Paciente de sexo femenino, que tiene 71 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Bello y residente de: Medellín. Con historia de mastectomía bilateral por complicación de cirugía plástica en 1969. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 11/07/2014.
Paciente de 72 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “AP: HTA, hipertiroidismo, hipercolesterolemia, mastectomía bilateral no neoplasica, tonsilectomía, exfumadora hace 23 años, de 40 años /paquete. Desde hace aproximadamente dos meses con dolor en la cadera derecha, con irradiación inguinal derecha, limitación para los movimientos, el dolor aumenta con la actividad y mejora parcialmente con el reposo, no es de características nocturnas. En 02/04/2014 rx de cadera (Colsanitas – Dr. Arturo Córdoba C.) Llama la atención la pobre definición del contorno superior del cuello anatómico del fémur derecho cuyo origen se desconoce y no descarta que pudiera existir algún tipo de lesión lítica local. Existen otras radioluscencias en el cuello anatómico y en el trocánter mayor el cual a su vez es prominente. Debe descartarse antecedentes de tipo quirúrgico. En 23/04/2014 tac de pelvis (Prodiagnóstico – Dra. Sol María Vélez P.) Lesión de expansiva localizada en el cuello femoral derecho que mide 1.1. x 3.77 se localiza en el cuello femoral involucrando en forma parcial la región intertrocanterica con compromiso de la cortical externa y superior por fractura patológica no desplazada. No hay masa asociada de tejido blando y se aprecian otras lesiones similares pequeñas en la cabeza femoral y en el cuello que sugieren patrón permeativo y lesiones de naturaleza lítica. En 05/05/2014 gamagrafía ósea (Cedimed – Dr. Carlos Javier Caicedo Z.) En las imágenes obtenidas se observan un aumento difuso de la captación que afecta el cuello femoral, así como a la región trocantérea en el lado derecho. Este hallazgo debe ser correlacionado con antecedentes de la paciente. Procesos inflamatorios u osteodegenerativos en los sitios descritos. Destacar el compromiso en región lumbar baja con probable afectación de articulaciones facetarías. En 17/05/2014 tac de tórax y abdomen contrastado (Cedimed – Dr.Rodrigo Restrepo G.) En el segmento superior del lóbulo inferior derecho se identifica un granuloma residual calcificado de 3.8mm. Hacia la cola axilar derecha se identifica imagen nodular de contornos irregulares espiculados de 32 x 32 x 24mm esto se asocia a la presencia de adenopatías en este mismo lado la de mayor tamaño de 19mm así como imágenes que sugieran adenopatías en las cadenas mamarias internas en forma bilateral la de mayor tamaño en el lado izquierdo de 12mm, aunque éstos hallazgos podrían ser secundarios a cambios cicatriciales y filtración de silicona debido al antecedente de ruptura de prótesis referido por la paciente, sin embargo ante los hallazgos y la clínica, se recomienda valoración complementaria ecográfica para determinar la necesidad de biopsia debido a que en caso de compromiso neoplásico podría corresponder a cambios de infiltración secundaria ganglionar y óseo en el fémur. Comprometiendo el cuello femoral y parcialmente la región intertrocantérica del lado derecho se identifica imagen osteolítica que compromete la cortical ya documentada en estudios previos. Ateromatosis de la aorta torácica y abdominal. Enfermedad diverticular del colon sigmoides sin cambios inflamatorios al momento del examen. Miomatosis uterina. Cambios degenerativos de la columna torácica y lumbar. En 18/05/2014 resonancia simple de cadera derecha (Cedimed – Dr. Rodrigo Restrepo G.) El hallazgo más significativo tiene que ver con una masa permeativa destruyendo el patrón cortical y medular del fémur proximal derecho que involucra principalmente el cuello femoral, la base de la cabeza femoral y la región intertrocanterica. Hay ruptura de la cortical y cambios iniciales de extensión a los tejidos blandos. No hay aún necrosis vascular aunque ya hay sufrimiento subcondral en la cabeza. Los hallazgos sugieren proceso infiltrativo lo cual amerita descartar lipoma ó mieloma múltiple. Por su patrón permeativo y extenso la probabilidad de metástasis ó de lesión secundaria es más remota. No hay lesiones satélites y no predominan ganglios ni adenopatías inguinales de mayor tamaño sin embargo hay varios ganglios y adenopatías de pequeño tamaño inguinal. En 22/05/2014 le realizan biopsia de lesión en fémur derecho por el Dr. Jorge H. Mejía. En 27/05/2014 reporte de patología (X- INTER PATH- Dr. Juan Manuel González C.) LESIÓN EN FÉMUR DERECHO (BIOPSIA CON AGUJA) SOSPECHA DE METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA. MUY ESCASA REPRESENTACIÓN DE TEJIDO TUMORAL. Se sugiere marcadores de IHQ. En 04/06/2014 ecografía de mama (Clínica Medellín – Dr. Oscar Andrés Raigoza G.) Mastectomía derecha (complicación de procedimiento estético) en el CSE se identifican múltiples siliconomas. En cola axilar derecha se identifica nódulo hipoecogéneo de contorno mal definido con importante sombra acústica posterior de 20 x 14mm. BIRADS 5. En 04/06/2014 le realizan biopsia de lesión localizada en cola axilar derecha de 20 x 14mm. (Clínica Medellín – Dr. Oscar Andrés Raigoza G.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 07/06/2014 reporte de patología (X – Clínica Medellín – Dr. Carlos Serna) MAMA DERECHA, COLA AXILAR, BIOPSIA: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. COMPROMISO EN TODOS LOS CILINDROS EVALUADOS, EN EL CILÍNDRO DE MAYOR TAMAÑO LA EXTENSIÓN DEL TUMOR ALCANZA 1.3 CMS. CARCINOMA IN SITU: NO SE IDENTIFICA. GRADO NOTTINGHAM: 2/3 (GRADO NUCLEAR 2, FORMACIÓN DE CONDUCTOS 3 PUNTOS, SE RECONOCEN DOS MITOSIS EN DIEZ CAMPOS DE LAO AUMENTO 1PUNTO, PUNTAJE 6/9). En 13/06/2014 reporte de inmunohistoquimica (X – Clínica Medellín – Dr. Carlos Serna) KI67: INDICE DE PROLIFERACIÓN DEL 20%. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: POSITIVO FUERTE EN EL 90% DE LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. RECEPTORES DE PROGESTERONA: POSITIVO, INTENSIDAD MODERADA EN EL 35% DE LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. En 13/06/2104 reporte de inmunohistoquimica LESIÓN EN FÉMUR DERECHO (X – Clínica Medellín – Dr. Carlos Serna.) CITOQUERATINA 20: NEGATIVA A LAS CÉLULAS NEOPLASICAS. CDX2: NEGATIVO A LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. TTF1: NEGATIVO A LAS CÉLULAS NEOPLASICAS. CITOQUERATINA 7: POSITIVO A LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS. El anterior perfil plantea como posibles primarios un adenocarcinoma de pulmón, carcinoma de mama, carcinoma mucinoso de ovario, adenocarcinoma endometrial, mesotelioma, se sugiere correlaciones con antecedentes de la paciente. HALLAZGOS COMPATIBLES CON METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA. En 12/06/2014 PET –CT (Clínica Las Américas – Dr. Iván FabricioV.) Respecto a la búsqueda de la lesión primaria, ésta probablemente corresponda a la lesión con aumento anormal en el metabolismo descrita en el hemitórax derecho. Existen múltiples adnopatías axilares e incluso retropectorales derechas e izquierdas con aumento anormal en el metabolismo, en relación con extensión de éste primario. Se observa imagen hiperdensa con aumento anormal en el metabolismo en la mama izquierda, que requiere también estudio histopatológico. Las lesiones con aumento anormal en el metabolismo descritas en el sistema óseo, a nivel de la clavícula derecha, el tercer arco costal izquierdo y en el fémur derecho, en relación con actividad del primario conocido. Las zonas de defecto metabólico descritas a nivel del sistema nervioso central, a descartar eventos cerebrovasculares previos, sin embargo no se puede descartar del todo actividad tumoral, se recomienda realizar imagen por resonancia magnética complementaria. En 20/06/2014 reporte de HER 2: (X -Dinámica – Dr. Jorge A. Castaño M.) NEGATIVA. PUNTAJE 1. Terminó radioterapia al fémur en 20/06/2014 (CLINAC). Leucocitos (k/mm3): 10.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 284. Creatinina (mg/dL); 0.81. AST (U/L): 30. ALT (U/L): 17. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 13/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 19/09/2014, 17/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 329. Regresa en 18/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 14/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.86. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 345. Creatinina (mg/dL); 0.66. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 14/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 05/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 332. Creatinina (mg/dL); 0.97. TSH (U/L): 1.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8. Colesterol total (mg/dL:) 240. Triglicéridos (mg/dL): 363. Glicemia (mg/dL): 97. Regresa en 14/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 20/01/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 329. Creatinina (mg/dL); 0.75. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. En 29/01/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: múltiples lesiones nodulares en pared torácica anterior (bilateral) de hasta 22 mm, adenomegalias axilares derechas metastásicas de hasta 10 mm, otros cambios no oncológicos (respuesta parcial). Regresa en 12/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 25/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 300. Creatinina (mg/dL); 0.84. Regresa en 16/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 26/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.23. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 281. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. Regresa en 16/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 431. Creatinina (mg/dL); 0.72. Citología vaginal: Negativa. Regresa en 22/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/05/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.34k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 305k/mm3. Creatinina: 0.84mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 21/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 25/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 6.05. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 327. Creatinina (mg/dL); 0.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. Regresa en 12/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/08/2015. En 01/09/2015 Colonoscopia hasta el ángulo esplénico de colon por asa fija rreductible. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 33. Plaquetas (k/mm3): 223. Creatinina (mg/dL); 0.5. TSH (U/L): 1.8. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 27/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato. Inicia en fecha: 21/10/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.1k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 326k/mm3. Creatinina: 0.8mg/dl. En 21/09/2015 Colon por enema: enfermedad diverticular sin signos diverticulitis. En 28/09/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: nódulos subcutáneos densos en mamas, sin cambios. No hay otra evidencia de enfermedad metastásica activa.
Se siente bien.
Mejor de su neuropatía periférica.
Acompañada por: X
Toma Losartán, Levotiroxina, Gemfibrozil y Lovastatina.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 66 kg. Talla: 152 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con lesión de 8 cm en la parrilla costal derecha, ulcerada por la lesión tumoral que ya ha mejorado.
MUJER QUE A SUS 73 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, GRADO 2, Ki67: 20%, RECEPTORES HORMONALES DE ESTRÓGENO 90% Y 35%, HER2 NEGATIVO. SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO EN 22/05/2014. SE TRATA DE UN cT4d N2 M1 (METÁSTASIS ÓSEAS), ESTADÍO IV. SE LE PRACTICÓ RADIOTERAPIA A FÉMUR QUE TERMINÓ EN 20/06/2014. INICIÓ PACLITAXEL + IBANDRONATO EN 19/09/2014. CON RESPUESTA COMPLETA POR IMÁGENES EN 28/09/2015:
Se procede ahora a terapia con FULVESTRANT + Anastrozol + Ibandronato (al terminar el ciclo actual).
Se discuten los efectos secundarios, y la paciente acepta proceder con el tratamiento.
martes, 27 de octubre de 2015
lunes, 26 de octubre de 2015
2015102602
Paciente de sexo femenino, que tiene 43 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: uniòn libre (X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Anzá. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 26/10/2015.
Paciente de 43 años, natural y residente en zona rural de Anzá, Antioquia, casada, con 3 hijos, ama de casa, sin antecedentes patológicos de relevancia. Sin antecedentes oncológicos de relevancia, fumadora pasiva, nunca activa. Consulta a hospital universitario San Vicente Fundación a inicios de Enero/2015 (no se cuenta con historia clínica completa) por cuadro de adenopatías en región cervical, de predominio derecho, crecimiento indoloro y progresivo, emesis, dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho, pérdida de peso subjetiva, con duración de aproximadamente 2 meses de evolución. Se ingresa y se maneja aparentemente por cirugía general, quienes evidencia imágenes compatibles con enfermedad metastasica hepática en ecografía (sin reporte de esta), por lo que se solicita TAC de pelvis y abdomen contrastada (14/1/2015, Dra Tatiana Suárez) reporta esófago, estómago, bazo, páncreas y suprarrenales normales, hígado aumentado de tamaño con múltiples lesiones focales hipovasculares que comprometen ambos lóbulos hepáticos sin realce arterial. Vesícula biliar colapsada, con engrosamiento focal que parece continuarse con lesión en el parénquima hepático adyacente. Las venas hepáticas se encuentran permeables. No se identifica dilatación de la vía biliar intra ni extra hepática. Adenomegalias periportales. El sistema porta se encuentra permeable con un diámetro de 8x8 mm a nivel del hilio hepático. Riñón derecho con presencia de pelvis extrerrenal sin quistes ni dilatación. Riñón izquierdo con importante dilatación de la pelvis renal y del uréter hasta su tercio distal en donde se observa disminución abrupta del calibre por aparente compresión extrínseca. Se identifica engrosamiento focal con realce heterogéneo asociado a colapso de la luz intestinal a nivel de la unión del sigmoides con el colon descendente, con cambios inflamatorios de la grasa mesentérica adyacente. No se identifican adenomegalias. En vista a hallazgos de tomografía se ordena colonoscopia total (15/01/2015, Dr Luis Guevara) reportando a los 35 cm del reborde anal (unión coló sigmoidea) nivel de estenosis de la luz, no hay masas endoluminal y más parecería tratarse de una compresión extrínseca. Por lesiones cervicales se realiza biopsia excisional (19/01/2015, Dr. Javier Rendón, No. X) se observa un ganglio linfático con extensa infiltración tumoral maligna por células de tamaño mediano grande con nucléolo prominente, pleomorfismo citonuclear que infiltran formando estructuras tubulares y cordones. Se recomienda realización de inmunohistoquímica. Diagnóstico: Metástasis de adenocarcinoma. En informe de inmunohistoquímica (06/02/2015, Dr. Javier Rendón, Caso No. 15-00892) Citoqueratinas y TTF1 positivo, negativo para CK7, CK20, CDX2, se sugiere como primera posibilidad origen pulmonar. En vista a dicho hallazgo es dada de alta con valoración ambulatoria por Oncologia clínica, quines valoran y en vista a hallazgos proponen inicio de Carboplatino Bevacizumab Paclitaxel paliativo, sin embargo paciente rechaza el tratamiento y pierde seguimiento, sin embargo se realiza estudios de extensión indicados por Oncología, entre los cuales se solicitó nuevo TAC de tórax, abdomen y pelvis (21/02/2015, Dr. Juan Eduardo Ortiz Uribe) en ambas regiones axilares se observan ganglios linfáticos, de menos de 10mm de diámetro. En la axila derecha se observa un conglomerado de adenopatías, confluente, que tiene un diámetro de 24x20mm de diámetro en plano anteroposterior y transverso, con un diámetro longitudinal de 30 mm aproximadamente. Configuran adenopatías de tipo metastasico, son mal definidas, con relación al musculo pectoral menor y posteriores al musculo pectoral mayor. No adenopatías en mediastino, en el hilio pulmonar derecho adenopatía de 18 mm, no hay derrame pleural, no hay patrón nodular que sugiera proceso infiltrativo primario pulmonar o metastásico. Hay un nódulo calcificado, de aspecto benigno, en el segmento anterior del lóbulo superior derecho de 8mm de diámetro. El hígado tiene tamaño y densidad normales, con múltiples lesiones nodulares heterogéneas, mal definidas, comprometiendo tanto el lóbulo hepático derecho como izquierdo. Compromete todos los segmentos del lóbulo hepático izquierdo, con excepción del segmento I, y los segmentos del lóbulo hepático derecho, especialmente IV, VII y VIII. Sin dilatación de via biliar, páncreas normal, riñones y suprarrenales sin lesiones. Hidroureteronefrosis del riñón izquierdo. Se observa dilatado hasta el tercio distal, sin lograrse demostrar la causa por este método. No hay masas pélvicas, conglomerado adenopatico o nódulos. Endoscopia digestiva superior (06/03/2015, Dr. Juan Carlos Benitez) gastropatía crónica eritematosa antral con componente alcalino reflujo biliar.
