Paciente de sexo masculino, que tiene 70 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado con doña Sonia Valencia, con 6 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ferretería. Natural de Copacabana y residente enMedellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal crónica estadío III, EPOC, Dislipidemia, embolismo pulmonar. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 20 años. (Aproximadamente 146000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Colangiocarcinoma , evaluada por vez primera por mí en 09/11/2015.
Paciente de 70 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Estuvo hospitalizado hasta el 09/09/2015 por sangrado digestivo secundario de localización no especificada (sobreanticoagulación con warfarina – síndrome anémico secundario) se suspendió la warfarina, divertículo de zenker, EPOC sin clasificación, nefroptía diabética e hipertensiva, diabetes mellitus II, HTA crónica, TEP crónico, síndrome febril en estudio donde no se documentó cuadro etiológicos fue dado de alta con signos de alarma. Ingresa de nuevo en 14/09/2015 por ictericia progresiva desde el alta con coluria sin acolia, además persiste con picos febriles intermitentes cuantificadas, no sangrado activo, no alteraciones neurológicas. En 14/09/2015 ecografía de hígado y vías biliares (Clínica Universitaria Bolivariana – Dra. Natalia Zuluaga) Dilatación de la vía biliar central y del colédoco proximal que alcanza diámetros hasta 12mm sin lograr la valoración del colédoco distal por el presente método , se sugiere complementar con estudio de colangioRM para definir la presencia de la lesión ampular. En 15/09/2015 colangio-pancreatografía retrograda endoscópica (CPRE): divertículo esofágico de zenker que impidió CPRE. En 16/09/2015 colangioresonancia (Clínica Soma – Dr. Jorge Andrés Delgado) En el tercio medio del colédoco a 3.4cm de la ampolla de Vater y en una longitud de aproximadamente 15mm se detecta estenosis irregular excéntrica de la vía biliar por engrosamiento de las paredes la cual tiene ligera restricción a la difusión y leve realce tardío. Probablemente se trata de una neoplasia de la vía biliar (Colangiocarcinoma extra hepático o de los conductos biliares). Se observa dilatación de la vía biliar intra y extra hepática hasta el nivel de la estenosis. Antecedente de colecistectomía. Quiste renal izquierdo benigno. Paciente con sepsis de origen biliar posiblemente por patrón colestásico a descartar cálculo en vía biliar residual vs neoplasia o estenosis de vía biliar, en el momento estable hemodinamicamente pero cumple criterios de sepsis, se decide iniciar manejo con antibiótico previa toma de hemocultivos con depuración estimada de creatinina 3.2. Hgb: 82. Leucocitos: 17290. PCR: 12.32. AST: 197. ALT: 186. Creatinina: 1.93. No fue posible ingresar para CPRE para colocación de stent de la vía biliar por la presencia de un divertículo de zenker por lo cual se solicita colocación de stent vía colangiografía transparieto hepática. Es remitido al Hospital Pablo Tobón U, para manejo por cirugía biliar. En 24/09/2015 le realizan CPRE (Dr. Ruíz) mediante hábiles maniobras se logra sobrepasar el divertículo de zenker y poner un stent metálico totalmente cubierto. Tac de tórax simple (H.P.T.U. - Dra. Tania Isabel Ruíz) Esófago con imagen con calcificaciones y otra hipodensa posterior del tercio proximal, don diámetros de 1.5 x 2.8cm, no masas ni adenopatías mediastinales. Ganglio precarinal con calcificación periférica más derrame pleural bilateral con atelectasias pasivas. Adecuada expansión pulmonar, sin nódulos consolidaciones o masas, atelectasia subsegmentaria en el segmento inferior de la língula y en ambos lóbulos inferiores, bronquiectasias de tracción en el segmento posterior del lóbulo inferior derecho y bronquiectasias cilíndricas en el segmento lingular superior. Fue valorado por el Dr. Luis Gabriel González en el H.P.T.U, quien anota que no tiene confirmación histológica porque el paciente rechazó la opción quirúrgica y sólo la realización del stent, por lo cual no se exploró la operabilidad. El paciente refiere cambio de decisión por lo cual se envía a grupo de cirugía de hígado para explorar la resecabilidad, se debe definir opciones incluso menos agresivas que la cirugía de whipple, en caso de que no sea susceptible de cirugía se debe intentar toma biopsia – patología de la lesión para confirmar histológicamente. Paciente nuevo, encontré 25/09/2015: CA 19-9: 939. CEA: 3.4. Leucocitos (k/mm3): 8.4. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 339. Creatinina (mg/dL); 1.95. GGT: 588. ALT (U/L): 63. Triglicéridos (mg/dL): 90. Glicemia (mg/dL): 111. Fosfatasas alcalinas (U/L): 873.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Divertículo de Zenker, cirugía de vesícula
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 65 kg. Talla: 163 cm.BSA: 1,7 m2. BMI: 24,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 59kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón de 70 años con múltiples comorbilidades (diabetes mellitus, disfunción renal grado 3, historia de embolismo pulmonar) que tiene un tumor a 34 mm de la ampolla de Vater (tercio medio del colédoco), con Ca 19.9 de >939:
Inicialmente, el paciente declinó la cirugía por el riesgo inherente al procedimiento. Considerando que la única opción curativa es la cirugía, el paciente está dispuesto a reconsiderar su decisión inicial. Se disutió con el Dr. Hoyos quien nos va a informar de la resectabilidad de la lesión. En caso de que sea resecable se considerará esta. En caso de que no, se procederá con tratamiento con intención paliativa. Considero que otra opción sería radiocirugía robótica. Se presentará en junta multidisciplinaria. No es candidato a cisplatino por su falla renal. El paciente y su familia está dispuesto a practicarse la quimioterapia si así es indicada.
lunes, 9 de noviembre de 2015
2015110901
Paciente de sexo masculino, que tiene 16 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Estudiante. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Linfoma de Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 09/11/2015.
Paciente de 16 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Masa en cuello de varios meses de evolución (01/2015 a 09/2015), crecimiento lento, consistencia renitente, además con masa en cavium, más en el lado derecho. En 22/09/2015 le realizan cirugía en Clínica Soma por el Dr. Alberto Velásquez. En 25/09/2015 reporte de patología (X – Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) TUMOR DE CAVUM Y PARAFARÍNGEO: la masa enviada para estudio presenta un fondo linfoide en medio del cual hay numerosas células de Hodgkin, células lacunares, células momificadas y células de aspecto estemberoide. En algunas zonas hay hialinización y macrófagos mezclados con eosinófilos. En otras áreas hay marcada disminución de los linfocitos. NEOPLASIA LINFOIDE EN FAVOR DE LINFOMA DE HODGKIN A CARACTERIZAR POR INMUNOHISTOQUIMICA. VACIAMIENTO GANGLIONAR DERECHO: quedan representados ganglios linfáticos alterados en su arquitectura por una proliferación de células neoplásicas de aspecto linfoide algunas de las cuales presentan morfología de células de hodgkin y otras de Reed Stember. Hay además numerosas células momificadas. Dichas células sobre un fondo con linfocitos, abundantes macrófagos y eosinófilos. Hay áreas con fibrosis y depósito de abundante colágeno. Morfológicamente favorece el linfoma de hodgkin. Se debe realizar inmunohistoquimica. NEOPLASIA LINFOIDE EN FAVOR DE LINFOMA DE HODGKIN. En 08/10/2015 reporte de inmunohistoquimica (X – Laboratorio Echavarría – Dr. Gabriel A. Gallón J.) LESIÓN: TUMOR CAVUM PARAFARINGEO: CD3: negativo en las células neoplásicas positiva en fondo. CD20: negativo en las células neoplásicas positiva en fondo. PAX5: positivo en las células neoplásicas. LMP1: positivo en las células neoplásicas. CD30: positivo en las células neoplásicas. CD15: positivo en las células neoplásicas. EL resultado de los marcadores de inmunohistoquimica apoya el diagnóstico de Linfoma de Hodgkin clásico.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Abuela con cáncer vaginal y tía con cáncer de mama.
Acompañado por X
Con astenia profunda, con pérdida del estado general.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 57 kg. Talla: 175 cm.BSA: 1,69 m2. BMI: 18,6 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Con masas en el cuello derecho. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
VARÓN DE 16 AÑOS CON LINFOMA DE HODGKIN CLÁSICO DIAGNOSTICADO EN 08/10/2015, ESTADÍO APARENTE IIA:
Se discute en extenso.
Se requiere de proceder con estadificación formal INMEDIATA, porque ha habido un largo intervalo entre síntomas y diagnóstico, con pérdida del estado general. Se debe hospitalizar para investigación con TAC, ecocardiografía y biopsia de médula ósea, pues existe riesgo de compromiso sistémico importante. De igual forma, se debe considerar el inicio de quimioterapia con ABVD. Se discuten los efectos secundarios y los peligros a largo plazo más importantes, y el paciente y acompañantes aceptan.
Paciente de 16 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Masa en cuello de varios meses de evolución (01/2015 a 09/2015), crecimiento lento, consistencia renitente, además con masa en cavium, más en el lado derecho. En 22/09/2015 le realizan cirugía en Clínica Soma por el Dr. Alberto Velásquez. En 25/09/2015 reporte de patología (X – Clínica Soma – Dr. Germán Osorio S.) TUMOR DE CAVUM Y PARAFARÍNGEO: la masa enviada para estudio presenta un fondo linfoide en medio del cual hay numerosas células de Hodgkin, células lacunares, células momificadas y células de aspecto estemberoide. En algunas zonas hay hialinización y macrófagos mezclados con eosinófilos. En otras áreas hay marcada disminución de los linfocitos. NEOPLASIA LINFOIDE EN FAVOR DE LINFOMA DE HODGKIN A CARACTERIZAR POR INMUNOHISTOQUIMICA. VACIAMIENTO GANGLIONAR DERECHO: quedan representados ganglios linfáticos alterados en su arquitectura por una proliferación de células neoplásicas de aspecto linfoide algunas de las cuales presentan morfología de células de hodgkin y otras de Reed Stember. Hay además numerosas células momificadas. Dichas células sobre un fondo con linfocitos, abundantes macrófagos y eosinófilos. Hay áreas con fibrosis y depósito de abundante colágeno. Morfológicamente favorece el linfoma de hodgkin. Se debe realizar inmunohistoquimica. NEOPLASIA LINFOIDE EN FAVOR DE LINFOMA DE HODGKIN. En 08/10/2015 reporte de inmunohistoquimica (X – Laboratorio Echavarría – Dr. Gabriel A. Gallón J.) LESIÓN: TUMOR CAVUM PARAFARINGEO: CD3: negativo en las células neoplásicas positiva en fondo. CD20: negativo en las células neoplásicas positiva en fondo. PAX5: positivo en las células neoplásicas. LMP1: positivo en las células neoplásicas. CD30: positivo en las células neoplásicas. CD15: positivo en las células neoplásicas. EL resultado de los marcadores de inmunohistoquimica apoya el diagnóstico de Linfoma de Hodgkin clásico.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Abuela con cáncer vaginal y tía con cáncer de mama.
Acompañado por X
Con astenia profunda, con pérdida del estado general.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 57 kg. Talla: 175 cm.BSA: 1,69 m2. BMI: 18,6 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Con masas en el cuello derecho. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
VARÓN DE 16 AÑOS CON LINFOMA DE HODGKIN CLÁSICO DIAGNOSTICADO EN 08/10/2015, ESTADÍO APARENTE IIA:
Se discute en extenso.
Se requiere de proceder con estadificación formal INMEDIATA, porque ha habido un largo intervalo entre síntomas y diagnóstico, con pérdida del estado general. Se debe hospitalizar para investigación con TAC, ecocardiografía y biopsia de médula ósea, pues existe riesgo de compromiso sistémico importante. De igual forma, se debe considerar el inicio de quimioterapia con ABVD. Se discuten los efectos secundarios y los peligros a largo plazo más importantes, y el paciente y acompañantes aceptan.
viernes, 6 de noviembre de 2015
2015110601
Paciente de sexo femenino, que tiene 64 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, osteopenia, ansiedad. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina (dudoso). Remitida por CoomevaMP con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 06/11/2015.
Paciente de 63 años de edad, remitida por el Dr. Xs, con la siguiente historia “En 15/07/2015 mamografía digital bilateral (Clínica Las Américas – Dra. Ana Lucía Hincapié) Se observa un tejido fibroglandular disperso. Llama la atención imagen nodular de contornos pobremente definidos asociado a calcificaciones localizado a las 10 del reloj en la mama derecha de aproximadamente 12mm, este hallazgo amerita análisis histológico mediante biopsia guiada por ultrasonido. En 28/08/2015 biopsia de mama guiada por ecografía (Clínica Las Américas – Dra. Ana Beatriz Luengas) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 31/08/2015 reporte de patología (REF X – Clínica Las Américas – Dra. Mónica Gil M.) Mama derecha, 11 del reloj, biopsia guiada por ultrasonido. Carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado histológico de Nottingham: 3 (9/9). Diferenciación tubular: 3. Grado nuclear: 3. Mitosis: 3 (20 mitosis en 10 campos de gran aumento) No se identifica componente in situ en ésta muestra. Invasión linfovascular: no se observa. En 18/09/2015 ecografía de abdomen superior (Clínica Las Américas – Dr. Joaquín García) Hígado graso. No se identifican lesiones focales hepáticas sospechosas. En 18/09/2015 Rx de tórax (Clínica Las Américas – Dr. Jorge Múnera Ch.) Congestión para hiliar bilateral con manguitos peribronquiales puede ser secundario a contaminantes o por proceso inflamatorio a correlacionar con antecedentes. En 22/09/2015 gamagrafía ósea (Clínica Las Américas – Dr. Iván Fabricio Vega G.) No existe evidencia de patología ósea infiltrativa tumoral. Proceso articular inflamatorio-degenerativo en grandes articulaciones. En 16/10/2015 le realizan cuadrantectomía en Clínica Las Américas por el Dr. Alejandro Morales) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA: CUADRANTECTOMÍA. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado Nottingham: pobremente diferenciado 3/3 (grado nuclear 2, índice mitótico 3 con hasta 15 mitosis en 10 campos de alto poder, formación de ductos 3, score 8/9) Tamaño del carcinoma infiltrante: 1.6 cms de diámetro mayor. Focalidad tumoral: unifocal. Localización: glándula mamaria derecha. Márgenes de resección: libres de compromiso por carcinoma infiltrante. Superficial: a 1mm de la tinta. Profundo: a 1mm de la tinta. Cefálico: a más de 1cm de la tinta. Caudal: a 0.4 cms de la tinta. Medial: a más de 1cm de la tinta. Lateral: a más de 1cm de la tinta. Extensión del tumor: Piel, complejo areola-pezón y músculo esquelético: no representados en el espécimen. Invasión linfovascular: no se identifica. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA IN SITO: Tipo histológico: carcinoma ductal in situ. Patrón arquitectural: sólido. Grado nuclear: 2. Necrosis central: presente, tipo comedo. Tamaño: ocasionales ductos acompañados al carcinoma infiltrante. Márgenes de resección: libres de compromiso por carcinoma in situ. OTROS HALLAZGOS: hiperplasia ductal usual. Metaplasia apocrina. GANGLIOS LINFÁTICOS: número de centinelas evaluados: 2. Número de ganglios con compromiso por metástasis: 0. Estadíaje pTN: pT1c (1.6 cm), pN0(sn). Estudiois de inmunohistoquímica positivos para Her2 (3+). Negativos para receptores hormonales, Ki67.60% (X).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Túnel carpiano, histerectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS A Penicilina.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.
Medicamoentos: Losartán, Amlodipino, Espirinolactona, Tricaltone
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 104 kg. Talla: 159 cm.BSA: 2,04 m2. BMI: 41,1 kg/m2. (Obesidad Mórbida). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 53kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético en mama derecha.
Mujer que a sus 64 años se le establece el diagnóstico de carcinoma de mama en 25/08/2015. Se le practica cuadrantectomía con ganglio centinela en 16/10/2015. Se clasifica como un pT1c (1.6 cm), pN0(sn). Estudiois de inmunohistoquímica positivos para Her2 (3+). Negativos para receptores hormonales, Ki67.60%, grado 3.
Se recomienda quimioterapia y radioterapia adyuvante.
Se recomienda paclitaxel + trastuzumab.
Se discuten los efectos secundarios que incluyen: mielosupresión, astenia, dolores osteoarticulares, neuropatía periférica, náuseas y vómito. Se explica que hay riesgo de disfunción cardíaca. Se ordena ecocardiografía basal. La mortalidad por el tratamiento se estima en <1/1000. La paciente y su acompañante aceptan el tratamiento.
Paciente de 63 años de edad, remitida por el Dr. Xs, con la siguiente historia “En 15/07/2015 mamografía digital bilateral (Clínica Las Américas – Dra. Ana Lucía Hincapié) Se observa un tejido fibroglandular disperso. Llama la atención imagen nodular de contornos pobremente definidos asociado a calcificaciones localizado a las 10 del reloj en la mama derecha de aproximadamente 12mm, este hallazgo amerita análisis histológico mediante biopsia guiada por ultrasonido. En 28/08/2015 biopsia de mama guiada por ecografía (Clínica Las Américas – Dra. Ana Beatriz Luengas) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 31/08/2015 reporte de patología (REF X – Clínica Las Américas – Dra. Mónica Gil M.) Mama derecha, 11 del reloj, biopsia guiada por ultrasonido. Carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado histológico de Nottingham: 3 (9/9). Diferenciación tubular: 3. Grado nuclear: 3. Mitosis: 3 (20 mitosis en 10 campos de gran aumento) No se identifica componente in situ en ésta muestra. Invasión linfovascular: no se observa. En 18/09/2015 ecografía de abdomen superior (Clínica Las Américas – Dr. Joaquín García) Hígado graso. No se identifican lesiones focales hepáticas sospechosas. En 18/09/2015 Rx de tórax (Clínica Las Américas – Dr. Jorge Múnera Ch.) Congestión para hiliar bilateral con manguitos peribronquiales puede ser secundario a contaminantes o por proceso inflamatorio a correlacionar con antecedentes. En 22/09/2015 gamagrafía ósea (Clínica Las Américas – Dr. Iván Fabricio Vega G.) No existe evidencia de patología ósea infiltrativa tumoral. Proceso articular inflamatorio-degenerativo en grandes articulaciones. En 16/10/2015 le realizan cuadrantectomía en Clínica Las Américas por el Dr. Alejandro Morales) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA: CUADRANTECTOMÍA. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado Nottingham: pobremente diferenciado 3/3 (grado nuclear 2, índice mitótico 3 con hasta 15 mitosis en 10 campos de alto poder, formación de ductos 3, score 8/9) Tamaño del carcinoma infiltrante: 1.6 cms de diámetro mayor. Focalidad tumoral: unifocal. Localización: glándula mamaria derecha. Márgenes de resección: libres de compromiso por carcinoma infiltrante. Superficial: a 1mm de la tinta. Profundo: a 1mm de la tinta. Cefálico: a más de 1cm de la tinta. Caudal: a 0.4 cms de la tinta. Medial: a más de 1cm de la tinta. Lateral: a más de 1cm de la tinta. Extensión del tumor: Piel, complejo areola-pezón y músculo esquelético: no representados en el espécimen. Invasión linfovascular: no se identifica. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA IN SITO: Tipo histológico: carcinoma ductal in situ. Patrón arquitectural: sólido. Grado nuclear: 2. Necrosis central: presente, tipo comedo. Tamaño: ocasionales ductos acompañados al carcinoma infiltrante. Márgenes de resección: libres de compromiso por carcinoma in situ. OTROS HALLAZGOS: hiperplasia ductal usual. Metaplasia apocrina. GANGLIOS LINFÁTICOS: número de centinelas evaluados: 2. Número de ganglios con compromiso por metástasis: 0. Estadíaje pTN: pT1c (1.6 cm), pN0(sn). Estudiois de inmunohistoquímica positivos para Her2 (3+). Negativos para receptores hormonales, Ki67.60% (X).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Túnel carpiano, histerectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS A Penicilina.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.
Medicamoentos: Losartán, Amlodipino, Espirinolactona, Tricaltone
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 104 kg. Talla: 159 cm.BSA: 2,04 m2. BMI: 41,1 kg/m2. (Obesidad Mórbida). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 53kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético en mama derecha.
