2015110403

Paciente de sexo femenino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Médica. Natural de Medellìn y residente enMedellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por NUEVA con diagnóstico de Carcinoma de endometrio, evaluada por vez primera por mí en 04/11/2015.

Paciente remitida por el Dr. Xs por una segunda opinón: Con carcinoma endometrioide de útero tratada con histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral en 21/03/2014. Se clasificó como un T1b. Recibió radioterapia y braquiterapia postoperatoria. Recidiva en 03/2015 con lesión renal, nefrectomizada, y recibe posteriormente carboplatino + paclitaxel x4 hasta 06/2015, en que progresó al SNC e intra-abdominal. Recibe radioterapia holoencefálica y radioterapia abdominal en 07/2015. No se le ofreció segunda línea de terapia sistémica. Ahora con evidencia de progresión en columna lumbar, abdomen, hígado, y pulmón (22/09/2015).

Otros aspectos de la historia clínica son:
Paciente de 63 años de edad, remitida por el Dr. Porras con la siguiente historia “En 14/03/2014 le realizan cirugía en Clínica Las Américas por el Dr. Mauricio Borrero. En 21/03/2014 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dra. Sabrina Herrera M.) ÚTERO Y ANEXOS. HISTERECTOMÍA MÁS SALPINGO-OOFERECTOMÍA BILATERAL: ganglios linfáticos muestreados: ganglios inter-ilíacos izquierdos. Integridad del espécimen: espécimen de histerectomía intacto. Sitio tumoral: endometrio anterior y posterior. Tamaño tumoral: 5.5.cms de longitud mayor. Dimensiones adicionales: 5 x 3cms. Tipo histológico: adenocarcinoma endometrioide. Grado histológico: grado 3. Invasión miometrial: presente mayor del 50% de la pared miometrial. Profundidad de invasión: 1.7cms. Espesor miometrial: 2.3cms. Compromiso del cérvix: no comprometido. Extensión del compromiso a otros órganos: Ovarios derecho e izquierdo: no comprometidos. Trompas uterinas derecha e izquierda: no comprometidas. Vagina: no comprometida. Parametrios derecho e izquierdo: no comprometidos. Omento: no representado en el espécimen. Pared rectal: no representada en el espécimen. Pared vesical: no representada en el espécimen. Pared pélvica: no representada en el espécimen. Márgenes de resección: no comprometidos por carcinoma invasivo. Invasión linfovascular: presente. Estadíaje patológico p TN: pT1b, pNO. En 21/03/2014 reporte de patología (REF S3405-14 – Clínica Las Américas – Dra. Sabrina Herrera M.) GANGLIOS INTERILIACOS IZQUIERDOS. BIOPSIA: un ganglio linfático libre de compromiso neoplásico. (0/1). En 06/02/2015 tac de tórax contrastado (Escanografía Neurológica – Dra. Tatiana Suárez P.) No hay evidencia de compromiso metastásico en el tórax. En 06/02/2015 tac de abdomen total (Escanografía Neurológica – Dra. Tatiana Suárez P.) En el polo superior del riñón izquierdo se identifica masa de contornos irregulares y atenuación heterogénea la cual se extiende al espacio perirrenal midiendo aproximadamente 64 x 47mm. Esta lesión no compromete el seno renal. Se observan adenomegalias retroperitoneales al nivel del hilio renal, la de mayor tamaño con eje corto de 3cm. También hay adenomegalias retrocrurales en este mismo lado de 2cm. Lesión de aspecto neoplásico en el riñón izquierdo con adenomegalias retroperitoneales descritas, no se descarta la posibilidad de un segundo primario. En 07/04/2015 ecoendoscopia (Estudios Endoscópicos – Dr. Jaime Alberto Yepes) Hernia hiatal. Esofagitis péptica no erosiva. Gastropatía erosiva antral. En 16/04/2015 PET-CT (Clínica Las Américas – Dra. Amalia Patiño R.) Los grandes conglomerados ganglionares y adenopatías descritas en el retroperitoneo (región lateroaórtica izquierda) así como en las regiones retrocrurales de manera bilateral de predominio izquierdo, en relación con actividad tumoral viable del primario conocido. No hay evidencia metabólica o morfológica de actividad tumoral en otra localización. Existe una lesión hipodensa con aumento anormal en el metabolismo en el lóbulo derecho de la glándula tiroides que requiere estudio complementario con ecografía y eventualmente BACAF. En 22/09/2015 Tac de abdomen total contrastado (Dra. Amalia Patiño) El hígado es de tamaño, densidad y configuración normales. En el lóbulo derecho se identifican varias lesiones nodulares hipodensas mal definidas, la mayor de 19mm en el segmento V, de reciente aparición, compatibles con metástasis. No hay dilatación de la vía biliar intra, ni extra hepática. Ausencia quirúrgica del riñón izquierdo, hay leve alteración en la densidad de la grasa en el lecho quirúrgico. Se observan adenomegalias heterogéneas retrocrurales bilaterales, la mayor de aproximadamente42 x 44mm, también periaórticas, iteraortocava y retrocava la mayor de 42 x 34mm, ha aumentado significativamente en número y tamaño. Se observa aumento de la densidad en el cuerpo vertebral L2, es heterogéneo, de reciente aparición, que sugiere compromiso metastásico. En 22/09/2015 tac de tórax contrastado (Escanografía Neurológica – Dra. Gloria Patricia Botero D.) En el lóbulo medio se identifica nódulo con densidad de tejido blando con calcificaciones puntiformes, de aproximadamente 12mm, con aumento significativo de tamaño (previamente 5mm) Se observan nódulos de menor tamaño de hasta 7mm al menos ocho en el campo pulmonar derecho y siete, de reciente aparición. No se identifican masas, áreas de consolidación, lesiones cavitadas ni signos de atelectasia. Signos de progresión pulmonar. Descartar compromiso metastásico óseo.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Ortopédica
Litiasis renal, con sepsis en 2005.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de pulmón (papá)
Pérdida de 20 kg.
Medicamentos: Winadeíne, Sertal, Losartán, Nexium, Pristiq

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 57 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,55 m2. BMI: 23,7 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Con carcinoma endometrioide de útero tratada con histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral en 21/03/2014. Se clasificó como un T1b. Recibió radioterapia y braquiterapia postoperatoria. Recidiva en 03/2015 con lesión renal, nefrectomizada, y recibe posteriormente carboplatino + paclitaxel x4 hasta 06/2015, en que progresó al SNC e intra-abdominal. Recibe radioterapia holoencefálica y radioterapia abdominal en 07/2015. No se le ofreció segunda línea de terapia sistémica. Ahora con evidencia de progresión en columna lumbar, abdomen, hígado, y pulmón (22/09/2015):

Se discute en extenso.
Considero que no es viable realizar una reirradiación en región lumbar por el riesgo de mielitis transversa.
La opción que se tiene en este momento es proceder con quimioterapia de segunda línea para buscar el control de la enfermedad. Se recomienda Doxorrubicina liposomal + Ibandronato con Pegfilgastrim. Se le explica los efectos secundarios (mielosupresión, náuseas, vómito, sindrome mano pie). La mortalidad asociada a la quimioterapia del 1%.