Reingresa nuevamente a finales de Febrero/2015 a clínica Medellín por cuadro de dolor cervical y en brazo derecho, severo, además de persistencia de síntomas constitucionales, se descarta aparentemente compresión medular y se hace diagnostico de compromiso poliostotico oseo por gamagrafia osea, se realiza mamografía (21/02/2015, Clínica Medellín) mamografia bilateral: Microcalcificaciones predominantemente redondas con algunas pleomórficas que ocupan buena parte de la unión de cuadrantes superiores en el seno derecho con una distribución segmentaria, se clasifica como BIRADS 4C. Se realiza biopsia de lesión en mama derecha (31/03/2015, Dr. Carlos Serna, No. X) mama derecha con compromiso por carcinoma ductal ifiltrante, cuatro mitosis en 10 CAP, foramación de ductos 2, grado nuclear 2, score 5/9, grado provisional de Nottingham ?, Receptores de progesterona positivos, intensidad moderada a fuerte 10% de células neoplásicas, receptores estrogenos pistivos con intensidad moderada a fuerte en el 90% de células neoplásicas. CDX2 negativo, TTF1 negativo, Ki67: 60%, Paciente que se pierde al seguimiento, reingresa a IPS Marco Fidel Suárez a mediados de agosto/2015 por 1 mes de dolor marcado en cadera derecha, el cual ya estaba presente previamente desde hace 1 año, pero se empeoró luego de trauma menor, se hace diagnóstico de fractura de cadera derecha patológica, realizan nueva gammagrafía ósea (27/09/2015, Dr. Juan Carlos Ramirez) se observa depósitos patológicos en articulación sacroiliaca y pala ilíaca izquierdas, cuerpo vertebral L5, que gammagráficamente son sugestivas de lesiones metastásicas. Hipercaptación en cabeza femoral y tercio proximal de fémur derecho, secundario a fractura sufrida hace un año, sin poder descartar compromiso secundario. Estudio positivo para lesiones metastásicas. Remiten para manejo por Oncologia Ortopedica, ingresa a Clínica SOMA el 01/09/2015, se solicita RMN de pelvis (03/09/2015, Dr. Jorge Delgado) lesion ósea que compromete la región intertrocantérica, la union metaepifisiaria, la cabeza femoral y unión metadiafisiaria del fémur proximal derechao. Esta lesión se asocia con una fractura patológica con edema y expasión ósea. La extensión craneocaudal de la lesión tumroal que suponemos es de origen metastásico aunque es llamativa la ausencia de otras lesiones en la región estudiada tiene una longitud craneocaudal de 13 cm. En las imagenes coronales tambien se observan lesiones en la pelvis en ambos ilíacos y techos acetabulares lo cual ahora más consistente con enfermedad metástasica. La articulación coxofemoral y el cuello femoral izquierdo asi como el fémur izquierdo sin compromiso metastásico. La lesión tiene realce homogéneo luego de la aplicación de contraste, también hay compromiso y realce difuso de los ilíacos. Conclusión: metástasis en cabeza femoral y región intertrocantérica derecha con una fractura patológica. Compromiso óseo de la pelvis ósea especialmente los techos acetabulares y ambos ilíacos. Se solicita complementar estudios de inmunohistoquímica para Her2/neu (10/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) Her2/neu negativo en el tumor infiltrante en mama y en ganglio. No hay marcaje de membrana en ninguna de las células tumorales. (Marcaje 0). Interpretado negativo. Por antigüedad de estudios imagenologicos se actualizan con TAC de tórax y abdomen contrastadas (12/09/2015, Radiología SOMA) granuloma calcificado de 4x5 mm benigno en LSD. Adenopatía calcificada benigna en el hilio pulmonar derecho, adenopatía axilar de 20mm de diametro. Múltiples lesiones óseas de aspecto lítico y metastásico, especialmente en el iliaco izquierdo, el sacro izquierdo, la cadera derecha y también a nivel lumbar. Hígado con gran hepatomegalia y múltiples lesiones hipodensas compatibles con metástasis. Sin dilatación de la vía biliar. Múltiples masas retroperitoneales o adenopatías adyacentes al tronco celíaco, mal definidas, las cuales también tienen aspecto tumoral. Hidronefrosis izquierda con uréter dilatado hasta la pelvis y con mal definición del útero, el cual tiene un DIO. Adenopatías en la cadena iliaca izquierda. Sin colecciones intraabdominales. Ecocardiografía transtorácica (02/09/2015, Dr. Sebastián Vélez) FEVI: 70%, TAPSE: 20 mm, cavidades no dilatadas, ventrículos función sistodiastólica conservada. Últimos paraclínicos (07/09/2015) Hb: 10.9, Hto: 32.9%, WBC: 5800, Neu: 55% (ANC: 3190), Lin: 32%, Plaq: 367.000, Mg: 1.90, Ca: 9.2, Cl: 102, Na: 134, K: 3.60, 0.64. En vista a incongruencia de TTF1 en biopsia de ganglio y mama, se revisa caso con el Dr. Germán Osorio, el cual considera que el TTF1 en la muestra de Ganglio es NEGATIVA, posiblemente se interpretó el control. Dr. Juan David Valencia considera que requiere manejo con endoprótesis, sin embargo esta no es una urgencia dada la antigüedad de la fractura, considera manejo sistémico inicial. Inició quimioterapia con AC + Ibandronato en 15/09/2015. Regresa en 26/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 05/10/2015.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Vivos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Acetaminofén, bisacodilo, omeprazol, oxicodona de liberación programada.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 40 kg. Talla: 152 cm.BSA: 1,32 m2. BMI: 17,3 kg/m2. (Riesgo leve de desnutrición proteico calórica). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 48kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 43 años de edad, ECOG 1,, en enero se encontró en 06/02/2015 enfermedad hepática metastásica con compromiso ganglionar supraclavicular por adenocarcinoma, inicialmente paciente rechazó manejo citotóxico, posteriormente se clarificó cuadro encontrando lesión en mama derecha BIRADS 4C que demostró adenocarcinoma ductal infiltrante grado ?, ER/PR (+), Her2/neu negativo, Ki67 del 60%, con enfermedad poliostótica ósea extensa, que llevó a fractura patológica que eventualmente requiere endoprótesis, correspondiendo a estadio cT. Hidronefrosis izquierda por posible compresión extrínseca no sintomática y sin repercusión en función renal. Marcado síndrome caquexia-anorexia (peso actual 39kg). Inició AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida) + Ibandronato en 15/09/2015:
Se discute en extenso.
Se explica la naturaleza paliativa del tratamiento.
Se recomienda quimioterapia con AC, evaluación de respuesta después del ciclo número 4.
Contiuar con bisfosfonato.
Se remite a la clínica del dolor.
Se explican los efectos secundarios más comunes e importantes que incluye: alopecia, mielosupresión, mucositis, náuseas y vómito. Así como el riesgo de cardiotoxicidad y de neoplasias secundarias.
Se explica que la mortalidad por tratamiento se estima en 1%, aproximadamente.
Consentimiento informado firmado el 26/10/2015.
Se remite a la clínica del dolor.
Explicación
Paciente de 43 años, natural y residente en zona rural de Anzá, Antioquia, casada, con 3 hijos, ama de casa, sin antecedentes patológicos de relevancia. Sin antecedentes oncológicos de relevancia, fumadora pasiva, nunca activa. Consulta a hospital universitario San Vicente Fundación a inicios de Enero/2015 (no se cuenta con historia clínica completa) por cuadro de adenopatías en región cervical, de predominio derecho, crecimiento indoloro y progresivo, emesis, dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho, pérdida de peso subjetiva, con duración de aproximadamente 2 meses de evolución. Se ingresa y se maneja aparentemente por cirugía general, quienes evidencia imágenes compatibles con enfermedad metastasica hepática en ecografía (sin reporte de esta), por lo que se solicita TAC de pelvis y abdomen contrastada (14/1/2015, Dra Tatiana Suárez) reporta esófago, estómago, bazo, páncreas y suprarrenales normales, hígado aumentado de tamaño con múltiples lesiones focales hipovasculares que comprometen ambos lóbulos hepáticos sin realce arterial. Vesícula biliar colapsada, con engrosamiento focal que parece continuarse con lesión en el parénquima hepático adyacente. Las venas hepáticas se encuentran permeables. No se identifica dilatación de la vía biliar intra ni extra hepática. Adenomegalias periportales. El sistema porta se encuentra permeable con un diámetro de 8x8 mm a nivel del hilio hepático. Riñón derecho con presencia de pelvis extrerrenal sin quistes ni dilatación. Riñón izquierdo con importante dilatación de la pelvis renal y del uréter hasta su tercio distal en donde se observa disminución abrupta del calibre por aparente compresión extrínseca. Se identifica engrosamiento focal con realce heterogéneo asociado a colapso de la luz intestinal a nivel de la unión del sigmoides con el colon descendente, con cambios inflamatorios de la grasa mesentérica adyacente. No se identifican adenomegalias. En vista a hallazgos de tomografía se ordena colonoscopia total (15/01/2015, Dr Luis Guevara) reportando a los 35 cm del reborde anal (unión coló sigmoidea) nivel de estenosis de la luz, no hay masas endoluminal y más parecería tratarse de una compresión extrínseca. Por lesiones cervicales se realiza biopsia excisional (19/01/2015, Dr. Javier Rendón, No. X) se observa un ganglio linfático con extensa infiltración tumoral maligna por células de tamaño mediano grande con nucléolo prominente, pleomorfismo citonuclear que infiltran formando estructuras tubulares y cordones. Se recomienda realización de inmunohistoquímica. Diagnóstico: Metástasis de adenocarcinoma. En informe de inmunohistoquímica (06/02/2015, Dr. Javier Rendón, Caso No. 15-00892) Citoqueratinas y TTF1 positivo, negativo para CK7, CK20, CDX2, se sugiere como primera posibilidad origen pulmonar. En vista a dicho hallazgo es dada de alta con valoración ambulatoria por Oncologia clínica, quines valoran y en vista a hallazgos proponen inicio de Carboplatino Bevacizumab Paclitaxel paliativo, sin embargo paciente rechaza el tratamiento y pierde seguimiento, sin embargo se realiza estudios de extensión indicados por Oncología, entre los cuales se solicitó nuevo TAC de tórax, abdomen y pelvis (21/02/2015, Dr. Juan Eduardo Ortiz Uribe) en ambas regiones axilares se observan ganglios linfáticos, de menos de 10mm de diámetro. En la axila derecha se observa un conglomerado de adenopatías, confluente, que tiene un diámetro de 24x20mm de diámetro en plano anteroposterior y transverso, con un diámetro longitudinal de 30 mm aproximadamente. Configuran adenopatías de tipo metastasico, son mal definidas, con relación al musculo pectoral menor y posteriores al musculo pectoral mayor. No adenopatías en mediastino, en el hilio pulmonar derecho adenopatía de 18 mm, no hay derrame pleural, no hay patrón nodular que sugiera proceso infiltrativo primario pulmonar o metastásico. Hay un nódulo calcificado, de aspecto benigno, en el segmento anterior del lóbulo superior derecho de 8mm de diámetro. El hígado tiene tamaño y densidad normales, con múltiples lesiones nodulares heterogéneas, mal definidas, comprometiendo tanto el lóbulo hepático derecho como izquierdo. Compromete todos los segmentos del lóbulo hepático izquierdo, con excepción del segmento I, y los segmentos del lóbulo hepático derecho, especialmente IV, VII y VIII. Sin dilatación de via biliar, páncreas normal, riñones y suprarrenales sin lesiones. Hidroureteronefrosis del riñón izquierdo. Se observa dilatado hasta el tercio distal, sin lograrse demostrar la causa por este método. No hay masas pélvicas, conglomerado adenopatico o nódulos. Endoscopia digestiva superior (06/03/2015, Dr. Juan Carlos Benitez) gastropatía crónica eritematosa antral con componente alcalino reflujo biliar.
Reingresa nuevamente a finales de Febrero/2015 a clínica Medellín por cuadro de dolor cervical y en brazo derecho, severo, además de persistencia de síntomas constitucionales, se descarta aparentemente compresión medular y se hace diagnostico de compromiso poliostotico oseo por gamagrafia osea, se realiza mamografía (21/02/2015, Clínica Medellín) mamografia bilateral: Microcalcificaciones predominantemente redondas con algunas pleomórficas que ocupan buena parte de la unión de cuadrantes superiores en el seno derecho con una distribución segmentaria, se clasifica como BIRADS 4C. Se realiza biopsia de lesión en mama derecha (31/03/2015, Dr. Carlos Serna, No. X) mama derecha con compromiso por carcinoma ductal ifiltrante, cuatro mitosis en 10 CAP, foramación de ductos 2, grado nuclear 2, score 5/9, grado provisional de Nottingham ?, Receptores de progesterona positivos, intensidad moderada a fuerte 10% de células neoplásicas, receptores estrogenos pistivos con intensidad moderada a fuerte en el 90% de células neoplásicas. CDX2 negativo, TTF1 negativo, Ki67: 60%, Paciente que se pierde al seguimiento, reingresa a IPS Marco Fidel Suárez a mediados de agosto/2015 por 1 mes de dolor marcado en cadera derecha, el cual ya estaba presente previamente desde hace 1 año, pero se empeoró luego de trauma menor, se hace diagnóstico de fractura de cadera derecha patológica, realizan nueva gammagrafía ósea (27/09/2015, Dr. Juan Carlos Ramirez) se observa depósitos patológicos en articulación sacroiliaca y pala ilíaca izquierdas, cuerpo vertebral L5, que gammagráficamente son sugestivas de lesiones metastásicas. Hipercaptación en cabeza femoral y tercio proximal de fémur derecho, secundario a fractura sufrida hace un año, sin poder descartar compromiso secundario. Estudio positivo para lesiones metastásicas. Remiten para manejo por Oncologia Ortopedica, ingresa a Clínica SOMA el 01/09/2015, se solicita RMN de pelvis (03/09/2015, Dr. Jorge Delgado) lesion ósea que compromete la región intertrocantérica, la union metaepifisiaria, la cabeza femoral y unión metadiafisiaria del fémur proximal derechao. Esta lesión se asocia con una fractura patológica con edema y expasión ósea. La extensión craneocaudal de la lesión tumroal que suponemos es de origen metastásico aunque es llamativa la ausencia de otras lesiones en la región estudiada tiene una longitud craneocaudal de 13 cm. En las imagenes coronales tambien se observan lesiones en la pelvis en ambos ilíacos y techos acetabulares lo cual ahora más consistente con enfermedad metástasica. La articulación coxofemoral y el cuello femoral izquierdo asi como el fémur izquierdo sin compromiso metastásico. La lesión tiene realce homogéneo luego de la aplicación de contraste, también hay compromiso y realce difuso de los ilíacos. Conclusión: metástasis en cabeza femoral y región intertrocantérica derecha con una fractura patológica. Compromiso óseo de la pelvis ósea especialmente los techos acetabulares y ambos ilíacos. Se solicita complementar estudios de inmunohistoquímica para Her2/neu (10/09/2015, X, Dr. Germán Osorio) Her2/neu negativo en el tumor infiltrante en mama y en ganglio. No hay marcaje de membrana en ninguna de las células tumorales. (Marcaje 0). Interpretado negativo. Por antigüedad de estudios imagenologicos se actualizan con TAC de tórax y abdomen contrastadas (12/09/2015, Radiología SOMA) granuloma calcificado de 4x5 mm benigno en LSD. Adenopatía calcificada benigna en el hilio pulmonar derecho, adenopatía axilar de 20mm de diametro. Múltiples lesiones óseas de aspecto lítico y metastásico, especialmente en el iliaco izquierdo, el sacro izquierdo, la cadera derecha y también a nivel lumbar. Hígado con gran hepatomegalia y múltiples lesiones hipodensas compatibles con metástasis. Sin dilatación de la vía biliar. Múltiples masas retroperitoneales o adenopatías adyacentes al tronco celíaco, mal definidas, las cuales también tienen aspecto tumoral. Hidronefrosis izquierda con uréter dilatado hasta la pelvis y con mal definición del útero, el cual tiene un DIO. Adenopatías en la cadena iliaca izquierda. Sin colecciones intraabdominales. Ecocardiografía transtorácica (02/09/2015, Dr. Sebastián Vélez) FEVI: 70%, TAPSE: 20 mm, cavidades no dilatadas, ventrículos función sistodiastólica conservada. Últimos paraclínicos (07/09/2015) Hb: 10.9, Hto: 32.9%, WBC: 5800, Neu: 55% (ANC: 3190), Lin: 32%, Plaq: 367.000, Mg: 1.90, Ca: 9.2, Cl: 102, Na: 134, K: 3.60, 0.64. En vista a incongruencia de TTF1 en biopsia de ganglio y mama, se revisa caso con el Dr. Germán Osorio, el cual considera que el TTF1 en la muestra de Ganglio es NEGATIVA, posiblemente se interpretó el control. Dr. Juan David Valencia considera que requiere manejo con endoprótesis, sin embargo esta no es una urgencia dada la antigüedad de la fractura, considera manejo sistémico inicial. Inició quimioterapia con AC + Ibandronato en 15/09/2015. Regresa en 26/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 05/10/2015.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Vivos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Medicamentos: Acetaminofén, bisacodilo, omeprazol, oxicodona de liberación programada.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 40 kg. Talla: 152 cm.BSA: 1,32 m2. BMI: 17,3 kg/m2. (Riesgo leve de desnutrición proteico calórica). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 48kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 43 años de edad, ECOG 1,, en enero se encontró en 06/02/2015 enfermedad hepática metastásica con compromiso ganglionar supraclavicular por adenocarcinoma, inicialmente paciente rechazó manejo citotóxico, posteriormente se clarificó cuadro encontrando lesión en mama derecha BIRADS 4C que demostró adenocarcinoma ductal infiltrante grado ?, ER/PR (+), Her2/neu negativo, Ki67 del 60%, con enfermedad poliostótica ósea extensa, que llevó a fractura patológica que eventualmente requiere endoprótesis, correspondiendo a estadio cT. Hidronefrosis izquierda por posible compresión extrínseca no sintomática y sin repercusión en función renal. Marcado síndrome caquexia-anorexia (peso actual 39kg). Inició AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida) + Ibandronato en 15/09/2015:
Se discute en extenso.
Se explica la naturaleza paliativa del tratamiento.
Se recomienda quimioterapia con AC, evaluación de respuesta después del ciclo número 4.
Contiuar con bisfosfonato.
Se remite a la clínica del dolor.
Se explican los efectos secundarios más comunes e importantes que incluye: alopecia, mielosupresión, mucositis, náuseas y vómito. Así como el riesgo de cardiotoxicidad y de neoplasias secundarias.
Se explica que la mortalidad por tratamiento se estima en 1%, aproximadamente.
Consentimiento informado firmado el 26/10/2015.
Se remite a la clínica del dolor.
Explicación
2015102601
Paciente de sexo femenino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Soltera, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural de Maceo y residente en Puerto Berrío. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 26/10/2015.
Paciente de 52 años, natural y residente en Puerto Berrio, vive con hija y yerno, con antecedente patológico de HTA, sin antecedentes oncologicos de relevancia, no fumadora. Consulta a su IPS local aproximadamente el 13/07/2015 por cuadro de dolor intenso en cadera izquierda, incapacidad para la marcha y deformidad evidente luego de caer desde su propia altura, se diagnostica fractura de cadera patológica y se remite a Clínica del Rosario, donde realizan prótesis de cadera izquierda el 16/07/2015, aparentemente no se tomó muestra para patología ni se realizaron otros estudios. Re consulta a dicha institución el 26/08/2015 por cambios inflamatorios en herida quirúrgica, dolor abdominal, se realiza Doppler venoso de miembro inferior izquierdo (26/08/2015, Dra. Milena Alcázar Paternina) se identifica material de ecogenicidad heterogénea al interior de vena femoral común, superficial y poplítea, las cuales son compatibles con trombosis venos profunda que comprometen dichas estructuras. Se realiza AngioTAC de tórax (27/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) Negativo para tromboembolismo, tronco arteria pulmonar normal de 22 mm, múltiples lesiones nodulares comprometiendo ambos campos pulmonares, de distribución aleatoria, que alcanza diámetros hasta de 5 mm. Algunos nódulos calcificados. Lesión nodular de 35 mm de diámetro. Líquido pleural izquierdo. En estructuras óseas se observan lesiones líticas en cuerpo vertebral de T8 y T9 y en pedículo y apófisis transversa izquierda. Igualmente lesión lítica en el arco costal izquierdo de T9 adyacente a la unión costovertebral. En vista a dichos hallazgos se realiza TAC de abdomen (30/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) Hígado de tamaño, forma y densidad normal. Pequeña lesión de 5 mm de diámetro localizada en segmento hepático II, hipodensa, de tipo insepecífico dado su tamaño. Páncreas, vías biliares, bazo suprarenales normales. Masa localizada en el hueso iliaco izquierdo con gran componente de tejidos blandos asociados, alcanzado unas dimensiones de 100x76 mm, con realce heterogeneo identificandose áreas necroticas, consdierar lesión primaria en esta localización. Lesión blastica en cuerpo vertebral de L5, componente liquido del sacro izquierdo. Hematoma de musculo psoas izquierdo. Trombosis venosa profunda comprometiendo vena iliaca común, externa y femoral común del lado izquierdo y femoral común del lado derecho. Como estudios para determinar origen de lesiones, se realiza mamografia (31/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) sin lesiones sugestivas de malignidad, sin adenopatias, tejido fibroglandular homogéneo de aspecto normal bilateralmente, BIRADS 1. Endoscopia digestiva superior y colonoscopia (04/09/2015, Clínica el Rosario) reportada como normal. Ecocardiografia (28/08/2015, Dr. Alfonso Mejía) Ventriculo izqueirdo con función sistólica, disfunción diastólica por compromiso de la relajación, FEVI: 63%, trivial insuficiencia valvula tricuspidea, ventriculo derecho normal. Remiten para manejo por Ortopedia Oncológica por fractura patológica, ingresando a Clínica SOMA el 03/09/2015. Se realiza RMN de pelvis (08/09/2015, Dr. Jorge Delgado) cambios postquirugicos con una protesis total de la cadera izquierda y edema importante de los tejidos blandos. Hueso ilíaco izquierdo con gran masa que tiene componente exofítico anterior y posterior comprometiendo no solo la región del musculo iliopsoas izquierdo sino también de los glúteos. Esta gran masa de captación periférica, de centro necrótico y de aspecto tumoral maligno mide 10.2 cm en el diametro AP por un diametro transverso de 11 cm. La masa del epicentro óseo ilíaco se extiende a los tejidos blandos. Patología de biopsia percutanea de lesión ilíaco izquierdo (01/09/2015, Dr. Gustavo Matute, XX) lesión neoplásica maligna infiltrativa constituida por células epiteliales poligonales de citoplasma eosinofílico y núcleos pleomorficos. Los núcleos son iregulares con algunas mitosis. Es de resaltar foramción de estructuras glandulares y en otas zonas las zonas infiltran individualmente el estroma. Se recomienda investigar tracto gastrointestinal. Se sugiere realizar inmunohistoquímica. En informe adiionocal de inmunohistoquímica reportan intesna reactividad de las células tumorales para CK7 y TTF1, negativo para mamoglobina, CDX2, CK20 y WT-1. Diagnostico: compromiso por adenocarcinoma en favor de origen pulmonar (CK7 y TTF1 positivos). Dr Juan David Valencia (ortopedista oncológo) valora paciente, considera que si bien la protesis de cadera izquierda no fue realizada con un criterio oncológico, esta es estable por el momento y dada la carga tumoral de la paciente considera que no es candidata a ser llevada a reintervención dada la morbilidad de esta, considera aplicar radioterapia en cadera izquierda. Últimos paraclinicos 07/09/2015: Hb: 9.8, Hto: 27.9%, WBC: 12.000, Neu: 79%, Lin: 12%, Plaq: 370.000, CEA: >1000ng/ml, AFP: 1.78, Fosfatasa alcalina: 196, Creatinina en suero: 0.32, LDH: 523, AST: 61, ALT: 52, Bilirrubina total: 1.05, Bilirrubina directa: 0.00, TSH: 2.05, Vitamina B12: 825, Acido Folico: 7. Inmunofijación de proteinas con patron policlonal Ig. Electroforesis con ligero predominio en región Alfa1, sin pico M. Regresa en 26/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 05/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 395. Creatinina (mg/dL); 0.45. Terminó radioterapia entre T7 y T10 y masa ilíaca izquierda el 16/10/2015 (X).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Cirugía de cadera izquierda
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Con hiporexia, náuseas, dolor.