Mujer que a sus 64 años se le establece el diagnóstico de carcinoma de mama en 25/08/2015. Se le practica cuadrantectomía con ganglio centinela en 16/10/2015. Se clasifica como un pT1c (1.6 cm), pN0(sn). Estudiois de inmunohistoquímica positivos para Her2 (3+). Negativos para receptores hormonales, Ki67.60%, grado 3.
Se recomienda quimioterapia y radioterapia adyuvante.
Se recomienda paclitaxel + trastuzumab.
Se discuten los efectos secundarios que incluyen: mielosupresión, astenia, dolores osteoarticulares, neuropatía periférica, náuseas y vómito. Se explica que hay riesgo de disfunción cardíaca. Se ordena ecocardiografía basal. La mortalidad por el tratamiento se estima en <1/1000. La paciente y su acompañante aceptan el tratamiento.
miércoles, 4 de noviembre de 2015
2015110405
Paciente de sexo masculino, que tiene 54 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Comerciante. Natural de Cocorná y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por MedPlus con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 04/11/2015.
Paciente de 54 años de edad, remitido por el Dr. David Gómez con la siguiente historia “AP: HTA. Presentó un mes de evolución de agrieras, reflujo. En 14/10/2015 Endoscopia digestiva superior: ESTÓMAGO: forma volumen y distensibilidad normales. Lago gástrico claro. A la retrovisión se observa el hiato levemente alargado. La mucosa del fondo del cuerpo y del antro se encuentra difusamente eritematosa, llama la atención la presencia de úlcera gástrica activa en pared anterior, de 2cms de diámetro, de bordes elevados y fondo limpio recubierto por fibrina. No hay evidencia de ulceración. Incisura angularis de características normales. Píloro central y de fácil transposición. Esofagitis edematosa distal leve. Gastritis enantemática moderada. En 16/10/2015 reporte de patología (REF X - Clínica Medellín – Dr. Rodrigo Restrepo) ESTÓMAGO – BIOPSIA: en los cortes queda representada mucosa gástrica infiltrada por proliferación de células linfoides de tamaño mediano a grande, con núcleo vesicular, pleomórfico, de nucléolo prominente y escaso citoplasma, infiltrando difusamente el estroma, las mitosis son frecuentes se reconocen zonas de necrosis tumoral. En la luz de las foveólas se observan abundantes estructuras bacilares compatibles con helicobacter. Los hallazgos morfológicos están en relaciones a compromiso por desorden linfoproliferativo, por lo cual es necesario realizar coloraciones de inmunohistoquimica. COMPROMISO POR DESORDEN LINFOPROLIFERATIVO A CLASIFICAR POR ESTUDIOS DE INMUNOHISTOQUIMICA. En 26/10/2015 reporte de inmunohistoquimica (REF CO15-1014 – Clínica Medellín – Dra. Miriam José Arroyave S.) CKC: se evidencian focos de lesión linfoepitelial. CD3: negativa en células neoplásicas, positiva en linfocitos T acompañantes. CD20: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. CD30: negativa en células neoplásicas. Ki-67: reactividad en el 70% de las células neoplásicas. BCL-2: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. BCL6: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. CD10: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. Ciclina D1: negativa en células neoplásicas. MUM-1: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. COMPROMISO POR LINFOMA B DE ALTO GRADO, TIPO LINFOMA B DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES CON INMUNOFENOTIPO DE CENTRO GERMINAL. En 29/10/2015 Tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dra. Natalia Aldana S.) El estómago presenta distensión adecuada, presenta un ligero engrosamiento de la pared a nivel del antro gástrico sin que por éste método se demuestren signos de obstrucción, se recomienda una estricta correlación con la endoscopia del paciente. Hay compresiones extrínsecas. Infiltración grasa hepática. Quiste hepático simple. Quistes renales simples. Ateroesclerosis aortoilíaca. Engrosamiento difuso de las paredes de la vejiga que puede indicar cambios degenerativos. Enfermedad degenerativa de la columna. En 29/10/2015 Rx de tórax (Cedimed – Dra. Tania Juliana Lozano R.) Se identifica un pequeño nódulo con bordes discretamente espiculados de aproximadamente 8mm de diámetro en el ápex pulmonar derecho, la cual solamente se visualiza en la proyección PA. No se descarta localización extrapulmonar, sin embargo se sugiere valoración complementaria con Tac de tórax con contraste. En 31/10/2015 TAC de tórax contrastado: negativo para malignidad. Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 244. Creatinina (mg/dL); 1.27. TSH (U/L): 3.3. Colesterol total (mg/dL:) 257. Triglicéridos (mg/dL): 178. Glicemia (mg/dL): 90. Se le inició tratamiento con Nexium + Amoxicilina y Claritromicina.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Nariz, maxilofacial, artroscopa
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
No síntomas B.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 90 kg. Talla: 171 cm.BSA: 2,02 m2. BMI: 30,8 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 65kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 54 años de edad se le encuentra un linfoma difuso de células grandes fenotipo B, GCB, de estómago, sin síntomas B. Fecha del diagnóstico: 29/10/2015, estadío IA:
Se discute extenso.
Se recomienda practicar PET-CT para estadificación formal, ecocardiografìa pues se requerirá terapia antraciclinas, VIH, hepatitis C y hepatitis B, LDH.
Se debe iniciar quimioterapia con R-CHOP una vez obtenidas las imágenes del PET-CT.
Se deben practicar 6-8 ciclos de quimioterapia, dependiendo del estadío final.
Se explican los efectos secundarios (aloipecia, mielosupresión, náuseas, vómito, fatiga, infección, cardiotoxicidad y neoplasia secundarias). Se explica que la mortalidad asociada al tratamiento es de aproximadamente 1/100.
Tanto el paciente como su esposa lo aceptan.
Paciente de 54 años de edad, remitido por el Dr. David Gómez con la siguiente historia “AP: HTA. Presentó un mes de evolución de agrieras, reflujo. En 14/10/2015 Endoscopia digestiva superior: ESTÓMAGO: forma volumen y distensibilidad normales. Lago gástrico claro. A la retrovisión se observa el hiato levemente alargado. La mucosa del fondo del cuerpo y del antro se encuentra difusamente eritematosa, llama la atención la presencia de úlcera gástrica activa en pared anterior, de 2cms de diámetro, de bordes elevados y fondo limpio recubierto por fibrina. No hay evidencia de ulceración. Incisura angularis de características normales. Píloro central y de fácil transposición. Esofagitis edematosa distal leve. Gastritis enantemática moderada. En 16/10/2015 reporte de patología (REF X - Clínica Medellín – Dr. Rodrigo Restrepo) ESTÓMAGO – BIOPSIA: en los cortes queda representada mucosa gástrica infiltrada por proliferación de células linfoides de tamaño mediano a grande, con núcleo vesicular, pleomórfico, de nucléolo prominente y escaso citoplasma, infiltrando difusamente el estroma, las mitosis son frecuentes se reconocen zonas de necrosis tumoral. En la luz de las foveólas se observan abundantes estructuras bacilares compatibles con helicobacter. Los hallazgos morfológicos están en relaciones a compromiso por desorden linfoproliferativo, por lo cual es necesario realizar coloraciones de inmunohistoquimica. COMPROMISO POR DESORDEN LINFOPROLIFERATIVO A CLASIFICAR POR ESTUDIOS DE INMUNOHISTOQUIMICA. En 26/10/2015 reporte de inmunohistoquimica (REF CO15-1014 – Clínica Medellín – Dra. Miriam José Arroyave S.) CKC: se evidencian focos de lesión linfoepitelial. CD3: negativa en células neoplásicas, positiva en linfocitos T acompañantes. CD20: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. CD30: negativa en células neoplásicas. Ki-67: reactividad en el 70% de las células neoplásicas. BCL-2: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. BCL6: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. CD10: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. Ciclina D1: negativa en células neoplásicas. MUM-1: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. COMPROMISO POR LINFOMA B DE ALTO GRADO, TIPO LINFOMA B DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES CON INMUNOFENOTIPO DE CENTRO GERMINAL. En 29/10/2015 Tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dra. Natalia Aldana S.) El estómago presenta distensión adecuada, presenta un ligero engrosamiento de la pared a nivel del antro gástrico sin que por éste método se demuestren signos de obstrucción, se recomienda una estricta correlación con la endoscopia del paciente. Hay compresiones extrínsecas. Infiltración grasa hepática. Quiste hepático simple. Quistes renales simples. Ateroesclerosis aortoilíaca. Engrosamiento difuso de las paredes de la vejiga que puede indicar cambios degenerativos. Enfermedad degenerativa de la columna. En 29/10/2015 Rx de tórax (Cedimed – Dra. Tania Juliana Lozano R.) Se identifica un pequeño nódulo con bordes discretamente espiculados de aproximadamente 8mm de diámetro en el ápex pulmonar derecho, la cual solamente se visualiza en la proyección PA. No se descarta localización extrapulmonar, sin embargo se sugiere valoración complementaria con Tac de tórax con contraste. En 31/10/2015 TAC de tórax contrastado: negativo para malignidad. Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 244. Creatinina (mg/dL); 1.27. TSH (U/L): 3.3. Colesterol total (mg/dL:) 257. Triglicéridos (mg/dL): 178. Glicemia (mg/dL): 90. Se le inició tratamiento con Nexium + Amoxicilina y Claritromicina.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Nariz, maxilofacial, artroscopa
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
No síntomas B.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 90 kg. Talla: 171 cm.BSA: 2,02 m2. BMI: 30,8 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 65kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 54 años de edad se le encuentra un linfoma difuso de células grandes fenotipo B, GCB, de estómago, sin síntomas B. Fecha del diagnóstico: 29/10/2015, estadío IA:
Se discute extenso.
Se recomienda practicar PET-CT para estadificación formal, ecocardiografìa pues se requerirá terapia antraciclinas, VIH, hepatitis C y hepatitis B, LDH.
Se debe iniciar quimioterapia con R-CHOP una vez obtenidas las imágenes del PET-CT.
Se deben practicar 6-8 ciclos de quimioterapia, dependiendo del estadío final.
Se explican los efectos secundarios (aloipecia, mielosupresión, náuseas, vómito, fatiga, infección, cardiotoxicidad y neoplasia secundarias). Se explica que la mortalidad asociada al tratamiento es de aproximadamente 1/100.
Tanto el paciente como su esposa lo aceptan.
2015110404
Paciente de sexo femenino, que tiene 42 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Oficios varios. Natural y residente de: Guarne. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 04/11/2015.
Paciente de 42 años, natural y residente en X, soltera, sin hijos, vive con padres y hermano, trabajadora independiente. Sin antecedentes patológicos de relevancia, sin antecedentes familiares oncológicos o patológicos. Consulta el 12/09/2015 a centros especializados San Vicente Rionegro por cuadro clínico de aproximadamente 13 meses de evolución, el cual comenzó con lesión en mama derecha indurada detectada por la paciente, la cual tuvo crecimiento progresivo, no dolorosa, asociado a esto desde hace 4 meses detecta aparición de nódulos en axila y región cervical. Refiere que la lesión en mama derecha creció al punto de presentar lesión ulcerosa de crecimiento rápido, con secreción hematopurulenta fetida, la cual la lleva a consultar. Sin fiebre. Niega disnea, tos, dolor lumbar, en cadera u otros síntomas. Refiere pérdida de peso subjetiva desde hace 4 meses.
Es valorada por Medicina Interna quienes considerar neoplasia inflamatoria de mama sobreinfectada, inicia manejo con Clindamicina+Ciprofloxacina, y remiten. Ingresa a Clínica SOMA el 16/09/2015 es valorada por hematooncología, se solicita TAC de abdomen y tórax contrastado (17/09/2015, Radiologia SOMA) gran masa ulcerada de la mama derecha la cual sobrepasa los 6 cm de diámetro. La Lesión invade la pared torácica sin asociarse a derrame, engrosamiento pleural o adenopatías en la cadena mamaria interna. En la ventana ósea se demuestran lesiones líticas y mixtas en la columna a nivel torácico inferior y lumbar alto compatible con metastasis. Sin lesiones nodulares en el parénquima pulmonar. Hígado de baja densidad sin lesiones focales, sin dilatación de la vía biliar ni patología pélvica. en bazo, retroperitoneo, riñones. En la ventana ósea metástasis mixtas de predominio lítico en la columna lumbar y en la pelvis ósea con una lesión claramente identificada en el techo acetabular. Conclusión: neoplasia mamaria ulcerada en la unión de los cuadrantes internos de la mama derecha con invasión de la pared torácica y metástasis óseas múltiples. Hígado graso sin alteración de estructuras intra-abdominales. Gammagrafía ósea (19/09/2015, Dr. Juan Carlos Ramirez) depósitos patológicos del radiofármaco en columna dorsal, lumbar,
escápula derecha, parrilla costal izquierda y hemipelvis derecha que gammagráficamente sugieren lesiones metastásicas. Se realiza biopsia de de lesión en mama (21/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) neoplasia de estirpe epitelial que se dispone formando nidos, cordones y masas. Las células exhiben pleomorfismo moderado y mitosis atípicas que superan las 10 mitosis por 10 CAP. En algunos focos se observaron hasta 5 mitosis por CAP. Hay extensa necrosis tumoral. No se reconoce formación de túbulos. Morfologicamente corresponde a un carcinoma ductal infiltrante de alto grado. Se recomienda realizar inmunohistquímica para ER, PR, Her2/neu y Ki67. Diagnóstico: Carcinoma ductal infiltrante grado nuclear 3. Ecocardiografia (17/09/2015, Dr. Sebastian Vélez) FEVI 70%, TAPSE: 23, fracción de acortamiento 52%, presión estimada sistólica en la pulonar de 29 mmHg, cavidades cardiacas no dilatadas, función sistodiastólica del ventriculo izquierdo normal, función sistólica derecha normal. Ultimos paraclinicos del 19/09/2015: Hb: 12.7, Hto: 39.1%, WBC: 7.000, Neu: 62%, Lin: 34%, Plaq: 218.000, INR: 1.23, TPT: 33.0, BUN: 12.3, Fosfatasa alcalina: 91, Creatinina: 0.79, LDH: 114. Pendiente resultado de Her2/Neu, ER/PR y Ki67. Regresa en 04/11/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 24/09/2015, 15/10/2015.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de útero, cáncer de próstata
Medicamentos: ninguna.
Neuropatía periférica grado 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 47 kg. Talla: 154 cm.BSA: 1,42 m2. BMI: 19,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con marcada reducción en la masa en mama derecha, con casi cierre de su exulceración.
PLAN: paciente de 42 años, ECOG 0, ahora con adenocarcinoma ductal infiltrante grado 3, no cumple criterios de neoplasia inflamatoria de mama, estadio IV, cT4c cN3c M1, con compromiso poliostótico óseo: Inició Paclitaxel + Ibandronato en 24/09/2015. Se estableció que es Her2 negativa. Obtuvo buena respuesta al tratamiento.
Pendientes los resultados de receptores hormonales y Ki 67.
Se recomienda continuar con quimioterapia igua, hasta obtener respuesta máxima.
La paciente acepta.
Consentimiento informado firmado el 04/11/2015
Paciente de 42 años, natural y residente en X, soltera, sin hijos, vive con padres y hermano, trabajadora independiente. Sin antecedentes patológicos de relevancia, sin antecedentes familiares oncológicos o patológicos. Consulta el 12/09/2015 a centros especializados San Vicente Rionegro por cuadro clínico de aproximadamente 13 meses de evolución, el cual comenzó con lesión en mama derecha indurada detectada por la paciente, la cual tuvo crecimiento progresivo, no dolorosa, asociado a esto desde hace 4 meses detecta aparición de nódulos en axila y región cervical. Refiere que la lesión en mama derecha creció al punto de presentar lesión ulcerosa de crecimiento rápido, con secreción hematopurulenta fetida, la cual la lleva a consultar. Sin fiebre. Niega disnea, tos, dolor lumbar, en cadera u otros síntomas. Refiere pérdida de peso subjetiva desde hace 4 meses.
Es valorada por Medicina Interna quienes considerar neoplasia inflamatoria de mama sobreinfectada, inicia manejo con Clindamicina+Ciprofloxacina, y remiten. Ingresa a Clínica SOMA el 16/09/2015 es valorada por hematooncología, se solicita TAC de abdomen y tórax contrastado (17/09/2015, Radiologia SOMA) gran masa ulcerada de la mama derecha la cual sobrepasa los 6 cm de diámetro. La Lesión invade la pared torácica sin asociarse a derrame, engrosamiento pleural o adenopatías en la cadena mamaria interna. En la ventana ósea se demuestran lesiones líticas y mixtas en la columna a nivel torácico inferior y lumbar alto compatible con metastasis. Sin lesiones nodulares en el parénquima pulmonar. Hígado de baja densidad sin lesiones focales, sin dilatación de la vía biliar ni patología pélvica. en bazo, retroperitoneo, riñones. En la ventana ósea metástasis mixtas de predominio lítico en la columna lumbar y en la pelvis ósea con una lesión claramente identificada en el techo acetabular. Conclusión: neoplasia mamaria ulcerada en la unión de los cuadrantes internos de la mama derecha con invasión de la pared torácica y metástasis óseas múltiples. Hígado graso sin alteración de estructuras intra-abdominales. Gammagrafía ósea (19/09/2015, Dr. Juan Carlos Ramirez) depósitos patológicos del radiofármaco en columna dorsal, lumbar,
escápula derecha, parrilla costal izquierda y hemipelvis derecha que gammagráficamente sugieren lesiones metastásicas. Se realiza biopsia de de lesión en mama (21/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) neoplasia de estirpe epitelial que se dispone formando nidos, cordones y masas. Las células exhiben pleomorfismo moderado y mitosis atípicas que superan las 10 mitosis por 10 CAP. En algunos focos se observaron hasta 5 mitosis por CAP. Hay extensa necrosis tumoral. No se reconoce formación de túbulos. Morfologicamente corresponde a un carcinoma ductal infiltrante de alto grado. Se recomienda realizar inmunohistquímica para ER, PR, Her2/neu y Ki67. Diagnóstico: Carcinoma ductal infiltrante grado nuclear 3. Ecocardiografia (17/09/2015, Dr. Sebastian Vélez) FEVI 70%, TAPSE: 23, fracción de acortamiento 52%, presión estimada sistólica en la pulonar de 29 mmHg, cavidades cardiacas no dilatadas, función sistodiastólica del ventriculo izquierdo normal, función sistólica derecha normal. Ultimos paraclinicos del 19/09/2015: Hb: 12.7, Hto: 39.1%, WBC: 7.000, Neu: 62%, Lin: 34%, Plaq: 218.000, INR: 1.23, TPT: 33.0, BUN: 12.3, Fosfatasa alcalina: 91, Creatinina: 0.79, LDH: 114. Pendiente resultado de Her2/Neu, ER/PR y Ki67. Regresa en 04/11/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 24/09/2015, 15/10/2015.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de útero, cáncer de próstata
Medicamentos: ninguna.
Neuropatía periférica grado 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 47 kg. Talla: 154 cm.BSA: 1,42 m2. BMI: 19,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con marcada reducción en la masa en mama derecha, con casi cierre de su exulceración.
PLAN: paciente de 42 años, ECOG 0, ahora con adenocarcinoma ductal infiltrante grado 3, no cumple criterios de neoplasia inflamatoria de mama, estadio IV, cT4c cN3c M1, con compromiso poliostótico óseo: Inició Paclitaxel + Ibandronato en 24/09/2015. Se estableció que es Her2 negativa. Obtuvo buena respuesta al tratamiento.
Pendientes los resultados de receptores hormonales y Ki 67.
Se recomienda continuar con quimioterapia igua, hasta obtener respuesta máxima.
La paciente acepta.
Consentimiento informado firmado el 04/11/2015
2015110403
Paciente de sexo femenino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Médica. Natural de Medellìn y residente enMedellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por NUEVA con diagnóstico de Carcinoma de endometrio, evaluada por vez primera por mí en 04/11/2015.
Paciente remitida por el Dr. Xs por una segunda opinón: Con carcinoma endometrioide de útero tratada con histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral en 21/03/2014. Se clasificó como un T1b. Recibió radioterapia y braquiterapia postoperatoria. Recidiva en 03/2015 con lesión renal, nefrectomizada, y recibe posteriormente carboplatino + paclitaxel x4 hasta 06/2015, en que progresó al SNC e intra-abdominal. Recibe radioterapia holoencefálica y radioterapia abdominal en 07/2015. No se le ofreció segunda línea de terapia sistémica. Ahora con evidencia de progresión en columna lumbar, abdomen, hígado, y pulmón (22/09/2015).
