2015110901

Paciente de sexo masculino, que tiene 16 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Estudiante. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Linfoma de Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 09/11/2015.

Paciente de 16 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Masa en cuello de varios meses de evolución (01/2015 a 09/2015), crecimiento lento, consistencia renitente, además con masa en cavium, más en el lado derecho. En 22/09/2015 le realizan cirugía en Clínica Soma por el Dr. Alberto Velásquez. En 25/09/2015 reporte de patología (X – Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) TUMOR DE CAVUM Y PARAFARÍNGEO: la masa enviada para estudio presenta un fondo linfoide en medio del cual hay numerosas células de Hodgkin, células lacunares, células momificadas y células de aspecto estemberoide. En algunas zonas hay hialinización y macrófagos mezclados con eosinófilos. En otras áreas hay marcada disminución de los linfocitos. NEOPLASIA LINFOIDE EN FAVOR DE LINFOMA DE HODGKIN A CARACTERIZAR POR INMUNOHISTOQUIMICA. VACIAMIENTO GANGLIONAR DERECHO: quedan representados ganglios linfáticos alterados en su arquitectura por una proliferación de células neoplásicas de aspecto linfoide algunas de las cuales presentan morfología de células de hodgkin y otras de Reed Stember. Hay además numerosas células momificadas. Dichas células sobre un fondo con linfocitos, abundantes macrófagos y eosinófilos. Hay áreas con fibrosis y depósito de abundante colágeno. Morfológicamente favorece el linfoma de hodgkin. Se debe realizar inmunohistoquimica. NEOPLASIA LINFOIDE EN FAVOR DE LINFOMA DE HODGKIN. En 08/10/2015 reporte de inmunohistoquimica (X – Laboratorio Echavarría – Dr. Gabriel A. Gallón J.) LESIÓN: TUMOR CAVUM PARAFARINGEO: CD3: negativo en las células neoplásicas positiva en fondo. CD20: negativo en las células neoplásicas positiva en fondo. PAX5: positivo en las células neoplásicas. LMP1: positivo en las células neoplásicas. CD30: positivo en las células neoplásicas. CD15: positivo en las células neoplásicas. EL resultado de los marcadores de inmunohistoquimica apoya el diagnóstico de Linfoma de Hodgkin clásico.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Abuela con cáncer vaginal y tía con cáncer de mama.
Acompañado por  X
Con astenia profunda, con pérdida del estado general.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 57 kg. Talla: 175 cm.BSA: 1,69 m2. BMI: 18,6 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Con masas en el cuello derecho. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

VARÓN DE 16 AÑOS CON LINFOMA DE HODGKIN CLÁSICO DIAGNOSTICADO EN 08/10/2015, ESTADÍO APARENTE IIA:

Se discute en extenso.
Se requiere de proceder con estadificación formal INMEDIATA, porque ha habido un largo intervalo entre síntomas y diagnóstico, con pérdida del estado general. Se debe hospitalizar para investigación con TAC, ecocardiografía y biopsia de médula ósea, pues existe riesgo de compromiso sistémico importante. De igual forma, se debe considerar el inicio de quimioterapia con ABVD. Se discuten los efectos secundarios y los peligros a largo plazo más importantes, y el paciente y acompañantes aceptan.