Medicamentos: Oxicodona
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 50 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,5 m2. BMI: 19,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 53 años, AP HTA, ECOG 1, Debuta con fractura patológica como primera maniefstación de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de presunto origen pulmonar basado en positivada para TTF1 y CK7 en IHQ, correspondiendo a estadio IV (cT2aN0M1b). Procedimiento ortopedico no optimo dede el punto de vista no optimo, pero sin indicación de nueva intervención por parte de oncologia ortopedica dada la morbilidad de este. CEA >1000 con EDS y colonoscopia normal, primario pulmonar seria la causa de esto. Con TVP importante durante hospitalización, ahora con HBPM + Filtro vena cava. Inició quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 05/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 395. Creatinina (mg/dL); 0.45. Terminó radioterapia entre T7 y T10 y masa ilíaca izquierda el 16/10/2015:
Se discute en extenso.
Se recomienda continuar con qumioterapia con PCB, + bisfosfonato.
Se explican los efectos secundarios en forma clara, así como los alcances y limitaciones del tratamiento. Se mencionan: alopecia, nàuseas, mielosupresiòn, astenia, aumento de sangrado, interferencia con la cicatrización e hipocalcemia. La mortalidad es 1-2%. Consentimiento informado firmado el 26/10/2015.
Explicación
Paciente de 52 años, natural y residente en Puerto Berrio, vive con hija y yerno, con antecedente patológico de HTA, sin antecedentes oncologicos de relevancia, no fumadora. Consulta a su IPS local aproximadamente el 13/07/2015 por cuadro de dolor intenso en cadera izquierda, incapacidad para la marcha y deformidad evidente luego de caer desde su propia altura, se diagnostica fractura de cadera patológica y se remite a Clínica del Rosario, donde realizan prótesis de cadera izquierda el 16/07/2015, aparentemente no se tomó muestra para patología ni se realizaron otros estudios. Re consulta a dicha institución el 26/08/2015 por cambios inflamatorios en herida quirúrgica, dolor abdominal, se realiza Doppler venoso de miembro inferior izquierdo (26/08/2015, Dra. Milena Alcázar Paternina) se identifica material de ecogenicidad heterogénea al interior de vena femoral común, superficial y poplítea, las cuales son compatibles con trombosis venos profunda que comprometen dichas estructuras. Se realiza AngioTAC de tórax (27/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) Negativo para tromboembolismo, tronco arteria pulmonar normal de 22 mm, múltiples lesiones nodulares comprometiendo ambos campos pulmonares, de distribución aleatoria, que alcanza diámetros hasta de 5 mm. Algunos nódulos calcificados. Lesión nodular de 35 mm de diámetro. Líquido pleural izquierdo. En estructuras óseas se observan lesiones líticas en cuerpo vertebral de T8 y T9 y en pedículo y apófisis transversa izquierda. Igualmente lesión lítica en el arco costal izquierdo de T9 adyacente a la unión costovertebral. En vista a dichos hallazgos se realiza TAC de abdomen (30/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) Hígado de tamaño, forma y densidad normal. Pequeña lesión de 5 mm de diámetro localizada en segmento hepático II, hipodensa, de tipo insepecífico dado su tamaño. Páncreas, vías biliares, bazo suprarenales normales. Masa localizada en el hueso iliaco izquierdo con gran componente de tejidos blandos asociados, alcanzado unas dimensiones de 100x76 mm, con realce heterogeneo identificandose áreas necroticas, consdierar lesión primaria en esta localización. Lesión blastica en cuerpo vertebral de L5, componente liquido del sacro izquierdo. Hematoma de musculo psoas izquierdo. Trombosis venosa profunda comprometiendo vena iliaca común, externa y femoral común del lado izquierdo y femoral común del lado derecho. Como estudios para determinar origen de lesiones, se realiza mamografia (31/08/2015, Dra. Diana Victoria Gomez) sin lesiones sugestivas de malignidad, sin adenopatias, tejido fibroglandular homogéneo de aspecto normal bilateralmente, BIRADS 1. Endoscopia digestiva superior y colonoscopia (04/09/2015, Clínica el Rosario) reportada como normal. Ecocardiografia (28/08/2015, Dr. Alfonso Mejía) Ventriculo izqueirdo con función sistólica, disfunción diastólica por compromiso de la relajación, FEVI: 63%, trivial insuficiencia valvula tricuspidea, ventriculo derecho normal. Remiten para manejo por Ortopedia Oncológica por fractura patológica, ingresando a Clínica SOMA el 03/09/2015. Se realiza RMN de pelvis (08/09/2015, Dr. Jorge Delgado) cambios postquirugicos con una protesis total de la cadera izquierda y edema importante de los tejidos blandos. Hueso ilíaco izquierdo con gran masa que tiene componente exofítico anterior y posterior comprometiendo no solo la región del musculo iliopsoas izquierdo sino también de los glúteos. Esta gran masa de captación periférica, de centro necrótico y de aspecto tumoral maligno mide 10.2 cm en el diametro AP por un diametro transverso de 11 cm. La masa del epicentro óseo ilíaco se extiende a los tejidos blandos. Patología de biopsia percutanea de lesión ilíaco izquierdo (01/09/2015, Dr. Gustavo Matute, XX) lesión neoplásica maligna infiltrativa constituida por células epiteliales poligonales de citoplasma eosinofílico y núcleos pleomorficos. Los núcleos son iregulares con algunas mitosis. Es de resaltar foramción de estructuras glandulares y en otas zonas las zonas infiltran individualmente el estroma. Se recomienda investigar tracto gastrointestinal. Se sugiere realizar inmunohistoquímica. En informe adiionocal de inmunohistoquímica reportan intesna reactividad de las células tumorales para CK7 y TTF1, negativo para mamoglobina, CDX2, CK20 y WT-1. Diagnostico: compromiso por adenocarcinoma en favor de origen pulmonar (CK7 y TTF1 positivos). Dr Juan David Valencia (ortopedista oncológo) valora paciente, considera que si bien la protesis de cadera izquierda no fue realizada con un criterio oncológico, esta es estable por el momento y dada la carga tumoral de la paciente considera que no es candidata a ser llevada a reintervención dada la morbilidad de esta, considera aplicar radioterapia en cadera izquierda. Últimos paraclinicos 07/09/2015: Hb: 9.8, Hto: 27.9%, WBC: 12.000, Neu: 79%, Lin: 12%, Plaq: 370.000, CEA: >1000ng/ml, AFP: 1.78, Fosfatasa alcalina: 196, Creatinina en suero: 0.32, LDH: 523, AST: 61, ALT: 52, Bilirrubina total: 1.05, Bilirrubina directa: 0.00, TSH: 2.05, Vitamina B12: 825, Acido Folico: 7. Inmunofijación de proteinas con patron policlonal Ig. Electroforesis con ligero predominio en región Alfa1, sin pico M. Regresa en 26/10/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 05/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 395. Creatinina (mg/dL); 0.45. Terminó radioterapia entre T7 y T10 y masa ilíaca izquierda el 16/10/2015 (X).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Cirugía de cadera izquierda
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Con hiporexia, náuseas, dolor.
Medicamentos: Oxicodona
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 50 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,5 m2. BMI: 19,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 53 años, AP HTA, ECOG 1, Debuta con fractura patológica como primera maniefstación de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de presunto origen pulmonar basado en positivada para TTF1 y CK7 en IHQ, correspondiendo a estadio IV (cT2aN0M1b). Procedimiento ortopedico no optimo dede el punto de vista no optimo, pero sin indicación de nueva intervención por parte de oncologia ortopedica dada la morbilidad de este. CEA >1000 con EDS y colonoscopia normal, primario pulmonar seria la causa de esto. Con TVP importante durante hospitalización, ahora con HBPM + Filtro vena cava. Inició quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 05/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 395. Creatinina (mg/dL); 0.45. Terminó radioterapia entre T7 y T10 y masa ilíaca izquierda el 16/10/2015:
Se discute en extenso.
Se recomienda continuar con qumioterapia con PCB, + bisfosfonato.
Se explican los efectos secundarios en forma clara, así como los alcances y limitaciones del tratamiento. Se mencionan: alopecia, nàuseas, mielosupresiòn, astenia, aumento de sangrado, interferencia con la cicatrización e hipocalcemia. La mortalidad es 1-2%. Consentimiento informado firmado el 26/10/2015.
Explicación
sábado, 24 de octubre de 2015
2015102401
Paciente de sexo femenino, que tiene 56 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de disautonomía (Eduardo Medina), fibromialgia (manejado por su EPS), migraña (manejada por un neurólogo). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por CoomevaMP con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 24/10/2015.
Paciente de 56 años de edad, remitida por la Dra. Margarita Hurtado, con la siguiente historia “En 15/09/2015 mamografía digital (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. Linda María Vergara C.) Hacen comparación con mamografía del año 2014, antecedente de biopsia bajo guía estereotaxicca en CIE del seno izquierdo en el año 2011 con reporte de condición fibroquistica no proliferativa, presencia positiva de microcalcificaciones en la muestra, negativo para malignidad. El tejido mamario presenta densidades fibroglandulares dispersas que pueden obscurecer una lesión en la mamografía. Asimetría en los cuadrantes inferiores del seno izquierdo, de reciente aparición, persiste en la proyección adicional. Asimetría en los cuadrantes inferiores del seno izquierdo en el plano posterior, de reciente aparición. Se recomienda biopsia trucut ecodirigida. Hallazgo sospechoso. En 15/09/2015 ecografía mamaria (Mamografía e Imágenes Diagnósticas) Nódulo izquierdo, hipoecoico, de bordes indistintos localizado a las 8H a 1cm del pezón de 7 x 7 x 5 mms para un volumen de 0.1cc, de reciente aparición. Conjunto de microquistes a las 4H a 1cm del pezón que en total miden 11mms. Quiste simple en el seno izquierdo a la 1H a 1 cm del pezón de 5mm en su diámetro mayor. BIRADS 4. En 23/09/2015 le realizan biopsia (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. Ángela María Prada W.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 01/10/2015 reporte de patología (X – POD – Dr. Gabriel Varela) SENO IZQUIERDO A LAS 8 DEL RELOJ: los cortes muestran parénquima mamario con focos de células epiteliales con citoplasma eosinófilo que podría corresponder a una lesión papilar compleja acompañada de moderados linfocitos. Se sugiere resección completa de la lesión para definir diagnóstico ya que como la muestra está tan fragmentada, no es útil realizarle estudios de inmunohistoquimica. En 14/10/2015 le realizan cuadrantectomía por la Dra. Margarita Hurtado. En 20/10/2015 reporte de patología (X- Dr. Carlos Serna) ESPÉCIMEN Y LATERALIDA: CUADRANTE DE MAMA IZQUIERDA. PROCEDIMIENTO: CUADRANTECTOMÍA GUIADA POR ARPON. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO HISTOLÓGICO DE NOTTINGHAM: 3/3. (GRADO NUCLEAR TRES, 16 MITOSIS POR DIEZ CAMPOS DE ALTO AUMENTO 3 PUNTOS, NO HAY FORMACIÓN DE DUCTOS 3 PUNTOS, SCORE 9/9). FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: MAMA IZQUIERDA, CUADRANTE NO ESPECIFICADO. TAMAÑO DEL TUMOR: 0.9CM. MÁRGENES DE RESECCIÓN: POSITIVO, SE RECONOCE UN FOCO DE CARCINOMA INFILTRANTE EN CONTACTO CON EL TUMOR, EXTENSIÓN 0.1CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: NO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL, PEZÓN NI MÚSCULO ESQUELÉTICO EN ESTA MUESTRA. CARACTERÍSTICAS DE CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: GRADO TRES. NECROSIS: PRESENTE, FOCAL. TAMAÑO DEL CARCINOMA IN SITU: 0.7CM. LOCALIZACIÓN: MAMA IZQUIERDA, CUADRANTE NO ESPECIFICADO. NO SE RECONOCE COMPONENTE IN SITU EXTENSO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS PARA COMPROMISO POR CARCINOMA IN SITU. EL CARCINOMA SE ENCUENTRA A MENOS DE 0.1CM DEL MARGEN DE RESECIÓN MÁS CERCANO. OTROS HALLAZGOS: METAPLASIA APOCRINA QUISTICA. ESTADIAJE PATOLÓGICO: pT1b. EL PRESENTE ESTUDIO DEBE SER COMPLEMENTADO CON TINCIONES DE INMUNOHISTOQUIMICA.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Histerectomía, cirugía de ovario, blefaroplastias.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de útero, tumores cerebrales
Medicamentos: calcitriol y tibolona.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 54 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,55 m2. BMI: 21,1 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con edema en cuadrantes inferiores de mama izquierda.
OPINIÓN:
Mujer que a sus 56 años se le realiza una cuadrantectomía guiada por arpón izquierdo encontrando un carcinoma ductal intiltrante grado 3, un carcinoma ductal in-situ y metaplasia. Los tamaños de las lesiones fueron 0.9 cm (con márgenes comprometidos), y 0.7 cm, con extensa condición fibroquística en ambas mamas, pendiente los estudios de inmunohistoquímica. Fecha del diagnóstico: 14/10/2015:
Se discute en extenso.
Considero que se requiere ampliación de la resección, y considerando la extensa patología mamaria que tiene se puede beneficiar de mastectomía con ganglio centinela izquierdo, así como mastectomía profiláctica contralateral. Se discute con la Dra. Hurtado, quien está de acuerdo. La paciente y su esposo están también de acuerdo.
Paciente de 56 años de edad, remitida por la Dra. Margarita Hurtado, con la siguiente historia “En 15/09/2015 mamografía digital (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. Linda María Vergara C.) Hacen comparación con mamografía del año 2014, antecedente de biopsia bajo guía estereotaxicca en CIE del seno izquierdo en el año 2011 con reporte de condición fibroquistica no proliferativa, presencia positiva de microcalcificaciones en la muestra, negativo para malignidad. El tejido mamario presenta densidades fibroglandulares dispersas que pueden obscurecer una lesión en la mamografía. Asimetría en los cuadrantes inferiores del seno izquierdo, de reciente aparición, persiste en la proyección adicional. Asimetría en los cuadrantes inferiores del seno izquierdo en el plano posterior, de reciente aparición. Se recomienda biopsia trucut ecodirigida. Hallazgo sospechoso. En 15/09/2015 ecografía mamaria (Mamografía e Imágenes Diagnósticas) Nódulo izquierdo, hipoecoico, de bordes indistintos localizado a las 8H a 1cm del pezón de 7 x 7 x 5 mms para un volumen de 0.1cc, de reciente aparición. Conjunto de microquistes a las 4H a 1cm del pezón que en total miden 11mms. Quiste simple en el seno izquierdo a la 1H a 1 cm del pezón de 5mm en su diámetro mayor. BIRADS 4. En 23/09/2015 le realizan biopsia (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. Ángela María Prada W.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 01/10/2015 reporte de patología (X – POD – Dr. Gabriel Varela) SENO IZQUIERDO A LAS 8 DEL RELOJ: los cortes muestran parénquima mamario con focos de células epiteliales con citoplasma eosinófilo que podría corresponder a una lesión papilar compleja acompañada de moderados linfocitos. Se sugiere resección completa de la lesión para definir diagnóstico ya que como la muestra está tan fragmentada, no es útil realizarle estudios de inmunohistoquimica. En 14/10/2015 le realizan cuadrantectomía por la Dra. Margarita Hurtado. En 20/10/2015 reporte de patología (X- Dr. Carlos Serna) ESPÉCIMEN Y LATERALIDA: CUADRANTE DE MAMA IZQUIERDA. PROCEDIMIENTO: CUADRANTECTOMÍA GUIADA POR ARPON. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO HISTOLÓGICO DE NOTTINGHAM: 3/3. (GRADO NUCLEAR TRES, 16 MITOSIS POR DIEZ CAMPOS DE ALTO AUMENTO 3 PUNTOS, NO HAY FORMACIÓN DE DUCTOS 3 PUNTOS, SCORE 9/9). FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: MAMA IZQUIERDA, CUADRANTE NO ESPECIFICADO. TAMAÑO DEL TUMOR: 0.9CM. MÁRGENES DE RESECCIÓN: POSITIVO, SE RECONOCE UN FOCO DE CARCINOMA INFILTRANTE EN CONTACTO CON EL TUMOR, EXTENSIÓN 0.1CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: NO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL, PEZÓN NI MÚSCULO ESQUELÉTICO EN ESTA MUESTRA. CARACTERÍSTICAS DE CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: GRADO TRES. NECROSIS: PRESENTE, FOCAL. TAMAÑO DEL CARCINOMA IN SITU: 0.7CM. LOCALIZACIÓN: MAMA IZQUIERDA, CUADRANTE NO ESPECIFICADO. NO SE RECONOCE COMPONENTE IN SITU EXTENSO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS PARA COMPROMISO POR CARCINOMA IN SITU. EL CARCINOMA SE ENCUENTRA A MENOS DE 0.1CM DEL MARGEN DE RESECIÓN MÁS CERCANO. OTROS HALLAZGOS: METAPLASIA APOCRINA QUISTICA. ESTADIAJE PATOLÓGICO: pT1b. EL PRESENTE ESTUDIO DEBE SER COMPLEMENTADO CON TINCIONES DE INMUNOHISTOQUIMICA.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Histerectomía, cirugía de ovario, blefaroplastias.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de útero, tumores cerebrales
Medicamentos: calcitriol y tibolona.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 54 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,55 m2. BMI: 21,1 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con edema en cuadrantes inferiores de mama izquierda.