Otros aspectos de la historia clínica son:
Paciente de 63 años de edad, remitida por el Dr. Porras con la siguiente historia “En 14/03/2014 le realizan cirugía en Clínica Las Américas por el Dr. Mauricio Borrero. En 21/03/2014 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dra. Sabrina Herrera M.) ÚTERO Y ANEXOS. HISTERECTOMÍA MÁS SALPINGO-OOFERECTOMÍA BILATERAL: ganglios linfáticos muestreados: ganglios inter-ilíacos izquierdos. Integridad del espécimen: espécimen de histerectomía intacto. Sitio tumoral: endometrio anterior y posterior. Tamaño tumoral: 5.5.cms de longitud mayor. Dimensiones adicionales: 5 x 3cms. Tipo histológico: adenocarcinoma endometrioide. Grado histológico: grado 3. Invasión miometrial: presente mayor del 50% de la pared miometrial. Profundidad de invasión: 1.7cms. Espesor miometrial: 2.3cms. Compromiso del cérvix: no comprometido. Extensión del compromiso a otros órganos: Ovarios derecho e izquierdo: no comprometidos. Trompas uterinas derecha e izquierda: no comprometidas. Vagina: no comprometida. Parametrios derecho e izquierdo: no comprometidos. Omento: no representado en el espécimen. Pared rectal: no representada en el espécimen. Pared vesical: no representada en el espécimen. Pared pélvica: no representada en el espécimen. Márgenes de resección: no comprometidos por carcinoma invasivo. Invasión linfovascular: presente. Estadíaje patológico p TN: pT1b, pNO. En 21/03/2014 reporte de patología (REF S3405-14 – Clínica Las Américas – Dra. Sabrina Herrera M.) GANGLIOS INTERILIACOS IZQUIERDOS. BIOPSIA: un ganglio linfático libre de compromiso neoplásico. (0/1). En 06/02/2015 tac de tórax contrastado (Escanografía Neurológica – Dra. Tatiana Suárez P.) No hay evidencia de compromiso metastásico en el tórax. En 06/02/2015 tac de abdomen total (Escanografía Neurológica – Dra. Tatiana Suárez P.) En el polo superior del riñón izquierdo se identifica masa de contornos irregulares y atenuación heterogénea la cual se extiende al espacio perirrenal midiendo aproximadamente 64 x 47mm. Esta lesión no compromete el seno renal. Se observan adenomegalias retroperitoneales al nivel del hilio renal, la de mayor tamaño con eje corto de 3cm. También hay adenomegalias retrocrurales en este mismo lado de 2cm. Lesión de aspecto neoplásico en el riñón izquierdo con adenomegalias retroperitoneales descritas, no se descarta la posibilidad de un segundo primario. En 07/04/2015 ecoendoscopia (Estudios Endoscópicos – Dr. Jaime Alberto Yepes) Hernia hiatal. Esofagitis péptica no erosiva. Gastropatía erosiva antral. En 16/04/2015 PET-CT (Clínica Las Américas – Dra. Amalia Patiño R.) Los grandes conglomerados ganglionares y adenopatías descritas en el retroperitoneo (región lateroaórtica izquierda) así como en las regiones retrocrurales de manera bilateral de predominio izquierdo, en relación con actividad tumoral viable del primario conocido. No hay evidencia metabólica o morfológica de actividad tumoral en otra localización. Existe una lesión hipodensa con aumento anormal en el metabolismo en el lóbulo derecho de la glándula tiroides que requiere estudio complementario con ecografía y eventualmente BACAF. En 22/09/2015 Tac de abdomen total contrastado (Dra. Amalia Patiño) El hígado es de tamaño, densidad y configuración normales. En el lóbulo derecho se identifican varias lesiones nodulares hipodensas mal definidas, la mayor de 19mm en el segmento V, de reciente aparición, compatibles con metástasis. No hay dilatación de la vía biliar intra, ni extra hepática. Ausencia quirúrgica del riñón izquierdo, hay leve alteración en la densidad de la grasa en el lecho quirúrgico. Se observan adenomegalias heterogéneas retrocrurales bilaterales, la mayor de aproximadamente42 x 44mm, también periaórticas, iteraortocava y retrocava la mayor de 42 x 34mm, ha aumentado significativamente en número y tamaño. Se observa aumento de la densidad en el cuerpo vertebral L2, es heterogéneo, de reciente aparición, que sugiere compromiso metastásico. En 22/09/2015 tac de tórax contrastado (Escanografía Neurológica – Dra. Gloria Patricia Botero D.) En el lóbulo medio se identifica nódulo con densidad de tejido blando con calcificaciones puntiformes, de aproximadamente 12mm, con aumento significativo de tamaño (previamente 5mm) Se observan nódulos de menor tamaño de hasta 7mm al menos ocho en el campo pulmonar derecho y siete, de reciente aparición. No se identifican masas, áreas de consolidación, lesiones cavitadas ni signos de atelectasia. Signos de progresión pulmonar. Descartar compromiso metastásico óseo.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Ortopédica
Litiasis renal, con sepsis en 2005.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de pulmón (papá)
Pérdida de 20 kg.
Medicamentos: Winadeíne, Sertal, Losartán, Nexium, Pristiq
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 57 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,55 m2. BMI: 23,7 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Con carcinoma endometrioide de útero tratada con histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral en 21/03/2014. Se clasificó como un T1b. Recibió radioterapia y braquiterapia postoperatoria. Recidiva en 03/2015 con lesión renal, nefrectomizada, y recibe posteriormente carboplatino + paclitaxel x4 hasta 06/2015, en que progresó al SNC e intra-abdominal. Recibe radioterapia holoencefálica y radioterapia abdominal en 07/2015. No se le ofreció segunda línea de terapia sistémica. Ahora con evidencia de progresión en columna lumbar, abdomen, hígado, y pulmón (22/09/2015):
Se discute en extenso.
Considero que no es viable realizar una reirradiación en región lumbar por el riesgo de mielitis transversa.
La opción que se tiene en este momento es proceder con quimioterapia de segunda línea para buscar el control de la enfermedad. Se recomienda Doxorrubicina liposomal + Ibandronato con Pegfilgastrim. Se le explica los efectos secundarios (mielosupresión, náuseas, vómito, sindrome mano pie). La mortalidad asociada a la quimioterapia del 1%.
Paciente remitida por el Dr. Xs por una segunda opinón: Con carcinoma endometrioide de útero tratada con histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral en 21/03/2014. Se clasificó como un T1b. Recibió radioterapia y braquiterapia postoperatoria. Recidiva en 03/2015 con lesión renal, nefrectomizada, y recibe posteriormente carboplatino + paclitaxel x4 hasta 06/2015, en que progresó al SNC e intra-abdominal. Recibe radioterapia holoencefálica y radioterapia abdominal en 07/2015. No se le ofreció segunda línea de terapia sistémica. Ahora con evidencia de progresión en columna lumbar, abdomen, hígado, y pulmón (22/09/2015).
Otros aspectos de la historia clínica son:
Paciente de 63 años de edad, remitida por el Dr. Porras con la siguiente historia “En 14/03/2014 le realizan cirugía en Clínica Las Américas por el Dr. Mauricio Borrero. En 21/03/2014 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dra. Sabrina Herrera M.) ÚTERO Y ANEXOS. HISTERECTOMÍA MÁS SALPINGO-OOFERECTOMÍA BILATERAL: ganglios linfáticos muestreados: ganglios inter-ilíacos izquierdos. Integridad del espécimen: espécimen de histerectomía intacto. Sitio tumoral: endometrio anterior y posterior. Tamaño tumoral: 5.5.cms de longitud mayor. Dimensiones adicionales: 5 x 3cms. Tipo histológico: adenocarcinoma endometrioide. Grado histológico: grado 3. Invasión miometrial: presente mayor del 50% de la pared miometrial. Profundidad de invasión: 1.7cms. Espesor miometrial: 2.3cms. Compromiso del cérvix: no comprometido. Extensión del compromiso a otros órganos: Ovarios derecho e izquierdo: no comprometidos. Trompas uterinas derecha e izquierda: no comprometidas. Vagina: no comprometida. Parametrios derecho e izquierdo: no comprometidos. Omento: no representado en el espécimen. Pared rectal: no representada en el espécimen. Pared vesical: no representada en el espécimen. Pared pélvica: no representada en el espécimen. Márgenes de resección: no comprometidos por carcinoma invasivo. Invasión linfovascular: presente. Estadíaje patológico p TN: pT1b, pNO. En 21/03/2014 reporte de patología (REF S3405-14 – Clínica Las Américas – Dra. Sabrina Herrera M.) GANGLIOS INTERILIACOS IZQUIERDOS. BIOPSIA: un ganglio linfático libre de compromiso neoplásico. (0/1). En 06/02/2015 tac de tórax contrastado (Escanografía Neurológica – Dra. Tatiana Suárez P.) No hay evidencia de compromiso metastásico en el tórax. En 06/02/2015 tac de abdomen total (Escanografía Neurológica – Dra. Tatiana Suárez P.) En el polo superior del riñón izquierdo se identifica masa de contornos irregulares y atenuación heterogénea la cual se extiende al espacio perirrenal midiendo aproximadamente 64 x 47mm. Esta lesión no compromete el seno renal. Se observan adenomegalias retroperitoneales al nivel del hilio renal, la de mayor tamaño con eje corto de 3cm. También hay adenomegalias retrocrurales en este mismo lado de 2cm. Lesión de aspecto neoplásico en el riñón izquierdo con adenomegalias retroperitoneales descritas, no se descarta la posibilidad de un segundo primario. En 07/04/2015 ecoendoscopia (Estudios Endoscópicos – Dr. Jaime Alberto Yepes) Hernia hiatal. Esofagitis péptica no erosiva. Gastropatía erosiva antral. En 16/04/2015 PET-CT (Clínica Las Américas – Dra. Amalia Patiño R.) Los grandes conglomerados ganglionares y adenopatías descritas en el retroperitoneo (región lateroaórtica izquierda) así como en las regiones retrocrurales de manera bilateral de predominio izquierdo, en relación con actividad tumoral viable del primario conocido. No hay evidencia metabólica o morfológica de actividad tumoral en otra localización. Existe una lesión hipodensa con aumento anormal en el metabolismo en el lóbulo derecho de la glándula tiroides que requiere estudio complementario con ecografía y eventualmente BACAF. En 22/09/2015 Tac de abdomen total contrastado (Dra. Amalia Patiño) El hígado es de tamaño, densidad y configuración normales. En el lóbulo derecho se identifican varias lesiones nodulares hipodensas mal definidas, la mayor de 19mm en el segmento V, de reciente aparición, compatibles con metástasis. No hay dilatación de la vía biliar intra, ni extra hepática. Ausencia quirúrgica del riñón izquierdo, hay leve alteración en la densidad de la grasa en el lecho quirúrgico. Se observan adenomegalias heterogéneas retrocrurales bilaterales, la mayor de aproximadamente42 x 44mm, también periaórticas, iteraortocava y retrocava la mayor de 42 x 34mm, ha aumentado significativamente en número y tamaño. Se observa aumento de la densidad en el cuerpo vertebral L2, es heterogéneo, de reciente aparición, que sugiere compromiso metastásico. En 22/09/2015 tac de tórax contrastado (Escanografía Neurológica – Dra. Gloria Patricia Botero D.) En el lóbulo medio se identifica nódulo con densidad de tejido blando con calcificaciones puntiformes, de aproximadamente 12mm, con aumento significativo de tamaño (previamente 5mm) Se observan nódulos de menor tamaño de hasta 7mm al menos ocho en el campo pulmonar derecho y siete, de reciente aparición. No se identifican masas, áreas de consolidación, lesiones cavitadas ni signos de atelectasia. Signos de progresión pulmonar. Descartar compromiso metastásico óseo.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Ortopédica
Litiasis renal, con sepsis en 2005.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de pulmón (papá)
Pérdida de 20 kg.
Medicamentos: Winadeíne, Sertal, Losartán, Nexium, Pristiq
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 57 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,55 m2. BMI: 23,7 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Con carcinoma endometrioide de útero tratada con histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral en 21/03/2014. Se clasificó como un T1b. Recibió radioterapia y braquiterapia postoperatoria. Recidiva en 03/2015 con lesión renal, nefrectomizada, y recibe posteriormente carboplatino + paclitaxel x4 hasta 06/2015, en que progresó al SNC e intra-abdominal. Recibe radioterapia holoencefálica y radioterapia abdominal en 07/2015. No se le ofreció segunda línea de terapia sistémica. Ahora con evidencia de progresión en columna lumbar, abdomen, hígado, y pulmón (22/09/2015):
Se discute en extenso.
Considero que no es viable realizar una reirradiación en región lumbar por el riesgo de mielitis transversa.
La opción que se tiene en este momento es proceder con quimioterapia de segunda línea para buscar el control de la enfermedad. Se recomienda Doxorrubicina liposomal + Ibandronato con Pegfilgastrim. Se le explica los efectos secundarios (mielosupresión, náuseas, vómito, sindrome mano pie). La mortalidad asociada a la quimioterapia del 1%.
2015110402
Paciente de sexo femenino, que tiene 70 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Vendedora. Natural de Fredonia y residente en Medellín. Con historia de condición fibroquística de la mama, Hipertensión arterial, hipotiroidismo. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por CoomevaMP con diagnóstico de Carcinoma de ovario, evaluada por vez primera por mí en 04/11/2015.
Paciente de 70 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En 19/10/2015 ecografía pélvica transvaginal (Clínica Soma – Dr. José Manuel Sierra M.) Se realiza estudio transabdominal inferior encontrando una imagen ecomixta, heterogénea, con áreas quísticas en su interior pero de predominio sólido, con vascularización al doppler color, que ocupa mesogastrio, hipogastrio y flanco derecho, de al menos 105 x 35mms. La visualización está limitada por la cantidad de aire presente en el intestino, por lo cual se requiere tomografía de abdomen contrastado previa verificación de una adecuada función renal. En 23/10/2015 tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dra. Natalia Aldana S.) El hígado tiene forma, tamaño y posición normales. La densidad hepática es homogénea demostrando una lesión focal hipodensa localizada en el segmento V de 16mm altamente sugestiva de compromiso secundario. Las estructuras vasculares hepáticas, la vía biliar y la vesícula tienen apariencia normal. Se demuestran múltiples lesiones nodulares en el bazo la de mayor tamaño de 25mm que sugieren como primera posibilidad compromiso neoplásico secundario. Útero de contornos mal definidos. Se demuestra una lesión heterogénea en la topografía anexial izquierda con componente sólido y quístico que mide aproximadamente 37 x 61mm y para la cual se sugiere valoración histológica complementaria. Hay importante aumento en la densidad y nodularida del peritoneo con líquido libre de distribución predominantemente pélvica y con la presencia de múltiples implantes peritoneales algunos de ellos hacia el domo hepático que lobulan el contorno del hígado que miden hasta 30mm, otros en el mesenterio los de mayor tamaño en la fosa iliaca izquierda de 30mm y otro en la fosa iliaca derecha de 40 x 25mm, estos hallazgos por carcinomatosis peritoneal. En el espacio presacro se demuestra una lesión heterogénea con componente sólido y quístico de aproximadamente 24 x 30mm que puede corresponder a un implante. No hay masas o adenopatías retroperitoneales. Vena cava inferior y aorta abdominal de apariencia normal. En el colon e intestino delgado no se demuestran signos que sugieran compromiso tumoral o inflamatorio. Porción evaluable del parénquima pulmonar es normal. Masa pélvica compleja en la topografía anexial izquierda para la cual se recomienda valoración complementaria. Signos diseminación peritoneal “omental cake” con múltiples implantes peritoneales y ascitis. Compromiso metástasico hepático. Compromiso metastásico esplénico. Ateroesclerosis aortoiliaca. CEA (Normal <4): 0.76. Ca 125 (Normal: <30): 951. Albúmina (gr/dL): 4.92. Trae biopsia de mama que muestra un papiloma (sin malignidad) (03/11/2015).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Biopsias de mama, cirugía ocular (problema de retina)
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Losartán, Eutirox, Lovastatina,
El examen físico: Peso: 66 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,65 m2. BMI: 27,5 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg.
Sin masas en fosa supraclavicular izquierda. Con distensión abdominal, masa en abdomen anterior.
Mujer que a sus 70 años presenta con lo que parece ser una carcinomatosis peritoneal con metástasis hepáticas y esplénicas, por lo que parece un carcinoma de ovario, con Ca 125 de 951. Estadío IV:
La paciente fue evaluada por el Dr. Gonzalo Ángel Cano quien recomienda proceder con citorreducción inicial, seguida por quimioterapia. En vista de que la paciente está altamente sintomática (dolor abdominal, distensión, constipación) considero que es la mejor opción (además, nos establecerá el diagnóstico histológico). Posteriormente, se procederá con quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab (GOG 228). Debe traer posterior a la cirugìa nuevo valor de Ca 125, creatinina.
Paciente de 70 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En 19/10/2015 ecografía pélvica transvaginal (Clínica Soma – Dr. José Manuel Sierra M.) Se realiza estudio transabdominal inferior encontrando una imagen ecomixta, heterogénea, con áreas quísticas en su interior pero de predominio sólido, con vascularización al doppler color, que ocupa mesogastrio, hipogastrio y flanco derecho, de al menos 105 x 35mms. La visualización está limitada por la cantidad de aire presente en el intestino, por lo cual se requiere tomografía de abdomen contrastado previa verificación de una adecuada función renal. En 23/10/2015 tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dra. Natalia Aldana S.) El hígado tiene forma, tamaño y posición normales. La densidad hepática es homogénea demostrando una lesión focal hipodensa localizada en el segmento V de 16mm altamente sugestiva de compromiso secundario. Las estructuras vasculares hepáticas, la vía biliar y la vesícula tienen apariencia normal. Se demuestran múltiples lesiones nodulares en el bazo la de mayor tamaño de 25mm que sugieren como primera posibilidad compromiso neoplásico secundario. Útero de contornos mal definidos. Se demuestra una lesión heterogénea en la topografía anexial izquierda con componente sólido y quístico que mide aproximadamente 37 x 61mm y para la cual se sugiere valoración histológica complementaria. Hay importante aumento en la densidad y nodularida del peritoneo con líquido libre de distribución predominantemente pélvica y con la presencia de múltiples implantes peritoneales algunos de ellos hacia el domo hepático que lobulan el contorno del hígado que miden hasta 30mm, otros en el mesenterio los de mayor tamaño en la fosa iliaca izquierda de 30mm y otro en la fosa iliaca derecha de 40 x 25mm, estos hallazgos por carcinomatosis peritoneal. En el espacio presacro se demuestra una lesión heterogénea con componente sólido y quístico de aproximadamente 24 x 30mm que puede corresponder a un implante. No hay masas o adenopatías retroperitoneales. Vena cava inferior y aorta abdominal de apariencia normal. En el colon e intestino delgado no se demuestran signos que sugieran compromiso tumoral o inflamatorio. Porción evaluable del parénquima pulmonar es normal. Masa pélvica compleja en la topografía anexial izquierda para la cual se recomienda valoración complementaria. Signos diseminación peritoneal “omental cake” con múltiples implantes peritoneales y ascitis. Compromiso metástasico hepático. Compromiso metastásico esplénico. Ateroesclerosis aortoiliaca. CEA (Normal <4): 0.76. Ca 125 (Normal: <30): 951. Albúmina (gr/dL): 4.92. Trae biopsia de mama que muestra un papiloma (sin malignidad) (03/11/2015).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Biopsias de mama, cirugía ocular (problema de retina)
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Losartán, Eutirox, Lovastatina,
El examen físico: Peso: 66 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,65 m2. BMI: 27,5 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg.
Sin masas en fosa supraclavicular izquierda. Con distensión abdominal, masa en abdomen anterior.
Mujer que a sus 70 años presenta con lo que parece ser una carcinomatosis peritoneal con metástasis hepáticas y esplénicas, por lo que parece un carcinoma de ovario, con Ca 125 de 951. Estadío IV:
La paciente fue evaluada por el Dr. Gonzalo Ángel Cano quien recomienda proceder con citorreducción inicial, seguida por quimioterapia. En vista de que la paciente está altamente sintomática (dolor abdominal, distensión, constipación) considero que es la mejor opción (además, nos establecerá el diagnóstico histológico). Posteriormente, se procederá con quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab (GOG 228). Debe traer posterior a la cirugìa nuevo valor de Ca 125, creatinina.
