por lo cual se solicita colocación de stent vía colangiografía transparieto hepática. Es remitido al Hospital Pablo Tobón U, para manejo por cirugía biliar. En 24/09/2015 le realizan CPRE (Dr. Ruíz) mediante hábiles maniobras se logra sobrepasar el divertículo de zenker y poner un stent metálico totalmente cubierto. Tac de tórax simple (H.P.T.U. - Dra. Tania Isabel Ruíz) Esófago con imagen con calcificaciones y otra hipodensa posterior del tercio proximal, don diámetros de 1.5 x 2.8cm, no masas ni adenopatías mediastinales. Ganglio precarinal con calcificación periférica más derrame pleural bilateral con atelectasias pasivas. Adecuada expansión pulmonar, sin nódulos consolidaciones o masas, atelectasia subsegmentaria en el segmento inferior de la língula y en ambos lóbulos inferiores, bronquiectasias de tracción en el segmento posterior del lóbulo inferior derecho y bronquiectasias cilíndricas en el segmento lingular superior. Fue valorado por el Dr. Luis Gabriel González en el H.P.T.U, quien anota que no tiene confirmación histológica porque el paciente rechazó la opción quirúrgica y sólo la realización del stent, por lo cual no se exploró la operabilidad. El paciente refiere cambio de decisión por lo cual se envía a grupo de cirugía de hígado para explorar la resecabilidad, se debe definir opciones incluso menos agresivas que la cirugía de whipple, en caso de que no sea susceptible de cirugía se debe intentar toma biopsia – patología de la lesión para confirmar histológicamente. Paciente nuevo, encontré 25/09/2015: CA 19-9: 939. CEA: 3.4. Leucocitos (k/mm3): 8.4. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 339. Creatinina (mg/dL); 1.95. GGT: 588. ALT (U/L): 63. Triglicéridos (mg/dL): 90. Glicemia (mg/dL): 111. Fosfatasas alcalinas (U/L): 873.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Divertículo de Zenker, cirugía de vesícula
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 65 kg. Talla: 163 cm.BSA: 1,7 m2. BMI: 24,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 59kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón de 70 años con múltiples comorbilidades (diabetes mellitus, disfunción renal grado 3, historia de embolismo pulmonar) que tiene un tumor a 34 mm de la ampolla de Vater (tercio medio del colédoco), con Ca 19.9 de >939:
Inicialmente, el paciente declinó la cirugía por el riesgo inherente al procedimiento. Considerando que la única opción curativa es la cirugía, el paciente está dispuesto a reconsiderar su decisión inicial. Se disutió con el Dr. Hoyos quien nos va a informar de la resectabilidad de la lesión. En caso de que sea resecable se considerará esta. En caso de que no, se procederá con tratamiento con intención paliativa. Considero que otra opción sería radiocirugía robótica. Se presentará en junta multidisciplinaria. No es candidato a cisplatino por su falla renal. El paciente y su familia está dispuesto a practicarse la quimioterapia si así es indicada.
lunes, 9 de noviembre de 2015
2015110901
Paciente de sexo masculino, que tiene 16 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Estudiante. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Linfoma de Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 09/11/2015.
Paciente de 16 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Masa en cuello de varios meses de evolución (01/2015 a 09/2015), crecimiento lento, consistencia renitente, además con masa en cavium, más en el lado derecho. En 22/09/2015 le realizan cirugía en Clínica Soma por el Dr. Alberto Velásquez. En 25/09/2015 reporte de patología (X – Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) TUMOR DE CAVUM Y PARAFARÍNGEO: la masa enviada para estudio presenta un fondo linfoide en medio del cual hay numerosas células de Hodgkin, células lacunares, células momificadas y células de aspecto estemberoide. En algunas zonas hay hialinización y macrófagos mezclados con eosinófilos. En otras áreas hay marcada disminución de los linfocitos. NEOPLASIA LINFOIDE EN FAVOR DE LINFOMA DE HODGKIN A CARACTERIZAR POR INMUNOHISTOQUIMICA. VACIAMIENTO GANGLIONAR DERECHO: quedan representados ganglios linfáticos alterados en su arquitectura por una proliferación de células neoplásicas de aspecto linfoide algunas de las cuales presentan morfología de células de hodgkin y otras de Reed Stember. Hay además numerosas células momificadas. Dichas células sobre un fondo con linfocitos, abundantes macrófagos y eosinófilos. Hay áreas con fibrosis y depósito de abundante colágeno. Morfológicamente favorece el linfoma de hodgkin. Se debe realizar inmunohistoquimica. NEOPLASIA LINFOIDE EN FAVOR DE LINFOMA DE HODGKIN. En 08/10/2015 reporte de inmunohistoquimica (X – Laboratorio Echavarría – Dr. Gabriel A. Gallón J.) LESIÓN: TUMOR CAVUM PARAFARINGEO: CD3: negativo en las células neoplásicas positiva en fondo. CD20: negativo en las células neoplásicas positiva en fondo. PAX5: positivo en las células neoplásicas. LMP1: positivo en las células neoplásicas. CD30: positivo en las células neoplásicas. CD15: positivo en las células neoplásicas. EL resultado de los marcadores de inmunohistoquimica apoya el diagnóstico de Linfoma de Hodgkin clásico.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Abuela con cáncer vaginal y tía con cáncer de mama.
Acompañado por X
Con astenia profunda, con pérdida del estado general.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 57 kg. Talla: 175 cm.BSA: 1,69 m2. BMI: 18,6 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Con masas en el cuello derecho. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
VARÓN DE 16 AÑOS CON LINFOMA DE HODGKIN CLÁSICO DIAGNOSTICADO EN 08/10/2015, ESTADÍO APARENTE IIA:
Se discute en extenso.
Se requiere de proceder con estadificación formal INMEDIATA, porque ha habido un largo intervalo entre síntomas y diagnóstico, con pérdida del estado general. Se debe hospitalizar para investigación con TAC, ecocardiografía y biopsia de médula ósea, pues existe riesgo de compromiso sistémico importante. De igual forma, se debe considerar el inicio de quimioterapia con ABVD. Se discuten los efectos secundarios y los peligros a largo plazo más importantes, y el paciente y acompañantes aceptan.
Paciente de 16 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Masa en cuello de varios meses de evolución (01/2015 a 09/2015), crecimiento lento, consistencia renitente, además con masa en cavium, más en el lado derecho. En 22/09/2015 le realizan cirugía en Clínica Soma por el Dr. Alberto Velásquez. En 25/09/2015 reporte de patología (X – Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) TUMOR DE CAVUM Y PARAFARÍNGEO: la masa enviada para estudio presenta un fondo linfoide en medio del cual hay numerosas células de Hodgkin, células lacunares, células momificadas y células de aspecto estemberoide. En algunas zonas hay hialinización y macrófagos mezclados con eosinófilos. En otras áreas hay marcada disminución de los linfocitos. NEOPLASIA LINFOIDE EN FAVOR DE LINFOMA DE HODGKIN A CARACTERIZAR POR INMUNOHISTOQUIMICA. VACIAMIENTO GANGLIONAR DERECHO: quedan representados ganglios linfáticos alterados en su arquitectura por una proliferación de células neoplásicas de aspecto linfoide algunas de las cuales presentan morfología de células de hodgkin y otras de Reed Stember. Hay además numerosas células momificadas. Dichas células sobre un fondo con linfocitos, abundantes macrófagos y eosinófilos. Hay áreas con fibrosis y depósito de abundante colágeno. Morfológicamente favorece el linfoma de hodgkin. Se debe realizar inmunohistoquimica. NEOPLASIA LINFOIDE EN FAVOR DE LINFOMA DE HODGKIN. En 08/10/2015 reporte de inmunohistoquimica (X – Laboratorio Echavarría – Dr. Gabriel A. Gallón J.) LESIÓN: TUMOR CAVUM PARAFARINGEO: CD3: negativo en las células neoplásicas positiva en fondo. CD20: negativo en las células neoplásicas positiva en fondo. PAX5: positivo en las células neoplásicas. LMP1: positivo en las células neoplásicas. CD30: positivo en las células neoplásicas. CD15: positivo en las células neoplásicas. EL resultado de los marcadores de inmunohistoquimica apoya el diagnóstico de Linfoma de Hodgkin clásico.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Abuela con cáncer vaginal y tía con cáncer de mama.