OPINIÓN:
Mujer que a sus 56 años se le realiza una cuadrantectomía guiada por arpón izquierdo encontrando un carcinoma ductal intiltrante grado 3, un carcinoma ductal in-situ y metaplasia. Los tamaños de las lesiones fueron 0.9 cm (con márgenes comprometidos), y 0.7 cm, con extensa condición fibroquística en ambas mamas, pendiente los estudios de inmunohistoquímica. Fecha del diagnóstico: 14/10/2015:
Se discute en extenso.
Considero que se requiere ampliación de la resección, y considerando la extensa patología mamaria que tiene se puede beneficiar de mastectomía con ganglio centinela izquierdo, así como mastectomía profiláctica contralateral. Se discute con la Dra. Hurtado, quien está de acuerdo. La paciente y su esposo están también de acuerdo.
jueves, 22 de octubre de 2015
2015102201
Paciente de sexo femenino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con el Dr. X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de tiroides, evaluada por vez primera por mí en 27/06/2012.
Paciente de 61 años, remitida por el Dr. Federico Escobar, con la siguiente historia “ antecedente de histerectomía por miomas, abdominoplastia, cistocele, reducción de mamas. Tiroidectomía en 08/07/2010 realizada por el Dr. Carlos Simón Duque. 15/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DiazGranados C.) TIROIDES: LOBULO DERECHO: IMPRONTA: abundantes células foliculare de tipo oncociticas, algunas con núcleos grandes atípicos dispuestas en láminas y sueltas. No se observa coloide, infiltrado inflamatorio ni inclusiones citoplasmáticas intranucleares. Estos hallazgos son compatibles con una neoplasia folicular de células oncociticas. 14/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DíazGranados C.) TIROIDES LOBULO IZQUIERDO: HEMITIROIDECTOMIA: histológicamente dentro de lo normal. 15/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DíazGranados C.) Tipo espécimen: hemitiroidectomía. Sitio del tumor: lóbulo derecho. Focalidad: unifocal. Tamaño del tumor: 4 x 2.5 cms en sus diámetros mayores. Tipo histológico: carcinoma folicular de células Hurtle ampliamente invasor, con invasión de la cápsula vascular y nódulos tumorales que invaden el parénquima tiroideo adyacente. Extensión de invasión: tumor limitado al tiroides. No se observa extensión extratiroidea. Nódulos linfáticos regionales: sin dato. Metástasis a distancia: sin dato. Márgenes de resección: sin compromiso. Invasión vascular: presente (3 de 3 espacios vasculares comprometidos) Invasión de la cápsula: presente. Extensión extratiroidea: no se observa. Multicentricidad: no se observa. Tiroides no comprometido: sin otras lesiones. Glándula paratiroides: no se observa. 13/08/2010 tac de tórax contrastado (CEDIMED - Dra. Miriam Echeverri P.) Estudio tomográfico del tórax dentro de lo normal. Se le realiza terapia con yodo radiactivo en 10/2010 (Dr. Juan Luis Londoño Blair, no datos disponibles). 11/01/2011 ecografía de tiroides (CEDIMED - Dra. Melissa Uribe V.) Ausencia quirúrgica de la tiroides con antecedente conocido. En su topografía no hay masas ni colecciones que sugieran tumor residual ó recidivante. Glándula submaxilar de tamaño y configuración normal sin lesiones focales quísticas ni sólidas y sin calcificaciones. No hay masas extraglandulares ni adenopatías cervicales. 17/02/2011 PET CT (Clínica Las Américas - Dr. Juan Carlos Ramírez F.) La región anterior y baja del cuello con SUV máximo de 1.4, en una lesión nodular sólida de aproximadamente 14mm, localizada por delante de la tráquea, en cortes inferiores se observa otra lesión lateral derecha a la tráquea, que mide 8mm. Con aumento de la tiroglobulina. En 15/03/2011 le realizan biopsia de lesión paratraqueal por el Dr. Héctor Hoyos. 23/03/2012 reporte de patología (X - Hospital Pablo Tobón U.) GANGLIOS LINFATICOS: histológicamente normal de 4 examinados. CUELLO DERECHO: histológicamente normal 10 ganglios examinados. PARATRAQUEAL DERECHO: tejidos blandos histológicamente normal. PARATRAQUEAL IZQUIERDO. Histológicamente normal 1 ganglio examinado. 19/11/2011 Se inicia terapia con tiroxina. 12/03/2012 densitometría ósea (CEDIMED - Dra. Ximena Saldarriaga J.) Osteopenia. Al comparar con estudio previo de 2010 hay disminución en la masa ósea a nivel de la columna lumbar y también a nivel del fémur. En 19/11/2011 Administración de 150 mCi de I131, con depósito discreto focal (C. Las Américas, Flor María Quintero). 22/03/2012 PET-CT (Clínica Las Américas - Dr. Juan Carlos Ramírez F.) La región apicoposterior del pulmón izquierdo con SUV máximo de 1, en una lesión nodular que mide 3mm. No hay otras zonas con aumento anormal en el metabolismo. COMPARADO CON EL ESTUDIO PREVIO: desaparecen las zonas previamente conocidas con aumento anormal en el metabolismo descritas en la base del cuello, en relación con áreas de tejido sólido previamente descritas. Aparece la lesión nodular apical pulmonar izquierda con discreto aumento del metabolismo, en relación con actividad del primario. La actividad metabólica mostrada por la lesión indica persistencia de adecuada diferenciación. La paciente estuvo fuera del país hasta el 26/06/2012 en que regresa y nota nuevas lesiones en el cuello. Trae en 27/06/2012. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 231. TSH (U/L): 0.005. Tiroglobulina: 49. Colesterol total (mg/dL:) 228. Triglicéridos (mg/dL): 246. LDL Colesterol (mg/dL): 134. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 111. Regresa en 25/05/2013. Se continuó en observación hasta que se realizó terapia con yodoradiactivo en 09/2012 (200 milicurios, con dosis acumulativa de 470). Se le practicó metastasectomía pulmonar izquierda en 30/01/2013, por nódulos que aumentaron de tamaño. En 07/05/2013 TACAR pulmonar: micronódulos en el lóbulo medio, inespecíficos en su tamaño (mayor de 3.9 mm) (Natalia Aldana Sepúlveda). Con Tiroglobulina que aumenta en forma progresiva a 119. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 214. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 23. TSH (U/L): 0. Calcio (Normal 8-10.5): 8.7. Albúmina (gr/dL): 3.7. Colesterol total (mg/dL:) 209. Triglicéridos (mg/dL): 245. LDL Colesterol (mg/dL): 145. HDL Colesterol (mg/dL): 43. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3. Regresa en 30/11/2013. Con recidiva en el cuello. En 18/11/2013 TACAR pulmonar: múltiples nódulos pulmonares distribuidos - se cuentan 8 que han aumentado en número y tamaño. El nódulo dominante es de 5 mm (CediMed, Lina María García Posada). Regresa en 07/01/2014. TSH (U/L): 0. Tiroglobulina: 283. Calcio (Normal 8-10.5): 7.9. Albúmina (gr/dL): 3.7. Regresa en 06/02/2014. En 04/02/2014 TAC de tórax de alta resolución: aumento en el número y tamaño de las lesiones pulmonares que ya son 40, con volumen de hasta 79 mm3 (CediMed, Natalia Aldana Sepúlveda). Regresa en 06/03/2014. Termina radioterapia en el cuello. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 211. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 14. Fosfatasas alcalinas (U/L): 53. TSH (U/L): 0. Tiroglobulina: 393. Albúmina (gr/dL): 3.8. Colesterol total (mg/dL:) 188. Triglicéridos (mg/dL): 94. LDL Colesterol (mg/dL): 112. HDL Colesterol (mg/dL): 58. Regresa en 24/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Tiroglobulina: 227.Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 178. Creatinina (mg/dL); 0.68. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 22. Fosfatasas alcalinas (U/L): 66.9. En 20/06/2014 TAC de tórax contrastado: con disminución de las lesiones pulmonares (CediMed, Natalia A. Aldana Sepúlveda). Regresa en 25/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 212. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 60. Tiroglobulina: 240. En 19/09/2014 TAC de tórax de alta resolución: Enfermedad estable con nódulos pulmonares de hasta 3.1 mm (Natalia Aldana Sepúlveda). Regresa en 14/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 199k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 18. Fosfatasas alcalinas (U/L): 63. En 06/04/2015 TAC simple de tórax: con compromiso metastásico pulmonar bilateral, de hasta 7.5mm. Regresa en 04/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 334. Creatinina (mg/dL); 0.6. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 17. Fosfatasas alcalinas (U/L): 62. En 22/06/2015 TAC de nódulo de alta resolución: múltiples nódulos pulmonares. Dos nódulos dominantes de hasta 12 mm (anterior de 9-10). Regresa en 22/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 234. Creatinina (mg/dL); 0.68. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. Tiroglobulina: 460. En 21/09/2015 TACAR que muestra progresión de la enfermedad con nódulos de 15.7 y 14.8 mm en el lóbulos inferior izquierdo y en el segmento posterior, sin incremento en el número.
Reporte
Imagen
Con efectos secundarios de su sorafenib.
Sangrado nasal.
Con resequedad en la boca.
"Lengua muy rajada"
Astenia.
Con sindrome mano-pié con molestias en los piés.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 63 kg. Talla: 154 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Con nódulo subcutáneo en el cuello derecho sobre la cicatrización. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
MUJER QUE A SUS 60 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓ UN CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES (DE CÉLULAS DE HURTLE) TRATADA CON TIROIDECTOMÍA TOTAL ENCONTRANDO UN TUMOR DE 4.5 CM CON INVASIÓN A LA CÁPSULA Y VASCULAR, SIN COMPROMISO REGIONAL EN 08/07/2010 - pT4a pN0 pM0 - ESTADÍO IVa. RECIBIÓ TERAPIA ABLATIVA CON YODO EN 10/2010. POR INCREMENTO DE LA TIROGLOBULINA Y PET POSITIVO EN CUELLO SE LE REALIZA UN VACIAMIENTO DE CUELLO EN 15/03/2010 QUE FUE NEGATIVO. RECIBE NUEVA ABLACIÓN CON YODO RADIACTIVO EN 19/11/2011 CON 150 MILICURÍES. EN 22/03/2012 CON PET POSITIVO CON NÓDULO PULMONAR APICAL IZQUIERDO Y TIROGLOBULINA DE 30-50. CON PROGRESIÓN ESTABLECIDA EN EL CUELLO Y PULMONES. TERMINA RADIOTERAPIA EN CUELLO EN 07/04/2014. SE INICIÓ SORAFENIB EN 01/04/2014, CON RESPUESTA. CON PROGRESIÓN EN 22/10/2015 EN DOS LESIONES DISCRETAS DE LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO:
Se recomienda considerar radiocirugía robótica de las lesiones.
Continuar con Sorafenib.
Paciente de 61 años, remitida por el Dr. Federico Escobar, con la siguiente historia “ antecedente de histerectomía por miomas, abdominoplastia, cistocele, reducción de mamas. Tiroidectomía en 08/07/2010 realizada por el Dr. Carlos Simón Duque. 15/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DiazGranados C.) TIROIDES: LOBULO DERECHO: IMPRONTA: abundantes células foliculare de tipo oncociticas, algunas con núcleos grandes atípicos dispuestas en láminas y sueltas. No se observa coloide, infiltrado inflamatorio ni inclusiones citoplasmáticas intranucleares. Estos hallazgos son compatibles con una neoplasia folicular de células oncociticas. 14/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DíazGranados C.) TIROIDES LOBULO IZQUIERDO: HEMITIROIDECTOMIA: histológicamente dentro de lo normal. 15/07/2010 reporte de patología (X - Clínica El Rosario - Dra. Lucy DíazGranados C.) Tipo espécimen: hemitiroidectomía. Sitio del tumor: lóbulo derecho. Focalidad: unifocal. Tamaño del tumor: 4 x 2.5 cms en sus diámetros mayores. Tipo histológico: carcinoma folicular de células Hurtle ampliamente invasor, con invasión de la cápsula vascular y nódulos tumorales que invaden el parénquima tiroideo adyacente. Extensión de invasión: tumor limitado al tiroides. No se observa extensión extratiroidea. Nódulos linfáticos regionales: sin dato. Metástasis a distancia: sin dato. Márgenes de resección: sin compromiso. Invasión vascular: presente (3 de 3 espacios vasculares comprometidos) Invasión de la cápsula: presente. Extensión extratiroidea: no se observa. Multicentricidad: no se observa. Tiroides no comprometido: sin otras lesiones. Glándula paratiroides: no se observa. 13/08/2010 tac de tórax contrastado (CEDIMED - Dra. Miriam Echeverri P.) Estudio tomográfico del tórax dentro de lo normal. Se le realiza terapia con yodo radiactivo en 10/2010 (Dr. Juan Luis Londoño Blair, no datos disponibles). 11/01/2011 ecografía de tiroides (CEDIMED - Dra. Melissa Uribe V.) Ausencia quirúrgica de la tiroides con antecedente conocido. En su topografía no hay masas ni colecciones que sugieran tumor residual ó recidivante. Glándula submaxilar de tamaño y configuración normal sin lesiones focales quísticas ni sólidas y sin calcificaciones. No hay masas extraglandulares ni adenopatías cervicales. 17/02/2011 PET CT (Clínica Las Américas - Dr. Juan Carlos Ramírez F.) La región anterior y baja del cuello con SUV máximo de 1.4, en una lesión nodular sólida de aproximadamente 14mm, localizada por delante de la tráquea, en cortes inferiores se observa otra lesión lateral derecha a la tráquea, que mide 8mm. Con aumento de la tiroglobulina. En 15/03/2011 le realizan biopsia de lesión paratraqueal por el Dr. Héctor Hoyos. 23/03/2012 reporte de patología (X - Hospital Pablo Tobón U.) GANGLIOS LINFATICOS: histológicamente normal de 4 examinados. CUELLO DERECHO: histológicamente normal 10 ganglios examinados. PARATRAQUEAL DERECHO: tejidos blandos histológicamente normal. PARATRAQUEAL IZQUIERDO. Histológicamente normal 1 ganglio examinado. 19/11/2011 Se inicia terapia con tiroxina. 12/03/2012 densitometría ósea (CEDIMED - Dra. Ximena Saldarriaga J.) Osteopenia. Al comparar con estudio previo de 2010 hay disminución en la masa ósea a nivel de la columna lumbar y también a nivel del fémur. En 19/11/2011 Administración de 150 mCi de I131, con depósito discreto focal (C. Las Américas, Flor María Quintero). 22/03/2012 PET-CT (Clínica Las Américas - Dr. Juan Carlos Ramírez F.) La región apicoposterior del pulmón izquierdo con SUV máximo de 1, en una lesión nodular que mide 3mm. No hay otras zonas con aumento anormal en el metabolismo. COMPARADO CON EL ESTUDIO PREVIO: desaparecen las zonas previamente conocidas con aumento anormal en el metabolismo descritas en la base del cuello, en relación con áreas de tejido sólido previamente descritas. Aparece la lesión nodular apical pulmonar izquierda con discreto aumento del metabolismo, en relación con actividad del primario. La actividad metabólica mostrada por la lesión indica persistencia de adecuada diferenciación. La paciente estuvo fuera del país hasta el 26/06/2012 en que regresa y nota nuevas lesiones en el cuello. Trae en 27/06/2012. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 231. TSH (U/L): 0.005. Tiroglobulina: 49. Colesterol total (mg/dL:) 228. Triglicéridos (mg/dL): 246. LDL Colesterol (mg/dL): 134. HDL Colesterol (mg/dL): 44. Glicemia (mg/dL): 111. Regresa en 25/05/2013. Se continuó en observación hasta que se realizó terapia con yodoradiactivo en 09/2012 (200 milicurios, con dosis acumulativa de 470). Se le practicó metastasectomía pulmonar izquierda en 30/01/2013, por nódulos que aumentaron de tamaño. En 07/05/2013 TACAR pulmonar: micronódulos en el lóbulo medio, inespecíficos en su tamaño (mayor de 3.9 mm) (Natalia Aldana Sepúlveda). Con Tiroglobulina que aumenta en forma progresiva a 119. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 214. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 31. ALT (U/L): 23. TSH (U/L): 0. Calcio (Normal 8-10.5): 8.7. Albúmina (gr/dL): 3.7. Colesterol total (mg/dL:) 209. Triglicéridos (mg/dL): 245. LDL Colesterol (mg/dL): 145. HDL Colesterol (mg/dL): 43. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3. Regresa en 30/11/2013. Con recidiva en el cuello. En 18/11/2013 TACAR pulmonar: múltiples nódulos pulmonares distribuidos - se cuentan 8 que han aumentado en número y tamaño. El nódulo dominante es de 5 mm (CediMed, Lina María García Posada). Regresa en 07/01/2014. TSH (U/L): 0. Tiroglobulina: 283. Calcio (Normal 8-10.5): 7.9. Albúmina (gr/dL): 3.7. Regresa en 06/02/2014. En 04/02/2014 TAC de tórax de alta resolución: aumento en el número y tamaño de las lesiones pulmonares que ya son 40, con volumen de hasta 79 mm3 (CediMed, Natalia Aldana Sepúlveda). Regresa en 06/03/2014. Termina radioterapia en el cuello. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 211. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 14. Fosfatasas alcalinas (U/L): 53. TSH (U/L): 0. Tiroglobulina: 393. Albúmina (gr/dL): 3.8. Colesterol total (mg/dL:) 188. Triglicéridos (mg/dL): 94. LDL Colesterol (mg/dL): 112. HDL Colesterol (mg/dL): 58. Regresa en 24/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Tiroglobulina: 227.Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 40.9. Plaquetas (k/mm3): 178. Creatinina (mg/dL); 0.68. AST (U/L): 17. ALT (U/L): 22. Fosfatasas alcalinas (U/L): 66.9. En 20/06/2014 TAC de tórax contrastado: con disminución de las lesiones pulmonares (CediMed, Natalia A. Aldana Sepúlveda). Regresa en 25/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 212. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 24. Fosfatasas alcalinas (U/L): 60. Tiroglobulina: 240. En 19/09/2014 TAC de tórax de alta resolución: Enfermedad estable con nódulos pulmonares de hasta 3.1 mm (Natalia Aldana Sepúlveda). Regresa en 14/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 199k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.72. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 18. Fosfatasas alcalinas (U/L): 63. En 06/04/2015 TAC simple de tórax: con compromiso metastásico pulmonar bilateral, de hasta 7.5mm. Regresa en 04/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 334. Creatinina (mg/dL); 0.6. AST (U/L): 19. ALT (U/L): 17. Fosfatasas alcalinas (U/L): 62. En 22/06/2015 TAC de nódulo de alta resolución: múltiples nódulos pulmonares. Dos nódulos dominantes de hasta 12 mm (anterior de 9-10). Regresa en 22/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 234. Creatinina (mg/dL); 0.68. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 29. Fosfatasas alcalinas (U/L): 76. Tiroglobulina: 460. En 21/09/2015 TACAR que muestra progresión de la enfermedad con nódulos de 15.7 y 14.8 mm en el lóbulos inferior izquierdo y en el segmento posterior, sin incremento en el número.