2015110401
Paciente de sexo masculino, que tiene 48 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Financiero. Natural de Cartagena y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de tiroides, evaluado por vez primera por mí en 04/11/2015.
Paciente de 48 años de edad, remitido por el Dr. X, Con la siguiente historia - En 02/10/2015 ecografía de tiroides (Cedimed – Dra. Tania Juliana Lozano R.) El parénquima glandular es de ecogenicidad discretamente heterogénea en forma difusa, solo haciéndose notar la presencia de un pequeño quiste coloide de 1mm en la región ístmica derecha y en el lóbulo tiroideo derecho hacia la porción inferior se observa una pequeña imagen nodular isoecoica rodeada por un tenue halo hipoecoico que mide 4.7 x 4.8 x 3.3 mm la cual es hipovascular al doppler. Los contornos glandulares están bien definidos y los planos periglandulares están respetados. Se observan tres adenomegalias con áreas quísticas y con microcalcificaciones pertenecientes a los grupos III y IV derecho con diámetros entre 8 y 10mm en su eje corto. La adenomegalia del grupo IV es hipervascular al doppler. En el resto del cuello se identifican algunos pequeños ganglios de morfología ovalada, con hilio graso y pequeño hilio vascular con diámetro menor de 10mm en su eje corto. Dada las características de las adenomegalias se sugiere BACAF tanto del ganglio dominante como del pequeño nódulo de la tiroides. En 14/10/2015 le realizan biopsia. En 16/10/2015 reporte de patología (REF X - Clínica Las Américas - Dra. Carolina Echeverri J.) TIROIDES, LÓBULO DERECHO, BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA: TIROIDITIS LINFOCÍTICA. GANGLIO LINFÁTICO CERVICAL DERECHO, BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA: en las placas correspondientes al ganglio cervical derecho se identifican grupos epiteliales malignos que forman estructuras papilares. Se identifica adicionalmente inclusiones intranucleares. Aunque citológicamente favorece se trata de tiroides como sitio primario, llama la atención que en el nódulo tiroideo derecho no se observan características citológicas definitivas de compromiso por un carcinoma. COMPROMISO POR CARCINOMA METASTÁSICO. Regresa en 04/11/2015. En 29/10/2015 TAC de cuello y tórax contrastado: adenopatías grandes que captan el medio de contraste medial al ECM y lateral a la yugular dereche. No metástasis en el pulmón (ni primario)..
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Mamá y tía con historia de carcinoma de tiroides.
ADENOCARCINOMA METASTÁSICO DE PRIMARIO DESCONOCIDO EN CUELLO:
Se discute en extenso.
El diagnóstico más probable es carcinoma de tiroides.
Fue evaluado por el Dr. Carlos Simón Duque y se va a realizar una cirugía.
Se habla con la Dra. Carolina Echeverri quien informa que no se pueden realizar estudios de inmunohistoquímica en la citología. Se requeriría de otra biopsia.
Considero, sin embargo, que se requiere de un PET-CT para descartar otro primario oculto ya que no hay correlato tumoral en las imágenes tiroideas.
Paciente de 48 años de edad, remitido por el Dr. X, Con la siguiente historia - En 02/10/2015 ecografía de tiroides (Cedimed – Dra. Tania Juliana Lozano R.) El parénquima glandular es de ecogenicidad discretamente heterogénea en forma difusa, solo haciéndose notar la presencia de un pequeño quiste coloide de 1mm en la región ístmica derecha y en el lóbulo tiroideo derecho hacia la porción inferior se observa una pequeña imagen nodular isoecoica rodeada por un tenue halo hipoecoico que mide 4.7 x 4.8 x 3.3 mm la cual es hipovascular al doppler. Los contornos glandulares están bien definidos y los planos periglandulares están respetados. Se observan tres adenomegalias con áreas quísticas y con microcalcificaciones pertenecientes a los grupos III y IV derecho con diámetros entre 8 y 10mm en su eje corto. La adenomegalia del grupo IV es hipervascular al doppler. En el resto del cuello se identifican algunos pequeños ganglios de morfología ovalada, con hilio graso y pequeño hilio vascular con diámetro menor de 10mm en su eje corto. Dada las características de las adenomegalias se sugiere BACAF tanto del ganglio dominante como del pequeño nódulo de la tiroides. En 14/10/2015 le realizan biopsia. En 16/10/2015 reporte de patología (REF X - Clínica Las Américas - Dra. Carolina Echeverri J.) TIROIDES, LÓBULO DERECHO, BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA: TIROIDITIS LINFOCÍTICA. GANGLIO LINFÁTICO CERVICAL DERECHO, BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA: en las placas correspondientes al ganglio cervical derecho se identifican grupos epiteliales malignos que forman estructuras papilares. Se identifica adicionalmente inclusiones intranucleares. Aunque citológicamente favorece se trata de tiroides como sitio primario, llama la atención que en el nódulo tiroideo derecho no se observan características citológicas definitivas de compromiso por un carcinoma. COMPROMISO POR CARCINOMA METASTÁSICO. Regresa en 04/11/2015. En 29/10/2015 TAC de cuello y tórax contrastado: adenopatías grandes que captan el medio de contraste medial al ECM y lateral a la yugular dereche. No metástasis en el pulmón (ni primario)..
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Mamá y tía con historia de carcinoma de tiroides.
ADENOCARCINOMA METASTÁSICO DE PRIMARIO DESCONOCIDO EN CUELLO:
Se discute en extenso.
El diagnóstico más probable es carcinoma de tiroides.
Fue evaluado por el Dr. Carlos Simón Duque y se va a realizar una cirugía.
Se habla con la Dra. Carolina Echeverri quien informa que no se pueden realizar estudios de inmunohistoquímica en la citología. Se requeriría de otra biopsia.
Considero, sin embargo, que se requiere de un PET-CT para descartar otro primario oculto ya que no hay correlato tumoral en las imágenes tiroideas.
martes, 27 de octubre de 2015
2015102701
Paciente de sexo femenino, que tiene 71 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Bello y residente de: Medellín. Con historia de mastectomía bilateral por complicación de cirugía plástica en 1969. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 11/07/2014.
Paciente de 72 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “AP: HTA, hipertiroidismo, hipercolesterolemia, mastectomía bilateral no neoplasica, tonsilectomía, exfumadora hace 23 años, de 40 años /paquete. Desde hace aproximadamente dos meses con dolor en la cadera derecha, con irradiación inguinal derecha, limitación para los movimientos, el dolor aumenta con la actividad y mejora parcialmente con el reposo, no es de características nocturnas. En 02/04/2014 rx de cadera (Colsanitas – Dr. Arturo Córdoba C.) Llama la atención la pobre definición del contorno superior del cuello anatómico del fémur derecho cuyo origen se desconoce y no descarta que pudiera existir algún tipo de lesión lítica local. Existen otras radioluscencias en el cuello anatómico y en el trocánter mayor el cual a su vez es prominente. Debe descartarse antecedentes de tipo quirúrgico. En 23/04/2014 tac de pelvis (Prodiagnóstico – Dra. Sol María Vélez P.) Lesión de expansiva localizada en el cuello femoral derecho que mide 1.1. x 3.77 se localiza en el cuello femoral involucrando en forma parcial la región intertrocanterica con compromiso de la cortical externa y superior por fractura patológica no desplazada. No hay masa asociada de tejido blando y se aprecian otras lesiones similares pequeñas en la cabeza femoral y en el cuello que sugieren patrón permeativo y lesiones de naturaleza lítica. En 05/05/2014 gamagrafía ósea (Cedimed – Dr. Carlos Javier Caicedo Z.) En las imágenes obtenidas se observan un aumento difuso de la captación que afecta el cuello femoral, así como a la región trocantérea en el lado derecho. Este hallazgo debe ser correlacionado con antecedentes de la paciente. Procesos inflamatorios u osteodegenerativos en los sitios descritos. Destacar el compromiso en región lumbar baja con probable afectación de articulaciones facetarías. En 17/05/2014 tac de tórax y abdomen contrastado (Cedimed – Dr.Rodrigo Restrepo G.) En el segmento superior del lóbulo inferior derecho se identifica un granuloma residual calcificado de 3.8mm. Hacia la cola axilar derecha se identifica imagen nodular de contornos irregulares espiculados de 32 x 32 x 24mm esto se asocia a la presencia de adenopatías en este mismo lado la de mayor tamaño de 19mm así como imágenes que sugieran adenopatías en las cadenas mamarias internas en forma bilateral la de mayor tamaño en el lado izquierdo de 12mm, aunque éstos hallazgos podrían ser secundarios a cambios cicatriciales y filtración de silicona debido al antecedente de ruptura de prótesis referido por la paciente, sin embargo ante los hallazgos y la clínica, se recomienda valoración complementaria ecográfica para determinar la necesidad de biopsia debido a que en caso de compromiso neoplásico podría corresponder a cambios de infiltración secundaria ganglionar y óseo en el fémur. Comprometiendo el cuello femoral y parcialmente la región intertrocantérica del lado derecho se identifica imagen osteolítica que compromete la cortical ya documentada en estudios previos. Ateromatosis de la aorta torácica y abdominal. Enfermedad diverticular del colon sigmoides sin cambios inflamatorios al momento del examen. Miomatosis uterina. Cambios degenerativos de la columna torácica y lumbar. En 18/05/2014 resonancia simple de cadera derecha (Cedimed – Dr. Rodrigo Restrepo G.) El hallazgo más significativo tiene que ver con una masa permeativa destruyendo el patrón cortical y medular del fémur proximal derecho que involucra principalmente el cuello femoral, la base de la cabeza femoral y la región intertrocanterica. Hay ruptura de la cortical y cambios iniciales de extensión a los tejidos blandos. No hay aún necrosis vascular aunque ya hay sufrimiento subcondral en la cabeza. Los hallazgos sugieren proceso infiltrativo lo cual amerita descartar lipoma ó mieloma múltiple. Por su patrón permeativo y extenso la probabilidad de metástasis ó de lesión secundaria es más remota. No hay lesiones satélites y no predominan ganglios ni adenopatías inguinales de mayor tamaño sin embargo hay varios ganglios y adenopatías de pequeño tamaño inguinal. En 22/05/2014 le realizan biopsia de lesión en fémur derecho por el Dr. Jorge H. Mejía. En 27/05/2014 reporte de patología (X- INTER PATH- Dr. Juan Manuel González C.) LESIÓN EN FÉMUR DERECHO (BIOPSIA CON AGUJA) SOSPECHA DE METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA. MUY ESCASA REPRESENTACIÓN DE TEJIDO TUMORAL. Se sugiere marcadores de IHQ. En 04/06/2014 ecografía de mama (Clínica Medellín – Dr. Oscar Andrés Raigoza G.) Mastectomía derecha (complicación de procedimiento estético) en el CSE se identifican múltiples siliconomas. En cola axilar derecha se identifica nódulo hipoecogéneo de contorno mal definido con importante sombra acústica posterior de 20 x 14mm. BIRADS 5. En 04/06/2014 le realizan biopsia de lesión localizada en cola axilar derecha de 20 x 14mm. (Clínica Medellín – Dr. Oscar Andrés Raigoza G.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 07/06/2014 reporte de patología (X – Clínica Medellín – Dr. Carlos Serna) MAMA DERECHA, COLA AXILAR, BIOPSIA: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. COMPROMISO EN TODOS LOS CILINDROS EVALUADOS, EN EL CILÍNDRO DE MAYOR TAMAÑO LA EXTENSIÓN DEL TUMOR ALCANZA 1.3 CMS. CARCINOMA IN SITU: NO SE IDENTIFICA. GRADO NOTTINGHAM: 2/3 (GRADO NUCLEAR 2, FORMACIÓN DE CONDUCTOS 3 PUNTOS, SE RECONOCEN DOS MITOSIS EN DIEZ CAMPOS DE LAO AUMENTO 1PUNTO, PUNTAJE 6/9). En 13/06/2014 reporte de inmunohistoquimica (X – Clínica Medellín – Dr. Carlos Serna) KI67: INDICE DE PROLIFERACIÓN DEL 20%. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: POSITIVO FUERTE EN EL 90% DE LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. RECEPTORES DE PROGESTERONA: POSITIVO, INTENSIDAD MODERADA EN EL 35% DE LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. En 13/06/2104 reporte de inmunohistoquimica LESIÓN EN FÉMUR DERECHO (X – Clínica Medellín – Dr. Carlos Serna.) CITOQUERATINA 20: NEGATIVA A LAS CÉLULAS NEOPLASICAS. CDX2: NEGATIVO A LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. TTF1: NEGATIVO A LAS CÉLULAS NEOPLASICAS. CITOQUERATINA 7: POSITIVO A LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. El anterior perfil plantea como posibles primarios un adenocarcinoma de pulmón, carcinoma de mama, carcinoma mucinoso de ovario, adenocarcinoma endometrial, mesotelioma, se sugiere correlaciones con antecedentes de la paciente. HALLAZGOS COMPATIBLES CON METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA. En 12/06/2014 PET –CT (Clínica Las Américas – Dr. Iván FabricioV.) Respecto a la búsqueda de la lesión primaria, ésta probablemente corresponda a la lesión con aumento anormal en el metabolismo descrita en el hemitórax derecho. Existen múltiples adnopatías axilares e incluso retropectorales derechas e izquierdas con aumento anormal en el metabolismo, en relación con extensión de éste primario. Se observa imagen hiperdensa con aumento anormal en el metabolismo en la mama izquierda, que requiere también estudio histopatológico. Las lesiones con aumento anormal en el metabolismo descritas en el sistema óseo, a nivel de la clavícula derecha, el tercer arco costal izquierdo y en el fémur derecho, en relación con actividad del primario conocido. Las zonas de defecto metabólico descritas a nivel del sistema nervioso central, a descartar eventos cerebrovasculares previos, sin embargo no se puede descartar del todo actividad tumoral, se recomienda realizar imagen por resonancia magnética complementaria. En 20/06/2014 reporte de HER 2: (X -Dinámica – Dr. Jorge A. Castaño M.) NEGATIVA. PUNTAJE 1. Terminó radioterapia al fémur en 20/06/2014 (CLINAC). Leucocitos (k/mm3): 10.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 284. Creatinina (mg/dL); 0.81. AST (U/L): 30. ALT (U/L): 17. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 13/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 19/09/2014, 17/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 329. Regresa en 18/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 14/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.86. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 345. Creatinina (mg/dL); 0.66. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 14/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 05/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 332. Creatinina (mg/dL); 0.97. TSH (U/L): 1.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8. Colesterol total (mg/dL:) 240. Triglicéridos (mg/dL): 363. Glicemia (mg/dL): 97. Regresa en 14/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 20/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 329. Creatinina (mg/dL); 0.75. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. En 29/01/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: múltiples lesiones nodulares en pared torácica anterior (bilateral) de hasta 22 mm, adenomegalias axilares derechas metastásicas de hasta 10 mm, otros cambios no oncológicos (respuesta parcial). Regresa en 12/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 25/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 300. Creatinina (mg/dL); 0.84. Regresa en 16/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 26/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.23. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 281. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Regresa en 16/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 431. Creatinina (mg/dL); 0.72. Citología vaginal: Negativa. Regresa en 22/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/05/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.34k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 305k/mm3. Creatinina: 0.84mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 21/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 25/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.05. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 327. Creatinina (mg/dL); 0.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Regresa en 12/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/08/2015. En 01/09/2015 Colonoscopia hasta el ángulo esplénico de colon por asa fija rreductible. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 223. Creatinina (mg/dL); 0.5. TSH (U/L): 1.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 27/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/10/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.1k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 326k/mm3. Creatinina: 0.8mg/dl. En 21/09/2015 Colon por enema: enfermedad diverticular sin signos diverticulitis. En 28/09/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: nódulos subcutáneos densos en mamas, sin cambios. No hay otra evidencia de enfermedad metastásica activa.
Se siente bien.
Mejor de su neuropatía periférica.
Acompañada por: X
Toma Losartán, Levotiroxina, Gemfibrozil y Lovastatina.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 66 kg. Talla: 152 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con lesión de 8 cm en la parrilla costal derecha, ulcerada por la lesión tumoral que ya ha mejorado.
MUJER QUE A SUS 73 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, GRADO 2, Ki67: 20%, RECEPTORES HORMONALES DE ESTRÓGENO 90% Y 35%, HER2 NEGATIVO. SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO EN 22/05/2014. SE TRATA DE UN cT4d N2 M1 (METÁSTASIS ÓSEAS), ESTADÍO IV. SE LE PRACTICÓ RADIOTERAPIA A FÉMUR QUE TERMINÓ EN 20/06/2014. INICIÓ PACLITAXEL + IBANDRONATO EN 19/09/2014. CON RESPUESTA COMPLETA POR IMÁGENES EN 28/09/2015:
Se procede ahora a terapia con FULVESTRANT + Anastrozol + Ibandronato (al terminar el ciclo actual).
Se discuten los efectos secundarios, y la paciente acepta proceder con el tratamiento.
