2015110601

Paciente de sexo femenino, que tiene 64 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, osteopenia, ansiedad. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina (dudoso).  Remitida por CoomevaMP con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 06/11/2015.

Paciente de 63 años de edad, remitida por el Dr. Xs, con la siguiente historia “En 15/07/2015 mamografía digital bilateral (Clínica Las Américas – Dra. Ana Lucía Hincapié) Se observa un tejido fibroglandular disperso. Llama la atención imagen nodular de contornos pobremente definidos asociado a calcificaciones localizado a las 10 del reloj en la mama derecha de aproximadamente 12mm, este hallazgo amerita análisis histológico mediante biopsia guiada por ultrasonido. En 28/08/2015 biopsia de mama guiada por ecografía (Clínica Las Américas – Dra. Ana Beatriz Luengas) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 31/08/2015 reporte de patología (REF X – Clínica Las Américas – Dra. Mónica Gil M.) Mama derecha, 11 del reloj, biopsia guiada por ultrasonido. Carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado histológico de Nottingham: 3 (9/9). Diferenciación tubular: 3. Grado nuclear: 3. Mitosis: 3 (20 mitosis en 10 campos de gran aumento) No se identifica componente in situ en ésta muestra. Invasión linfovascular: no se observa. En 18/09/2015 ecografía de abdomen superior (Clínica Las Américas – Dr. Joaquín García) Hígado graso. No se identifican lesiones focales hepáticas sospechosas. En 18/09/2015 Rx de tórax (Clínica Las Américas – Dr. Jorge Múnera Ch.) Congestión para hiliar bilateral con manguitos peribronquiales puede ser secundario a contaminantes o por proceso inflamatorio a correlacionar con antecedentes. En 22/09/2015 gamagrafía ósea (Clínica Las Américas – Dr. Iván Fabricio Vega G.) No existe evidencia de patología ósea infiltrativa tumoral. Proceso articular inflamatorio-degenerativo en grandes articulaciones. En 16/10/2015 le realizan cuadrantectomía en Clínica Las Américas por el Dr. Alejandro Morales) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA: CUADRANTECTOMÍA. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado Nottingham: pobremente diferenciado 3/3 (grado nuclear 2, índice mitótico 3 con hasta 15 mitosis en 10 campos de alto poder, formación de ductos 3, score 8/9) Tamaño del carcinoma infiltrante: 1.6 cms de diámetro mayor. Focalidad tumoral: unifocal. Localización: glándula mamaria derecha. Márgenes de resección: libres de compromiso por carcinoma infiltrante. Superficial: a 1mm de la tinta. Profundo: a 1mm de la tinta. Cefálico: a más de 1cm de la tinta. Caudal: a 0.4 cms de la tinta. Medial: a más de 1cm de la tinta. Lateral: a más de 1cm de la tinta. Extensión del tumor: Piel, complejo areola-pezón y músculo esquelético: no representados en el espécimen. Invasión linfovascular: no se identifica. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA IN SITO: Tipo histológico: carcinoma ductal in situ. Patrón arquitectural: sólido. Grado nuclear: 2. Necrosis central: presente, tipo comedo. Tamaño: ocasionales ductos acompañados al carcinoma infiltrante. Márgenes de resección: libres de compromiso por carcinoma in situ. OTROS HALLAZGOS: hiperplasia ductal usual. Metaplasia apocrina. GANGLIOS LINFÁTICOS: número de centinelas evaluados: 2. Número de ganglios con compromiso por metástasis: 0. Estadíaje pTN: pT1c (1.6 cm), pN0(sn). Estudiois de inmunohistoquímica positivos para Her2 (3+). Negativos para receptores hormonales, Ki67.60% (X).

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Túnel carpiano, histerectomía

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS A Penicilina.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.
Medicamoentos: Losartán, Amlodipino, Espirinolactona, Tricaltone

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 104 kg. Talla: 159 cm.BSA: 2,04 m2. BMI: 41,1 kg/m2. (Obesidad Mórbida). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 53kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético en mama derecha.

Mujer que a sus 64 años se le establece el diagnóstico de carcinoma de mama en 25/08/2015. Se le practica cuadrantectomía con ganglio centinela en 16/10/2015. Se clasifica como un pT1c (1.6 cm), pN0(sn). Estudiois de inmunohistoquímica positivos para Her2 (3+). Negativos para receptores hormonales, Ki67.60%, grado 3.

Se recomienda quimioterapia y radioterapia adyuvante.
Se recomienda paclitaxel + trastuzumab.
Se discuten los efectos secundarios que incluyen: mielosupresión, astenia, dolores osteoarticulares, neuropatía periférica, náuseas y vómito. Se explica que hay riesgo de disfunción cardíaca. Se ordena ecocardiografía basal. La mortalidad por el tratamiento se estima en <1/1000. La paciente y su acompañante aceptan el tratamiento.