Reporte
Imagen
Con efectos secundarios de su sorafenib.
Sangrado nasal.
Con resequedad en la boca.
"Lengua muy rajada"
Astenia.
Con sindrome mano-pié con molestias en los piés.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 63 kg. Talla: 154 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Con nódulo subcutáneo en el cuello derecho sobre la cicatrización. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
MUJER QUE A SUS 60 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓ UN CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES (DE CÉLULAS DE HURTLE) TRATADA CON TIROIDECTOMÍA TOTAL ENCONTRANDO UN TUMOR DE 4.5 CM CON INVASIÓN A LA CÁPSULA Y VASCULAR, SIN COMPROMISO REGIONAL EN 08/07/2010 - pT4a pN0 pM0 - ESTADÍO IVa. RECIBIÓ TERAPIA ABLATIVA CON YODO EN 10/2010. POR INCREMENTO DE LA TIROGLOBULINA Y PET POSITIVO EN CUELLO SE LE REALIZA UN VACIAMIENTO DE CUELLO EN 15/03/2010 QUE FUE NEGATIVO. RECIBE NUEVA ABLACIÓN CON YODO RADIACTIVO EN 19/11/2011 CON 150 MILICURÍES. EN 22/03/2012 CON PET POSITIVO CON NÓDULO PULMONAR APICAL IZQUIERDO Y TIROGLOBULINA DE 30-50. CON PROGRESIÓN ESTABLECIDA EN EL CUELLO Y PULMONES. TERMINA RADIOTERAPIA EN CUELLO EN 07/04/2014. SE INICIÓ SORAFENIB EN 01/04/2014, CON RESPUESTA. CON PROGRESIÓN EN 22/10/2015 EN DOS LESIONES DISCRETAS DE LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO:
Se recomienda considerar radiocirugía robótica de las lesiones.
Continuar con Sorafenib.
miércoles, 21 de octubre de 2015
2015102101
Paciente de sexo masculino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: I. de diseño. Natural de Itagui y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por SuraEPS con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluada por vez primera por mí en 21/10/2015.
Paciente de 47 años de edad, remitido por el Dr. Juan Ricardo Márquez, con la siguiente historia “Evolución de 2 meses de sangrado rectal. En 08/09/2015 colonoscopia total (Estudio Endoscópicos – Dr. Francisco Javier Vélez L.) COLONOSCOPIA: en el recto distal y en contacto con la línea pectínea se aprecia una lesión de aspecto neoplásico que compromete un 40% de la circunferencia y con una extensión de 5cm, con depresión ulcerada en el centro, cubierta de fibrina, indurada, sangrado fácil y de bordes levantados e infiltrados. Se toman múltiples biopsias. Se avanza hasta el ciego encontrando el resto de la mucosa en forma universal de aspecto endoscópico normal. Hay adecuada distensibilidad de todo el colon con la insuflación. En 10/09/2015 reporte de patología (X – Laboratorio de Patología y Citología Dr. Ricardo Aníbal Mesa C. – Dr. Harold Adrián Dávila G.) RECTO (BIOPSIA): en los cortes se identifica mucosa rectal con la presencia de lesión neoplásica epitelial maligna, constituida por estructuras glandulares atípicas, las cuales se distribuyen en un patrón infiltrante. No hay angioinvasión evidente. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. INVASOR. En 02/10/2015 Tac de abdomen total (Dinámica – Dra. Catalina María Álzate B.) En el recto no se logró evidenciar por éste método con claridad el sitio de la lesión en la región distal hay una pequeña zona engrosada hacia el lado derecho que alcanza 9.9 mm de espesor, no se descarta que pueda estar relacionado con la lesión conocida, correlacionar estrictamente con la colonoscopia. No se identifican otras lesiones asociadas. No hay evidencia de extensión local ni metástasis a distancia. En 02/10/2015 Rx de tórax (EPW DIGITAL – Dr. Enrique Prada W.) Compromiso bronquítico espástico. En 09/10/2015 endoscopia (Instituto Gastroclínico – Dr. Luis Fernando Roldán) Se realiza ecoendoscopia radial y se observa en el tiempo endoscópico masa ulcerada de bordes elevados en recto desde la línea pectínea hasta 5cms, a la ecoendoscopia se observa masa que compromete todas las camadas de la pared rectal hasta por fuera de la serosa, con bordes externos irregulares y en la parte distal con compromiso de esfínter anal interno. No se observa compromiso de próstata ni presencia de linfonodulos regionales, la extensión de la lesión es de aproximadamente 29mm de diámetro y 11.3 mm de espesura. Se establece que es cT4a cN0 cM0 - Estadío IIB.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Apendicectomía
Cirugía de plexo braquial izquierdo.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Carcinoma de estómago. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Con hematoquecia.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 110 kg. Talla: 175 cm.BSA: 2,24 m2. BMI: 35,9 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 47 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma de recto (con compromiso del esfínter anal). Fecha del diagnóstico: 10/09/2015. Se clasifica como cT4a cN0 cM0 - Estadío IIB:
Se recomienda quimiorradioterapia, seguida por cirugía, seguida por quimioterapia adyuvante.
La quimiorradioterapia inicial se recomienda con fluoruracilo + folinato.
Paciente de 47 años de edad, remitido por el Dr. Juan Ricardo Márquez, con la siguiente historia “Evolución de 2 meses de sangrado rectal. En 08/09/2015 colonoscopia total (Estudio Endoscópicos – Dr. Francisco Javier Vélez L.) COLONOSCOPIA: en el recto distal y en contacto con la línea pectínea se aprecia una lesión de aspecto neoplásico que compromete un 40% de la circunferencia y con una extensión de 5cm, con depresión ulcerada en el centro, cubierta de fibrina, indurada, sangrado fácil y de bordes levantados e infiltrados. Se toman múltiples biopsias. Se avanza hasta el ciego encontrando el resto de la mucosa en forma universal de aspecto endoscópico normal. Hay adecuada distensibilidad de todo el colon con la insuflación. En 10/09/2015 reporte de patología (X – Laboratorio de Patología y Citología Dr. Ricardo Aníbal Mesa C. – Dr. Harold Adrián Dávila G.) RECTO (BIOPSIA): en los cortes se identifica mucosa rectal con la presencia de lesión neoplásica epitelial maligna, constituida por estructuras glandulares atípicas, las cuales se distribuyen en un patrón infiltrante. No hay angioinvasión evidente. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. INVASOR. En 02/10/2015 Tac de abdomen total (Dinámica – Dra. Catalina María Álzate B.) En el recto no se logró evidenciar por éste método con claridad el sitio de la lesión en la región distal hay una pequeña zona engrosada hacia el lado derecho que alcanza 9.9 mm de espesor, no se descarta que pueda estar relacionado con la lesión conocida, correlacionar estrictamente con la colonoscopia. No se identifican otras lesiones asociadas. No hay evidencia de extensión local ni metástasis a distancia. En 02/10/2015 Rx de tórax (EPW DIGITAL – Dr. Enrique Prada W.) Compromiso bronquítico espástico. En 09/10/2015 endoscopia (Instituto Gastroclínico – Dr. Luis Fernando Roldán) Se realiza ecoendoscopia radial y se observa en el tiempo endoscópico masa ulcerada de bordes elevados en recto desde la línea pectínea hasta 5cms, a la ecoendoscopia se observa masa que compromete todas las camadas de la pared rectal hasta por fuera de la serosa, con bordes externos irregulares y en la parte distal con compromiso de esfínter anal interno. No se observa compromiso de próstata ni presencia de linfonodulos regionales, la extensión de la lesión es de aproximadamente 29mm de diámetro y 11.3 mm de espesura. Se establece que es cT4a cN0 cM0 - Estadío IIB.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Apendicectomía
Cirugía de plexo braquial izquierdo.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Carcinoma de estómago. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Con hematoquecia.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 110 kg. Talla: 175 cm.BSA: 2,24 m2. BMI: 35,9 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 47 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma de recto (con compromiso del esfínter anal). Fecha del diagnóstico: 10/09/2015. Se clasifica como cT4a cN0 cM0 - Estadío IIB:
Se recomienda quimiorradioterapia, seguida por cirugía, seguida por quimioterapia adyuvante.
La quimiorradioterapia inicial se recomienda con fluoruracilo + folinato.
martes, 20 de octubre de 2015
2015102003
Paciente de sexo masculino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Admin. Empresa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de enfermedad diverticular del colon. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de tiroides, evaluado por vez primera por mí en 02/10/2015.
Paciente de 52 años de edad, remitido por el Dr. Carlos Simón Duque F, con la siguiente historia “En 16/07/2015 ecografía de tejidos blandos (Clínica Las Américas – Dra. Dora Holguín) Nódulo sólido tiroideo derecho , altamente sospechoso de malignidad y varios ganglios y adenopatías en las cadenas ganglionares cervicales derechas altamente sospechosas de ser metastasicos, se sugiere bacaf guiado por ecografía del nódulo sólido tiroideo derecho y de las adenopatías descritas en el lado derecho del cuello para estudio citológico, en forma preferencial. En 23/07/2015 le realizan biopsia. En 28/07/2015 reporte de patología (X – Suescun Laboratorios – Dr. David Suescun) TIROIDES: sobre un fondo hemorrágico se observan células foliculares con anisonucleosis, inclusiones nucleares transparentes y esféricas y clivas longitudinales citoplasmáticas (en grano de café), las cuales se disponen formando estructuras papilares tridimensionales. CATEGORÍA BETHESDA 6. COMPATIBLE CON CARCINOMA PAPILAR. GANGLIO LINFÁTICO: fondo hemorrágico con múltiples placas de células neoplásicas tiroideas, semejantes a las descritas. METASTASIS DE CARCINOMA PAPILAR TIROIDEO. En 24/08/2015 le realizan tiroidectomía total, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho. En 31/08/2015 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dr. Alfredo E. Martelo) PROTOCOLO PARA CARCINOMA DE TIROIDES: Espécimen y lateralidad: glándula tiroides, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho (seis muestras). Procedimiento: tiroidectomía total, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho. Focalidad del tumor: multifocal, bilateral. TUMOR DOMINANTE: lado: lóbulo derecho. Tamaño: 1.1 cms de diámetro mayor. Tipo histológico: carcinoma papilar variante folicular. Márgenes de resección: libres de compromiso neoplásico. Cápsula tumoral: tumor deprovisto de cápsula. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. Extensión extratiroidea: presente, mínima. SEGUNDO TUMOR: lado: lóbulo derecho. Tamaño: 0.2cms de diámetro mayor. Tipo histológico: microcarcinoma papilar variante clásica. Márgenes de resección: libres de compromiso neoplásico. Cápsula tumoral: tumor deprovisto de cápsula. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. Extensión extratiroidea: no se observa. Se identifican otros dos focos neoplásicos adicionales correspondientes a microcarcinomas papilares de patrón clásico, uno localizado en el lóbulo derecho y el otro en el lóbulo izquierdo. Ambos focos miden 0.1cm de diámetro, con márgenes de resección negativos y sin extensión extratiroidea. GANGLIOS LINFÁTICOS: ganglios del vaciamiento mediastinal: 9/9 (nueve ganglios linfáticos, todos positivos para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios paratraqueales derechos: 4/4 (cuatro ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios paratraqueales izquierdos: 1/1 (un ganglio linfático positivo para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios cervicales derechos, nivel 2-3: 2/18 (dos ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar, de dieciocho ganglios examinados). Ganglios cervicales derechos, nivel 4-6: 2/11 (dos ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar, de once ganglios linfáticos examinados) Ganglio delfiano: 4/4 (cuatro ganglios linfáticos positivos para metástasis). Número total de ganglios examinados: 47. Número total de ganglios con metástasis: 22. Tamaño de la metástasis mayor: 2.5cms de diámetro, localizada en cuello derecho, nivel 4-5. Extensión extranodal: no se observa. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES: resto de tejido tiroideo de aspecto histológico normal. Presencia de una glándula paratiroides en el lóbulo izquierdo. Estadiaje patológico: pTN: pT3 (4), pN1b. En 14/09/2015 le realizan terapia ablativa (Clínica Las Américas – Dr. Juan Carlos Ramírez F.) TSH (U/L): 0.4. Tiroglobulina: 2.8. Ac Antitiroglobulina: 1.4.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 84 kg. Talla: 179 cm.BSA: 2,03 m2. BMI: 26,2 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 71kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón de 53 años con carcnoma papilar de tiroides - pT3 (4), pN1b. Se le practicó cirugía. Va para yodo radiactivo en 03/10/2015:
Estoy totalmente de acuerdo con los planteamientos del tratamientos.
Se evaluará en 4 semanas con el yodo radiactivo.
Paciente de 52 años de edad, remitido por el Dr. Carlos Simón Duque F, con la siguiente historia “En 16/07/2015 ecografía de tejidos blandos (Clínica Las Américas – Dra. Dora Holguín) Nódulo sólido tiroideo derecho , altamente sospechoso de malignidad y varios ganglios y adenopatías en las cadenas ganglionares cervicales derechas altamente sospechosas de ser metastasicos, se sugiere bacaf guiado por ecografía del nódulo sólido tiroideo derecho y de las adenopatías descritas en el lado derecho del cuello para estudio citológico, en forma preferencial. En 23/07/2015 le realizan biopsia. En 28/07/2015 reporte de patología (X – Suescun Laboratorios – Dr. David Suescun) TIROIDES: sobre un fondo hemorrágico se observan células foliculares con anisonucleosis, inclusiones nucleares transparentes y esféricas y clivas longitudinales citoplasmáticas (en grano de café), las cuales se disponen formando estructuras papilares tridimensionales. CATEGORÍA BETHESDA 6. COMPATIBLE CON CARCINOMA PAPILAR. GANGLIO LINFÁTICO: fondo hemorrágico con múltiples placas de células neoplásicas tiroideas, semejantes a las descritas. METASTASIS DE CARCINOMA PAPILAR TIROIDEO. En 24/08/2015 le realizan tiroidectomía total, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho. En 31/08/2015 reporte de patología (X – Clínica Las Américas – Dr. Alfredo E. Martelo) PROTOCOLO PARA CARCINOMA DE TIROIDES: Espécimen y lateralidad: glándula tiroides, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho (seis muestras). Procedimiento: tiroidectomía total, vaciamiento central y vaciamiento cervical derecho. Focalidad del tumor: multifocal, bilateral. TUMOR DOMINANTE: lado: lóbulo derecho. Tamaño: 1.1 cms de diámetro mayor. Tipo histológico: carcinoma papilar variante folicular. Márgenes de resección: libres de compromiso neoplásico. Cápsula tumoral: tumor deprovisto de cápsula. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. Extensión extratiroidea: presente, mínima. SEGUNDO TUMOR: lado: lóbulo derecho. Tamaño: 0.2cms de diámetro mayor. Tipo histológico: microcarcinoma papilar variante clásica. Márgenes de resección: libres de compromiso neoplásico. Cápsula tumoral: tumor deprovisto de cápsula. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. Extensión extratiroidea: no se observa. Se identifican otros dos focos neoplásicos adicionales correspondientes a microcarcinomas papilares de patrón clásico, uno localizado en el lóbulo derecho y el otro en el lóbulo izquierdo. Ambos focos miden 0.1cm de diámetro, con márgenes de resección negativos y sin extensión extratiroidea. GANGLIOS LINFÁTICOS: ganglios del vaciamiento mediastinal: 9/9 (nueve ganglios linfáticos, todos positivos para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios paratraqueales derechos: 4/4 (cuatro ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios paratraqueales izquierdos: 1/1 (un ganglio linfático positivo para metástasis por carcinoma papilar). Ganglios cervicales derechos, nivel 2-3: 2/18 (dos ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar, de dieciocho ganglios examinados). Ganglios cervicales derechos, nivel 4-6: 2/11 (dos ganglios linfáticos positivos para metástasis por carcinoma papilar, de once ganglios linfáticos examinados) Ganglio delfiano: 4/4 (cuatro ganglios linfáticos positivos para metástasis). Número total de ganglios examinados: 47. Número total de ganglios con metástasis: 22. Tamaño de la metástasis mayor: 2.5cms de diámetro, localizada en cuello derecho, nivel 4-5. Extensión extranodal: no se observa. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES: resto de tejido tiroideo de aspecto histológico normal. Presencia de una glándula paratiroides en el lóbulo izquierdo. Estadiaje patológico: pTN: pT3 (4), pN1b. En 14/09/2015 le realizan terapia ablativa (Clínica Las Américas – Dr. Juan Carlos Ramírez F.) TSH (U/L): 0.4. Tiroglobulina: 2.8. Ac Antitiroglobulina: 1.4.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 84 kg. Talla: 179 cm.BSA: 2,03 m2. BMI: 26,2 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 71kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón de 53 años con carcnoma papilar de tiroides - pT3 (4), pN1b. Se le practicó cirugía. Va para yodo radiactivo en 03/10/2015:
Estoy totalmente de acuerdo con los planteamientos del tratamientos.
Se evaluará en 4 semanas con el yodo radiactivo.
2015102002
Paciente de sexo femenino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Con historia de arrtmia cardíaca (en tratamiento con Mauricio Duque), cirugía anti-reflujo, gastritis crónica (Felipe Franco). Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina (Exantema). Remitida por Liberty con diagnóstico de Carcinoma de páncreas, evaluada por vez primera por mí en 26/09/2015.