Acompañado por X
Con astenia profunda, con pérdida del estado general.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 57 kg. Talla: 175 cm.BSA: 1,69 m2. BMI: 18,6 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Con masas en el cuello derecho. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
VARÓN DE 16 AÑOS CON LINFOMA DE HODGKIN CLÁSICO DIAGNOSTICADO EN 08/10/2015, ESTADÍO APARENTE IIA:
Se discute en extenso.
Se requiere de proceder con estadificación formal INMEDIATA, porque ha habido un largo intervalo entre síntomas y diagnóstico, con pérdida del estado general. Se debe hospitalizar para investigación con TAC, ecocardiografía y biopsia de médula ósea, pues existe riesgo de compromiso sistémico importante. De igual forma, se debe considerar el inicio de quimioterapia con ABVD. Se discuten los efectos secundarios y los peligros a largo plazo más importantes, y el paciente y acompañantes aceptan.
viernes, 6 de noviembre de 2015
2015110601
Paciente de sexo femenino, que tiene 64 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, osteopenia, ansiedad. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina (dudoso). Remitida por CoomevaMP con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 06/11/2015.
Paciente de 63 años de edad, remitida por el Dr. Xs, con la siguiente historia “En 15/07/2015 mamografía digital bilateral (Clínica Las Américas – Dra. Ana Lucía Hincapié) Se observa un tejido fibroglandular disperso. Llama la atención imagen nodular de contornos pobremente definidos asociado a calcificaciones localizado a las 10 del reloj en la mama derecha de aproximadamente 12mm, este hallazgo amerita análisis histológico mediante biopsia guiada por ultrasonido. En 28/08/2015 biopsia de mama guiada por ecografía (Clínica Las Américas – Dra. Ana Beatriz Luengas) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 31/08/2015 reporte de patología (REF X – Clínica Las Américas – Dra. Mónica Gil M.) Mama derecha, 11 del reloj, biopsia guiada por ultrasonido. Carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado histológico de Nottingham: 3 (9/9). Diferenciación tubular: 3. Grado nuclear: 3. Mitosis: 3 (20 mitosis en 10 campos de gran aumento) No se identifica componente in situ en ésta muestra. Invasión linfovascular: no se observa. En 18/09/2015 ecografía de abdomen superior (Clínica Las Américas – Dr. Joaquín García) Hígado graso. No se identifican lesiones focales hepáticas sospechosas. En 18/09/2015 Rx de tórax (Clínica Las Américas – Dr. Jorge Múnera Ch.) Congestión para hiliar bilateral con manguitos peribronquiales puede ser secundario a contaminantes o por proceso inflamatorio a correlacionar con antecedentes. En 22/09/2015 gamagrafía ósea (Clínica Las Américas – Dr. Iván Fabricio Vega G.) No existe evidencia de patología ósea infiltrativa tumoral. Proceso articular inflamatorio-degenerativo en grandes articulaciones. En 16/10/2015 le realizan cuadrantectomía en Clínica Las Américas por el Dr. Alejandro Morales) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA: CUADRANTECTOMÍA. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado Nottingham: pobremente diferenciado 3/3 (grado nuclear 2, índice mitótico 3 con hasta 15 mitosis en 10 campos de alto poder, formación de ductos 3, score 8/9) Tamaño del carcinoma infiltrante: 1.6 cms de diámetro mayor. Focalidad tumoral: unifocal. Localización: glándula mamaria derecha. Márgenes de resección: libres de compromiso por carcinoma infiltrante. Superficial: a 1mm de la tinta. Profundo: a 1mm de la tinta. Cefálico: a más de 1cm de la tinta. Caudal: a 0.4 cms de la tinta. Medial: a más de 1cm de la tinta. Lateral: a más de 1cm de la tinta. Extensión del tumor: Piel, complejo areola-pezón y músculo esquelético: no representados en el espécimen. Invasión linfovascular: no se identifica. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA IN SITO: Tipo histológico: carcinoma ductal in situ. Patrón arquitectural: sólido. Grado nuclear: 2. Necrosis central: presente, tipo comedo. Tamaño: ocasionales ductos acompañados al carcinoma infiltrante. Márgenes de resección: libres de compromiso por carcinoma in situ. OTROS HALLAZGOS: hiperplasia ductal usual. Metaplasia apocrina. GANGLIOS LINFÁTICOS: número de centinelas evaluados: 2. Número de ganglios con compromiso por metástasis: 0. Estadíaje pTN: pT1c (1.6 cm), pN0(sn). Estudiois de inmunohistoquímica positivos para Her2 (3+). Negativos para receptores hormonales, Ki67.60% (X).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Túnel carpiano, histerectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS A Penicilina.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.
Medicamoentos: Losartán, Amlodipino, Espirinolactona, Tricaltone
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 104 kg. Talla: 159 cm.BSA: 2,04 m2. BMI: 41,1 kg/m2. (Obesidad Mórbida). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 53kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético en mama derecha.
Mujer que a sus 64 años se le establece el diagnóstico de carcinoma de mama en 25/08/2015. Se le practica cuadrantectomía con ganglio centinela en 16/10/2015. Se clasifica como un pT1c (1.6 cm), pN0(sn). Estudiois de inmunohistoquímica positivos para Her2 (3+). Negativos para receptores hormonales, Ki67.60%, grado 3.
Se recomienda quimioterapia y radioterapia adyuvante.
Se recomienda paclitaxel + trastuzumab.
Se discuten los efectos secundarios que incluyen: mielosupresión, astenia, dolores osteoarticulares, neuropatía periférica, náuseas y vómito. Se explica que hay riesgo de disfunción cardíaca. Se ordena ecocardiografía basal. La mortalidad por el tratamiento se estima en <1/1000. La paciente y su acompañante aceptan el tratamiento.
Paciente de 63 años de edad, remitida por el Dr. Xs, con la siguiente historia “En 15/07/2015 mamografía digital bilateral (Clínica Las Américas – Dra. Ana Lucía Hincapié) Se observa un tejido fibroglandular disperso. Llama la atención imagen nodular de contornos pobremente definidos asociado a calcificaciones localizado a las 10 del reloj en la mama derecha de aproximadamente 12mm, este hallazgo amerita análisis histológico mediante biopsia guiada por ultrasonido. En 28/08/2015 biopsia de mama guiada por ecografía (Clínica Las Américas – Dra. Ana Beatriz Luengas) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 31/08/2015 reporte de patología (REF X – Clínica Las Américas – Dra. Mónica Gil M.) Mama derecha, 11 del reloj, biopsia guiada por ultrasonido. Carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado histológico de Nottingham: 3 (9/9). Diferenciación tubular: 3. Grado nuclear: 3. Mitosis: 3 (20 mitosis en 10 campos de gran aumento) No se identifica componente in situ en ésta muestra. Invasión linfovascular: no se observa. En 18/09/2015 ecografía de abdomen superior (Clínica Las Américas – Dr. Joaquín García) Hígado graso. No se identifican lesiones focales hepáticas sospechosas. En 18/09/2015 Rx de tórax (Clínica Las Américas – Dr. Jorge Múnera Ch.) Congestión para hiliar bilateral con manguitos peribronquiales puede ser secundario a contaminantes o por proceso inflamatorio a correlacionar con antecedentes. En 22/09/2015 gamagrafía ósea (Clínica Las Américas – Dr. Iván Fabricio Vega G.) No existe evidencia de patología ósea infiltrativa tumoral. Proceso articular inflamatorio-degenerativo en grandes articulaciones. En 16/10/2015 le realizan cuadrantectomía en Clínica Las Américas por el Dr. Alejandro Morales) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA: CUADRANTECTOMÍA. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado Nottingham: pobremente diferenciado 3/3 (grado nuclear 2, índice mitótico 3 con hasta 15 mitosis en 10 campos de alto poder, formación de ductos 3, score 8/9) Tamaño del carcinoma infiltrante: 1.6 cms de diámetro mayor. Focalidad tumoral: unifocal. Localización: glándula mamaria derecha. Márgenes de resección: libres de compromiso por carcinoma infiltrante. Superficial: a 1mm de la tinta. Profundo: a 1mm de la tinta. Cefálico: a más de 1cm de la tinta. Caudal: a 0.4 cms de la tinta. Medial: a más de 1cm de la tinta. Lateral: a más de 1cm de la tinta. Extensión del tumor: Piel, complejo areola-pezón y músculo esquelético: no representados en el espécimen. Invasión linfovascular: no se identifica. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA IN SITO: Tipo histológico: carcinoma ductal in situ. Patrón arquitectural: sólido. Grado nuclear: 2. Necrosis central: presente, tipo comedo. Tamaño: ocasionales ductos acompañados al carcinoma infiltrante. Márgenes de resección: libres de compromiso por carcinoma in situ. OTROS HALLAZGOS: hiperplasia ductal usual. Metaplasia apocrina. GANGLIOS LINFÁTICOS: número de centinelas evaluados: 2. Número de ganglios con compromiso por metástasis: 0. Estadíaje pTN: pT1c (1.6 cm), pN0(sn). Estudiois de inmunohistoquímica positivos para Her2 (3+). Negativos para receptores hormonales, Ki67.60% (X).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Túnel carpiano, histerectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS A Penicilina.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.