Paciente de 72 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “AP: HTA, hipertiroidismo, hipercolesterolemia, mastectomía bilateral no neoplasica, tonsilectomía, exfumadora hace 23 años, de 40 años /paquete. Desde hace aproximadamente dos meses con dolor en la cadera derecha, con irradiación inguinal derecha, limitación para los movimientos, el dolor aumenta con la actividad y mejora parcialmente con el reposo, no es de características nocturnas. En 02/04/2014 rx de cadera (Colsanitas – Dr. Arturo Córdoba C.) Llama la atención la pobre definición del contorno superior del cuello anatómico del fémur derecho cuyo origen se desconoce y no descarta que pudiera existir algún tipo de lesión lítica local. Existen otras radioluscencias en el cuello anatómico y en el trocánter mayor el cual a su vez es prominente. Debe descartarse antecedentes de tipo quirúrgico. En 23/04/2014 tac de pelvis (Prodiagnóstico – Dra. Sol María Vélez P.) Lesión de expansiva localizada en el cuello femoral derecho que mide 1.1. x 3.77 se localiza en el cuello femoral involucrando en forma parcial la región intertrocanterica con compromiso de la cortical externa y superior por fractura patológica no desplazada. No hay masa asociada de tejido blando y se aprecian otras lesiones similares pequeñas en la cabeza femoral y en el cuello que sugieren patrón permeativo y lesiones de naturaleza lítica. En 05/05/2014 gamagrafía ósea (Cedimed – Dr. Carlos Javier Caicedo Z.) En las imágenes obtenidas se observan un aumento difuso de la captación que afecta el cuello femoral, así como a la región trocantérea en el lado derecho. Este hallazgo debe ser correlacionado con antecedentes de la paciente. Procesos inflamatorios u osteodegenerativos en los sitios descritos. Destacar el compromiso en región lumbar baja con probable afectación de articulaciones facetarías. En 17/05/2014 tac de tórax y abdomen contrastado (Cedimed – Dr.Rodrigo Restrepo G.) En el segmento superior del lóbulo inferior derecho se identifica un granuloma residual calcificado de 3.8mm. Hacia la cola axilar derecha se identifica imagen nodular de contornos irregulares espiculados de 32 x 32 x 24mm esto se asocia a la presencia de adenopatías en este mismo lado la de mayor tamaño de 19mm así como imágenes que sugieran adenopatías en las cadenas mamarias internas en forma bilateral la de mayor tamaño en el lado izquierdo de 12mm, aunque éstos hallazgos podrían ser secundarios a cambios cicatriciales y filtración de silicona debido al antecedente de ruptura de prótesis referido por la paciente, sin embargo ante los hallazgos y la clínica, se recomienda valoración complementaria ecográfica para determinar la necesidad de biopsia debido a que en caso de compromiso neoplásico podría corresponder a cambios de infiltración secundaria ganglionar y óseo en el fémur. Comprometiendo el cuello femoral y parcialmente la región intertrocantérica del lado derecho se identifica imagen osteolítica que compromete la cortical ya documentada en estudios previos. Ateromatosis de la aorta torácica y abdominal. Enfermedad diverticular del colon sigmoides sin cambios inflamatorios al momento del examen. Miomatosis uterina. Cambios degenerativos de la columna torácica y lumbar. En 18/05/2014 resonancia simple de cadera derecha (Cedimed – Dr. Rodrigo Restrepo G.) El hallazgo más significativo tiene que ver con una masa permeativa destruyendo el patrón cortical y medular del fémur proximal derecho que involucra principalmente el cuello femoral, la base de la cabeza femoral y la región intertrocanterica. Hay ruptura de la cortical y cambios iniciales de extensión a los tejidos blandos. No hay aún necrosis vascular aunque ya hay sufrimiento subcondral en la cabeza. Los hallazgos sugieren proceso infiltrativo lo cual amerita descartar lipoma ó mieloma múltiple. Por su patrón permeativo y extenso la probabilidad de metástasis ó de lesión secundaria es más remota. No hay lesiones satélites y no predominan ganglios ni adenopatías inguinales de mayor tamaño sin embargo hay varios ganglios y adenopatías de pequeño tamaño inguinal. En 22/05/2014 le realizan biopsia de lesión en fémur derecho por el Dr. Jorge H. Mejía. En 27/05/2014 reporte de patología (X- INTER PATH- Dr. Juan Manuel González C.) LESIÓN EN FÉMUR DERECHO (BIOPSIA CON AGUJA) SOSPECHA DE METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA. MUY ESCASA REPRESENTACIÓN DE TEJIDO TUMORAL. Se sugiere marcadores de IHQ. En 04/06/2014 ecografía de mama (Clínica Medellín – Dr. Oscar Andrés Raigoza G.) Mastectomía derecha (complicación de procedimiento estético) en el CSE se identifican múltiples siliconomas. En cola axilar derecha se identifica nódulo hipoecogéneo de contorno mal definido con importante sombra acústica posterior de 20 x 14mm. BIRADS 5. En 04/06/2014 le realizan biopsia de lesión localizada en cola axilar derecha de 20 x 14mm. (Clínica Medellín – Dr. Oscar Andrés Raigoza G.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 07/06/2014 reporte de patología (X – Clínica Medellín – Dr. Carlos Serna) MAMA DERECHA, COLA AXILAR, BIOPSIA: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. COMPROMISO EN TODOS LOS CILINDROS EVALUADOS, EN EL CILÍNDRO DE MAYOR TAMAÑO LA EXTENSIÓN DEL TUMOR ALCANZA 1.3 CMS. CARCINOMA IN SITU: NO SE IDENTIFICA. GRADO NOTTINGHAM: 2/3 (GRADO NUCLEAR 2, FORMACIÓN DE CONDUCTOS 3 PUNTOS, SE RECONOCEN DOS MITOSIS EN DIEZ CAMPOS DE LAO AUMENTO 1PUNTO, PUNTAJE 6/9). En 13/06/2014 reporte de inmunohistoquimica (X – Clínica Medellín – Dr. Carlos Serna) KI67: INDICE DE PROLIFERACIÓN DEL 20%. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: POSITIVO FUERTE EN EL 90% DE LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. RECEPTORES DE PROGESTERONA: POSITIVO, INTENSIDAD MODERADA EN EL 35% DE LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. En 13/06/2104 reporte de inmunohistoquimica LESIÓN EN FÉMUR DERECHO (X – Clínica Medellín – Dr. Carlos Serna.) CITOQUERATINA 20: NEGATIVA A LAS CÉLULAS NEOPLASICAS. CDX2: NEGATIVO A LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. TTF1: NEGATIVO A LAS CÉLULAS NEOPLASICAS. CITOQUERATINA 7: POSITIVO A LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. El anterior perfil plantea como posibles primarios un adenocarcinoma de pulmón, carcinoma de mama, carcinoma mucinoso de ovario, adenocarcinoma endometrial, mesotelioma, se sugiere correlaciones con antecedentes de la paciente. HALLAZGOS COMPATIBLES CON METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA. En 12/06/2014 PET –CT (Clínica Las Américas – Dr. Iván FabricioV.) Respecto a la búsqueda de la lesión primaria, ésta probablemente corresponda a la lesión con aumento anormal en el metabolismo descrita en el hemitórax derecho. Existen múltiples adnopatías axilares e incluso retropectorales derechas e izquierdas con aumento anormal en el metabolismo, en relación con extensión de éste primario. Se observa imagen hiperdensa con aumento anormal en el metabolismo en la mama izquierda, que requiere también estudio histopatológico. Las lesiones con aumento anormal en el metabolismo descritas en el sistema óseo, a nivel de la clavícula derecha, el tercer arco costal izquierdo y en el fémur derecho, en relación con actividad del primario conocido. Las zonas de defecto metabólico descritas a nivel del sistema nervioso central, a descartar eventos cerebrovasculares previos, sin embargo no se puede descartar del todo actividad tumoral, se recomienda realizar imagen por resonancia magnética complementaria. En 20/06/2014 reporte de HER 2: (X -Dinámica – Dr. Jorge A. Castaño M.) NEGATIVA. PUNTAJE 1. Terminó radioterapia al fémur en 20/06/2014 (CLINAC). Leucocitos (k/mm3): 10.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 284. Creatinina (mg/dL); 0.81. AST (U/L): 30. ALT (U/L): 17. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 13/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 19/09/2014, 17/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 329. Regresa en 18/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 14/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.86. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 345. Creatinina (mg/dL); 0.66. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 14/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 05/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 332. Creatinina (mg/dL); 0.97. TSH (U/L): 1.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8. Colesterol total (mg/dL:) 240. Triglicéridos (mg/dL): 363. Glicemia (mg/dL): 97. Regresa en 14/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 20/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 329. Creatinina (mg/dL); 0.75. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. En 29/01/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: múltiples lesiones nodulares en pared torácica anterior (bilateral) de hasta 22 mm, adenomegalias axilares derechas metastásicas de hasta 10 mm, otros cambios no oncológicos (respuesta parcial). Regresa en 12/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 25/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 300. Creatinina (mg/dL); 0.84. Regresa en 16/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 26/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.23. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 281. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Regresa en 16/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 431. Creatinina (mg/dL); 0.72. Citología vaginal: Negativa. Regresa en 22/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/05/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.34k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 305k/mm3. Creatinina: 0.84mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 21/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 25/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.05. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 327. Creatinina (mg/dL); 0.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Regresa en 12/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/08/2015. En 01/09/2015 Colonoscopia hasta el ángulo esplénico de colon por asa fija rreductible. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 223. Creatinina (mg/dL); 0.5. TSH (U/L): 1.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 27/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/10/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.1k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 326k/mm3. Creatinina: 0.8mg/dl. En 21/09/2015 Colon por enema: enfermedad diverticular sin signos diverticulitis. En 28/09/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: nódulos subcutáneos densos en mamas, sin cambios. No hay otra evidencia de enfermedad metastásica activa.
Se siente bien.
Mejor de su neuropatía periférica.
Acompañada por: X
Toma Losartán, Levotiroxina, Gemfibrozil y Lovastatina.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 66 kg. Talla: 152 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con lesión de 8 cm en la parrilla costal derecha, ulcerada por la lesión tumoral que ya ha mejorado.
MUJER QUE A SUS 73 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, GRADO 2, Ki67: 20%, RECEPTORES HORMONALES DE ESTRÓGENO 90% Y 35%, HER2 NEGATIVO. SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO EN 22/05/2014. SE TRATA DE UN cT4d N2 M1 (METÁSTASIS ÓSEAS), ESTADÍO IV. SE LE PRACTICÓ RADIOTERAPIA A FÉMUR QUE TERMINÓ EN 20/06/2014. INICIÓ PACLITAXEL + IBANDRONATO EN 19/09/2014. CON RESPUESTA COMPLETA POR IMÁGENES EN 28/09/2015:
Se procede ahora a terapia con FULVESTRANT + Anastrozol + Ibandronato (al terminar el ciclo actual).
Se discuten los efectos secundarios, y la paciente acepta proceder con el tratamiento.
lunes, 26 de octubre de 2015
2015102602
Paciente de sexo femenino, que tiene 43 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: uniòn libre (X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Anzá. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 26/10/2015.
Paciente de 43 años, natural y residente en zona rural de Anzá, Antioquia, casada, con 3 hijos, ama de casa, sin antecedentes patológicos de relevancia. Sin antecedentes oncológicos de relevancia, fumadora pasiva, nunca activa. Consulta a hospital universitario San Vicente Fundación a inicios de Enero/2015 (no se cuenta con historia clínica completa) por cuadro de adenopatías en región cervical, de predominio derecho, crecimiento indoloro y progresivo, emesis, dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho, pérdida de peso subjetiva, con duración de aproximadamente 2 meses de evolución. Se ingresa y se maneja aparentemente por cirugía general, quienes evidencia imágenes compatibles con enfermedad metastasica hepática en ecografía (sin reporte de esta), por lo que se solicita TAC de pelvis y abdomen contrastada (14/1/2015, Dra Tatiana Suárez) reporta esófago, estómago, bazo, páncreas y suprarrenales normales, hígado aumentado de tamaño con múltiples lesiones focales hipovasculares que comprometen ambos lóbulos hepáticos sin realce arterial. Vesícula biliar colapsada, con engrosamiento focal que parece continuarse con lesión en el parénquima hepático adyacente. Las venas hepáticas se encuentran permeables. No se identifica dilatación de la vía biliar intra ni extra hepática. Adenomegalias periportales. El sistema porta se encuentra permeable con un diámetro de 8x8 mm a nivel del hilio hepático. Riñón derecho con presencia de pelvis extrerrenal sin quistes ni dilatación. Riñón izquierdo con importante dilatación de la pelvis renal y del uréter hasta su tercio distal en donde se observa disminución abrupta del calibre por aparente compresión extrínseca. Se identifica engrosamiento focal con realce heterogéneo asociado a colapso de la luz intestinal a nivel de la unión del sigmoides con el colon descendente, con cambios inflamatorios de la grasa mesentérica adyacente. No se identifican adenomegalias. En vista a hallazgos de tomografía se ordena colonoscopia total (15/01/2015, Dr Luis Guevara) reportando a los 35 cm del reborde anal (unión coló sigmoidea) nivel de estenosis de la luz, no hay masas endoluminal y más parecería tratarse de una compresión extrínseca. Por lesiones cervicales se realiza biopsia excisional (19/01/2015, Dr. Javier Rendón, No. X) se observa un ganglio linfático con extensa infiltración tumoral maligna por células de tamaño mediano grande con nucléolo prominente, pleomorfismo citonuclear que infiltran formando estructuras tubulares y cordones. Se recomienda realización de inmunohistoquímica. Diagnóstico: Metástasis de adenocarcinoma. En informe de inmunohistoquímica (06/02/2015, Dr. Javier Rendón, Caso No. 15-00892) Citoqueratinas y TTF1 positivo, negativo para CK7, CK20, CDX2, se sugiere como primera posibilidad origen pulmonar. En vista a dicho hallazgo es dada de alta con valoración ambulatoria por Oncologia clínica, quines valoran y en vista a hallazgos proponen inicio de Carboplatino Bevacizumab Paclitaxel paliativo, sin embargo paciente rechaza el tratamiento y pierde seguimiento, sin embargo se realiza estudios de extensión indicados por Oncología, entre los cuales se solicitó nuevo TAC de tórax, abdomen y pelvis (21/02/2015, Dr. Juan Eduardo Ortiz Uribe) en ambas regiones axilares se observan ganglios linfáticos, de menos de 10mm de diámetro. En la axila derecha se observa un conglomerado de adenopatías, confluente, que tiene un diámetro de 24x20mm de diámetro en plano anteroposterior y transverso, con un diámetro longitudinal de 30 mm aproximadamente. Configuran adenopatías de tipo metastasico, son mal definidas, con relación al musculo pectoral menor y posteriores al musculo pectoral mayor. No adenopatías en mediastino, en el hilio pulmonar derecho adenopatía de 18 mm, no hay derrame pleural, no hay patrón nodular que sugiera proceso infiltrativo primario pulmonar o metastásico. Hay un nódulo calcificado, de aspecto benigno, en el segmento anterior del lóbulo superior derecho de 8mm de diámetro. El hígado tiene tamaño y densidad normales, con múltiples lesiones nodulares heterogéneas, mal definidas, comprometiendo tanto el lóbulo hepático derecho como izquierdo. Compromete todos los segmentos del lóbulo hepático izquierdo, con excepción del segmento I, y los segmentos del lóbulo hepático derecho, especialmente IV, VII y VIII. Sin dilatación de via biliar, páncreas normal, riñones y suprarrenales sin lesiones. Hidroureteronefrosis del riñón izquierdo. Se observa dilatado hasta el tercio distal, sin lograrse demostrar la causa por este método. No hay masas pélvicas, conglomerado adenopatico o nódulos. Endoscopia digestiva superior (06/03/2015, Dr. Juan Carlos Benitez) gastropatía crónica eritematosa antral con componente alcalino reflujo biliar.
Reingresa nuevamente a finales de Febrero/2015 a clínica Medellín por cuadro de dolor cervical y en brazo derecho, severo, además de persistencia de síntomas constitucionales, se descarta aparentemente compresión medular y se hace diagnostico de compromiso poliostotico oseo por gamagrafia osea, se realiza mamografía (21/02/2015, Clínica Medellín) mamografia bilateral: Microcalcificaciones predominantemente redondas con algunas pleomórficas que ocupan buena parte de la unión de cuadrantes superiores en el seno derecho con una distribución segmentaria, se clasifica como BIRADS 4C. Se realiza biopsia de lesión en mama derecha (31/03/2015, Dr. Carlos Serna, No. X) mama derecha con compromiso por carcinoma ductal ifiltrante, cuatro mitosis en 10 CAP, foramación de ductos 2, grado nuclear 2, score 5/9, grado provisional de Nottingham ?, Receptores de progesterona positivos, intensidad moderada a fuerte 10% de células neoplásicas, receptores estrogenos pistivos con intensidad moderada a fuerte en el 90% de células neoplásicas. CDX2 negativo, TTF1 negativo, Ki67: 60%, Paciente que se pierde al seguimiento, reingresa a IPS Marco Fidel Suárez a mediados de agosto/2015 por 1 mes de dolor marcado en cadera derecha, el cual ya estaba presente previamente desde hace 1 año, pero se empeoró luego de trauma menor, se hace diagnóstico de fractura de cadera derecha patológica, realizan nueva gammagrafía ósea (27/09/2015, Dr. Juan Carlos Ramirez) se observa depósitos patológicos en articulación sacroiliaca y pala ilíaca izquierdas, cuerpo vertebral L5, que gammagráficamente son sugestivas de lesiones metastásicas. Hipercaptación en cabeza femoral y tercio proximal de fémur derecho, secundario a fractura sufrida hace un año, sin poder descartar compromiso secundario. Estudio positivo para lesiones metastásicas. Remiten para manejo por Oncologia Ortopedica, ingresa a Clínica SOMA el 01/09/2015, se solicita RMN de pelvis (03/09/2015, Dr. Jorge Delgado) lesion ósea que compromete la región intertrocantérica, la union metaepifisiaria, la cabeza femoral y unión metadiafisiaria del fémur proximal derechao. Esta lesión se asocia con una fractura patológica con edema y expasión ósea. La extensión craneocaudal de la lesión tumroal que suponemos es de origen metastásico aunque es llamativa la ausencia de otras lesiones en la región estudiada tiene una longitud craneocaudal de 13 cm. En las imagenes coronales tambien se observan lesiones en la pelvis en ambos ilíacos y techos acetabulares lo cual ahora más consistente con enfermedad metástasica. La articulación coxofemoral y el cuello femoral izquierdo asi como el fémur izquierdo sin compromiso metastásico. La lesión tiene realce homogéneo luego de la aplicación de contraste, también hay compromiso y realce difuso de los ilíacos. Conclusión: metástasis en cabeza femoral y región intertrocantérica derecha con una fractura patológica. Compromiso óseo de la pelvis ósea especialmente los techos acetabulares y ambos ilíacos. Se solicita complementar estudios de inmunohistoquímica para Her2/neu (10/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) Her2/neu negativo en el tumor infiltrante en mama y en ganglio. No hay marcaje de membrana en ninguna de las células tumorales. (Marcaje 0). Interpretado negativo. Por antigüedad de estudios imagenologicos se actualizan con TAC de tórax y abdomen contrastadas (12/09/2015, Radiología SOMA) granuloma calcificado de 4x5 mm benigno en LSD. Adenopatía calcificada benigna en el hilio pulmonar derecho, adenopatía axilar de 20mm de diametro. Múltiples lesiones óseas de aspecto lítico y metastásico, especialmente en el iliaco izquierdo, el sacro izquierdo, la cadera derecha y también a nivel lumbar. Hígado con gran hepatomegalia y múltiples lesiones hipodensas compatibles con metástasis. Sin dilatación de la vía biliar. Múltiples masas retroperitoneales o adenopatías adyacentes al tronco celíaco, mal definidas, las cuales también tienen aspecto tumoral. Hidronefrosis izquierda con uréter dilatado hasta la pelvis y con mal definición del útero, el cual tiene un DIO. Adenopatías en la cadena iliaca izquierda. Sin colecciones intraabdominales. Ecocardiografía transtorácica (02/09/2015, Dr. Sebastián Vélez) FEVI: 70%, TAPSE: 20 mm, cavidades no dilatadas, ventrículos función sistodiastólica conservada. Últimos paraclínicos (07/09/2015) Hb: 10.9, Hto: 32.9%, WBC: 5800, Neu: 55% (ANC: 3190), Lin: 32%, Plaq: 367.000, Mg: 1.90, Ca: 9.2, Cl: 102, Na: 134, K: 3.60, 0.64. En vista a incongruencia de TTF1 en biopsia de ganglio y mama, se revisa caso con el Dr. Germán Osorio, el cual considera que el TTF1 en la muestra de Ganglio es NEGATIVA, posiblemente se interpretó el control. Dr. Juan David Valencia considera que requiere manejo con endoprótesis, sin embargo esta no es una urgencia dada la antigüedad de la fractura, considera manejo sistémico inicial. Inició quimioterapia con AC + Ibandronato en 15/09/2015. Regresa en 26/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 05/10/2015.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Vivos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Acetaminofén, bisacodilo, omeprazol, oxicodona de liberación programada.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 40 kg. Talla: 152 cm.BSA: 1,32 m2. BMI: 17,3 kg/m2. (Riesgo leve de desnutrición proteico calórica). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 48kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 43 años de edad, ECOG 1,, en enero se encontró en 06/02/2015 enfermedad hepática metastásica con compromiso ganglionar supraclavicular por adenocarcinoma, inicialmente paciente rechazó manejo citotóxico, posteriormente se clarificó cuadro encontrando lesión en mama derecha BIRADS 4C que demostró adenocarcinoma ductal infiltrante grado ?, ER/PR (+), Her2/neu negativo, Ki67 del 60%, con enfermedad poliostótica ósea extensa, que llevó a fractura patológica que eventualmente requiere endoprótesis, correspondiendo a estadio cT. Hidronefrosis izquierda por posible compresión extrínseca no sintomática y sin repercusión en función renal. Marcado síndrome caquexia-anorexia (peso actual 39kg). Inició AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida) + Ibandronato en 15/09/2015:
Se discute en extenso.
Se explica la naturaleza paliativa del tratamiento.
Se recomienda quimioterapia con AC, evaluación de respuesta después del ciclo número 4.
Contiuar con bisfosfonato.
Se remite a la clínica del dolor.
Se explican los efectos secundarios más comunes e importantes que incluye: alopecia, mielosupresión, mucositis, náuseas y vómito. Así como el riesgo de cardiotoxicidad y de neoplasias secundarias.
Se explica que la mortalidad por tratamiento se estima en 1%, aproximadamente.
Consentimiento informado firmado el 26/10/2015.
Se remite a la clínica del dolor.