Paciente de 63 años de edad, remitida por el paciente X., con la siguiente historia “Antecedente de NASH, HTA, dislipidemia y arritmia cardiaca no especificada. Mastectomía bilateral por cáncer de mama en julio de 2007. Histerectomía por patología benigna. Consultó en el Hospital Pablo Tobón Uribe por síntomas generales y alteración del perfil hepático. En 09/09/2015 fosfatasa alcalina: 401. Gama glutamil transferasa: 809. AST, GOT: 64. ALT, GPT: 98. Antígeno 19-9: 121. Antígeno carcinoembrionario: 32.5. Proteína C reactiva: 6.90 mg/dl. IgG: 1025. Antícuerpos IgG contra Epstein –Barr: positivo. Anticuerpos IgM contra Epstein – BARR: negativo. Citomegalovirus: IgG: 240.70. IgM: 0.09. Anticuerpos antinucleares: negativos. En 08/09/2015 Resonancia magnética de abdomen contrastado (Hospital Pablo Tobón U – Dra. Vanessa García G.) Masa uncinado en el páncreas, tamaño: 30T mm x 23 AP MM X 44L mm. Realce: anular con el medio de contraste. Apariencia en T2: lesión sólida isointensa. Presenta restricción parcial a la difusión. Ducto: sin dilatación ductal. Compromiso arterial tumoral: existe plano de clivaje con la AMS. Anatomía venosa: la nasa contacta por 180 grados a la vena mesentérica superior por 3 cm longitudinal. Porta hepatis y confluencia porto esplénica: permeables. Hígado: lesiones múltiples que condicionan hepatomegalia hipointensas en T1 con realce anular en la fase arterial y signos del anilloinverso en la fase tardía. Vía biliar: normal. Vesícula: de apariencia normal. Sin cálculos en su interior. Líquido libre y peritoneo: no se observa. Adenopatías: compromiso adenópatico peri pancreático. TGI: infiltración duodenal, se demuestra pérdida del plano del clivaje de las masa con la tercera porción del duodeno. Masa pancreática y metástasis hepáticas que sugieren lesión primaria avanzada, menos probable compromiso de su antecedente. Podría corresponder con tumor neuroendocrino vs adeno ca. En 10/09/2015 tac de tórax contrastado (Hospital Pablo Tobón U – Dr. Ricardo Uribe G.) Se identifican múltiples imágenes nodulares algunas intraparenquimatosas y otras subpleuales con diámetros que van desde 2mm hasta 4mm, la mayor de ellas se localiza adyacente a la cisura mayor del lado izquierdo. Estas imagen en probablemente corresponden a metástasis hematógenas. En lo incluido del abdomen superior se observan múltiples imágenes hipodensas con realce anular que comprometen todos los lóbulos hepáticos, con lesiones que van desde milímetros hasta 3cm. También queda parcialmente incluida una masa irregular, con realce heterogéneo que se localiza en el proceso uncinado del páncreas. Presencia de bazo accesorio localizado anterior al bazo. Las glándulas suprarrenales son normales. En 10/09/2015 le realizan biopsia percutánea (Hospital Pablo Tobón U – Dr. Carlos Mario Escobar D.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 14/09/2015 reporte de patología (X - H.P.T.U - Dr. Juan Camilo Perez C.) HIGADO - BIOPSIA POR TRUCUT : Cambios adyacentes a lesión que ocupa espacio. Cambios de esteatohepatitis leve. Grado 1/3. Actividad de interfase, grado 1/3. Actividad lobulillar, grado 1/3. Balonamiento, grado 1/3. Puntaje de Brunt: 3/8. En la muestra actual no se observa compromiso neoplásico. Se sugiere realizar biopsia si el médico tratante lo considera. Se le practica biopsia hepática que muestra un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, pendiente la inmunohistoquímica (HPTU X, 21/09/2015). Leucocitos (k/mm3): 7.58. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 479. Regresa en 02/10/2015. Regresa con resultado de patología pendiente. Telefónicamente, se habla con el Dr. Juan Camilo Pérez quien me informa que se trata de un adenocarcinoma (fue negativo para marcadores neuroendocrinos).
Medicamentos: taloram, betaloc, aldactone, omeprazol, ondansetrón, zolpidem, y varios medicamentos de medicina alternativa.
Con mucha astenia.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 166 cm.BSA: 1,84 m2. BMI: 27,6 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 58kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Mujer que a sus 63 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcioma de páncreas metastásico a hígado y pulmón. Fecha diagnóstico en 21/09/2015. Se clasifica como un cT3 cN1 cM1 - Estadío IV:
Se explica en forma clara el pronóstico de la enferemdad (a instancias de ella).
Se analizan las opciones, y se decide, de común acuerdo proceder con Gemcitabina + nab-Paclitaxel.
Paciente de 63 años de edad, remitida por el paciente X., con la siguiente historia “Antecedente de NASH, HTA, dislipidemia y arritmia cardiaca no especificada. Mastectomía bilateral por cáncer de mama en julio de 2007. Histerectomía por patología benigna. Consultó en el Hospital Pablo Tobón Uribe por síntomas generales y alteración del perfil hepático. En 09/09/2015 fosfatasa alcalina: 401. Gama glutamil transferasa: 809. AST, GOT: 64. ALT, GPT: 98. Antígeno 19-9: 121. Antígeno carcinoembrionario: 32.5. Proteína C reactiva: 6.90 mg/dl. IgG: 1025. Antícuerpos IgG contra Epstein –Barr: positivo. Anticuerpos IgM contra Epstein – BARR: negativo. Citomegalovirus: IgG: 240.70. IgM: 0.09. Anticuerpos antinucleares: negativos. En 08/09/2015 Resonancia magnética de abdomen contrastado (Hospital Pablo Tobón U – Dra. Vanessa García G.) Masa uncinado en el páncreas, tamaño: 30T mm x 23 AP MM X 44L mm. Realce: anular con el medio de contraste. Apariencia en T2: lesión sólida isointensa. Presenta restricción parcial a la difusión. Ducto: sin dilatación ductal. Compromiso arterial tumoral: existe plano de clivaje con la AMS. Anatomía venosa: la nasa contacta por 180 grados a la vena mesentérica superior por 3 cm longitudinal. Porta hepatis y confluencia porto esplénica: permeables. Hígado: lesiones múltiples que condicionan hepatomegalia hipointensas en T1 con realce anular en la fase arterial y signos del anilloinverso en la fase tardía. Vía biliar: normal. Vesícula: de apariencia normal. Sin cálculos en su interior. Líquido libre y peritoneo: no se observa. Adenopatías: compromiso adenópatico peri pancreático. TGI: infiltración duodenal, se demuestra pérdida del plano del clivaje de las masa con la tercera porción del duodeno. Masa pancreática y metástasis hepáticas que sugieren lesión primaria avanzada, menos probable compromiso de su antecedente. Podría corresponder con tumor neuroendocrino vs adeno ca. En 10/09/2015 tac de tórax contrastado (Hospital Pablo Tobón U – Dr. Ricardo Uribe G.) Se identifican múltiples imágenes nodulares algunas intraparenquimatosas y otras subpleuales con diámetros que van desde 2mm hasta 4mm, la mayor de ellas se localiza adyacente a la cisura mayor del lado izquierdo. Estas imagen en probablemente corresponden a metástasis hematógenas. En lo incluido del abdomen superior se observan múltiples imágenes hipodensas con realce anular que comprometen todos los lóbulos hepáticos, con lesiones que van desde milímetros hasta 3cm. También queda parcialmente incluida una masa irregular, con realce heterogéneo que se localiza en el proceso uncinado del páncreas. Presencia de bazo accesorio localizado anterior al bazo. Las glándulas suprarrenales son normales. En 10/09/2015 le realizan biopsia percutánea (Hospital Pablo Tobón U – Dr. Carlos Mario Escobar D.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 14/09/2015 reporte de patología (X - H.P.T.U - Dr. Juan Camilo Perez C.) HIGADO - BIOPSIA POR TRUCUT : Cambios adyacentes a lesión que ocupa espacio. Cambios de esteatohepatitis leve. Grado 1/3. Actividad de interfase, grado 1/3. Actividad lobulillar, grado 1/3. Balonamiento, grado 1/3. Puntaje de Brunt: 3/8. En la muestra actual no se observa compromiso neoplásico. Se sugiere realizar biopsia si el médico tratante lo considera. Se le practica biopsia hepática que muestra un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, pendiente la inmunohistoquímica (HPTU X, 21/09/2015). Leucocitos (k/mm3): 7.58. Hematocrito (%): 28. Plaquetas (k/mm3): 479. Regresa en 02/10/2015. Regresa con resultado de patología pendiente. Telefónicamente, se habla con el Dr. Juan Camilo Pérez quien me informa que se trata de un adenocarcinoma (fue negativo para marcadores neuroendocrinos).
Medicamentos: taloram, betaloc, aldactone, omeprazol, ondansetrón, zolpidem, y varios medicamentos de medicina alternativa.
Con mucha astenia.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 166 cm.BSA: 1,84 m2. BMI: 27,6 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 58kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Mujer que a sus 63 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcioma de páncreas metastásico a hígado y pulmón. Fecha diagnóstico en 21/09/2015. Se clasifica como un cT3 cN1 cM1 - Estadío IV:
Se explica en forma clara el pronóstico de la enferemdad (a instancias de ella).
Se analizan las opciones, y se decide, de común acuerdo proceder con Gemcitabina + nab-Paclitaxel.
2015102001
Paciente de sexo masculino, que tiene 76 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: I. Mecánica. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de laringe, evaluado por vez primera por mí en 13/10/2015.
Paciente de 75 años de edad, remitido por el Dr. David Gómez, con la siguiente historia “En 1993 tuvo síntomas neurológicos de cefalea y se le documentó estenosis carotidea bilateral. Antecedente de radioterapia. Hace 10 años obstrucción de la vía aérea que requirió traqueostomía durante 5 años con adecuada evolución hasta hace 5 meses, nueva obstrucción de la vía aérea manejada con nebulizaciones, referido al Dr. Alejandro Londoño (neumólogo). En 12/06/2015 tac de vías aéreas (Clínica CardioVid) Hay engrosamiento, irregularidad y asimetría de la epiglotis, se sospecha de lesión de tejidos blandos de aproximadamente 16 x 22 x 13mm, sin embargo el estudio en ausencia de medio de contraste es inespecífico, se sugiere tac de cuello contrastado y laringoscopia. En 03/08/2015 tac de cuello (tejidos blandos): Se observa engrosamiento de la epiglotis y en su interior zona hipodensa, inhomogénea de contornos parcialmente definidos de 15 x7 x 7mm. No sobrepasa el cuerpo de la epiglotis, pero oblitera parcialmente la vallecula izquierda. Múltiples placas calcificadas en vasos carotideos. Asimetría en el tamaño de la glándula tiroides la cual tiene densidad inhomogénea sin definirse claramente el istmo y el lóbulo izquierdo. MASA DESCRITA EN EPIGLOTIS DE ASPECTO INDETERMINADO DE PROBABLE ORIGEN INFECCIOSO Y/O NEOPLÁSICO A CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES Y CLÍNICA, DATOS CON LOS CUALES NO SE CUENTA AL MOMENTO DE LA LECTURA. IMPORTANTE ATEROMATOSIS VASCULAR. CAMBIOS DE GLÁNDULA TIROIDES A CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO. En 13/07/2015 nasofibrolaringoscopia (Clínica de Occidente – Dr. Alfonso White) Lesión exofitica infiltrativa en cara laríngea epiglotis y pliegue glosoepiglotico izquierdo. Seno piriforme encharcado. En 07/08/2015 se programa para laringectomía supraglotica endoscópica y no es posible realizarla por dificultad en la intubación, se realiza traqueostomía y biopsias. En 10/09/2015 fibrobroncoscopia (Clínica Cardiovascular – Dr. Alejando Londoño V.) Laringe: lesión epiglotis cara laríngea, vegetante que sangra fácil lo mismo que en el lado izquierdo borde libre de la epiglotis. Cuerdas vocales: apariencia acartonada, cuerdas móviles pero dan la apariencia de rigidez, a través de ellas se logró pasar el VFBC con dificultad y ver la tráquea superior sin lesiones hasta la curvatura de la cánula de traqueostomía. Faringe: normal. Tráquea: proximal normal, distal normal. Carina principal: fina, sin lesión. Árbol bronquial derecho: anatomía normal, no hay lesiones endobronquiales. Árbol bronquial izquierdo: anatomía normal, no hay lesiones endobronquiales. En 11/09/2015 reporte de patología (X – Laboratorio Clínico Vid – Dr. Luis Alfonso Correa L.) EPIGLOTIS – BIOPSIAS MÚLTIPLES: se observa una neoplasia maligna, constituidas por células espinosas moderadamente diferenciadas que infiltran el corion mucoso extensamente, en forma de masas y cordones, con algunas perlas córneas y mitosis atípicas dispersas. La neoplasia está rodeada por un denos infiltrado inflamatorio crónico. El corion mucoso circundante es de aspecto fibroso y contiene pequeños vasos ectásicos y congestivos. La superficie epitelial se encuentra extensamente ulcerada. CARCINOMA ESCAMOCELULAR INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO ULCERADO. En 02/10/2015 RESONANCIA DE CUELLO: descarta enfermedad ganglionar. Lesión laríngea SPG. Dopler carotideo sin estenosis. El Dr. David Gómez opina que no es quirúrgico. Se recomienda radioterapia de intensidad modulada por ser área irradiada previamente. Se solicita evaluación por oncología para radiosensibilización.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Cirugías de carótida, reseccion de tumor benigno de cuello.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 64 kg. Talla: 169 cm.BSA: 1,73 m2. BMI: 22,4 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 64kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello:
Con traqueostomía.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente que a sus 76 años de edad y con antecedente de Radioterapia por enfermedad benigna hace 70 años. Con Cancer supraglotico T2N0M0 Ca escamocelular G2, estadío II. Por TAC No hay adenopatias.
Se debe tratar de limitar al máximo la dosis de radioterapia fuera del tumor por el antecedente.
Se recomienda proceder con quimioterapia de inducción con DCF (3 ciclos cada 21 días), seguido por radioteraia con intensidad modulada (con o sin quimioterapia de combinación).
Paciente de 75 años de edad, remitido por el Dr. David Gómez, con la siguiente historia “En 1993 tuvo síntomas neurológicos de cefalea y se le documentó estenosis carotidea bilateral. Antecedente de radioterapia. Hace 10 años obstrucción de la vía aérea que requirió traqueostomía durante 5 años con adecuada evolución hasta hace 5 meses, nueva obstrucción de la vía aérea manejada con nebulizaciones, referido al Dr. Alejandro Londoño (neumólogo). En 12/06/2015 tac de vías aéreas (Clínica CardioVid) Hay engrosamiento, irregularidad y asimetría de la epiglotis, se sospecha de lesión de tejidos blandos de aproximadamente 16 x 22 x 13mm, sin embargo el estudio en ausencia de medio de contraste es inespecífico, se sugiere tac de cuello contrastado y laringoscopia. En 03/08/2015 tac de cuello (tejidos blandos): Se observa engrosamiento de la epiglotis y en su interior zona hipodensa, inhomogénea de contornos parcialmente definidos de 15 x7 x 7mm. No sobrepasa el cuerpo de la epiglotis, pero oblitera parcialmente la vallecula izquierda. Múltiples placas calcificadas en vasos carotideos. Asimetría en el tamaño de la glándula tiroides la cual tiene densidad inhomogénea sin definirse claramente el istmo y el lóbulo izquierdo. MASA DESCRITA EN EPIGLOTIS DE ASPECTO INDETERMINADO DE PROBABLE ORIGEN INFECCIOSO Y/O NEOPLÁSICO A CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES Y CLÍNICA, DATOS CON LOS CUALES NO SE CUENTA AL MOMENTO DE LA LECTURA. IMPORTANTE ATEROMATOSIS VASCULAR. CAMBIOS DE GLÁNDULA TIROIDES A CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO. En 13/07/2015 nasofibrolaringoscopia (Clínica de Occidente – Dr. Alfonso White) Lesión exofitica infiltrativa en cara laríngea epiglotis y pliegue glosoepiglotico izquierdo. Seno piriforme encharcado. En 07/08/2015 se programa para laringectomía supraglotica endoscópica y no es posible realizarla por dificultad en la intubación, se realiza traqueostomía y biopsias. En 10/09/2015 fibrobroncoscopia (Clínica Cardiovascular – Dr. Alejando Londoño V.) Laringe: lesión epiglotis cara laríngea, vegetante que sangra fácil lo mismo que en el lado izquierdo borde libre de la epiglotis. Cuerdas vocales: apariencia acartonada, cuerdas móviles pero dan la apariencia de rigidez, a través de ellas se logró pasar el VFBC con dificultad y ver la tráquea superior sin lesiones hasta la curvatura de la cánula de traqueostomía. Faringe: normal. Tráquea: proximal normal, distal normal. Carina principal: fina, sin lesión. Árbol bronquial derecho: anatomía normal, no hay lesiones endobronquiales. Árbol bronquial izquierdo: anatomía normal, no hay lesiones endobronquiales. En 11/09/2015 reporte de patología (X – Laboratorio Clínico Vid – Dr. Luis Alfonso Correa L.) EPIGLOTIS – BIOPSIAS MÚLTIPLES: se observa una neoplasia maligna, constituidas por células espinosas moderadamente diferenciadas que infiltran el corion mucoso extensamente, en forma de masas y cordones, con algunas perlas córneas y mitosis atípicas dispersas. La neoplasia está rodeada por un denos infiltrado inflamatorio crónico. El corion mucoso circundante es de aspecto fibroso y contiene pequeños vasos ectásicos y congestivos. La superficie epitelial se encuentra extensamente ulcerada. CARCINOMA ESCAMOCELULAR INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO ULCERADO. En 02/10/2015 RESONANCIA DE CUELLO: descarta enfermedad ganglionar. Lesión laríngea SPG. Dopler carotideo sin estenosis. El Dr. David Gómez opina que no es quirúrgico. Se recomienda radioterapia de intensidad modulada por ser área irradiada previamente. Se solicita evaluación por oncología para radiosensibilización.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Cirugías de carótida, reseccion de tumor benigno de cuello.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 64 kg. Talla: 169 cm.BSA: 1,73 m2. BMI: 22,4 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 64kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello:
Con traqueostomía.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente que a sus 76 años de edad y con antecedente de Radioterapia por enfermedad benigna hace 70 años. Con Cancer supraglotico T2N0M0 Ca escamocelular G2, estadío II. Por TAC No hay adenopatias.
Se debe tratar de limitar al máximo la dosis de radioterapia fuera del tumor por el antecedente.
Se recomienda proceder con quimioterapia de inducción con DCF (3 ciclos cada 21 días), seguido por radioteraia con intensidad modulada (con o sin quimioterapia de combinación).
2015101301
Paciente de sexo masculino, que tiene 75 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: unión libre (con X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Independiente. Natural de X y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluado por vez primera por mí en 13/10/2015.
Paciente de 74 años, natural de X, union libre, con 3 hijos, se desempeña como empresario, antecedente de lumbalgia manejada, hipertensión arterial e isquemia cerebral transitoria en 2014, se estudio para presunta hemocromatosis en 2014 por ferritina en 900, positivo para mutación heterocigoto de gen HFE H63D, sin antecedente de tabaquismo.