Medicamoentos: Losartán, Amlodipino, Espirinolactona, Tricaltone
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 104 kg. Talla: 159 cm.BSA: 2,04 m2. BMI: 41,1 kg/m2. (Obesidad Mórbida). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 53kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético en mama derecha.
Mujer que a sus 64 años se le establece el diagnóstico de carcinoma de mama en 25/08/2015. Se le practica cuadrantectomía con ganglio centinela en 16/10/2015. Se clasifica como un pT1c (1.6 cm), pN0(sn). Estudiois de inmunohistoquímica positivos para Her2 (3+). Negativos para receptores hormonales, Ki67.60%, grado 3.
Se recomienda quimioterapia y radioterapia adyuvante.
Se recomienda paclitaxel + trastuzumab.
Se discuten los efectos secundarios que incluyen: mielosupresión, astenia, dolores osteoarticulares, neuropatía periférica, náuseas y vómito. Se explica que hay riesgo de disfunción cardíaca. Se ordena ecocardiografía basal. La mortalidad por el tratamiento se estima en <1/1000. La paciente y su acompañante aceptan el tratamiento.
miércoles, 4 de noviembre de 2015
2015110405
Paciente de sexo masculino, que tiene 54 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Comerciante. Natural de Cocorná y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por MedPlus con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 04/11/2015.
Paciente de 54 años de edad, remitido por el Dr. David Gómez con la siguiente historia “AP: HTA. Presentó un mes de evolución de agrieras, reflujo. En 14/10/2015 Endoscopia digestiva superior: ESTÓMAGO: forma volumen y distensibilidad normales. Lago gástrico claro. A la retrovisión se observa el hiato levemente alargado. La mucosa del fondo del cuerpo y del antro se encuentra difusamente eritematosa, llama la atención la presencia de úlcera gástrica activa en pared anterior, de 2cms de diámetro, de bordes elevados y fondo limpio recubierto por fibrina. No hay evidencia de ulceración. Incisura angularis de características normales. Píloro central y de fácil transposición. Esofagitis edematosa distal leve. Gastritis enantemática moderada. En 16/10/2015 reporte de patología (REF X - Clínica Medellín – Dr. Rodrigo Restrepo) ESTÓMAGO – BIOPSIA: en los cortes queda representada mucosa gástrica infiltrada por proliferación de células linfoides de tamaño mediano a grande, con núcleo vesicular, pleomórfico, de nucléolo prominente y escaso citoplasma, infiltrando difusamente el estroma, las mitosis son frecuentes se reconocen zonas de necrosis tumoral. En la luz de las foveólas se observan abundantes estructuras bacilares compatibles con helicobacter. Los hallazgos morfológicos están en relaciones a compromiso por desorden linfoproliferativo, por lo cual es necesario realizar coloraciones de inmunohistoquimica. COMPROMISO POR DESORDEN LINFOPROLIFERATIVO A CLASIFICAR POR ESTUDIOS DE INMUNOHISTOQUIMICA. En 26/10/2015 reporte de inmunohistoquimica (REF CO15-1014 – Clínica Medellín – Dra. Miriam José Arroyave S.) CKC: se evidencian focos de lesión linfoepitelial. CD3: negativa en células neoplásicas, positiva en linfocitos T acompañantes. CD20: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. CD30: negativa en células neoplásicas. Ki-67: reactividad en el 70% de las células neoplásicas. BCL-2: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. BCL6: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. CD10: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. Ciclina D1: negativa en células neoplásicas. MUM-1: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. COMPROMISO POR LINFOMA B DE ALTO GRADO, TIPO LINFOMA B DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES CON INMUNOFENOTIPO DE CENTRO GERMINAL. En 29/10/2015 Tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dra. Natalia Aldana S.) El estómago presenta distensión adecuada, presenta un ligero engrosamiento de la pared a nivel del antro gástrico sin que por éste método se demuestren signos de obstrucción, se recomienda una estricta correlación con la endoscopia del paciente. Hay compresiones extrínsecas. Infiltración grasa hepática. Quiste hepático simple. Quistes renales simples. Ateroesclerosis aortoilíaca. Engrosamiento difuso de las paredes de la vejiga que puede indicar cambios degenerativos. Enfermedad degenerativa de la columna. En 29/10/2015 Rx de tórax (Cedimed – Dra. Tania Juliana Lozano R.) Se identifica un pequeño nódulo con bordes discretamente espiculados de aproximadamente 8mm de diámetro en el ápex pulmonar derecho, la cual solamente se visualiza en la proyección PA. No se descarta localización extrapulmonar, sin embargo se sugiere valoración complementaria con Tac de tórax con contraste. En 31/10/2015 TAC de tórax contrastado: negativo para malignidad. Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 244. Creatinina (mg/dL); 1.27. TSH (U/L): 3.3. Colesterol total (mg/dL:) 257. Triglicéridos (mg/dL): 178. Glicemia (mg/dL): 90. Se le inició tratamiento con Nexium + Amoxicilina y Claritromicina.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Nariz, maxilofacial, artroscopa
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
No síntomas B.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 90 kg. Talla: 171 cm.BSA: 2,02 m2. BMI: 30,8 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 65kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 54 años de edad se le encuentra un linfoma difuso de células grandes fenotipo B, GCB, de estómago, sin síntomas B. Fecha del diagnóstico: 29/10/2015, estadío IA:
Se discute extenso.
Se recomienda practicar PET-CT para estadificación formal, ecocardiografìa pues se requerirá terapia antraciclinas, VIH, hepatitis C y hepatitis B, LDH.
Se debe iniciar quimioterapia con R-CHOP una vez obtenidas las imágenes del PET-CT.
Se deben practicar 6-8 ciclos de quimioterapia, dependiendo del estadío final.
Se explican los efectos secundarios (aloipecia, mielosupresión, náuseas, vómito, fatiga, infección, cardiotoxicidad y neoplasia secundarias). Se explica que la mortalidad asociada al tratamiento es de aproximadamente 1/100.
Tanto el paciente como su esposa lo aceptan.