Explicación
Paciente de 43 años, natural y residente en zona rural de Anzá, Antioquia, casada, con 3 hijos, ama de casa, sin antecedentes patológicos de relevancia. Sin antecedentes oncológicos de relevancia, fumadora pasiva, nunca activa. Consulta a hospital universitario San Vicente Fundación a inicios de Enero/2015 (no se cuenta con historia clínica completa) por cuadro de adenopatías en región cervical, de predominio derecho, crecimiento indoloro y progresivo, emesis, dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho, pérdida de peso subjetiva, con duración de aproximadamente 2 meses de evolución. Se ingresa y se maneja aparentemente por cirugía general, quienes evidencia imágenes compatibles con enfermedad metastasica hepática en ecografía (sin reporte de esta), por lo que se solicita TAC de pelvis y abdomen contrastada (14/1/2015, Dra Tatiana Suárez) reporta esófago, estómago, bazo, páncreas y suprarrenales normales, hígado aumentado de tamaño con múltiples lesiones focales hipovasculares que comprometen ambos lóbulos hepáticos sin realce arterial. Vesícula biliar colapsada, con engrosamiento focal que parece continuarse con lesión en el parénquima hepático adyacente. Las venas hepáticas se encuentran permeables. No se identifica dilatación de la vía biliar intra ni extra hepática. Adenomegalias periportales. El sistema porta se encuentra permeable con un diámetro de 8x8 mm a nivel del hilio hepático. Riñón derecho con presencia de pelvis extrerrenal sin quistes ni dilatación. Riñón izquierdo con importante dilatación de la pelvis renal y del uréter hasta su tercio distal en donde se observa disminución abrupta del calibre por aparente compresión extrínseca. Se identifica engrosamiento focal con realce heterogéneo asociado a colapso de la luz intestinal a nivel de la unión del sigmoides con el colon descendente, con cambios inflamatorios de la grasa mesentérica adyacente. No se identifican adenomegalias. En vista a hallazgos de tomografía se ordena colonoscopia total (15/01/2015, Dr Luis Guevara) reportando a los 35 cm del reborde anal (unión coló sigmoidea) nivel de estenosis de la luz, no hay masas endoluminal y más parecería tratarse de una compresión extrínseca. Por lesiones cervicales se realiza biopsia excisional (19/01/2015, Dr. Javier Rendón, No. X) se observa un ganglio linfático con extensa infiltración tumoral maligna por células de tamaño mediano grande con nucléolo prominente, pleomorfismo citonuclear que infiltran formando estructuras tubulares y cordones. Se recomienda realización de inmunohistoquímica. Diagnóstico: Metástasis de adenocarcinoma. En informe de inmunohistoquímica (06/02/2015, Dr. Javier Rendón, Caso No. 15-00892) Citoqueratinas y TTF1 positivo, negativo para CK7, CK20, CDX2, se sugiere como primera posibilidad origen pulmonar. En vista a dicho hallazgo es dada de alta con valoración ambulatoria por Oncologia clínica, quines valoran y en vista a hallazgos proponen inicio de Carboplatino Bevacizumab Paclitaxel paliativo, sin embargo paciente rechaza el tratamiento y pierde seguimiento, sin embargo se realiza estudios de extensión indicados por Oncología, entre los cuales se solicitó nuevo TAC de tórax, abdomen y pelvis (21/02/2015, Dr. Juan Eduardo Ortiz Uribe) en ambas regiones axilares se observan ganglios linfáticos, de menos de 10mm de diámetro. En la axila derecha se observa un conglomerado de adenopatías, confluente, que tiene un diámetro de 24x20mm de diámetro en plano anteroposterior y transverso, con un diámetro longitudinal de 30 mm aproximadamente. Configuran adenopatías de tipo metastasico, son mal definidas, con relación al musculo pectoral menor y posteriores al musculo pectoral mayor. No adenopatías en mediastino, en el hilio pulmonar derecho adenopatía de 18 mm, no hay derrame pleural, no hay patrón nodular que sugiera proceso infiltrativo primario pulmonar o metastásico. Hay un nódulo calcificado, de aspecto benigno, en el segmento anterior del lóbulo superior derecho de 8mm de diámetro. El hígado tiene tamaño y densidad normales, con múltiples lesiones nodulares heterogéneas, mal definidas, comprometiendo tanto el lóbulo hepático derecho como izquierdo. Compromete todos los segmentos del lóbulo hepático izquierdo, con excepción del segmento I, y los segmentos del lóbulo hepático derecho, especialmente IV, VII y VIII. Sin dilatación de via biliar, páncreas normal, riñones y suprarrenales sin lesiones. Hidroureteronefrosis del riñón izquierdo. Se observa dilatado hasta el tercio distal, sin lograrse demostrar la causa por este método. No hay masas pélvicas, conglomerado adenopatico o nódulos. Endoscopia digestiva superior (06/03/2015, Dr. Juan Carlos Benitez) gastropatía crónica eritematosa antral con componente alcalino reflujo biliar.
Reingresa nuevamente a finales de Febrero/2015 a clínica Medellín por cuadro de dolor cervical y en brazo derecho, severo, además de persistencia de síntomas constitucionales, se descarta aparentemente compresión medular y se hace diagnostico de compromiso poliostotico oseo por gamagrafia osea, se realiza mamografía (21/02/2015, Clínica Medellín) mamografia bilateral: Microcalcificaciones predominantemente redondas con algunas pleomórficas que ocupan buena parte de la unión de cuadrantes superiores en el seno derecho con una distribución segmentaria, se clasifica como BIRADS 4C. Se realiza biopsia de lesión en mama derecha (31/03/2015, Dr. Carlos Serna, No. X) mama derecha con compromiso por carcinoma ductal ifiltrante, cuatro mitosis en 10 CAP, foramación de ductos 2, grado nuclear 2, score 5/9, grado provisional de Nottingham ?, Receptores de progesterona positivos, intensidad moderada a fuerte 10% de células neoplásicas, receptores estrogenos pistivos con intensidad moderada a fuerte en el 90% de células neoplásicas. CDX2 negativo, TTF1 negativo, Ki67: 60%, Paciente que se pierde al seguimiento, reingresa a IPS Marco Fidel Suárez a mediados de agosto/2015 por 1 mes de dolor marcado en cadera derecha, el cual ya estaba presente previamente desde hace 1 año, pero se empeoró luego de trauma menor, se hace diagnóstico de fractura de cadera derecha patológica, realizan nueva gammagrafía ósea (27/09/2015, Dr. Juan Carlos Ramirez) se observa depósitos patológicos en articulación sacroiliaca y pala ilíaca izquierdas, cuerpo vertebral L5, que gammagráficamente son sugestivas de lesiones metastásicas. Hipercaptación en cabeza femoral y tercio proximal de fémur derecho, secundario a fractura sufrida hace un año, sin poder descartar compromiso secundario. Estudio positivo para lesiones metastásicas. Remiten para manejo por Oncologia Ortopedica, ingresa a Clínica SOMA el 01/09/2015, se solicita RMN de pelvis (03/09/2015, Dr. Jorge Delgado) lesion ósea que compromete la región intertrocantérica, la union metaepifisiaria, la cabeza femoral y unión metadiafisiaria del fémur proximal derechao. Esta lesión se asocia con una fractura patológica con edema y expasión ósea. La extensión craneocaudal de la lesión tumroal que suponemos es de origen metastásico aunque es llamativa la ausencia de otras lesiones en la región estudiada tiene una longitud craneocaudal de 13 cm. En las imagenes coronales tambien se observan lesiones en la pelvis en ambos ilíacos y techos acetabulares lo cual ahora más consistente con enfermedad metástasica. La articulación coxofemoral y el cuello femoral izquierdo asi como el fémur izquierdo sin compromiso metastásico. La lesión tiene realce homogéneo luego de la aplicación de contraste, también hay compromiso y realce difuso de los ilíacos. Conclusión: metástasis en cabeza femoral y región intertrocantérica derecha con una fractura patológica. Compromiso óseo de la pelvis ósea especialmente los techos acetabulares y ambos ilíacos. Se solicita complementar estudios de inmunohistoquímica para Her2/neu (10/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) Her2/neu negativo en el tumor infiltrante en mama y en ganglio. No hay marcaje de membrana en ninguna de las células tumorales. (Marcaje 0). Interpretado negativo. Por antigüedad de estudios imagenologicos se actualizan con TAC de tórax y abdomen contrastadas (12/09/2015, Radiología SOMA) granuloma calcificado de 4x5 mm benigno en LSD. Adenopatía calcificada benigna en el hilio pulmonar derecho, adenopatía axilar de 20mm de diametro. Múltiples lesiones óseas de aspecto lítico y metastásico, especialmente en el iliaco izquierdo, el sacro izquierdo, la cadera derecha y también a nivel lumbar. Hígado con gran hepatomegalia y múltiples lesiones hipodensas compatibles con metástasis. Sin dilatación de la vía biliar. Múltiples masas retroperitoneales o adenopatías adyacentes al tronco celíaco, mal definidas, las cuales también tienen aspecto tumoral. Hidronefrosis izquierda con uréter dilatado hasta la pelvis y con mal definición del útero, el cual tiene un DIO. Adenopatías en la cadena iliaca izquierda. Sin colecciones intraabdominales. Ecocardiografía transtorácica (02/09/2015, Dr. Sebastián Vélez) FEVI: 70%, TAPSE: 20 mm, cavidades no dilatadas, ventrículos función sistodiastólica conservada. Últimos paraclínicos (07/09/2015) Hb: 10.9, Hto: 32.9%, WBC: 5800, Neu: 55% (ANC: 3190), Lin: 32%, Plaq: 367.000, Mg: 1.90, Ca: 9.2, Cl: 102, Na: 134, K: 3.60, 0.64. En vista a incongruencia de TTF1 en biopsia de ganglio y mama, se revisa caso con el Dr. Germán Osorio, el cual considera que el TTF1 en la muestra de Ganglio es NEGATIVA, posiblemente se interpretó el control. Dr. Juan David Valencia considera que requiere manejo con endoprótesis, sin embargo esta no es una urgencia dada la antigüedad de la fractura, considera manejo sistémico inicial. Inició quimioterapia con AC + Ibandronato en 15/09/2015. Regresa en 26/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 05/10/2015.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Vivos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Acetaminofén, bisacodilo, omeprazol, oxicodona de liberación programada.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 40 kg. Talla: 152 cm.BSA: 1,32 m2. BMI: 17,3 kg/m2. (Riesgo leve de desnutrición proteico calórica). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 48kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 43 años de edad, ECOG 1,, en enero se encontró en 06/02/2015 enfermedad hepática metastásica con compromiso ganglionar supraclavicular por adenocarcinoma, inicialmente paciente rechazó manejo citotóxico, posteriormente se clarificó cuadro encontrando lesión en mama derecha BIRADS 4C que demostró adenocarcinoma ductal infiltrante grado ?, ER/PR (+), Her2/neu negativo, Ki67 del 60%, con enfermedad poliostótica ósea extensa, que llevó a fractura patológica que eventualmente requiere endoprótesis, correspondiendo a estadio cT. Hidronefrosis izquierda por posible compresión extrínseca no sintomática y sin repercusión en función renal. Marcado síndrome caquexia-anorexia (peso actual 39kg). Inició AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida) + Ibandronato en 15/09/2015:
Se discute en extenso.
Se explica la naturaleza paliativa del tratamiento.
Se recomienda quimioterapia con AC, evaluación de respuesta después del ciclo número 4.
Contiuar con bisfosfonato.
Se remite a la clínica del dolor.
Se explican los efectos secundarios más comunes e importantes que incluye: alopecia, mielosupresión, mucositis, náuseas y vómito. Así como el riesgo de cardiotoxicidad y de neoplasias secundarias.
Se explica que la mortalidad por tratamiento se estima en 1%, aproximadamente.
Consentimiento informado firmado el 26/10/2015.
Se remite a la clínica del dolor.
Explicación
2015102601
Paciente de sexo femenino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Soltera, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural de Maceo y residente en Puerto Berrío. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 26/10/2015.
Paciente de 52 años, natural y residente en Puerto Berrio, vive con hija y yerno, con antecedente patológico de HTA, sin antecedentes oncologicos de relevancia, no fumadora. Consulta a su IPS local aproximadamente el 13/07/2015 por cuadro de dolor intenso en cadera izquierda, incapacidad para la marcha y deformidad evidente luego de caer desde su propia altura, se diagnostica fractura de cadera patológica y se remite a Clínica del Rosario, donde realizan prótesis de cadera izquierda el 16/07/2015, aparentemente no se tomó muestra para patología ni se realizaron otros estudios. Re consulta a dicha institución el 26/08/2015 por cambios inflamatorios en herida quirúrgica, dolor abdominal, se realiza Doppler venoso de miembro inferior izquierdo (26/08/2015, Dra. Milena Alcázar Paternina) se identifica material de ecogenicidad heterogénea al interior de vena femoral común, superficial y poplítea, las cuales son compatibles con trombosis venos profunda que comprometen dichas estructuras. Se realiza AngioTAC de tórax (27/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) Negativo para tromboembolismo, tronco arteria pulmonar normal de 22 mm, múltiples lesiones nodulares comprometiendo ambos campos pulmonares, de distribución aleatoria, que alcanza diámetros hasta de 5 mm. Algunos nódulos calcificados. Lesión nodular de 35 mm de diámetro. Líquido pleural izquierdo. En estructuras óseas se observan lesiones líticas en cuerpo vertebral de T8 y T9 y en pedículo y apófisis transversa izquierda. Igualmente lesión lítica en el arco costal izquierdo de T9 adyacente a la unión costovertebral. En vista a dichos hallazgos se realiza TAC de abdomen (30/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) Hígado de tamaño, forma y densidad normal. Pequeña lesión de 5 mm de diámetro localizada en segmento hepático II, hipodensa, de tipo insepecífico dado su tamaño. Páncreas, vías biliares, bazo suprarenales normales. Masa localizada en el hueso iliaco izquierdo con gran componente de tejidos blandos asociados, alcanzado unas dimensiones de 100x76 mm, con realce heterogeneo identificandose áreas necroticas, consdierar lesión primaria en esta localización. Lesión blastica en cuerpo vertebral de L5, componente liquido del sacro izquierdo. Hematoma de musculo psoas izquierdo. Trombosis venosa profunda comprometiendo vena iliaca común, externa y femoral común del lado izquierdo y femoral común del lado derecho. Como estudios para determinar origen de lesiones, se realiza mamografia (31/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) sin lesiones sugestivas de malignidad, sin adenopatias, tejido fibroglandular homogéneo de aspecto normal bilateralmente, BIRADS 1. Endoscopia digestiva superior y colonoscopia (04/09/2015, Clínica el Rosario) reportada como normal. Ecocardiografia (28/08/2015, Dr. Alfonso Mejía) Ventriculo izqueirdo con función sistólica, disfunción diastólica por compromiso de la relajación, FEVI: 63%, trivial insuficiencia valvula tricuspidea, ventriculo derecho normal. Remiten para manejo por Ortopedia Oncológica por fractura patológica, ingresando a Clínica SOMA el 03/09/2015. Se realiza RMN de pelvis (08/09/2015, Dr. Jorge Delgado) cambios postquirugicos con una protesis total de la cadera izquierda y edema importante de los tejidos blandos. Hueso ilíaco izquierdo con gran masa que tiene componente exofítico anterior y posterior comprometiendo no solo la región del musculo iliopsoas izquierdo sino también de los glúteos. Esta gran masa de captación periférica, de centro necrótico y de aspecto tumoral maligno mide 10.2 cm en el diametro AP por un diametro transverso de 11 cm. La masa del epicentro óseo ilíaco se extiende a los tejidos blandos. Patología de biopsia percutanea de lesión ilíaco izquierdo (01/09/2015, Dr. Gustavo Matute, XX) lesión neoplásica maligna infiltrativa constituida por células epiteliales poligonales de citoplasma eosinofílico y núcleos pleomorficos. Los núcleos son iregulares con algunas mitosis. Es de resaltar foramción de estructuras glandulares y en otas zonas las zonas infiltran individualmente el estroma. Se recomienda investigar tracto gastrointestinal. Se sugiere realizar inmunohistoquímica. En informe adiionocal de inmunohistoquímica reportan intesna reactividad de las células tumorales para CK7 y TTF1, negativo para mamoglobina, CDX2, CK20 y WT-1. Diagnostico: compromiso por adenocarcinoma en favor de origen pulmonar (CK7 y TTF1 positivos). Dr Juan David Valencia (ortopedista oncológo) valora paciente, considera que si bien la protesis de cadera izquierda no fue realizada con un criterio oncológico, esta es estable por el momento y dada la carga tumoral de la paciente considera que no es candidata a ser llevada a reintervención dada la morbilidad de esta, considera aplicar radioterapia en cadera izquierda. Últimos paraclinicos 07/09/2015: Hb: 9.8, Hto: 27.9%, WBC: 12.000, Neu: 79%, Lin: 12%, Plaq: 370.000, CEA: >1000ng/ml, AFP: 1.78, Fosfatasa alcalina: 196, Creatinina en suero: 0.32, LDH: 523, AST: 61, ALT: 52, Bilirrubina total: 1.05, Bilirrubina directa: 0.00, TSH: 2.05, Vitamina B12: 825, Acido Folico: 7. Inmunofijación de proteinas con patron policlonal Ig. Electroforesis con ligero predominio en región Alfa1, sin pico M. Regresa en 26/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 05/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 395. Creatinina (mg/dL); 0.45. Terminó radioterapia entre T7 y T10 y masa ilíaca izquierda el 16/10/2015 (X).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Cirugía de cadera izquierda
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Con hiporexia, náuseas, dolor.
Medicamentos: Oxicodona
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 50 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,5 m2. BMI: 19,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 53 años, AP HTA, ECOG 1, Debuta con fractura patológica como primera maniefstación de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de presunto origen pulmonar basado en positivada para TTF1 y CK7 en IHQ, correspondiendo a estadio IV (cT2aN0M1b). Procedimiento ortopedico no optimo dede el punto de vista no optimo, pero sin indicación de nueva intervención por parte de oncologia ortopedica dada la morbilidad de este. CEA >1000 con EDS y colonoscopia normal, primario pulmonar seria la causa de esto. Con TVP importante durante hospitalización, ahora con HBPM + Filtro vena cava. Inició quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 05/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 395. Creatinina (mg/dL); 0.45. Terminó radioterapia entre T7 y T10 y masa ilíaca izquierda el 16/10/2015:
Se discute en extenso.
Se recomienda continuar con qumioterapia con PCB, + bisfosfonato.
Se explican los efectos secundarios en forma clara, así como los alcances y limitaciones del tratamiento. Se mencionan: alopecia, nàuseas, mielosupresiòn, astenia, aumento de sangrado, interferencia con la cicatrización e hipocalcemia. La mortalidad es 1-2%. Consentimiento informado firmado el 26/10/2015.