Paciente que desde Julio/2015 comenzó con incremento en dolor lumbar de forma progresiva y gradual, no asociada a trauma ni a déficit motor, posteriormente con dolor marcado en hombro izquierdo luego de realizar actividad deportiva, los cuales no se resolvían a pesar de reposo. En agosto/2015 el dolor lumbar se vuelve incapacitante por lo que se realiza RMN de columna lumbar y hombro izquierdo (19/08/2015, Dr. Juan Fernando Llano) Se demuestra alteración en la intensidad de señal con maracada hipointensidad en T1 y T2 sobre cuerpo vertebral L3-L4 e imagen nodular en el cuerpon vertebral L2 lo cual se asocia otras imágenes heterogéneas hiperintensas a nivel del ilíaco y otros cuerpos vertebrales lo cual sugiere la presencia de lesiones metastásicas. Hay retropulsión de L3 lo cual sumado a hipertrofia elementos posteriores disminuyen de manera significativa la amplitud del canal raquídeo comprimiendo la cola de caballo. Hipertrofia, irregularidad y formación osteofiticas en carillas lo cual sumado a abombamiento del anillo fibroso múltiples niveles disminuye la amplitud del foramen emergencia radicular de manera difusa. Cordón y cono medular normal. Se demuestra imagen heterogénea de 69 mm de diámetro comprometiendo el polo superior del riñón izquierdo en relación con lesión neoplasica. Se demuestra imagen hipointensa en T1, hiperintensa en T2, heterogénea, de bordes mal definidos comprometiendo la cavidad medular del húmero en región metadiafisiaria con irregularidad y adelgazamiento cortical por lesión neoplásica muy probablemente de tipo metastásica. Artrosis acromioclavicular, tendinosis del supraespinoso e infraespinoso. Se realiza Gammagrafía ósea (22/08/2015, Dra. Flor Maria Quintero) hiperfijación del trazador en L2-L3, húmeros bilateralmente y articulaciones sacroiliacas, compatibles con compromiso metástasis. Fibrobroncoscopia (24/08/2015, Dr. Hector Ortega) no hay alteraciónes anatomicas, estenosis, masas endobronquiales, secreaciones o cambos en el calibre al examen microscopico. Cepillado y lavado bronquioalveolar negativo para malignidad. No se disponen imagenes de tórax, pero en HC de hospitalización describen lesión pulmonar.
Se realiza biopsia percutanea de lesión renal y pulmonar (24/08/2015, X, Dra. Carolina Echeverri) biopsia de pulmón muestran fragmentos de parénquima pulmonar infiltrados por un carcinoma pobremente diferenciado. Las células neoplásicas tiñen positivamente con el marcadro CK7 y son negativas para TTF1, Napsina A, CK20, CK5/6 y P63. Los cortes de muestra perirenal izquierda muestran fragmentos de tejido adiposo infiltrado por un carcinoma pobremente diferenciado. Las células son neoplásicas tiñen positivamente con los marcadores CK7, TTF1 y Napsina A y son negativos para Ck20, P63 y CK5/6. Se realiza estudio para mutación del gen EGFR (Laboratorio de patología Fundación Santa Fe, codigo X) estudio negativo para la presencia de mutación del gen EGFR, genotipo silvestre para los exones 19, 20 y 21. Se evidencia polimorfismo Q787Q en el exón 20, FISH para translocación del ALK1 (Fundación Santa Fe, estudio #2015002891, Dra. Rocio del Pilar Lopez) Negativo (sin evidencia de anomalias en la región). El porcentaje de células con señales que sugieren rearreglos en la región 2p23 es menor del 0.1% lo cual se considera negativo. Se inicia radioterapia en columna lumbar y humero izquierdo. Valorado por Dr. Carlos Restrepo (01/09/2015), dolor y cuidados paliativos, quien considera que se beneficia de radioablación pulsada de ganglio dorsal de C5-C8, el cual es realizado el 03/09/2015 sin complicaciones aparentes.
Se inicia en clínica Las Americas poliquiomioterapia el 17/09/2015 con Carboplatino 596 mg + Pemetrexed 915mg dia 1. Adecuada tolerancia, solo hiporexia marcada. Posteriormente ingresa nuevamente a clínica las Americas por deshidratación y dolor no controlado. Se evidencia ulcera sacra que se maneja con curaciones, con mejoria. Se encuentra edema marcado en miembro superior izquierdo, se realiza duplex venoso (01/10/2015, Dr. Luis Ignacio Tobon) MSD con sistema venoso profundo y superficial permeable, en miembro superior derecho se encuentra permeabilidad de vena axilar, subclavia, humeral, radial, cubital y basílica, la vena cefálica en el antebrazo no colapsa, no llena con el color, con material de moderada ecogenicidad. Conclusión: Permeabilidad del sistema venoso profundo en ambos miembros superiores, trombosis venosa subaguda de vena cefalica en miembro superior izquierdo. Desde entonces anticoagulado con Enoxaparina. Se realizó RMN control de columna cervical contrastada (03/10/2015, Dr. Jorge Munera Chavarriaga) sin imágenes sugestivas de proceso infiltrativo en el presente estudio, discos intervertebrales se observan hipointensos por cambios osteocondroticos, con disminución del tamaño de C5-C6 con complejo disco osteofitos protruyendo hacia el espacio subaracnoideo sin condicionar patologióa compresiva del cordón. El cordón medular conserva forma tamaño intensidad de señal. Cambios artrósicos articulaciones interfacetarias y uncovertebrales, con osteofitos que protruyen hacia la luz de los forámenes C4-C5 en el lado izquierdo y C3-C4-C5-C6 en el lado derecho con perdida del plano graso alrededor de la raíz sugiriedno compresión radicular en los forámenes descritos. Derrame pleural izquierdo. En el momento con dolor controlado, ulcera por presión resuelta, sin tos, disnea, espectoración o hemoptisis, deambulando con ayuda, sin deficit neurologíco, valorado por medicina paliativa, en el momento con Morfina gotas, no toleró Pregabalina por somnolencia. Ultimos paraclinicos (04/10/2015) Hb: 10.8, Hto: 31.9%, WBC: 4700, Neu: 56% (ANC: 2632), Lin: 31%, Plaq: 223.000, INR: 1.36, TPT: 41.5, Calcio serico: 7.2, Creatinina: 0.54, BUN: 5.7. Pendiente TAC de tórax de base realizado en clínica las Americas. Inició Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandronato en 08/10/2015.
En silla de ruedas.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 71 kg. Talla: 171 cm.BSA: 1,83 m2. BMI: 24,3 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 65kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 74 años, ECOG 2, AP de HTA, heterocigoto para mutación HFE H63D, sin antecedente de tabaquismo, ahora adenocarcinoma mal diferenciado de pulmón estadio IVb (cTxcNxcM1b) por metástasis óseas y en grasa perirenal izquierda, negativo para mutación del EGFR o traslocación del ALK1. Debuta con síndrome de cauda equina, completo radioterapia lumbar y en humero izquierdo, ademas de radioablación de ganglio cervical dorsal analgésico. Se inició Pemetrexed + Carboplatino el 17/09/2015. Inició Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandronato en 08/10/2015.
Se discute en extenso.
Se recomienda continuar con quimioterapia igual. Nuevo ciclo en 29/10/2015.
Se recomienda que sea con Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandonato. Se le explica la naturaleza del tratamiento. Cómo la mejor segunda línea, cuando sea necesaria, es Nivolumab. Se explica que el tratamiento es por un término indefinido: 6 ciclos de quimioterapia con la tripleta, con evaluación de respuesta después del ciclo número 4, seguido por mantenimiento.
Se recomienda seguir con el Dr. Juan Sebastián Cano y con el Dr. Juan David Valencia. Se habla con el Dr Estupiñán, quien lo va a evaluar mañana.
Mauricio Lema Medina
cc 70562071 / RM 92-3101
Paciente de 74 años, natural de X, union libre, con 3 hijos, se desempeña como empresario, antecedente de lumbalgia manejada, hipertensión arterial e isquemia cerebral transitoria en 2014, se estudio para presunta hemocromatosis en 2014 por ferritina en 900, positivo para mutación heterocigoto de gen HFE H63D, sin antecedente de tabaquismo.
Paciente que desde Julio/2015 comenzó con incremento en dolor lumbar de forma progresiva y gradual, no asociada a trauma ni a déficit motor, posteriormente con dolor marcado en hombro izquierdo luego de realizar actividad deportiva, los cuales no se resolvían a pesar de reposo. En agosto/2015 el dolor lumbar se vuelve incapacitante por lo que se realiza RMN de columna lumbar y hombro izquierdo (19/08/2015, Dr. Juan Fernando Llano) Se demuestra alteración en la intensidad de señal con maracada hipointensidad en T1 y T2 sobre cuerpo vertebral L3-L4 e imagen nodular en el cuerpon vertebral L2 lo cual se asocia otras imágenes heterogéneas hiperintensas a nivel del ilíaco y otros cuerpos vertebrales lo cual sugiere la presencia de lesiones metastásicas. Hay retropulsión de L3 lo cual sumado a hipertrofia elementos posteriores disminuyen de manera significativa la amplitud del canal raquídeo comprimiendo la cola de caballo. Hipertrofia, irregularidad y formación osteofiticas en carillas lo cual sumado a abombamiento del anillo fibroso múltiples niveles disminuye la amplitud del foramen emergencia radicular de manera difusa. Cordón y cono medular normal. Se demuestra imagen heterogénea de 69 mm de diámetro comprometiendo el polo superior del riñón izquierdo en relación con lesión neoplasica. Se demuestra imagen hipointensa en T1, hiperintensa en T2, heterogénea, de bordes mal definidos comprometiendo la cavidad medular del húmero en región metadiafisiaria con irregularidad y adelgazamiento cortical por lesión neoplásica muy probablemente de tipo metastásica. Artrosis acromioclavicular, tendinosis del supraespinoso e infraespinoso. Se realiza Gammagrafía ósea (22/08/2015, Dra. Flor Maria Quintero) hiperfijación del trazador en L2-L3, húmeros bilateralmente y articulaciones sacroiliacas, compatibles con compromiso metástasis. Fibrobroncoscopia (24/08/2015, Dr. Hector Ortega) no hay alteraciónes anatomicas, estenosis, masas endobronquiales, secreaciones o cambos en el calibre al examen microscopico. Cepillado y lavado bronquioalveolar negativo para malignidad. No se disponen imagenes de tórax, pero en HC de hospitalización describen lesión pulmonar.
Se realiza biopsia percutanea de lesión renal y pulmonar (24/08/2015, X, Dra. Carolina Echeverri) biopsia de pulmón muestran fragmentos de parénquima pulmonar infiltrados por un carcinoma pobremente diferenciado. Las células neoplásicas tiñen positivamente con el marcadro CK7 y son negativas para TTF1, Napsina A, CK20, CK5/6 y P63. Los cortes de muestra perirenal izquierda muestran fragmentos de tejido adiposo infiltrado por un carcinoma pobremente diferenciado. Las células son neoplásicas tiñen positivamente con los marcadores CK7, TTF1 y Napsina A y son negativos para Ck20, P63 y CK5/6. Se realiza estudio para mutación del gen EGFR (Laboratorio de patología Fundación Santa Fe, codigo X) estudio negativo para la presencia de mutación del gen EGFR, genotipo silvestre para los exones 19, 20 y 21. Se evidencia polimorfismo Q787Q en el exón 20, FISH para translocación del ALK1 (Fundación Santa Fe, estudio #2015002891, Dra. Rocio del Pilar Lopez) Negativo (sin evidencia de anomalias en la región). El porcentaje de células con señales que sugieren rearreglos en la región 2p23 es menor del 0.1% lo cual se considera negativo. Se inicia radioterapia en columna lumbar y humero izquierdo. Valorado por Dr. Carlos Restrepo (01/09/2015), dolor y cuidados paliativos, quien considera que se beneficia de radioablación pulsada de ganglio dorsal de C5-C8, el cual es realizado el 03/09/2015 sin complicaciones aparentes.
Se inicia en clínica Las Americas poliquiomioterapia el 17/09/2015 con Carboplatino 596 mg + Pemetrexed 915mg dia 1. Adecuada tolerancia, solo hiporexia marcada. Posteriormente ingresa nuevamente a clínica las Americas por deshidratación y dolor no controlado. Se evidencia ulcera sacra que se maneja con curaciones, con mejoria. Se encuentra edema marcado en miembro superior izquierdo, se realiza duplex venoso (01/10/2015, Dr. Luis Ignacio Tobon) MSD con sistema venoso profundo y superficial permeable, en miembro superior derecho se encuentra permeabilidad de vena axilar, subclavia, humeral, radial, cubital y basílica, la vena cefálica en el antebrazo no colapsa, no llena con el color, con material de moderada ecogenicidad. Conclusión: Permeabilidad del sistema venoso profundo en ambos miembros superiores, trombosis venosa subaguda de vena cefalica en miembro superior izquierdo. Desde entonces anticoagulado con Enoxaparina. Se realizó RMN control de columna cervical contrastada (03/10/2015, Dr. Jorge Munera Chavarriaga) sin imágenes sugestivas de proceso infiltrativo en el presente estudio, discos intervertebrales se observan hipointensos por cambios osteocondroticos, con disminución del tamaño de C5-C6 con complejo disco osteofitos protruyendo hacia el espacio subaracnoideo sin condicionar patologióa compresiva del cordón. El cordón medular conserva forma tamaño intensidad de señal. Cambios artrósicos articulaciones interfacetarias y uncovertebrales, con osteofitos que protruyen hacia la luz de los forámenes C4-C5 en el lado izquierdo y C3-C4-C5-C6 en el lado derecho con perdida del plano graso alrededor de la raíz sugiriedno compresión radicular en los forámenes descritos. Derrame pleural izquierdo. En el momento con dolor controlado, ulcera por presión resuelta, sin tos, disnea, espectoración o hemoptisis, deambulando con ayuda, sin deficit neurologíco, valorado por medicina paliativa, en el momento con Morfina gotas, no toleró Pregabalina por somnolencia. Ultimos paraclinicos (04/10/2015) Hb: 10.8, Hto: 31.9%, WBC: 4700, Neu: 56% (ANC: 2632), Lin: 31%, Plaq: 223.000, INR: 1.36, TPT: 41.5, Calcio serico: 7.2, Creatinina: 0.54, BUN: 5.7. Pendiente TAC de tórax de base realizado en clínica las Americas. Inició Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandronato en 08/10/2015.
En silla de ruedas.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 71 kg. Talla: 171 cm.BSA: 1,83 m2. BMI: 24,3 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 65kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 74 años, ECOG 2, AP de HTA, heterocigoto para mutación HFE H63D, sin antecedente de tabaquismo, ahora adenocarcinoma mal diferenciado de pulmón estadio IVb (cTxcNxcM1b) por metástasis óseas y en grasa perirenal izquierda, negativo para mutación del EGFR o traslocación del ALK1. Debuta con síndrome de cauda equina, completo radioterapia lumbar y en humero izquierdo, ademas de radioablación de ganglio cervical dorsal analgésico. Se inició Pemetrexed + Carboplatino el 17/09/2015. Inició Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandronato en 08/10/2015.
Se discute en extenso.
Se recomienda continuar con quimioterapia igual. Nuevo ciclo en 29/10/2015.
Se recomienda que sea con Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandonato. Se le explica la naturaleza del tratamiento. Cómo la mejor segunda línea, cuando sea necesaria, es Nivolumab. Se explica que el tratamiento es por un término indefinido: 6 ciclos de quimioterapia con la tripleta, con evaluación de respuesta después del ciclo número 4, seguido por mantenimiento.
Se recomienda seguir con el Dr. Juan Sebastián Cano y con el Dr. Juan David Valencia. Se habla con el Dr Estupiñán, quien lo va a evaluar mañana.
Mauricio Lema Medina
cc 70562071 / RM 92-3101
lunes, 19 de octubre de 2015
2015101901
Paciente de sexo femenino, que tiene 44 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de fibromialgia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 16 años. (Aproximadamente 116800 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de ovario, evaluada por vez primera por mí en 01/08/2012.