Paciente de 54 años de edad, remitido por el Dr. David Gómez con la siguiente historia “AP: HTA. Presentó un mes de evolución de agrieras, reflujo. En 14/10/2015 Endoscopia digestiva superior: ESTÓMAGO: forma volumen y distensibilidad normales. Lago gástrico claro. A la retrovisión se observa el hiato levemente alargado. La mucosa del fondo del cuerpo y del antro se encuentra difusamente eritematosa, llama la atención la presencia de úlcera gástrica activa en pared anterior, de 2cms de diámetro, de bordes elevados y fondo limpio recubierto por fibrina. No hay evidencia de ulceración. Incisura angularis de características normales. Píloro central y de fácil transposición. Esofagitis edematosa distal leve. Gastritis enantemática moderada. En 16/10/2015 reporte de patología (REF X - Clínica Medellín – Dr. Rodrigo Restrepo) ESTÓMAGO – BIOPSIA: en los cortes queda representada mucosa gástrica infiltrada por proliferación de células linfoides de tamaño mediano a grande, con núcleo vesicular, pleomórfico, de nucléolo prominente y escaso citoplasma, infiltrando difusamente el estroma, las mitosis son frecuentes se reconocen zonas de necrosis tumoral. En la luz de las foveólas se observan abundantes estructuras bacilares compatibles con helicobacter. Los hallazgos morfológicos están en relaciones a compromiso por desorden linfoproliferativo, por lo cual es necesario realizar coloraciones de inmunohistoquimica. COMPROMISO POR DESORDEN LINFOPROLIFERATIVO A CLASIFICAR POR ESTUDIOS DE INMUNOHISTOQUIMICA. En 26/10/2015 reporte de inmunohistoquimica (REF CO15-1014 – Clínica Medellín – Dra. Miriam José Arroyave S.) CKC: se evidencian focos de lesión linfoepitelial. CD3: negativa en células neoplásicas, positiva en linfocitos T acompañantes. CD20: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. CD30: negativa en células neoplásicas. Ki-67: reactividad en el 70% de las células neoplásicas. BCL-2: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. BCL6: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. CD10: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. Ciclina D1: negativa en células neoplásicas. MUM-1: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. COMPROMISO POR LINFOMA B DE ALTO GRADO, TIPO LINFOMA B DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES CON INMUNOFENOTIPO DE CENTRO GERMINAL. En 29/10/2015 Tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dra. Natalia Aldana S.) El estómago presenta distensión adecuada, presenta un ligero engrosamiento de la pared a nivel del antro gástrico sin que por éste método se demuestren signos de obstrucción, se recomienda una estricta correlación con la endoscopia del paciente. Hay compresiones extrínsecas. Infiltración grasa hepática. Quiste hepático simple. Quistes renales simples. Ateroesclerosis aortoilíaca. Engrosamiento difuso de las paredes de la vejiga que puede indicar cambios degenerativos. Enfermedad degenerativa de la columna. En 29/10/2015 Rx de tórax (Cedimed – Dra. Tania Juliana Lozano R.) Se identifica un pequeño nódulo con bordes discretamente espiculados de aproximadamente 8mm de diámetro en el ápex pulmonar derecho, la cual solamente se visualiza en la proyección PA. No se descarta localización extrapulmonar, sin embargo se sugiere valoración complementaria con Tac de tórax con contraste. En 31/10/2015 TAC de tórax contrastado: negativo para malignidad. Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 244. Creatinina (mg/dL); 1.27. TSH (U/L): 3.3. Colesterol total (mg/dL:) 257. Triglicéridos (mg/dL): 178. Glicemia (mg/dL): 90. Se le inició tratamiento con Nexium + Amoxicilina y Claritromicina.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Nariz, maxilofacial, artroscopa
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
No síntomas B.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 90 kg. Talla: 171 cm.BSA: 2,02 m2. BMI: 30,8 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 65kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 54 años de edad se le encuentra un linfoma difuso de células grandes fenotipo B, GCB, de estómago, sin síntomas B. Fecha del diagnóstico: 29/10/2015, estadío IA:
Se discute extenso.
Se recomienda practicar PET-CT para estadificación formal, ecocardiografìa pues se requerirá terapia antraciclinas, VIH, hepatitis C y hepatitis B, LDH.
Se debe iniciar quimioterapia con R-CHOP una vez obtenidas las imágenes del PET-CT.
Se deben practicar 6-8 ciclos de quimioterapia, dependiendo del estadío final.
Se explican los efectos secundarios (aloipecia, mielosupresión, náuseas, vómito, fatiga, infección, cardiotoxicidad y neoplasia secundarias). Se explica que la mortalidad asociada al tratamiento es de aproximadamente 1/100.
Tanto el paciente como su esposa lo aceptan.
2015110404
Paciente de sexo femenino, que tiene 42 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Oficios varios. Natural y residente de: Guarne. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 04/11/2015.
Paciente de 42 años, natural y residente en X, soltera, sin hijos, vive con padres y hermano, trabajadora independiente. Sin antecedentes patológicos de relevancia, sin antecedentes familiares oncológicos o patológicos. Consulta el 12/09/2015 a centros especializados San Vicente Rionegro por cuadro clínico de aproximadamente 13 meses de evolución, el cual comenzó con lesión en mama derecha indurada detectada por la paciente, la cual tuvo crecimiento progresivo, no dolorosa, asociado a esto desde hace 4 meses detecta aparición de nódulos en axila y región cervical. Refiere que la lesión en mama derecha creció al punto de presentar lesión ulcerosa de crecimiento rápido, con secreción hematopurulenta fetida, la cual la lleva a consultar. Sin fiebre. Niega disnea, tos, dolor lumbar, en cadera u otros síntomas. Refiere pérdida de peso subjetiva desde hace 4 meses.
Es valorada por Medicina Interna quienes considerar neoplasia inflamatoria de mama sobreinfectada, inicia manejo con Clindamicina+Ciprofloxacina, y remiten. Ingresa a Clínica SOMA el 16/09/2015 es valorada por hematooncología, se solicita TAC de abdomen y tórax contrastado (17/09/2015, Radiologia SOMA) gran masa ulcerada de la mama derecha la cual sobrepasa los 6 cm de diámetro. La Lesión invade la pared torácica sin asociarse a derrame, engrosamiento pleural o adenopatías en la cadena mamaria interna. En la ventana ósea se demuestran lesiones líticas y mixtas en la columna a nivel torácico inferior y lumbar alto compatible con metastasis. Sin lesiones nodulares en el parénquima pulmonar. Hígado de baja densidad sin lesiones focales, sin dilatación de la vía biliar ni patología pélvica. en bazo, retroperitoneo, riñones. En la ventana ósea metástasis mixtas de predominio lítico en la columna lumbar y en la pelvis ósea con una lesión claramente identificada en el techo acetabular. Conclusión: neoplasia mamaria ulcerada en la unión de los cuadrantes internos de la mama derecha con invasión de la pared torácica y metástasis óseas múltiples. Hígado graso sin alteración de estructuras intra-abdominales. Gammagrafía ósea (19/09/2015, Dr. Juan Carlos Ramirez) depósitos patológicos del radiofármaco en columna dorsal, lumbar,
escápula derecha, parrilla costal izquierda y hemipelvis derecha que gammagráficamente sugieren lesiones metastásicas. Se realiza biopsia de de lesión en mama (21/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) neoplasia de estirpe epitelial que se dispone formando nidos, cordones y masas. Las células exhiben pleomorfismo moderado y mitosis atípicas que superan las 10 mitosis por 10 CAP. En algunos focos se observaron hasta 5 mitosis por CAP. Hay extensa necrosis tumoral. No se reconoce formación de túbulos. Morfologicamente corresponde a un carcinoma ductal infiltrante de alto grado. Se recomienda realizar inmunohistquímica para ER, PR, Her2/neu y Ki67. Diagnóstico: Carcinoma ductal infiltrante grado nuclear 3. Ecocardiografia (17/09/2015, Dr. Sebastian Vélez) FEVI 70%, TAPSE: 23, fracción de acortamiento 52%, presión estimada sistólica en la pulonar de 29 mmHg, cavidades cardiacas no dilatadas, función sistodiastólica del ventriculo izquierdo normal, función sistólica derecha normal. Ultimos paraclinicos del 19/09/2015: Hb: 12.7, Hto: 39.1%, WBC: 7.000, Neu: 62%, Lin: 34%, Plaq: 218.000, INR: 1.23, TPT: 33.0, BUN: 12.3, Fosfatasa alcalina: 91, Creatinina: 0.79, LDH: 114. Pendiente resultado de Her2/Neu, ER/PR y Ki67. Regresa en 04/11/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 24/09/2015, 15/10/2015.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de útero, cáncer de próstata
Medicamentos: ninguna.
Neuropatía periférica grado 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 47 kg. Talla: 154 cm.BSA: 1,42 m2. BMI: 19,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con marcada reducción en la masa en mama derecha, con casi cierre de su exulceración.