Explicación
Paciente de 52 años, natural y residente en Puerto Berrio, vive con hija y yerno, con antecedente patológico de HTA, sin antecedentes oncologicos de relevancia, no fumadora. Consulta a su IPS local aproximadamente el 13/07/2015 por cuadro de dolor intenso en cadera izquierda, incapacidad para la marcha y deformidad evidente luego de caer desde su propia altura, se diagnostica fractura de cadera patológica y se remite a Clínica del Rosario, donde realizan prótesis de cadera izquierda el 16/07/2015, aparentemente no se tomó muestra para patología ni se realizaron otros estudios. Re consulta a dicha institución el 26/08/2015 por cambios inflamatorios en herida quirúrgica, dolor abdominal, se realiza Doppler venoso de miembro inferior izquierdo (26/08/2015, Dra. Milena Alcázar Paternina) se identifica material de ecogenicidad heterogénea al interior de vena femoral común, superficial y poplítea, las cuales son compatibles con trombosis venos profunda que comprometen dichas estructuras. Se realiza AngioTAC de tórax (27/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) Negativo para tromboembolismo, tronco arteria pulmonar normal de 22 mm, múltiples lesiones nodulares comprometiendo ambos campos pulmonares, de distribución aleatoria, que alcanza diámetros hasta de 5 mm. Algunos nódulos calcificados. Lesión nodular de 35 mm de diámetro. Líquido pleural izquierdo. En estructuras óseas se observan lesiones líticas en cuerpo vertebral de T8 y T9 y en pedículo y apófisis transversa izquierda. Igualmente lesión lítica en el arco costal izquierdo de T9 adyacente a la unión costovertebral. En vista a dichos hallazgos se realiza TAC de abdomen (30/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) Hígado de tamaño, forma y densidad normal. Pequeña lesión de 5 mm de diámetro localizada en segmento hepático II, hipodensa, de tipo insepecífico dado su tamaño. Páncreas, vías biliares, bazo suprarenales normales. Masa localizada en el hueso iliaco izquierdo con gran componente de tejidos blandos asociados, alcanzado unas dimensiones de 100x76 mm, con realce heterogeneo identificandose áreas necroticas, consdierar lesión primaria en esta localización. Lesión blastica en cuerpo vertebral de L5, componente liquido del sacro izquierdo. Hematoma de musculo psoas izquierdo. Trombosis venosa profunda comprometiendo vena iliaca común, externa y femoral común del lado izquierdo y femoral común del lado derecho. Como estudios para determinar origen de lesiones, se realiza mamografia (31/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) sin lesiones sugestivas de malignidad, sin adenopatias, tejido fibroglandular homogéneo de aspecto normal bilateralmente, BIRADS 1. Endoscopia digestiva superior y colonoscopia (04/09/2015, Clínica el Rosario) reportada como normal. Ecocardiografia (28/08/2015, Dr. Alfonso Mejía) Ventriculo izqueirdo con función sistólica, disfunción diastólica por compromiso de la relajación, FEVI: 63%, trivial insuficiencia valvula tricuspidea, ventriculo derecho normal. Remiten para manejo por Ortopedia Oncológica por fractura patológica, ingresando a Clínica SOMA el 03/09/2015. Se realiza RMN de pelvis (08/09/2015, Dr. Jorge Delgado) cambios postquirugicos con una protesis total de la cadera izquierda y edema importante de los tejidos blandos. Hueso ilíaco izquierdo con gran masa que tiene componente exofítico anterior y posterior comprometiendo no solo la región del musculo iliopsoas izquierdo sino también de los glúteos. Esta gran masa de captación periférica, de centro necrótico y de aspecto tumoral maligno mide 10.2 cm en el diametro AP por un diametro transverso de 11 cm. La masa del epicentro óseo ilíaco se extiende a los tejidos blandos. Patología de biopsia percutanea de lesión ilíaco izquierdo (01/09/2015, Dr. Gustavo Matute, XX) lesión neoplásica maligna infiltrativa constituida por células epiteliales poligonales de citoplasma eosinofílico y núcleos pleomorficos. Los núcleos son iregulares con algunas mitosis. Es de resaltar foramción de estructuras glandulares y en otas zonas las zonas infiltran individualmente el estroma. Se recomienda investigar tracto gastrointestinal. Se sugiere realizar inmunohistoquímica. En informe adiionocal de inmunohistoquímica reportan intesna reactividad de las células tumorales para CK7 y TTF1, negativo para mamoglobina, CDX2, CK20 y WT-1. Diagnostico: compromiso por adenocarcinoma en favor de origen pulmonar (CK7 y TTF1 positivos). Dr Juan David Valencia (ortopedista oncológo) valora paciente, considera que si bien la protesis de cadera izquierda no fue realizada con un criterio oncológico, esta es estable por el momento y dada la carga tumoral de la paciente considera que no es candidata a ser llevada a reintervención dada la morbilidad de esta, considera aplicar radioterapia en cadera izquierda. Últimos paraclinicos 07/09/2015: Hb: 9.8, Hto: 27.9%, WBC: 12.000, Neu: 79%, Lin: 12%, Plaq: 370.000, CEA: >1000ng/ml, AFP: 1.78, Fosfatasa alcalina: 196, Creatinina en suero: 0.32, LDH: 523, AST: 61, ALT: 52, Bilirrubina total: 1.05, Bilirrubina directa: 0.00, TSH: 2.05, Vitamina B12: 825, Acido Folico: 7. Inmunofijación de proteinas con patron policlonal Ig. Electroforesis con ligero predominio en región Alfa1, sin pico M. Regresa en 26/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 05/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 395. Creatinina (mg/dL); 0.45. Terminó radioterapia entre T7 y T10 y masa ilíaca izquierda el 16/10/2015 (X).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Cirugía de cadera izquierda
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Con hiporexia, náuseas, dolor.
Medicamentos: Oxicodona
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 50 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,5 m2. BMI: 19,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 53 años, AP HTA, ECOG 1, Debuta con fractura patológica como primera maniefstación de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de presunto origen pulmonar basado en positivada para TTF1 y CK7 en IHQ, correspondiendo a estadio IV (cT2aN0M1b). Procedimiento ortopedico no optimo dede el punto de vista no optimo, pero sin indicación de nueva intervención por parte de oncologia ortopedica dada la morbilidad de este. CEA >1000 con EDS y colonoscopia normal, primario pulmonar seria la causa de esto. Con TVP importante durante hospitalización, ahora con HBPM + Filtro vena cava. Inició quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 05/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 395. Creatinina (mg/dL); 0.45. Terminó radioterapia entre T7 y T10 y masa ilíaca izquierda el 16/10/2015:
Se discute en extenso.
Se recomienda continuar con qumioterapia con PCB, + bisfosfonato.
Se explican los efectos secundarios en forma clara, así como los alcances y limitaciones del tratamiento. Se mencionan: alopecia, nàuseas, mielosupresiòn, astenia, aumento de sangrado, interferencia con la cicatrización e hipocalcemia. La mortalidad es 1-2%. Consentimiento informado firmado el 26/10/2015.
Explicación
sábado, 24 de octubre de 2015
2015102401
Paciente de sexo femenino, que tiene 56 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de disautonomía (Eduardo Medina), fibromialgia (manejado por su EPS), migraña (manejada por un neurólogo). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por CoomevaMP con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 24/10/2015.
Paciente de 56 años de edad, remitida por la Dra. Margarita Hurtado, con la siguiente historia “En 15/09/2015 mamografía digital (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. Linda María Vergara C.) Hacen comparación con mamografía del año 2014, antecedente de biopsia bajo guía estereotaxicca en CIE del seno izquierdo en el año 2011 con reporte de condición fibroquistica no proliferativa, presencia positiva de microcalcificaciones en la muestra, negativo para malignidad. El tejido mamario presenta densidades fibroglandulares dispersas que pueden obscurecer una lesión en la mamografía. Asimetría en los cuadrantes inferiores del seno izquierdo, de reciente aparición, persiste en la proyección adicional. Asimetría en los cuadrantes inferiores del seno izquierdo en el plano posterior, de reciente aparición. Se recomienda biopsia trucut ecodirigida. Hallazgo sospechoso. En 15/09/2015 ecografía mamaria (Mamografía e Imágenes Diagnósticas) Nódulo izquierdo, hipoecoico, de bordes indistintos localizado a las 8H a 1cm del pezón de 7 x 7 x 5 mms para un volumen de 0.1cc, de reciente aparición. Conjunto de microquistes a las 4H a 1cm del pezón que en total miden 11mms. Quiste simple en el seno izquierdo a la 1H a 1 cm del pezón de 5mm en su diámetro mayor. BIRADS 4. En 23/09/2015 le realizan biopsia (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. Ángela María Prada W.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 01/10/2015 reporte de patología (X – POD – Dr. Gabriel Varela) SENO IZQUIERDO A LAS 8 DEL RELOJ: los cortes muestran parénquima mamario con focos de células epiteliales con citoplasma eosinófilo que podría corresponder a una lesión papilar compleja acompañada de moderados linfocitos. Se sugiere resección completa de la lesión para definir diagnóstico ya que como la muestra está tan fragmentada, no es útil realizarle estudios de inmunohistoquimica. En 14/10/2015 le realizan cuadrantectomía por la Dra. Margarita Hurtado. En 20/10/2015 reporte de patología (X- Dr. Carlos Serna) ESPÉCIMEN Y LATERALIDA: CUADRANTE DE MAMA IZQUIERDA. PROCEDIMIENTO: CUADRANTECTOMÍA GUIADA POR ARPON. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO HISTOLÓGICO DE NOTTINGHAM: 3/3. (GRADO NUCLEAR TRES, 16 MITOSIS POR DIEZ CAMPOS DE ALTO AUMENTO 3 PUNTOS, NO HAY FORMACIÓN DE DUCTOS 3 PUNTOS, SCORE 9/9). FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: MAMA IZQUIERDA, CUADRANTE NO ESPECIFICADO. TAMAÑO DEL TUMOR: 0.9CM. MÁRGENES DE RESECCIÓN: POSITIVO, SE RECONOCE UN FOCO DE CARCINOMA INFILTRANTE EN CONTACTO CON EL TUMOR, EXTENSIÓN 0.1CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: NO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL, PEZÓN NI MÚSCULO ESQUELÉTICO EN ESTA MUESTRA. CARACTERÍSTICAS DE CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: GRADO TRES. NECROSIS: PRESENTE, FOCAL. TAMAÑO DEL CARCINOMA IN SITU: 0.7CM. LOCALIZACIÓN: MAMA IZQUIERDA, CUADRANTE NO ESPECIFICADO. NO SE RECONOCE COMPONENTE IN SITU EXTENSO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS PARA COMPROMISO POR CARCINOMA IN SITU. EL CARCINOMA SE ENCUENTRA A MENOS DE 0.1CM DEL MARGEN DE RESECIÓN MÁS CERCANO. OTROS HALLAZGOS: METAPLASIA APOCRINA QUISTICA. ESTADIAJE PATOLÓGICO: pT1b. EL PRESENTE ESTUDIO DEBE SER COMPLEMENTADO CON TINCIONES DE INMUNOHISTOQUIMICA.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Histerectomía, cirugía de ovario, blefaroplastias.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de útero, tumores cerebrales
Medicamentos: calcitriol y tibolona.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 54 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,55 m2. BMI: 21,1 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con edema en cuadrantes inferiores de mama izquierda.
OPINIÓN:
Mujer que a sus 56 años se le realiza una cuadrantectomía guiada por arpón izquierdo encontrando un carcinoma ductal intiltrante grado 3, un carcinoma ductal in-situ y metaplasia. Los tamaños de las lesiones fueron 0.9 cm (con márgenes comprometidos), y 0.7 cm, con extensa condición fibroquística en ambas mamas, pendiente los estudios de inmunohistoquímica. Fecha del diagnóstico: 14/10/2015:
Se discute en extenso.
Considero que se requiere ampliación de la resección, y considerando la extensa patología mamaria que tiene se puede beneficiar de mastectomía con ganglio centinela izquierdo, así como mastectomía profiláctica contralateral. Se discute con la Dra. Hurtado, quien está de acuerdo. La paciente y su esposo están también de acuerdo.
Paciente de 56 años de edad, remitida por la Dra. Margarita Hurtado, con la siguiente historia “En 15/09/2015 mamografía digital (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. Linda María Vergara C.) Hacen comparación con mamografía del año 2014, antecedente de biopsia bajo guía estereotaxicca en CIE del seno izquierdo en el año 2011 con reporte de condición fibroquistica no proliferativa, presencia positiva de microcalcificaciones en la muestra, negativo para malignidad. El tejido mamario presenta densidades fibroglandulares dispersas que pueden obscurecer una lesión en la mamografía. Asimetría en los cuadrantes inferiores del seno izquierdo, de reciente aparición, persiste en la proyección adicional. Asimetría en los cuadrantes inferiores del seno izquierdo en el plano posterior, de reciente aparición. Se recomienda biopsia trucut ecodirigida. Hallazgo sospechoso. En 15/09/2015 ecografía mamaria (Mamografía e Imágenes Diagnósticas) Nódulo izquierdo, hipoecoico, de bordes indistintos localizado a las 8H a 1cm del pezón de 7 x 7 x 5 mms para un volumen de 0.1cc, de reciente aparición. Conjunto de microquistes a las 4H a 1cm del pezón que en total miden 11mms. Quiste simple en el seno izquierdo a la 1H a 1 cm del pezón de 5mm en su diámetro mayor. BIRADS 4. En 23/09/2015 le realizan biopsia (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. Ángela María Prada W.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 01/10/2015 reporte de patología (X – POD – Dr. Gabriel Varela) SENO IZQUIERDO A LAS 8 DEL RELOJ: los cortes muestran parénquima mamario con focos de células epiteliales con citoplasma eosinófilo que podría corresponder a una lesión papilar compleja acompañada de moderados linfocitos. Se sugiere resección completa de la lesión para definir diagnóstico ya que como la muestra está tan fragmentada, no es útil realizarle estudios de inmunohistoquimica. En 14/10/2015 le realizan cuadrantectomía por la Dra. Margarita Hurtado. En 20/10/2015 reporte de patología (X- Dr. Carlos Serna) ESPÉCIMEN Y LATERALIDA: CUADRANTE DE MAMA IZQUIERDA. PROCEDIMIENTO: CUADRANTECTOMÍA GUIADA POR ARPON. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO HISTOLÓGICO DE NOTTINGHAM: 3/3. (GRADO NUCLEAR TRES, 16 MITOSIS POR DIEZ CAMPOS DE ALTO AUMENTO 3 PUNTOS, NO HAY FORMACIÓN DE DUCTOS 3 PUNTOS, SCORE 9/9). FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: MAMA IZQUIERDA, CUADRANTE NO ESPECIFICADO. TAMAÑO DEL TUMOR: 0.9CM. MÁRGENES DE RESECCIÓN: POSITIVO, SE RECONOCE UN FOCO DE CARCINOMA INFILTRANTE EN CONTACTO CON EL TUMOR, EXTENSIÓN 0.1CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: NO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL, PEZÓN NI MÚSCULO ESQUELÉTICO EN ESTA MUESTRA. CARACTERÍSTICAS DE CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: GRADO TRES. NECROSIS: PRESENTE, FOCAL. TAMAÑO DEL CARCINOMA IN SITU: 0.7CM. LOCALIZACIÓN: MAMA IZQUIERDA, CUADRANTE NO ESPECIFICADO. NO SE RECONOCE COMPONENTE IN SITU EXTENSO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS PARA COMPROMISO POR CARCINOMA IN SITU. EL CARCINOMA SE ENCUENTRA A MENOS DE 0.1CM DEL MARGEN DE RESECIÓN MÁS CERCANO. OTROS HALLAZGOS: METAPLASIA APOCRINA QUISTICA. ESTADIAJE PATOLÓGICO: pT1b. EL PRESENTE ESTUDIO DEBE SER COMPLEMENTADO CON TINCIONES DE INMUNOHISTOQUIMICA.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Histerectomía, cirugía de ovario, blefaroplastias.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de útero, tumores cerebrales
Medicamentos: calcitriol y tibolona.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 54 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,55 m2. BMI: 21,1 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con edema en cuadrantes inferiores de mama izquierda.
OPINIÓN:
Mujer que a sus 56 años se le realiza una cuadrantectomía guiada por arpón izquierdo encontrando un carcinoma ductal intiltrante grado 3, un carcinoma ductal in-situ y metaplasia. Los tamaños de las lesiones fueron 0.9 cm (con márgenes comprometidos), y 0.7 cm, con extensa condición fibroquística en ambas mamas, pendiente los estudios de inmunohistoquímica. Fecha del diagnóstico: 14/10/2015:
Se discute en extenso.
Considero que se requiere ampliación de la resección, y considerando la extensa patología mamaria que tiene se puede beneficiar de mastectomía con ganglio centinela izquierdo, así como mastectomía profiláctica contralateral. Se discute con la Dra. Hurtado, quien está de acuerdo. La paciente y su esposo están también de acuerdo.
jueves, 22 de octubre de 2015
2015102201
Paciente de sexo femenino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con el Dr. X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de tiroides, evaluada por vez primera por mí en 27/06/2012.
Paciente de 61 años, remitida por el Dr. Federico Escobar, con la siguiente historia “ antecedente de histerectomía por miomas, abdominoplastia, cistocele, reducción de mamas. Tiroidectomía en 08/07/2010 realizada por el Dr. Carlos Simón Duque. 15/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DiazGranados C.) TIROIDES: LOBULO DERECHO: IMPRONTA: abundantes células foliculare de tipo oncociticas, algunas con núcleos grandes atípicos dispuestas en láminas y sueltas. No se observa coloide, infiltrado inflamatorio ni inclusiones citoplasmáticas intranucleares. Estos hallazgos son compatibles con una neoplasia folicular de células oncociticas. 14/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DíazGranados C.) TIROIDES LOBULO IZQUIERDO: HEMITIROIDECTOMIA: histológicamente dentro de lo normal. 15/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DíazGranados C.) Tipo espécimen: hemitiroidectomía. Sitio del tumor: lóbulo derecho. Focalidad: unifocal. Tamaño del tumor: 4 x 2.5 cms en sus diámetros mayores. Tipo histológico: carcinoma folicular de células Hurtle ampliamente invasor, con invasión de la cápsula vascular y nódulos tumorales que invaden el parénquima tiroideo adyacente. Extensión de invasión: tumor limitado al tiroides. No se observa extensión extratiroidea. Nódulos linfáticos regionales: sin dato. Metástasis a distancia: sin dato. Márgenes de resección: sin compromiso. Invasión vascular: presente (3 de 3 espacios vasculares comprometidos) Invasión de la cápsula: presente. Extensión extratiroidea: no se observa. Multicentricidad: no se observa. Tiroides no comprometido: sin otras lesiones. Glándula paratiroides: no se observa. 13/08/2010 tac de tórax contrastado (CEDIMED - Dra. Miriam Echeverri P.) Estudio tomográfico del tórax dentro de lo normal. Se le realiza terapia con yodo radiactivo en 10/2010 (Dr. Juan Luis Londoño Blair, no datos disponibles). 11/01/2011 ecografía de tiroides (CEDIMED - Dra. Melissa Uribe V.) Ausencia quirúrgica de la tiroides con antecedente conocido. En su topografía no hay masas ni colecciones que sugieran tumor residual ó recidivante. Glándula submaxilar de tamaño y configuración normal sin lesiones focales quísticas ni sólidas y sin calcificaciones. No hay masas extraglandulares ni adenopatías cervicales. 17/02/2011 PET CT (Clínica Las Américas - Dr. Juan Carlos Ramírez F.) La región anterior y baja del cuello con SUV máximo de 1.4, en una lesión nodular sólida de aproximadamente 14mm, localizada por delante de la tráquea, en cortes inferiores se observa otra lesión lateral derecha a la tráquea, que mide 8mm. Con aumento de la tiroglobulina. En 15/03/2011 le realizan biopsia de lesión paratraqueal por el Dr. Héctor Hoyos. 23/03/2012 reporte de patología (X - Hospital Pablo Tobón U.) GANGLIOS LINFATICOS: histológicamente normal de 4 examinados. CUELLO DERECHO: histológicamente normal 10 ganglios examinados. PARATRAQUEAL DERECHO: tejidos blandos histológicamente normal. PARATRAQUEAL IZQUIERDO. Histológicamente normal 1 ganglio examinado. 19/11/2011 Se inicia terapia con tiroxina. 12/03/2012 densitometría ósea (CEDIMED - Dra. Ximena Saldarriaga J.) Osteopenia. Al comparar con estudio previo de 2010 hay disminución en la masa ósea a nivel de la columna lumbar y también a nivel del fémur. En 19/11/2011 Administración de 150 mCi de I131, con depósito discreto focal (C. Las Américas, Flor María Quintero). 22/03/2012 PET-CT (Clínica Las Américas - Dr. Juan Carlos Ramírez F.) La región apicoposterior del pulmón izquierdo con SUV máximo de 1, en una lesión nodular que mide 3mm. No hay otras zonas con aumento anormal en el metabolismo. COMPARADO CON EL ESTUDIO PREVIO: desaparecen las zonas previamente conocidas con aumento anormal en el metabolismo descritas en la base del cuello, en relación con áreas de tejido sólido previamente descritas. Aparece la lesión nodular apical pulmonar izquierda con discreto aumento del metabolismo, en relación con actividad del primario. La actividad metabólica mostrada por la lesión indica persistencia de adecuada diferenciación. La paciente estuvo fuera del país hasta el 26/06/2012 en que regresa y nota nuevas lesiones en el cuello. Trae en 27/06/2012. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 231. TSH (U/L): 0.005. Tiroglobulina: 49. Colesterol total (mg/dL:) 228. Triglicéridos (mg/dL): 246. LDL Colesterol (mg/dL): 134. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 111. Regresa en 25/05/2013. Se continuó en observación hasta que se realizó terapia con yodoradiactivo en 09/2012 (200 milicurios, con dosis acumulativa de 470). Se le practicó metastasectomía pulmonar izquierda en 30/01/2013, por nódulos que aumentaron de tamaño. En 07/05/2013 TACAR pulmonar: micronódulos en el lóbulo medio, inespecíficos en su tamaño (mayor de 3.9 mm) (Natalia Aldana Sepúlveda). Con Tiroglobulina que aumenta en forma progresiva a 119. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 214. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 23. TSH (U/L): 0. Calcio (Normal 8-10.5): 8.7. Albúmina (gr/dL): 3.7. Colesterol total (mg/dL:) 209. Triglicéridos (mg/dL): 245. LDL Colesterol (mg/dL): 145. HDL Colesterol (mg/dL): 43. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3. Regresa en 30/11/2013. Con recidiva en el cuello. En 18/11/2013 TACAR pulmonar: múltiples nódulos pulmonares distribuidos - se cuentan 8 que han aumentado en número y tamaño. El nódulo dominante es de 5 mm (CediMed, Lina María García Posada). Regresa en 07/01/2014. TSH (U/L): 0. Tiroglobulina: 283. Calcio (Normal 8-10.5): 7.9. Albúmina (gr/dL): 3.7. Regresa en 06/02/2014. En 04/02/2014 TAC de tórax de alta resolución: aumento en el número y tamaño de las lesiones pulmonares que ya son 40, con volumen de hasta 79 mm3 (CediMed, Natalia Aldana Sepúlveda). Regresa en 06/03/2014. Termina radioterapia en el cuello. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 211. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 14. Fosfatasas alcalinas (U/L): 53. TSH (U/L): 0. Tiroglobulina: 393. Albúmina (gr/dL): 3.8. Colesterol total (mg/dL:) 188. Triglicéridos (mg/dL): 94. LDL Colesterol (mg/dL): 112. HDL Colesterol (mg/dL): 58. Regresa en 24/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Tiroglobulina: 227.Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 178. Creatinina (mg/dL); 0.68. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 22. Fosfatasas alcalinas (U/L): 66.9. En 20/06/2014 TAC de tórax contrastado: con disminución de las lesiones pulmonares (CediMed, Natalia A. Aldana Sepúlveda). Regresa en 25/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 212. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 60. Tiroglobulina: 240. En 19/09/2014 TAC de tórax de alta resolución: Enfermedad estable con nódulos pulmonares de hasta 3.1 mm (Natalia Aldana Sepúlveda). Regresa en 14/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 199k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 18. Fosfatasas alcalinas (U/L): 63. En 06/04/2015 TAC simple de tórax: con compromiso metastásico pulmonar bilateral, de hasta 7.5mm. Regresa en 04/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 334. Creatinina (mg/dL); 0.6. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 17. Fosfatasas alcalinas (U/L): 62. En 22/06/2015 TAC de nódulo de alta resolución: múltiples nódulos pulmonares. Dos nódulos dominantes de hasta 12 mm (anterior de 9-10). Regresa en 22/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 234. Creatinina (mg/dL); 0.68. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. Tiroglobulina: 460. En 21/09/2015 TACAR que muestra progresión de la enfermedad con nódulos de 15.7 y 14.8 mm en el lóbulos inferior izquierdo y en el segmento posterior, sin incremento en el número.
