2015102602

Paciente de sexo femenino, que tiene 43 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: uniòn libre (X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Anzá. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 26/10/2015.

Paciente de 43 años, natural y residente en zona rural de Anzá, Antioquia, casada, con 3 hijos, ama de casa, sin antecedentes patológicos de relevancia. Sin antecedentes oncológicos de relevancia, fumadora pasiva, nunca activa. Consulta a hospital universitario San Vicente Fundación a inicios de Enero/2015 (no se cuenta con historia clínica completa) por cuadro de adenopatías en región cervical, de predominio derecho, crecimiento indoloro y progresivo, emesis, dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho, pérdida de peso subjetiva, con duración de aproximadamente 2 meses de evolución. Se ingresa y se maneja aparentemente por cirugía general, quienes evidencia imágenes compatibles con enfermedad metastasica hepática en ecografía (sin reporte de esta), por lo que se solicita TAC de pelvis y abdomen contrastada (14/1/2015, Dra Tatiana Suárez) reporta esófago, estómago, bazo, páncreas y suprarrenales normales, hígado aumentado de tamaño con múltiples lesiones focales hipovasculares que comprometen ambos lóbulos hepáticos sin realce arterial. Vesícula biliar colapsada, con engrosamiento focal que parece continuarse con lesión en el parénquima hepático adyacente. Las venas hepáticas se encuentran permeables. No se identifica dilatación de la vía biliar intra ni extra hepática. Adenomegalias periportales. El sistema porta se encuentra permeable con un diámetro de 8x8 mm a nivel del hilio hepático. Riñón derecho con presencia de pelvis extrerrenal sin quistes ni dilatación. Riñón izquierdo con importante dilatación de la pelvis renal y del uréter hasta su tercio distal en donde se observa disminución abrupta del calibre por aparente compresión extrínseca. Se identifica engrosamiento focal con realce heterogéneo asociado a colapso de la luz intestinal a nivel de la unión del sigmoides con el colon descendente, con cambios inflamatorios de la grasa mesentérica adyacente. No se identifican adenomegalias. En vista a hallazgos de tomografía se ordena colonoscopia total (15/01/2015, Dr Luis Guevara) reportando a los 35 cm del reborde anal (unión coló sigmoidea) nivel de estenosis de la luz, no hay masas endoluminal y más parecería tratarse de una compresión extrínseca. Por lesiones cervicales se realiza biopsia excisional (19/01/2015, Dr. Javier Rendón, No. X) se observa un ganglio linfático con extensa infiltración tumoral maligna por células de tamaño mediano grande con nucléolo prominente, pleomorfismo citonuclear que infiltran formando estructuras tubulares y cordones. Se recomienda realización de inmunohistoquímica. Diagnóstico: Metástasis de adenocarcinoma. En informe de inmunohistoquímica (06/02/2015, Dr. Javier Rendón, Caso No. 15-00892) Citoqueratinas y TTF1 positivo, negativo para CK7, CK20, CDX2, se sugiere como primera posibilidad origen pulmonar. En vista a dicho hallazgo es dada de alta con valoración ambulatoria por Oncologia clínica, quines valoran y en vista a hallazgos proponen inicio de Carboplatino Bevacizumab Paclitaxel paliativo, sin embargo paciente rechaza el tratamiento y pierde seguimiento, sin embargo se realiza estudios de extensión indicados por Oncología, entre los cuales se solicitó nuevo TAC de tórax, abdomen y pelvis (21/02/2015, Dr. Juan Eduardo Ortiz Uribe) en ambas regiones axilares se observan ganglios linfáticos, de menos de 10mm de diámetro. En la axila derecha se observa un conglomerado de adenopatías, confluente, que tiene un diámetro de 24x20mm de diámetro en plano anteroposterior y transverso, con un diámetro longitudinal de 30 mm aproximadamente. Configuran adenopatías de tipo metastasico, son mal definidas, con relación al musculo pectoral menor y posteriores al musculo pectoral mayor. No adenopatías en mediastino, en el hilio pulmonar derecho adenopatía de 18 mm, no hay derrame pleural, no hay patrón nodular que sugiera proceso infiltrativo primario pulmonar o metastásico. Hay un nódulo calcificado, de aspecto benigno, en el segmento anterior del lóbulo superior derecho de 8mm de diámetro. El hígado tiene tamaño y densidad normales, con múltiples lesiones nodulares heterogéneas, mal definidas, comprometiendo tanto el lóbulo hepático derecho como izquierdo. Compromete todos los segmentos del lóbulo hepático izquierdo, con excepción del segmento I, y los segmentos del lóbulo hepático derecho, especialmente IV, VII y VIII. Sin dilatación de via biliar, páncreas normal, riñones y suprarrenales sin lesiones. Hidroureteronefrosis del riñón izquierdo. Se observa dilatado hasta el tercio distal, sin lograrse demostrar la causa por este método. No hay masas pélvicas, conglomerado adenopatico o nódulos. Endoscopia digestiva superior (06/03/2015, Dr. Juan Carlos Benitez) gastropatía crónica eritematosa antral con componente alcalino reflujo biliar.