PLAN: paciente de 42 años, ECOG 0, ahora con adenocarcinoma ductal infiltrante grado 3, no cumple criterios de neoplasia inflamatoria de mama, estadio IV, cT4c cN3c M1, con compromiso poliostótico óseo: Inició Paclitaxel + Ibandronato en 24/09/2015. Se estableció que es Her2 negativa. Obtuvo buena respuesta al tratamiento.
Pendientes los resultados de receptores hormonales y Ki 67.
Se recomienda continuar con quimioterapia igua, hasta obtener respuesta máxima.
La paciente acepta.
Consentimiento informado firmado el 04/11/2015
Paciente de 42 años, natural y residente en X, soltera, sin hijos, vive con padres y hermano, trabajadora independiente. Sin antecedentes patológicos de relevancia, sin antecedentes familiares oncológicos o patológicos. Consulta el 12/09/2015 a centros especializados San Vicente Rionegro por cuadro clínico de aproximadamente 13 meses de evolución, el cual comenzó con lesión en mama derecha indurada detectada por la paciente, la cual tuvo crecimiento progresivo, no dolorosa, asociado a esto desde hace 4 meses detecta aparición de nódulos en axila y región cervical. Refiere que la lesión en mama derecha creció al punto de presentar lesión ulcerosa de crecimiento rápido, con secreción hematopurulenta fetida, la cual la lleva a consultar. Sin fiebre. Niega disnea, tos, dolor lumbar, en cadera u otros síntomas. Refiere pérdida de peso subjetiva desde hace 4 meses.
Es valorada por Medicina Interna quienes considerar neoplasia inflamatoria de mama sobreinfectada, inicia manejo con Clindamicina+Ciprofloxacina, y remiten. Ingresa a Clínica SOMA el 16/09/2015 es valorada por hematooncología, se solicita TAC de abdomen y tórax contrastado (17/09/2015, Radiologia SOMA) gran masa ulcerada de la mama derecha la cual sobrepasa los 6 cm de diámetro. La Lesión invade la pared torácica sin asociarse a derrame, engrosamiento pleural o adenopatías en la cadena mamaria interna. En la ventana ósea se demuestran lesiones líticas y mixtas en la columna a nivel torácico inferior y lumbar alto compatible con metastasis. Sin lesiones nodulares en el parénquima pulmonar. Hígado de baja densidad sin lesiones focales, sin dilatación de la vía biliar ni patología pélvica. en bazo, retroperitoneo, riñones. En la ventana ósea metástasis mixtas de predominio lítico en la columna lumbar y en la pelvis ósea con una lesión claramente identificada en el techo acetabular. Conclusión: neoplasia mamaria ulcerada en la unión de los cuadrantes internos de la mama derecha con invasión de la pared torácica y metástasis óseas múltiples. Hígado graso sin alteración de estructuras intra-abdominales. Gammagrafía ósea (19/09/2015, Dr. Juan Carlos Ramirez) depósitos patológicos del radiofármaco en columna dorsal, lumbar,
escápula derecha, parrilla costal izquierda y hemipelvis derecha que gammagráficamente sugieren lesiones metastásicas. Se realiza biopsia de de lesión en mama (21/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) neoplasia de estirpe epitelial que se dispone formando nidos, cordones y masas. Las células exhiben pleomorfismo moderado y mitosis atípicas que superan las 10 mitosis por 10 CAP. En algunos focos se observaron hasta 5 mitosis por CAP. Hay extensa necrosis tumoral. No se reconoce formación de túbulos. Morfologicamente corresponde a un carcinoma ductal infiltrante de alto grado. Se recomienda realizar inmunohistquímica para ER, PR, Her2/neu y Ki67. Diagnóstico: Carcinoma ductal infiltrante grado nuclear 3. Ecocardiografia (17/09/2015, Dr. Sebastian Vélez) FEVI 70%, TAPSE: 23, fracción de acortamiento 52%, presión estimada sistólica en la pulonar de 29 mmHg, cavidades cardiacas no dilatadas, función sistodiastólica del ventriculo izquierdo normal, función sistólica derecha normal. Ultimos paraclinicos del 19/09/2015: Hb: 12.7, Hto: 39.1%, WBC: 7.000, Neu: 62%, Lin: 34%, Plaq: 218.000, INR: 1.23, TPT: 33.0, BUN: 12.3, Fosfatasa alcalina: 91, Creatinina: 0.79, LDH: 114. Pendiente resultado de Her2/Neu, ER/PR y Ki67. Regresa en 04/11/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 24/09/2015, 15/10/2015.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de útero, cáncer de próstata
Medicamentos: ninguna.
Neuropatía periférica grado 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 47 kg. Talla: 154 cm.BSA: 1,42 m2. BMI: 19,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con marcada reducción en la masa en mama derecha, con casi cierre de su exulceración.
PLAN: paciente de 42 años, ECOG 0, ahora con adenocarcinoma ductal infiltrante grado 3, no cumple criterios de neoplasia inflamatoria de mama, estadio IV, cT4c cN3c M1, con compromiso poliostótico óseo: Inició Paclitaxel + Ibandronato en 24/09/2015. Se estableció que es Her2 negativa. Obtuvo buena respuesta al tratamiento.
Pendientes los resultados de receptores hormonales y Ki 67.
Se recomienda continuar con quimioterapia igua, hasta obtener respuesta máxima.
La paciente acepta.
Consentimiento informado firmado el 04/11/2015
2015110403
Paciente de sexo femenino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Médica. Natural de Medellìn y residente enMedellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por NUEVA con diagnóstico de Carcinoma de endometrio, evaluada por vez primera por mí en 04/11/2015.
Paciente remitida por el Dr. Xs por una segunda opinón: Con carcinoma endometrioide de útero tratada con histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral en 21/03/2014. Se clasificó como un T1b. Recibió radioterapia y braquiterapia postoperatoria. Recidiva en 03/2015 con lesión renal, nefrectomizada, y recibe posteriormente carboplatino + paclitaxel x4 hasta 06/2015, en que progresó al SNC e intra-abdominal. Recibe radioterapia holoencefálica y radioterapia abdominal en 07/2015. No se le ofreció segunda línea de terapia sistémica. Ahora con evidencia de progresión en columna lumbar, abdomen, hígado, y pulmón (22/09/2015).