Reporte
Imagen
Con efectos secundarios de su sorafenib.
Sangrado nasal.
Con resequedad en la boca.
"Lengua muy rajada"
Astenia.
Con sindrome mano-pié con molestias en los piés.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 63 kg. Talla: 154 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Con nódulo subcutáneo en el cuello derecho sobre la cicatrización. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
MUJER QUE A SUS 60 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓ UN CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES (DE CÉLULAS DE HURTLE) TRATADA CON TIROIDECTOMÍA TOTAL ENCONTRANDO UN TUMOR DE 4.5 CM CON INVASIÓN A LA CÁPSULA Y VASCULAR, SIN COMPROMISO REGIONAL EN 08/07/2010 - pT4a pN0 pM0 - ESTADÍO IVa. RECIBIÓ TERAPIA ABLATIVA CON YODO EN 10/2010. POR INCREMENTO DE LA TIROGLOBULINA Y PET POSITIVO EN CUELLO SE LE REALIZA UN VACIAMIENTO DE CUELLO EN 15/03/2010 QUE FUE NEGATIVO. RECIBE NUEVA ABLACIÓN CON YODO RADIACTIVO EN 19/11/2011 CON 150 MILICURÍES. EN 22/03/2012 CON PET POSITIVO CON NÓDULO PULMONAR APICAL IZQUIERDO Y TIROGLOBULINA DE 30-50. CON PROGRESIÓN ESTABLECIDA EN EL CUELLO Y PULMONES. TERMINA RADIOTERAPIA EN CUELLO EN 07/04/2014. SE INICIÓ SORAFENIB EN 01/04/2014, CON RESPUESTA. CON PROGRESIÓN EN 22/10/2015 EN DOS LESIONES DISCRETAS DE LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO:
Se recomienda considerar radiocirugía robótica de las lesiones.
Continuar con Sorafenib.
Paciente de 61 años, remitida por el Dr. Federico Escobar, con la siguiente historia “ antecedente de histerectomía por miomas, abdominoplastia, cistocele, reducción de mamas. Tiroidectomía en 08/07/2010 realizada por el Dr. Carlos Simón Duque. 15/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DiazGranados C.) TIROIDES: LOBULO DERECHO: IMPRONTA: abundantes células foliculare de tipo oncociticas, algunas con núcleos grandes atípicos dispuestas en láminas y sueltas. No se observa coloide, infiltrado inflamatorio ni inclusiones citoplasmáticas intranucleares. Estos hallazgos son compatibles con una neoplasia folicular de células oncociticas. 14/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DíazGranados C.) TIROIDES LOBULO IZQUIERDO: HEMITIROIDECTOMIA: histológicamente dentro de lo normal. 15/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DíazGranados C.) Tipo espécimen: hemitiroidectomía. Sitio del tumor: lóbulo derecho. Focalidad: unifocal. Tamaño del tumor: 4 x 2.5 cms en sus diámetros mayores. Tipo histológico: carcinoma folicular de células Hurtle ampliamente invasor, con invasión de la cápsula vascular y nódulos tumorales que invaden el parénquima tiroideo adyacente. Extensión de invasión: tumor limitado al tiroides. No se observa extensión extratiroidea. Nódulos linfáticos regionales: sin dato. Metástasis a distancia: sin dato. Márgenes de resección: sin compromiso. Invasión vascular: presente (3 de 3 espacios vasculares comprometidos) Invasión de la cápsula: presente. Extensión extratiroidea: no se observa. Multicentricidad: no se observa. Tiroides no comprometido: sin otras lesiones. Glándula paratiroides: no se observa. 13/08/2010 tac de tórax contrastado (CEDIMED - Dra. Miriam Echeverri P.) Estudio tomográfico del tórax dentro de lo normal. Se le realiza terapia con yodo radiactivo en 10/2010 (Dr. Juan Luis Londoño Blair, no datos disponibles). 11/01/2011 ecografía de tiroides (CEDIMED - Dra. Melissa Uribe V.) Ausencia quirúrgica de la tiroides con antecedente conocido. En su topografía no hay masas ni colecciones que sugieran tumor residual ó recidivante. Glándula submaxilar de tamaño y configuración normal sin lesiones focales quísticas ni sólidas y sin calcificaciones. No hay masas extraglandulares ni adenopatías cervicales. 17/02/2011 PET CT (Clínica Las Américas - Dr. Juan Carlos Ramírez F.) La región anterior y baja del cuello con SUV máximo de 1.4, en una lesión nodular sólida de aproximadamente 14mm, localizada por delante de la tráquea, en cortes inferiores se observa otra lesión lateral derecha a la tráquea, que mide 8mm. Con aumento de la tiroglobulina. En 15/03/2011 le realizan biopsia de lesión paratraqueal por el Dr. Héctor Hoyos. 23/03/2012 reporte de patología (X - Hospital Pablo Tobón U.) GANGLIOS LINFATICOS: histológicamente normal de 4 examinados. CUELLO DERECHO: histológicamente normal 10 ganglios examinados. PARATRAQUEAL DERECHO: tejidos blandos histológicamente normal. PARATRAQUEAL IZQUIERDO. Histológicamente normal 1 ganglio examinado. 19/11/2011 Se inicia terapia con tiroxina. 12/03/2012 densitometría ósea (CEDIMED - Dra. Ximena Saldarriaga J.) Osteopenia. Al comparar con estudio previo de 2010 hay disminución en la masa ósea a nivel de la columna lumbar y también a nivel del fémur. En 19/11/2011 Administración de 150 mCi de I131, con depósito discreto focal (C. Las Américas, Flor María Quintero). 22/03/2012 PET-CT (Clínica Las Américas - Dr. Juan Carlos Ramírez F.) La región apicoposterior del pulmón izquierdo con SUV máximo de 1, en una lesión nodular que mide 3mm. No hay otras zonas con aumento anormal en el metabolismo. COMPARADO CON EL ESTUDIO PREVIO: desaparecen las zonas previamente conocidas con aumento anormal en el metabolismo descritas en la base del cuello, en relación con áreas de tejido sólido previamente descritas. Aparece la lesión nodular apical pulmonar izquierda con discreto aumento del metabolismo, en relación con actividad del primario. La actividad metabólica mostrada por la lesión indica persistencia de adecuada diferenciación. La paciente estuvo fuera del país hasta el 26/06/2012 en que regresa y nota nuevas lesiones en el cuello. Trae en 27/06/2012. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 231. TSH (U/L): 0.005. Tiroglobulina: 49. Colesterol total (mg/dL:) 228. Triglicéridos (mg/dL): 246. LDL Colesterol (mg/dL): 134. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 111. Regresa en 25/05/2013. Se continuó en observación hasta que se realizó terapia con yodoradiactivo en 09/2012 (200 milicurios, con dosis acumulativa de 470). Se le practicó metastasectomía pulmonar izquierda en 30/01/2013, por nódulos que aumentaron de tamaño. En 07/05/2013 TACAR pulmonar: micronódulos en el lóbulo medio, inespecíficos en su tamaño (mayor de 3.9 mm) (Natalia Aldana Sepúlveda). Con Tiroglobulina que aumenta en forma progresiva a 119. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 214. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 23. TSH (U/L): 0. Calcio (Normal 8-10.5): 8.7. Albúmina (gr/dL): 3.7. Colesterol total (mg/dL:) 209. Triglicéridos (mg/dL): 245. LDL Colesterol (mg/dL): 145. HDL Colesterol (mg/dL): 43. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3. Regresa en 30/11/2013. Con recidiva en el cuello. En 18/11/2013 TACAR pulmonar: múltiples nódulos pulmonares distribuidos - se cuentan 8 que han aumentado en número y tamaño. El nódulo dominante es de 5 mm (CediMed, Lina María García Posada). Regresa en 07/01/2014. TSH (U/L): 0. Tiroglobulina: 283. Calcio (Normal 8-10.5): 7.9. Albúmina (gr/dL): 3.7. Regresa en 06/02/2014. En 04/02/2014 TAC de tórax de alta resolución: aumento en el número y tamaño de las lesiones pulmonares que ya son 40, con volumen de hasta 79 mm3 (CediMed, Natalia Aldana Sepúlveda). Regresa en 06/03/2014. Termina radioterapia en el cuello. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 211. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 14. Fosfatasas alcalinas (U/L): 53. TSH (U/L): 0. Tiroglobulina: 393. Albúmina (gr/dL): 3.8. Colesterol total (mg/dL:) 188. Triglicéridos (mg/dL): 94. LDL Colesterol (mg/dL): 112. HDL Colesterol (mg/dL): 58. Regresa en 24/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Tiroglobulina: 227.Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 178. Creatinina (mg/dL); 0.68. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 22. Fosfatasas alcalinas (U/L): 66.9. En 20/06/2014 TAC de tórax contrastado: con disminución de las lesiones pulmonares (CediMed, Natalia A. Aldana Sepúlveda). Regresa en 25/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 212. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 60. Tiroglobulina: 240. En 19/09/2014 TAC de tórax de alta resolución: Enfermedad estable con nódulos pulmonares de hasta 3.1 mm (Natalia Aldana Sepúlveda). Regresa en 14/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 199k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 18. Fosfatasas alcalinas (U/L): 63. En 06/04/2015 TAC simple de tórax: con compromiso metastásico pulmonar bilateral, de hasta 7.5mm. Regresa en 04/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 334. Creatinina (mg/dL); 0.6. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 17. Fosfatasas alcalinas (U/L): 62. En 22/06/2015 TAC de nódulo de alta resolución: múltiples nódulos pulmonares. Dos nódulos dominantes de hasta 12 mm (anterior de 9-10). Regresa en 22/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 234. Creatinina (mg/dL); 0.68. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. Tiroglobulina: 460. En 21/09/2015 TACAR que muestra progresión de la enfermedad con nódulos de 15.7 y 14.8 mm en el lóbulos inferior izquierdo y en el segmento posterior, sin incremento en el número.
Reporte
Imagen
Con efectos secundarios de su sorafenib.
Sangrado nasal.
Con resequedad en la boca.
"Lengua muy rajada"
Astenia.
Con sindrome mano-pié con molestias en los piés.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 63 kg. Talla: 154 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Con nódulo subcutáneo en el cuello derecho sobre la cicatrización. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
MUJER QUE A SUS 60 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓ UN CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES (DE CÉLULAS DE HURTLE) TRATADA CON TIROIDECTOMÍA TOTAL ENCONTRANDO UN TUMOR DE 4.5 CM CON INVASIÓN A LA CÁPSULA Y VASCULAR, SIN COMPROMISO REGIONAL EN 08/07/2010 - pT4a pN0 pM0 - ESTADÍO IVa. RECIBIÓ TERAPIA ABLATIVA CON YODO EN 10/2010. POR INCREMENTO DE LA TIROGLOBULINA Y PET POSITIVO EN CUELLO SE LE REALIZA UN VACIAMIENTO DE CUELLO EN 15/03/2010 QUE FUE NEGATIVO. RECIBE NUEVA ABLACIÓN CON YODO RADIACTIVO EN 19/11/2011 CON 150 MILICURÍES. EN 22/03/2012 CON PET POSITIVO CON NÓDULO PULMONAR APICAL IZQUIERDO Y TIROGLOBULINA DE 30-50. CON PROGRESIÓN ESTABLECIDA EN EL CUELLO Y PULMONES. TERMINA RADIOTERAPIA EN CUELLO EN 07/04/2014. SE INICIÓ SORAFENIB EN 01/04/2014, CON RESPUESTA. CON PROGRESIÓN EN 22/10/2015 EN DOS LESIONES DISCRETAS DE LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO:
Se recomienda considerar radiocirugía robótica de las lesiones.
Continuar con Sorafenib.
miércoles, 21 de octubre de 2015
2015102101
Paciente de sexo masculino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: I. de diseño. Natural de Itagui y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por SuraEPS con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluada por vez primera por mí en 21/10/2015.
Paciente de 47 años de edad, remitido por el Dr. Juan Ricardo Márquez, con la siguiente historia “Evolución de 2 meses de sangrado rectal. En 08/09/2015 colonoscopia total (Estudio Endoscópicos – Dr. Francisco Javier Vélez L.) COLONOSCOPIA: en el recto distal y en contacto con la línea pectínea se aprecia una lesión de aspecto neoplásico que compromete un 40% de la circunferencia y con una extensión de 5cm, con depresión ulcerada en el centro, cubierta de fibrina, indurada, sangrado fácil y de bordes levantados e infiltrados. Se toman múltiples biopsias. Se avanza hasta el ciego encontrando el resto de la mucosa en forma universal de aspecto endoscópico normal. Hay adecuada distensibilidad de todo el colon con la insuflación. En 10/09/2015 reporte de patología (X – Laboratorio de Patología y Citología Dr. Ricardo Aníbal Mesa C. – Dr. Harold Adrián Dávila G.) RECTO (BIOPSIA): en los cortes se identifica mucosa rectal con la presencia de lesión neoplásica epitelial maligna, constituida por estructuras glandulares atípicas, las cuales se distribuyen en un patrón infiltrante. No hay angioinvasión evidente. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. INVASOR. En 02/10/2015 Tac de abdomen total (Dinámica – Dra. Catalina María Álzate B.) En el recto no se logró evidenciar por éste método con claridad el sitio de la lesión en la región distal hay una pequeña zona engrosada hacia el lado derecho que alcanza 9.9 mm de espesor, no se descarta que pueda estar relacionado con la lesión conocida, correlacionar estrictamente con la colonoscopia. No se identifican otras lesiones asociadas. No hay evidencia de extensión local ni metástasis a distancia. En 02/10/2015 Rx de tórax (EPW DIGITAL – Dr. Enrique Prada W.) Compromiso bronquítico espástico. En 09/10/2015 endoscopia (Instituto Gastroclínico – Dr. Luis Fernando Roldán) Se realiza ecoendoscopia radial y se observa en el tiempo endoscópico masa ulcerada de bordes elevados en recto desde la línea pectínea hasta 5cms, a la ecoendoscopia se observa masa que compromete todas las camadas de la pared rectal hasta por fuera de la serosa, con bordes externos irregulares y en la parte distal con compromiso de esfínter anal interno. No se observa compromiso de próstata ni presencia de linfonodulos regionales, la extensión de la lesión es de aproximadamente 29mm de diámetro y 11.3 mm de espesura. Se establece que es cT4a cN0 cM0 - Estadío IIB.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Apendicectomía
Cirugía de plexo braquial izquierdo.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Carcinoma de estómago. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Con hematoquecia.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 110 kg. Talla: 175 cm.BSA: 2,24 m2. BMI: 35,9 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 47 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma de recto (con compromiso del esfínter anal). Fecha del diagnóstico: 10/09/2015. Se clasifica como cT4a cN0 cM0 - Estadío IIB:
Se recomienda quimiorradioterapia, seguida por cirugía, seguida por quimioterapia adyuvante.
La quimiorradioterapia inicial se recomienda con fluoruracilo + folinato.
Paciente de 47 años de edad, remitido por el Dr. Juan Ricardo Márquez, con la siguiente historia “Evolución de 2 meses de sangrado rectal. En 08/09/2015 colonoscopia total (Estudio Endoscópicos – Dr. Francisco Javier Vélez L.) COLONOSCOPIA: en el recto distal y en contacto con la línea pectínea se aprecia una lesión de aspecto neoplásico que compromete un 40% de la circunferencia y con una extensión de 5cm, con depresión ulcerada en el centro, cubierta de fibrina, indurada, sangrado fácil y de bordes levantados e infiltrados. Se toman múltiples biopsias. Se avanza hasta el ciego encontrando el resto de la mucosa en forma universal de aspecto endoscópico normal. Hay adecuada distensibilidad de todo el colon con la insuflación. En 10/09/2015 reporte de patología (X – Laboratorio de Patología y Citología Dr. Ricardo Aníbal Mesa C. – Dr. Harold Adrián Dávila G.) RECTO (BIOPSIA): en los cortes se identifica mucosa rectal con la presencia de lesión neoplásica epitelial maligna, constituida por estructuras glandulares atípicas, las cuales se distribuyen en un patrón infiltrante. No hay angioinvasión evidente. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. INVASOR. En 02/10/2015 Tac de abdomen total (Dinámica – Dra. Catalina María Álzate B.) En el recto no se logró evidenciar por éste método con claridad el sitio de la lesión en la región distal hay una pequeña zona engrosada hacia el lado derecho que alcanza 9.9 mm de espesor, no se descarta que pueda estar relacionado con la lesión conocida, correlacionar estrictamente con la colonoscopia. No se identifican otras lesiones asociadas. No hay evidencia de extensión local ni metástasis a distancia. En 02/10/2015 Rx de tórax (EPW DIGITAL – Dr. Enrique Prada W.) Compromiso bronquítico espástico. En 09/10/2015 endoscopia (Instituto Gastroclínico – Dr. Luis Fernando Roldán) Se realiza ecoendoscopia radial y se observa en el tiempo endoscópico masa ulcerada de bordes elevados en recto desde la línea pectínea hasta 5cms, a la ecoendoscopia se observa masa que compromete todas las camadas de la pared rectal hasta por fuera de la serosa, con bordes externos irregulares y en la parte distal con compromiso de esfínter anal interno. No se observa compromiso de próstata ni presencia de linfonodulos regionales, la extensión de la lesión es de aproximadamente 29mm de diámetro y 11.3 mm de espesura. Se establece que es cT4a cN0 cM0 - Estadío IIB.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Apendicectomía
Cirugía de plexo braquial izquierdo.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Carcinoma de estómago. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Con hematoquecia.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 110 kg. Talla: 175 cm.BSA: 2,24 m2. BMI: 35,9 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 47 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma de recto (con compromiso del esfínter anal). Fecha del diagnóstico: 10/09/2015. Se clasifica como cT4a cN0 cM0 - Estadío IIB:
Se recomienda quimiorradioterapia, seguida por cirugía, seguida por quimioterapia adyuvante.
La quimiorradioterapia inicial se recomienda con fluoruracilo + folinato.
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