Reingresa nuevamente a finales de Febrero/2015 a clínica Medellín por cuadro de dolor cervical y en brazo derecho, severo, además de persistencia de síntomas constitucionales, se descarta aparentemente compresión medular y se hace diagnostico de compromiso poliostotico oseo por gamagrafia osea, se realiza mamografía (21/02/2015, Clínica Medellín) mamografia bilateral: Microcalcificaciones predominantemente redondas con algunas pleomórficas que ocupan buena parte de la unión de cuadrantes superiores en el seno derecho con una distribución segmentaria, se clasifica como BIRADS 4C. Se realiza biopsia de lesión en mama derecha (31/03/2015, Dr. Carlos Serna, No. X) mama derecha con compromiso por carcinoma ductal ifiltrante, cuatro mitosis en 10 CAP, foramación de ductos 2, grado nuclear 2, score 5/9, grado provisional de Nottingham ?, Receptores de progesterona positivos, intensidad moderada a fuerte 10% de células neoplásicas, receptores estrogenos pistivos con intensidad moderada a fuerte en el 90% de células neoplásicas. CDX2 negativo, TTF1 negativo, Ki67: 60%, Paciente que se pierde al seguimiento, reingresa a IPS Marco Fidel Suárez a mediados de agosto/2015 por 1 mes de dolor marcado en cadera derecha, el cual ya estaba presente previamente desde hace 1 año, pero se empeoró luego de trauma menor, se hace diagnóstico de fractura de cadera derecha patológica, realizan nueva gammagrafía ósea (27/09/2015, Dr. Juan Carlos Ramirez) se observa depósitos patológicos en articulación sacroiliaca y pala ilíaca izquierdas, cuerpo vertebral L5, que gammagráficamente son sugestivas de lesiones metastásicas. Hipercaptación en cabeza femoral y tercio proximal de fémur derecho, secundario a fractura sufrida hace un año, sin poder descartar compromiso secundario. Estudio positivo para lesiones metastásicas. Remiten para manejo por Oncologia Ortopedica, ingresa a Clínica SOMA el 01/09/2015, se solicita RMN de pelvis (03/09/2015, Dr. Jorge Delgado) lesion ósea que compromete la región intertrocantérica, la union metaepifisiaria, la cabeza femoral y unión metadiafisiaria del fémur proximal derechao. Esta lesión se asocia con una fractura patológica con edema y expasión ósea. La extensión craneocaudal de la lesión tumroal que suponemos es de origen metastásico aunque es llamativa la ausencia de otras lesiones en la región estudiada tiene una longitud craneocaudal de 13 cm. En las imagenes coronales tambien se observan lesiones en la pelvis en ambos ilíacos y techos acetabulares lo cual ahora más consistente con enfermedad metástasica. La articulación coxofemoral y el cuello femoral izquierdo asi como el fémur izquierdo sin compromiso metastásico. La lesión tiene realce homogéneo luego de la aplicación de contraste, también hay compromiso y realce difuso de los ilíacos. Conclusión: metástasis en cabeza femoral y región intertrocantérica derecha con una fractura patológica. Compromiso óseo de la pelvis ósea especialmente los techos acetabulares y ambos ilíacos. Se solicita complementar estudios de inmunohistoquímica para Her2/neu (10/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) Her2/neu negativo en el tumor infiltrante en mama y en ganglio. No hay marcaje de membrana en ninguna de las células tumorales. (Marcaje 0). Interpretado negativo. Por antigüedad de estudios imagenologicos se actualizan con TAC de tórax y abdomen contrastadas (12/09/2015, Radiología SOMA) granuloma