Otros aspectos de la historia clínica son:
Paciente de 63 años de edad, remitida por el Dr. Porras con la siguiente historia “En 14/03/2014 le realizan cirugía en Clínica Las Américas por el Dr. Mauricio Borrero. En 21/03/2014 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dra. Sabrina Herrera M.) ÚTERO Y ANEXOS. HISTERECTOMÍA MÁS SALPINGO-OOFERECTOMÍA BILATERAL: ganglios linfáticos muestreados: ganglios inter-ilíacos izquierdos. Integridad del espécimen: espécimen de histerectomía intacto. Sitio tumoral: endometrio anterior y posterior. Tamaño tumoral: 5.5.cms de longitud mayor. Dimensiones adicionales: 5 x 3cms. Tipo histológico: adenocarcinoma endometrioide. Grado histológico: grado 3. Invasión miometrial: presente mayor del 50% de la pared miometrial. Profundidad de invasión: 1.7cms. Espesor miometrial: 2.3cms. Compromiso del cérvix: no comprometido. Extensión del compromiso a otros órganos: Ovarios derecho e izquierdo: no comprometidos. Trompas uterinas derecha e izquierda: no comprometidas. Vagina: no comprometida. Parametrios derecho e izquierdo: no comprometidos. Omento: no representado en el espécimen. Pared rectal: no representada en el espécimen. Pared vesical: no representada en el espécimen. Pared pélvica: no representada en el espécimen. Márgenes de resección: no comprometidos por carcinoma invasivo. Invasión linfovascular: presente. Estadíaje patológico p TN: pT1b, pNO. En 21/03/2014 reporte de patología (REF S3405-14 – Clínica Las Américas – Dra. Sabrina Herrera M.) GANGLIOS INTERILIACOS IZQUIERDOS. BIOPSIA: un ganglio linfático libre de compromiso neoplásico. (0/1). En 06/02/2015 tac de tórax contrastado (Escanografía Neurológica – Dra. Tatiana Suárez P.) No hay evidencia de compromiso metastásico en el tórax. En 06/02/2015 tac de abdomen total (Escanografía Neurológica – Dra. Tatiana Suárez P.) En el polo superior del riñón izquierdo se identifica masa de contornos irregulares y atenuación heterogénea la cual se extiende al espacio perirrenal midiendo aproximadamente 64 x 47mm. Esta lesión no compromete el seno renal. Se observan adenomegalias retroperitoneales al nivel del hilio renal, la de mayor tamaño con eje corto de 3cm. También hay adenomegalias retrocrurales en este mismo lado de 2cm. Lesión de aspecto neoplásico en el riñón izquierdo con adenomegalias retroperitoneales descritas, no se descarta la posibilidad de un segundo primario. En 07/04/2015 ecoendoscopia (Estudios Endoscópicos – Dr. Jaime Alberto Yepes) Hernia hiatal. Esofagitis péptica no erosiva. Gastropatía erosiva antral. En 16/04/2015 PET-CT (Clínica Las Américas – Dra. Amalia Patiño R.) Los grandes conglomerados ganglionares y adenopatías descritas en el retroperitoneo (región lateroaórtica izquierda) así como en las regiones retrocrurales de manera bilateral de predominio izquierdo, en relación con actividad tumoral viable del primario conocido. No hay evidencia metabólica o morfológica de actividad tumoral en otra localización. Existe una lesión hipodensa con aumento anormal en el metabolismo en el lóbulo derecho de la glándula tiroides que requiere estudio complementario con ecografía y eventualmente BACAF. En 22/09/2015 Tac de abdomen total contrastado (Dra. Amalia Patiño) El hígado es de tamaño, densidad y configuración normales. En el lóbulo derecho se identifican varias lesiones nodulares hipodensas mal definidas, la mayor de 19mm en el segmento V, de reciente aparición, compatibles con metástasis. No hay dilatación de la vía biliar intra, ni extra hepática. Ausencia quirúrgica del riñón izquierdo, hay leve alteración en la densidad de la grasa en el lecho quirúrgico. Se observan adenomegalias heterogéneas retrocrurales bilaterales, la mayor de aproximadamente42 x 44mm, también periaórticas, iteraortocava y retrocava la mayor de 42 x 34mm, ha aumentado significativamente en número y tamaño. Se observa aumento de la densidad en el cuerpo vertebral L2, es heterogéneo, de reciente aparición, que sugiere compromiso metastásico. En 22/09/2015 tac de tórax contrastado (Escanografía Neurológica – Dra. Gloria Patricia Botero D.) En el lóbulo medio se identifica nódulo con densidad de tejido blando con calcificaciones puntiformes, de aproximadamente 12mm, con aumento significativo de tamaño (previamente 5mm) Se observan nódulos de menor tamaño de hasta 7mm al menos ocho en el campo pulmonar derecho y siete, de reciente aparición. No se identifican masas, áreas de consolidación, lesiones cavitadas ni signos de atelectasia. Signos de progresión pulmonar. Descartar compromiso metastásico óseo.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Ortopédica
Litiasis renal, con sepsis en 2005.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de pulmón (papá)
Pérdida de 20 kg.
Medicamentos: Winadeíne, Sertal, Losartán, Nexium, Pristiq
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 57 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,55 m2. BMI: 23,7 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Con carcinoma endometrioide de útero tratada con histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral en 21/03/2014. Se clasificó como un T1b. Recibió radioterapia y braquiterapia postoperatoria. Recidiva en 03/2015 con lesión renal, nefrectomizada, y recibe posteriormente carboplatino + paclitaxel x4 hasta 06/2015, en que progresó al SNC e intra-abdominal. Recibe radioterapia holoencefálica y radioterapia abdominal en 07/2015. No se le ofreció segunda línea de terapia sistémica. Ahora con evidencia de progresión en columna lumbar, abdomen, hígado, y pulmón (22/09/2015):
Se discute en extenso.
Considero que no es viable realizar una reirradiación en región lumbar por el riesgo de mielitis transversa.
La opción que se tiene en este momento es proceder con quimioterapia de segunda línea para buscar el control de la enfermedad. Se recomienda Doxorrubicina liposomal + Ibandronato con Pegfilgastrim. Se le explica los efectos secundarios (mielosupresión, náuseas, vómito, sindrome mano pie). La mortalidad asociada a la quimioterapia del 1%.
Paciente remitida por el Dr. Xs por una segunda opinón: Con carcinoma endometrioide de útero tratada con histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral en 21/03/2014. Se clasificó como un T1b. Recibió radioterapia y braquiterapia postoperatoria. Recidiva en 03/2015 con lesión renal, nefrectomizada, y recibe posteriormente carboplatino + paclitaxel x4 hasta 06/2015, en que progresó al SNC e intra-abdominal. Recibe radioterapia holoencefálica y radioterapia abdominal en 07/2015. No se le ofreció segunda línea de terapia sistémica. Ahora con evidencia de progresión en columna lumbar, abdomen, hígado, y pulmón (22/09/2015).
Otros aspectos de la historia clínica son:
Paciente de 63 años de edad, remitida por el Dr. Porras con la siguiente historia “En 14/03/2014 le realizan cirugía en Clínica Las Américas por el Dr. Mauricio Borrero. En 21/03/2014 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dra. Sabrina Herrera M.) ÚTERO Y ANEXOS. HISTERECTOMÍA MÁS SALPINGO-OOFERECTOMÍA BILATERAL: ganglios linfáticos muestreados: ganglios inter-ilíacos izquierdos. Integridad del espécimen: espécimen de histerectomía intacto. Sitio tumoral: endometrio anterior y posterior. Tamaño tumoral: 5.5.cms de longitud mayor. Dimensiones adicionales: 5 x 3cms. Tipo histológico: adenocarcinoma endometrioide. Grado histológico: grado 3. Invasión miometrial: presente mayor del 50% de la pared miometrial. Profundidad de invasión: 1.7cms. Espesor miometrial: 2.3cms. Compromiso del cérvix: no comprometido. Extensión del compromiso a otros órganos: Ovarios derecho e izquierdo: no comprometidos. Trompas uterinas derecha e izquierda: no comprometidas. Vagina: no comprometida. Parametrios derecho e izquierdo: no comprometidos. Omento: no representado en el espécimen. Pared rectal: no representada en el espécimen. Pared vesical: no representada en el espécimen. Pared pélvica: no representada en el espécimen. Márgenes de resección: no comprometidos por carcinoma invasivo. Invasión linfovascular: presente. Estadíaje patológico p TN: pT1b, pNO. En 21/03/2014 reporte de patología (REF S3405-14 – Clínica Las Américas – Dra. Sabrina Herrera M.) GANGLIOS INTERILIACOS IZQUIERDOS. BIOPSIA: un ganglio linfático libre de compromiso neoplásico. (0/1). En 06/02/2015 tac de tórax contrastado (Escanografía Neurológica – Dra. Tatiana Suárez P.) No hay evidencia de compromiso metastásico en el tórax. En 06/02/2015 tac de abdomen total (Escanografía Neurológica – Dra. Tatiana Suárez P.) En el polo superior del riñón izquierdo se identifica masa de contornos irregulares y atenuación heterogénea la cual se extiende al espacio perirrenal midiendo aproximadamente 64 x 47mm. Esta lesión no compromete el seno renal. Se observan adenomegalias retroperitoneales al nivel del hilio renal, la de mayor tamaño con eje corto de 3cm. También hay adenomegalias retrocrurales en este mismo lado de 2cm. Lesión de aspecto neoplásico en el riñón izquierdo con adenomegalias retroperitoneales descritas, no se descarta la posibilidad de un segundo primario. En 07/04/2015 ecoendoscopia (Estudios Endoscópicos – Dr. Jaime Alberto Yepes) Hernia hiatal. Esofagitis péptica no erosiva. Gastropatía erosiva antral. En 16/04/2015 PET-CT (Clínica Las Américas – Dra. Amalia Patiño R.) Los grandes conglomerados ganglionares y adenopatías descritas en el retroperitoneo (región lateroaórtica izquierda) así como en las regiones retrocrurales de manera bilateral de predominio izquierdo, en relación con actividad tumoral viable del primario conocido. No hay evidencia metabólica o morfológica de actividad tumoral en otra localización. Existe una lesión hipodensa con aumento anormal en el metabolismo en el lóbulo derecho de la glándula tiroides que requiere estudio complementario con ecografía y eventualmente BACAF. En 22/09/2015 Tac de abdomen total contrastado (Dra. Amalia Patiño) El hígado es de tamaño, densidad y configuración normales. En el lóbulo derecho se identifican varias lesiones nodulares hipodensas mal definidas, la mayor de 19mm en el segmento V, de reciente aparición, compatibles con metástasis. No hay dilatación de la vía biliar intra, ni extra hepática. Ausencia quirúrgica del riñón izquierdo, hay leve alteración en la densidad de la grasa en el lecho quirúrgico. Se observan adenomegalias heterogéneas retrocrurales bilaterales, la mayor de aproximadamente42 x 44mm, también periaórticas, iteraortocava y retrocava la mayor de 42 x 34mm, ha aumentado significativamente en número y tamaño. Se observa aumento de la densidad en el cuerpo vertebral L2, es heterogéneo, de reciente aparición, que sugiere compromiso metastásico. En 22/09/2015 tac de tórax contrastado (Escanografía Neurológica – Dra. Gloria Patricia Botero D.) En el lóbulo medio se identifica nódulo con densidad de tejido blando con calcificaciones puntiformes, de aproximadamente 12mm, con aumento significativo de tamaño (previamente 5mm) Se observan nódulos de menor tamaño de hasta 7mm al menos ocho en el campo pulmonar derecho y siete, de reciente aparición. No se identifican masas, áreas de consolidación, lesiones cavitadas ni signos de atelectasia. Signos de progresión pulmonar. Descartar compromiso metastásico óseo.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Ortopédica
Litiasis renal, con sepsis en 2005.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de pulmón (papá)
Pérdida de 20 kg.
Medicamentos: Winadeíne, Sertal, Losartán, Nexium, Pristiq
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 57 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,55 m2. BMI: 23,7 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Con carcinoma endometrioide de útero tratada con histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral en 21/03/2014. Se clasificó como un T1b. Recibió radioterapia y braquiterapia postoperatoria. Recidiva en 03/2015 con lesión renal, nefrectomizada, y recibe posteriormente carboplatino + paclitaxel x4 hasta 06/2015, en que progresó al SNC e intra-abdominal. Recibe radioterapia holoencefálica y radioterapia abdominal en 07/2015. No se le ofreció segunda línea de terapia sistémica. Ahora con evidencia de progresión en columna lumbar, abdomen, hígado, y pulmón (22/09/2015):
Se discute en extenso.
Considero que no es viable realizar una reirradiación en región lumbar por el riesgo de mielitis transversa.
La opción que se tiene en este momento es proceder con quimioterapia de segunda línea para buscar el control de la enfermedad. Se recomienda Doxorrubicina liposomal + Ibandronato con Pegfilgastrim. Se le explica los efectos secundarios (mielosupresión, náuseas, vómito, sindrome mano pie). La mortalidad asociada a la quimioterapia del 1%.
2015110402
Paciente de sexo femenino, que tiene 70 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Vendedora. Natural de Fredonia y residente en Medellín. Con historia de condición fibroquística de la mama, Hipertensión arterial, hipotiroidismo. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por CoomevaMP con diagnóstico de Carcinoma de ovario, evaluada por vez primera por mí en 04/11/2015.
Paciente de 70 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En 19/10/2015 ecografía pélvica transvaginal (Clínica Soma – Dr. José Manuel Sierra M.) Se realiza estudio transabdominal inferior encontrando una imagen ecomixta, heterogénea, con áreas quísticas en su interior pero de predominio sólido, con vascularización al doppler color, que ocupa mesogastrio, hipogastrio y flanco derecho, de al menos 105 x 35mms. La visualización está limitada por la cantidad de aire presente en el intestino, por lo cual se requiere tomografía de abdomen contrastado previa verificación de una adecuada función renal. En 23/10/2015 tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dra. Natalia Aldana S.) El hígado tiene forma, tamaño y posición normales. La densidad hepática es homogénea demostrando una lesión focal hipodensa localizada en el segmento V de 16mm altamente sugestiva de compromiso secundario. Las estructuras vasculares hepáticas, la vía biliar y la vesícula tienen apariencia normal. Se demuestran múltiples lesiones nodulares en el bazo la de mayor tamaño de 25mm que sugieren como primera posibilidad compromiso neoplásico secundario. Útero de contornos mal definidos. Se demuestra una lesión heterogénea en la topografía anexial izquierda con componente sólido y quístico que mide aproximadamente 37 x 61mm y para la cual se sugiere valoración histológica complementaria. Hay importante aumento en la densidad y nodularida del peritoneo con líquido libre de distribución predominantemente pélvica y con la presencia de múltiples implantes peritoneales algunos de ellos hacia el domo hepático que lobulan el contorno del hígado que miden hasta 30mm, otros en el mesenterio los de mayor tamaño en la fosa iliaca izquierda de 30mm y otro en la fosa iliaca derecha de 40 x 25mm, estos hallazgos por carcinomatosis peritoneal. En el espacio presacro se demuestra una lesión heterogénea con componente sólido y quístico de aproximadamente 24 x 30mm que puede corresponder a un implante. No hay masas o adenopatías retroperitoneales. Vena cava inferior y aorta abdominal de apariencia normal. En el colon e intestino delgado no se demuestran signos que sugieran compromiso tumoral o inflamatorio. Porción evaluable del parénquima pulmonar es normal. Masa pélvica compleja en la topografía anexial izquierda para la cual se recomienda valoración complementaria. Signos diseminación peritoneal “omental cake” con múltiples implantes peritoneales y ascitis. Compromiso metástasico hepático. Compromiso metastásico esplénico. Ateroesclerosis aortoiliaca. CEA (Normal <4): 0.76. Ca 125 (Normal: <30): 951. Albúmina (gr/dL): 4.92. Trae biopsia de mama que muestra un papiloma (sin malignidad) (03/11/2015).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Biopsias de mama, cirugía ocular (problema de retina)
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Losartán, Eutirox, Lovastatina,
El examen físico: Peso: 66 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,65 m2. BMI: 27,5 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg.
Sin masas en fosa supraclavicular izquierda. Con distensión abdominal, masa en abdomen anterior.
Mujer que a sus 70 años presenta con lo que parece ser una carcinomatosis peritoneal con metástasis hepáticas y esplénicas, por lo que parece un carcinoma de ovario, con Ca 125 de 951. Estadío IV:
La paciente fue evaluada por el Dr. Gonzalo Ángel Cano quien recomienda proceder con citorreducción inicial, seguida por quimioterapia. En vista de que la paciente está altamente sintomática (dolor abdominal, distensión, constipación) considero que es la mejor opción (además, nos establecerá el diagnóstico histológico). Posteriormente, se procederá con quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab (GOG 228). Debe traer posterior a la cirugìa nuevo valor de Ca 125, creatinina.