calcificado de 4x5 mm benigno en LSD. Adenopatía calcificada benigna en el hilio pulmonar derecho, adenopatía axilar de 20mm de diametro. Múltiples lesiones óseas de aspecto lítico y metastásico, especialmente en el iliaco izquierdo, el sacro izquierdo, la cadera derecha y también a nivel lumbar. Hígado con gran hepatomegalia y múltiples lesiones hipodensas compatibles con metástasis. Sin dilatación de la vía biliar. Múltiples masas retroperitoneales o adenopatías adyacentes al tronco celíaco, mal definidas, las cuales también tienen aspecto tumoral. Hidronefrosis izquierda con uréter dilatado hasta la pelvis y con mal definición del útero, el cual tiene un DIO. Adenopatías en la cadena iliaca izquierda. Sin colecciones intraabdominales. Ecocardiografía transtorácica (02/09/2015, Dr. Sebastián Vélez) FEVI: 70%, TAPSE: 20 mm, cavidades no dilatadas, ventrículos función sistodiastólica conservada. Últimos paraclínicos (07/09/2015) Hb: 10.9, Hto: 32.9%, WBC: 5800, Neu: 55% (ANC: 3190), Lin: 32%, Plaq: 367.000, Mg: 1.90, Ca: 9.2, Cl: 102, Na: 134, K: 3.60, 0.64. En vista a incongruencia de TTF1 en biopsia de ganglio y mama, se revisa caso con el Dr. Germán Osorio, el cual considera que el TTF1 en la muestra de Ganglio es NEGATIVA, posiblemente se interpretó el control. Dr. Juan David Valencia considera que requiere manejo con endoprótesis, sin embargo esta no es una urgencia dada la antigüedad de la fractura, considera manejo sistémico inicial. Inició quimioterapia con AC + Ibandronato en 15/09/2015.  Regresa en 26/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 05/10/2015.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Vivos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Acetaminofén, bisacodilo, omeprazol, oxicodona de liberación programada.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 40 kg. Talla: 152 cm.BSA: 1,32 m2. BMI: 17,3 kg/m2. (Riesgo leve de desnutrición proteico calórica). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 48kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 43 años de edad, ECOG 1,, en enero se encontró en 06/02/2015 enfermedad hepática metastásica con compromiso ganglionar supraclavicular por adenocarcinoma, inicialmente paciente rechazó manejo citotóxico, posteriormente se clarificó cuadro encontrando lesión en mama derecha BIRADS 4C que demostró adenocarcinoma ductal infiltrante grado ?, ER/PR (+), Her2/neu negativo, Ki67 del 60%, con enfermedad poliostótica ósea extensa, que llevó a fractura patológica que eventualmente requiere endoprótesis, correspondiendo a estadio cT. Hidronefrosis izquierda por posible compresión extrínseca no sintomática y sin repercusión en función renal. Marcado síndrome caquexia-anorexia (peso actual 39kg). Inició AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida) + Ibandronato en 15/09/2015:

Se discute en extenso.
Se explica la naturaleza paliativa del tratamiento.
Se recomienda quimioterapia con AC, evaluación de respuesta después del ciclo número 4.
Contiuar con bisfosfonato.
Se remite a la clínica del dolor.
Se explican los efectos secundarios más comunes e importantes que incluye: alopecia, mielosupresión, mucositis, náuseas y vómito. Así como el riesgo de cardiotoxicidad y de neoplasias secundarias.
Se explica que la mortalidad por tratamiento se estima en 1%, aproximadamente.
Consentimiento informado firmado el 26/10/2015.
Se remite a la clínica del dolor.

Explicación