Paciente de 70 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En 19/10/2015 ecografía pélvica transvaginal (Clínica Soma – Dr. José Manuel Sierra M.) Se realiza estudio transabdominal inferior encontrando una imagen ecomixta, heterogénea, con áreas quísticas en su interior pero de predominio sólido, con vascularización al doppler color, que ocupa mesogastrio, hipogastrio y flanco derecho, de al menos 105 x 35mms. La visualización está limitada por la cantidad de aire presente en el intestino, por lo cual se requiere tomografía de abdomen contrastado previa verificación de una adecuada función renal. En 23/10/2015 tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dra. Natalia Aldana S.) El hígado tiene forma, tamaño y posición normales. La densidad hepática es homogénea demostrando una lesión focal hipodensa localizada en el segmento V de 16mm altamente sugestiva de compromiso secundario. Las estructuras vasculares hepáticas, la vía biliar y la vesícula tienen apariencia normal. Se demuestran múltiples lesiones nodulares en el bazo la de mayor tamaño de 25mm que sugieren como primera posibilidad compromiso neoplásico secundario. Útero de contornos mal definidos. Se demuestra una lesión heterogénea en la topografía anexial izquierda con componente sólido y quístico que mide aproximadamente 37 x 61mm y para la cual se sugiere valoración histológica complementaria. Hay importante aumento en la densidad y nodularida del peritoneo con líquido libre de distribución predominantemente pélvica y con la presencia de múltiples implantes peritoneales algunos de ellos hacia el domo hepático que lobulan el contorno del hígado que miden hasta 30mm, otros en el mesenterio los de mayor tamaño en la fosa iliaca izquierda de 30mm y otro en la fosa iliaca derecha de 40 x 25mm, estos hallazgos por carcinomatosis peritoneal. En el espacio presacro se demuestra una lesión heterogénea con componente sólido y quístico de aproximadamente 24 x 30mm que puede corresponder a un implante. No hay masas o adenopatías retroperitoneales. Vena cava inferior y aorta abdominal de apariencia normal. En el colon e intestino delgado no se demuestran signos que sugieran compromiso tumoral o inflamatorio. Porción evaluable del parénquima pulmonar es normal. Masa pélvica compleja en la topografía anexial izquierda para la cual se recomienda valoración complementaria. Signos diseminación peritoneal “omental cake” con múltiples implantes peritoneales y ascitis. Compromiso metástasico hepático. Compromiso metastásico esplénico. Ateroesclerosis aortoiliaca. CEA (Normal <4): 0.76. Ca 125 (Normal: <30): 951. Albúmina (gr/dL): 4.92. Trae biopsia de mama que muestra un papiloma (sin malignidad) (03/11/2015).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Biopsias de mama, cirugía ocular (problema de retina)
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Losartán, Eutirox, Lovastatina,
El examen físico: Peso: 66 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,65 m2. BMI: 27,5 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg.
Sin masas en fosa supraclavicular izquierda. Con distensión abdominal, masa en abdomen anterior.
Mujer que a sus 70 años presenta con lo que parece ser una carcinomatosis peritoneal con metástasis hepáticas y esplénicas, por lo que parece un carcinoma de ovario, con Ca 125 de 951. Estadío IV:
La paciente fue evaluada por el Dr. Gonzalo Ángel Cano quien recomienda proceder con citorreducción inicial, seguida por quimioterapia. En vista de que la paciente está altamente sintomática (dolor abdominal, distensión, constipación) considero que es la mejor opción (además, nos establecerá el diagnóstico histológico). Posteriormente, se procederá con quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab (GOG 228). Debe traer posterior a la cirugìa nuevo valor de Ca 125, creatinina.
2015110401
Paciente de sexo masculino, que tiene 48 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Financiero. Natural de Cartagena y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de tiroides, evaluado por vez primera por mí en 04/11/2015.
Paciente de 48 años de edad, remitido por el Dr. X, Con la siguiente historia - En 02/10/2015 ecografía de tiroides (Cedimed – Dra. Tania Juliana Lozano R.) El parénquima glandular es de ecogenicidad discretamente heterogénea en forma difusa, solo haciéndose notar la presencia de un pequeño quiste coloide de 1mm en la región ístmica derecha y en el lóbulo tiroideo derecho hacia la porción inferior se observa una pequeña imagen nodular isoecoica rodeada por un tenue halo hipoecoico que mide 4.7 x 4.8 x 3.3 mm la cual es hipovascular al doppler. Los contornos glandulares están bien definidos y los planos periglandulares están respetados. Se observan tres adenomegalias con áreas quísticas y con microcalcificaciones pertenecientes a los grupos III y IV derecho con diámetros entre 8 y 10mm en su eje corto. La adenomegalia del grupo IV es hipervascular al doppler. En el resto del cuello se identifican algunos pequeños ganglios de morfología ovalada, con hilio graso y pequeño hilio vascular con diámetro menor de 10mm en su eje corto. Dada las características de las adenomegalias se sugiere BACAF tanto del ganglio dominante como del pequeño nódulo de la tiroides. En 14/10/2015 le realizan biopsia. En 16/10/2015 reporte de patología (REF X - Clínica Las Américas - Dra. Carolina Echeverri J.) TIROIDES, LÓBULO DERECHO, BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA: TIROIDITIS LINFOCÍTICA. GANGLIO LINFÁTICO CERVICAL DERECHO, BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA: en las placas correspondientes al ganglio cervical derecho se identifican grupos epiteliales malignos que forman estructuras papilares. Se identifica adicionalmente inclusiones intranucleares. Aunque citológicamente favorece se trata de tiroides como sitio primario, llama la atención que en el nódulo tiroideo derecho no se observan características citológicas definitivas de compromiso por un carcinoma. COMPROMISO POR CARCINOMA METASTÁSICO. Regresa en 04/11/2015. En 29/10/2015 TAC de cuello y tórax contrastado: adenopatías grandes que captan el medio de contraste medial al ECM y lateral a la yugular dereche. No metástasis en el pulmón (ni primario)..
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Mamá y tía con historia de carcinoma de tiroides.
ADENOCARCINOMA METASTÁSICO DE PRIMARIO DESCONOCIDO EN CUELLO:
Se discute en extenso.
El diagnóstico más probable es carcinoma de tiroides.
Fue evaluado por el Dr. Carlos Simón Duque y se va a realizar una cirugía.
Se habla con la Dra. Carolina Echeverri quien informa que no se pueden realizar estudios de inmunohistoquímica en la citología. Se requeriría de otra biopsia.
Considero, sin embargo, que se requiere de un PET-CT para descartar otro primario oculto ya que no hay correlato tumoral en las imágenes tiroideas.
Paciente de 48 años de edad, remitido por el Dr. X, Con la siguiente historia - En 02/10/2015 ecografía de tiroides (Cedimed – Dra. Tania Juliana Lozano R.) El parénquima glandular es de ecogenicidad discretamente heterogénea en forma difusa, solo haciéndose notar la presencia de un pequeño quiste coloide de 1mm en la región ístmica derecha y en el lóbulo tiroideo derecho hacia la porción inferior se observa una pequeña imagen nodular isoecoica rodeada por un tenue halo hipoecoico que mide 4.7 x 4.8 x 3.3 mm la cual es hipovascular al doppler. Los contornos glandulares están bien definidos y los planos periglandulares están respetados. Se observan tres adenomegalias con áreas quísticas y con microcalcificaciones pertenecientes a los grupos III y IV derecho con diámetros entre 8 y 10mm en su eje corto. La adenomegalia del grupo IV es hipervascular al doppler. En el resto del cuello se identifican algunos pequeños ganglios de morfología ovalada, con hilio graso y pequeño hilio vascular con diámetro menor de 10mm en su eje corto. Dada las características de las adenomegalias se sugiere BACAF tanto del ganglio dominante como del pequeño nódulo de la tiroides. En 14/10/2015 le realizan biopsia. En 16/10/2015 reporte de patología (REF X - Clínica Las Américas - Dra. Carolina Echeverri J.) TIROIDES, LÓBULO DERECHO, BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA: TIROIDITIS LINFOCÍTICA. GANGLIO LINFÁTICO CERVICAL DERECHO, BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA: en las placas correspondientes al ganglio cervical derecho se identifican grupos epiteliales malignos que forman estructuras papilares. Se identifica adicionalmente inclusiones intranucleares. Aunque citológicamente favorece se trata de tiroides como sitio primario, llama la atención que en el nódulo tiroideo derecho no se observan características citológicas definitivas de compromiso por un carcinoma. COMPROMISO POR CARCINOMA METASTÁSICO. Regresa en 04/11/2015. En 29/10/2015 TAC de cuello y tórax contrastado: adenopatías grandes que captan el medio de contraste medial al ECM y lateral a la yugular dereche. No metástasis en el pulmón (ni primario)..
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Mamá y tía con historia de carcinoma de tiroides.
ADENOCARCINOMA METASTÁSICO DE PRIMARIO DESCONOCIDO EN CUELLO:
Se discute en extenso.
El diagnóstico más probable es carcinoma de tiroides.
Fue evaluado por el Dr. Carlos Simón Duque y se va a realizar una cirugía.
Se habla con la Dra. Carolina Echeverri quien informa que no se pueden realizar estudios de inmunohistoquímica en la citología. Se requeriría de otra biopsia.
Considero, sin embargo, que se requiere de un PET-CT para descartar otro primario oculto ya que no hay correlato tumoral en las imágenes tiroideas.
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