Paciente de 43 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro de dos años de evolución de dolor pélvico crónico, dismenorrea gravativa, ciclos menstruales irregulares, consultó a urgencias en la Clínica Soma por cuadro clínico de seis días de evolución por sangrado vaginal abundante con dolor en hipogastrio y flanco derecho, consultó al Hospital de Caldas donde realizan manejo y ecografía transvaginal que muestra: útero tamaño, forma y ecogenicidad alteradas por miomatosis uterina, masa anexial dererecha de 72mm, sólida e irregular y que compromete el espacio vesicuo uterino, abundante cantidad de líquido libre en Douglas y perianexial. CA 125: 6182. Antígeno carcinoembrionario: 5.2. Alfa feto proteína sérica: 1.3. Es dada de alta con orden para cirugía. (Laparotomía exploradora con biopsia por congelación). Es hospitalizada de nuevo el 11/06/2012 para practicar la cirugía, se le realiza laparoscopia por el Dr. Juan Rafael Mejía B., y no es clara la patología, motivo por el cual no se completó la cirugía hasta no clarificar el diagnóstico. Se le da de alta con instrucciones y cita de revisión. 12/06/2012 reporte de patología (REF X5 – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo) CONGELACION: tumor sólido tubárico? Ovárico? De comportamiento biológico incierto. 16/06/2012 le realizan cirugía parcial. 14/06/2012 reporte de líquido peritoneal (REF X – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo) CITOLOGIA DE LIQUIDO PERITONEAL: (goteras parietocólicas izquierda y derecha) POSITIVO PARA MALIGNIDAD. 16/06/2012 reporte de patología (REF X – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo) CONTROL DE CONGELACION Y CORTES DEFINITIVOS: Anexo derecho (ovario y trompa): CISTOADENOCARCINOMA SEROSO DE ALTO GRADO. 22/06/2012 reporte de patología (REF QRX – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo G.) reporte de inmunohistoquimica: en los cortes histiológicos se observa positividad citoplasmática fuerte de las células neoplásicas con citoqueratina 7. La citoqueratina 20 es difusamente negativa como también los son la inhibina y el TTF1. Los hallazgos favorecen el diagnóstico de CISTOADENOCARCINOMA SEROSO ORIGINADO EN EL OVARIO. Es programada por el Dr. Juan Rafael Mejía para anexohisterectomía abdominal + omentectomía +linfadenectomía iliaca radical para el 10/07/2012 por confirmación de malignidad. Ingresa de nuevo a la Clínica el 16/07/2012 por presentar cuadro clínico de 2 días de evolución de fiebre, dolor abdominal intenso y salida de secresión serosa por la herida. Le inician antibiótico. 16/07/2012 tac de abdomen total (Clínica Soma – Dr. Antonio Jaller E.) En topografía del segmento V del lóbulo hepático derecho se aprecia una lesión focal aproximadamente 37mm la cual realza intensamente con el medio de contraste y es muy sugestiva de hemangioma hepático. En la pared abdominal justamente por debajo de la región umbilical se observa imagen sugestiva de colección de aproximadamente 44 x 26m la cual parece extenderse a la cavidad abdominal a través de un pequeño defecto en la pared muscular. 17/07/2012 Ultrasonografía de tejidos blandos (Clínica Soma - Dr. Antonio Jaller Estrada) Se identifica imagen muy sugestiva de colección, multiseptada, la cual mide 26 x 13mm y se localiza justamente por debajo del plano umbilical. 16/07/2012 reporte de patología (REF X – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo G.) UTERO. CERVIX: INFLAMACIÓN CRÓNICA. ENDOMETRIO:PROLIFERATIVO. MIOMETRIO: LEIOMIOMA. TROMPA UTERINA DERECHA: ADENOMIOSIS: OVARIO DERECHO: ADENOMIOSIS. OBTURADORES ILIACOS DERECHOS: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. OBTURADORES ILIACOS IZQUIERDOS: COMPROMISO POR CISTOADENOCARCINOMA SEROSO (1/2). GANGLIOS PARA – AORTICOS: SIN COMPROMISO NEOPLASICO (6/6).OMENTO: SIN COMPROMISO NEOPLASICO. Ca 125: 3253 preoperatoria. Creatinina: 0.8 mg/dL. Regresa en 10/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 15/08/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 281. Creatinina (mg/dL); 0.78. Ca 125 (Normal: <30): 13. Regresa en 30/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 02/11/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.6k/mm3. Hematocrito: 37.9%. Plaquetas: 222k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.79. Ca 125 (Normal: <30): 10.93. Tuvo reintervención quirúrgica, que retrasó el inicio del segundo ciclo de quimioterapia. Regresa en 26/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 01/12/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.7k/mm3. Hematocrito: 32.4%. Plaquetas: 181k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.83. Ca 125 (Normal: <30): 7.5. Regresa en 25/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 29/12/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.7k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 305k/mm3. Creatinina: 0.7mg/dl. Regresa en 22/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 26/01/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 142. Creatinina (mg/dL); 0.81. Ca 125 (Normal: <30): 12. Regresa en 14/06/2013. Persiste con dolor bajo en el abdomen. En 28/05/2013 TAC de abdomen contrastadeo: eventración contenida en la línea media, infraumbilical, con aparente adherencia a nivel de la fascie extra peritoneal a la altura del ligamento falciforme y de la fascia transversalis. Densidad nodular que capta el contraste (Jorge Mejía Restrepo). Plaquetas (k/mm3): 385. Creatinina (mg/dL); 0.79. Ca 125 (Normal: <30): 6.9. En 20/03/2013 Mamografía bilateral: Sin evidencia de malignidad, Bi-Rads 2 (EMMSA, Aurelio González Calle). Regresa en 28/10/2013. En 16/10/2013 TAC de abdomen contrastado que no muestra evidencia de enfermedad. Posible infiltración grasa nodular en el segmento hepático IV (EMMSA, María Angélica Porras). Creatinina (mg/dL); 0.87. Ca 125 (Normal: <30): 8.81. Regresa en 24/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 7.52. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 305. Creatinina (mg/dL); 0.79. Ca 125 (Normal: <30): 5.8. En 01/02/2014 TAC de abdomen total contrastado: colelitiasis, no se identifican masas pélvicas ni líquido libre. No hay signos de diseminación tumoral (Ana María Gallego Ángel). Regresa en 30/06/2014. En 11/04/2014 Mamografía: negativa para malignidad (Gloria Patricia Botero Duque). Leucocitos (k/mm3): 9.2. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 319. Ca 125 (Normal: <30): 6. Regresa en 15/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 10.1. Hematocrito (%): 42.2. Plaquetas (k/mm3): 303. Creatinina (mg/dL); 0.78. Ca 125 (Normal: <30): 4.8. En 10/12/2014 Ecografía mamaria y axilar: bi-rads 1 (normal). En 06/11/2014 TAC de abdomen y pelvis contrastado: posible hemangioma hepático en segmentos V y VI de 16 mm,, lesión hipodensa subcapsular en semgnetos III y IVA de menos de 2 cm, hernia periumbilical por cirugía previa, posible estenosis foraminal de L5-S1, colelitiasis. Con dolor en el cuadrante inferior derecho de abdomen derecho que se irradia a la parte anterior de la pierna derecha (hasta la rodilla). Regresa en 15/07/2015. En 18/06/2015 Colecistectomía por colelitiasis. Mejoró del dolor. CEA 6.6. Regresa en 14/09/2015. En 24/08/2015 RM de abdomen: adenopatías epifrénicas que han aumentado significativamente. Leucocitos (k/mm3): 8.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 425. Ca 125 (Normal: <30): 99. En 27/08/2015 Colonoscopia: normal. Regresa en 19/10/2015. En 06/10/2015 De alta luego de hospitalización en donde se documentó metástasis cerebrales (en fosa posterior), resecada en 29/09/2015. Trae Ca 125 de 115, CEA: 3.3. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 372.
Resueltos los síntomas neurológicos.
Pendiente el inicio
Pendiente el inicio de radioterapia.
Con neuropatía periférica.
Medicamentos: acetaminofén + prednisolona
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 74 kg. Talla: 158 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con lesiones papulares generalizadas con cráter central.
MUJER DE 44 AÑOS A QUIEN SE LE ESTABLECIÓ EL DIAGNÓSTICO DE UN CARCINOMA DE OVARIO (CISTADENOCARCINOMA SEROSO) ESTADÍO IIIC TRATADA CON CIRUGÍA CITORREDUCTORA PRIMARIA CON CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA(?) EN 10/07/2012. CON CA 125: 3253. INICIÓ CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 15/08/2012. TERMINÓ QUIMIOTERAPIA EN 03/2013. CON METÁSTASIS CEREBRALES Y DOCUMENTADAS EN 27/09/2015 (CON RESECCIÓN DE TUMOR EN FOSA POSTERIOR), CON INCREMENTO DEL CA 125, QUE PERSISTE DESPUÉS DE LA CIRUGÍA:
Se discute en extenso.
Se recomienda proceder con la radioterapia holoencefálica.
Se procederá luego con quimioterpaia con Carboplatino + Paclitaxel.
Paciente de 43 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro de dos años de evolución de dolor pélvico crónico, dismenorrea gravativa, ciclos menstruales irregulares, consultó a urgencias en la Clínica Soma por cuadro clínico de seis días de evolución por sangrado vaginal abundante con dolor en hipogastrio y flanco derecho, consultó al Hospital de Caldas donde realizan manejo y ecografía transvaginal que muestra: útero tamaño, forma y ecogenicidad alteradas por miomatosis uterina, masa anexial dererecha de 72mm, sólida e irregular y que compromete el espacio vesicuo uterino, abundante cantidad de líquido libre en Douglas y perianexial. CA 125: 6182. Antígeno carcinoembrionario: 5.2. Alfa feto proteína sérica: 1.3. Es dada de alta con orden para cirugía. (Laparotomía exploradora con biopsia por congelación). Es hospitalizada de nuevo el 11/06/2012 para practicar la cirugía, se le realiza laparoscopia por el Dr. Juan Rafael Mejía B., y no es clara la patología, motivo por el cual no se completó la cirugía hasta no clarificar el diagnóstico. Se le da de alta con instrucciones y cita de revisión. 12/06/2012 reporte de patología (REF X5 – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo) CONGELACION: tumor sólido tubárico? Ovárico? De comportamiento biológico incierto. 16/06/2012 le realizan cirugía parcial. 14/06/2012 reporte de líquido peritoneal (REF X – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo) CITOLOGIA DE LIQUIDO PERITONEAL: (goteras parietocólicas izquierda y derecha) POSITIVO PARA MALIGNIDAD. 16/06/2012 reporte de patología (REF X – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo) CONTROL DE CONGELACION Y CORTES DEFINITIVOS: Anexo derecho (ovario y trompa): CISTOADENOCARCINOMA SEROSO DE ALTO GRADO. 22/06/2012 reporte de patología (REF QRX – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo G.) reporte de inmunohistoquimica: en los cortes histiológicos se observa positividad citoplasmática fuerte de las células neoplásicas con citoqueratina 7. La citoqueratina 20 es difusamente negativa como también los son la inhibina y el TTF1. Los hallazgos favorecen el diagnóstico de CISTOADENOCARCINOMA SEROSO ORIGINADO EN EL OVARIO. Es programada por el Dr. Juan Rafael Mejía para anexohisterectomía abdominal + omentectomía +linfadenectomía iliaca radical para el 10/07/2012 por confirmación de malignidad. Ingresa de nuevo a la Clínica el 16/07/2012 por presentar cuadro clínico de 2 días de evolución de fiebre, dolor abdominal intenso y salida de secresión serosa por la herida. Le inician antibiótico. 16/07/2012 tac de abdomen total (Clínica Soma – Dr. Antonio Jaller E.) En topografía del segmento V del lóbulo hepático derecho se aprecia una lesión focal aproximadamente 37mm la cual realza intensamente con el medio de contraste y es muy sugestiva de hemangioma hepático. En la pared abdominal justamente por debajo de la región umbilical se observa imagen sugestiva de colección de aproximadamente 44 x 26m la cual parece extenderse a la cavidad abdominal a través de un pequeño defecto en la pared muscular. 17/07/2012 Ultrasonografía de tejidos blandos (Clínica Soma - Dr. Antonio Jaller Estrada) Se identifica imagen muy sugestiva de colección, multiseptada, la cual mide 26 x 13mm y se localiza justamente por debajo del plano umbilical. 16/07/2012 reporte de patología (REF X – Clínica Soma – Dra. Susana Restrepo G.) UTERO. CERVIX: INFLAMACIÓN CRÓNICA. ENDOMETRIO:PROLIFERATIVO. MIOMETRIO: LEIOMIOMA. TROMPA UTERINA DERECHA: ADENOMIOSIS: OVARIO DERECHO: ADENOMIOSIS. OBTURADORES ILIACOS DERECHOS: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. OBTURADORES ILIACOS IZQUIERDOS: COMPROMISO POR CISTOADENOCARCINOMA SEROSO (1/2). GANGLIOS PARA – AORTICOS: SIN COMPROMISO NEOPLASICO (6/6).OMENTO: SIN COMPROMISO NEOPLASICO. Ca 125: 3253 preoperatoria. Creatinina: 0.8 mg/dL. Regresa en 10/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia. Inicia en fecha: 15/08/2012. Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 281. Creatinina (mg/dL); 0.78. Ca 125 (Normal: <30): 13. Regresa en 30/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 02/11/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.6k/mm3. Hematocrito: 37.9%. Plaquetas: 222k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.79. Ca 125 (Normal: <30): 10.93. Tuvo reintervención quirúrgica, que retrasó el inicio del segundo ciclo de quimioterapia. Regresa en 26/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 01/12/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.7k/mm3. Hematocrito: 32.4%. Plaquetas: 181k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.83. Ca 125 (Normal: <30): 7.5. Regresa en 25/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 29/12/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.7k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 305k/mm3. Creatinina: 0.7mg/dl. Regresa en 22/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel. Inicia en fecha: 26/01/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 142. Creatinina (mg/dL); 0.81. Ca 125 (Normal: <30): 12. Regresa en 14/06/2013. Persiste con dolor bajo en el abdomen. En 28/05/2013 TAC de abdomen contrastadeo: eventración contenida en la línea media, infraumbilical, con aparente adherencia a nivel de la fascie extra peritoneal a la altura del ligamento falciforme y de la fascia transversalis. Densidad nodular que capta el contraste (Jorge Mejía Restrepo). Plaquetas (k/mm3): 385. Creatinina (mg/dL); 0.79. Ca 125 (Normal: <30): 6.9. En 20/03/2013 Mamografía bilateral: Sin evidencia de malignidad, Bi-Rads 2 (EMMSA, Aurelio González Calle). Regresa en 28/10/2013. En 16/10/2013 TAC de abdomen contrastado que no muestra evidencia de enfermedad. Posible infiltración grasa nodular en el segmento hepático IV (EMMSA, María Angélica Porras). Creatinina (mg/dL); 0.87. Ca 125 (Normal: <30): 8.81. Regresa en 24/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 7.52. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 305. Creatinina (mg/dL); 0.79. Ca 125 (Normal: <30): 5.8. En 01/02/2014 TAC de abdomen total contrastado: colelitiasis, no se identifican masas pélvicas ni líquido libre. No hay signos de diseminación tumoral (Ana María Gallego Ángel). Regresa en 30/06/2014. En 11/04/2014 Mamografía: negativa para malignidad (Gloria Patricia Botero Duque). Leucocitos (k/mm3): 9.2. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 319. Ca 125 (Normal: <30): 6. Regresa en 15/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 10.1. Hematocrito (%): 42.2. Plaquetas (k/mm3): 303. Creatinina (mg/dL); 0.78. Ca 125 (Normal: <30): 4.8. En 10/12/2014 Ecografía mamaria y axilar: bi-rads 1 (normal). En 06/11/2014 TAC de abdomen y pelvis contrastado: posible hemangioma hepático en segmentos V y VI de 16 mm,, lesión hipodensa subcapsular en semgnetos III y IVA de menos de 2 cm, hernia periumbilical por cirugía previa, posible estenosis foraminal de L5-S1, colelitiasis. Con dolor en el cuadrante inferior derecho de abdomen derecho que se irradia a la parte anterior de la pierna derecha (hasta la rodilla). Regresa en 15/07/2015. En 18/06/2015 Colecistectomía por colelitiasis. Mejoró del dolor. CEA 6.6. Regresa en 14/09/2015. En 24/08/2015 RM de abdomen: adenopatías epifrénicas que han aumentado significativamente. Leucocitos (k/mm3): 8.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 425. Ca 125 (Normal: <30): 99. En 27/08/2015 Colonoscopia: normal. Regresa en 19/10/2015. En 06/10/2015 De alta luego de hospitalización en donde se documentó metástasis cerebrales (en fosa posterior), resecada en 29/09/2015. Trae Ca 125 de 115, CEA: 3.3. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 372.
Resueltos los síntomas neurológicos.
Pendiente el inicio
Pendiente el inicio de radioterapia.
Con neuropatía periférica.
Medicamentos: acetaminofén + prednisolona
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 74 kg. Talla: 158 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con lesiones papulares generalizadas con cráter central.
MUJER DE 44 AÑOS A QUIEN SE LE ESTABLECIÓ EL DIAGNÓSTICO DE UN CARCINOMA DE OVARIO (CISTADENOCARCINOMA SEROSO) ESTADÍO IIIC TRATADA CON CIRUGÍA CITORREDUCTORA PRIMARIA CON CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA(?) EN 10/07/2012. CON CA 125: 3253. INICIÓ CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 15/08/2012. TERMINÓ QUIMIOTERAPIA EN 03/2013. CON METÁSTASIS CEREBRALES Y DOCUMENTADAS EN 27/09/2015 (CON RESECCIÓN DE TUMOR EN FOSA POSTERIOR), CON INCREMENTO DEL CA 125, QUE PERSISTE DESPUÉS DE LA CIRUGÍA:
Se discute en extenso.
Se recomienda proceder con la radioterapia holoencefálica.
Se procederá luego con quimioterpaia con Carboplatino + Paclitaxel.
lunes, 12 de octubre de 2015
2015101203
Paciente de sexo femenino, que tiene 51 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Oficios varios. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Dislipidemia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. (Aproximadamente 73000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 12/10/2015.
Paciente de 50 años de edad, remitida por el Dr. Juan Rafael Mejía, con la siguiente historia “AP: HTA. Historia de masa palpable en mama derecha que ha aumentado de tamaño, no dolorosa de un año de evolución. En 01/07/2015 ecografía de abdomen (Escanografía neurológica – Dr. Kent Eduardo Bent) Esteatosis hepática difusa. Vesícula esclero –atrófica vs en porcelana. En 25/06/2015 le realizan biopsia. En 07/07/2015 reporte de patología (X4 – Laboratorio Echavarría – Dr. Miguel Ignacio Roldán) CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: positividad fuerte en el 70% de las células neoplásicas. RECEPTORES DE PROGESTERONA: negativo en las células neoplásicas. Ki-67: índice de proliferación celular estimado del 20%. HER 2 NEU: negativo (0). En 15/07/2015 ecografía de mama (Dr. Hernán Ocazionez – Dra. Karina Arguello M.) Se realizó el estudio ultrásonico de ambas mamas observándose una ecoestructura heterogénea, se destaca masa polilobulada, heterogénea, hipervascularizada en cuadrante inferior interno mama derecha de 40 x 23 mm de diámetro marcadamente aumentada de tamaño con respecto al estudio del año 2014 con biopsia conocida. La mama izquierda no muestra imágenes sólidas ni liquidas. En cola axilar derecha se observa adenopatías de 35 x 16mm de diámetro hipervascularizada. BIRADS 6. En 21/07/2015 rx de tórax AP y Lateral (Escanografía Neurológica – Dr. Julián Bernardo Herrera A.) Normal. En 21/07/2015 gamagrafía ósea (Clínica Emmsa – Dr. Benjamín Orozco P.) Estudio negativo para lesiones metastásicas óseas.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Tubectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de piel (mamá).
Medicamentos: losartán, hidroclorotiazida, amlodipino, atorvastatnina.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 90 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,88 m2. BMI: 37,5 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con masa de 5.2 cm en el cuadrnate inferointerno de mama derecha, no compromiso axilar. Con yeso por fractura traumática de muñeca izquierda.
Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante, grado no establecido, Receptores de estrógenos positivo de 70%, receptores de progesterona negativos, Ki67: 20%, Her2 negativo. Fecha de diagnóstico en 07/07/2015. Se clasifica como un cT3 (5.2 cm) cN0 cMo - estadío IIB:
Se discute en extenso. Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas, taxanos, seguidas por cirugía, seguido por radioterapia, seguido por hormonoterapia.
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia NeoAdyuvante La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimioterapia Fluoruracilo + Doxorrubicina + Ciclofosfamida (FAC) Cada 3-4 semanas. por 6 ciclos, seguidos por quimioterapia basada en taxanos por 4 ciclos (12 semanas) ----> Cirugía ----> Quimioterapia (Esquema según resultados de cirugía) ----> Radioterapia ----> Hormonoterapia.
Se le explica: "Su médico le ha explicado que usted tiene una enfermedad cuyo tratamiento inicial óptimo es la quimioterapia. La mayoría de los médicos piensan que la quimioterapia antes de la cirugía es la mejor forma de iniciar el tratamiento cuando el tumor es de gran tamaño, está adherido a la parrilla costal o afecta la piel del seno. La quimioterapia antes de la cirugía también se recomienda en algunas pacientes que deseen aumentar los chances de que la cirugía que se requiere no incluya la extirpación total del seno o mastectomía y quieran preservar parte del seno. Los estudios han demostrado que la quimioterapia antes de la cirugía puede facilitarla, también ha demostrado que aumenta los chances de que se pueda practicar cirugía preservadora de la mama. Los mismos estudios han demostrado que postergar la cirugía para poder practicar la quimioterapia no disminuye los chances de curación de la paciente. La quimioterapia es sólo una parte del plan de manejo para su enfermedad. Dependiendo de la respuesta y otros factores, su médico puede recomendar su interrupción para practicar la cirugía. Algunas veces se recomienda reiniciar la quimioterapia luego de la cirugía con unos medicamentos iguales o diferentes según los resultados de la cirugía. A la mayoría de las pacientes se les recomienda continuar con radioterapia luego de terminadas todas las quimioterapias. Su cirujano y radiólogo oncólogo le informarán sobre los beneficios y riesgos potenciales de los tratamientos por ellos practicados. Una vez terminada la radioterapia, se recomienda continuar con terapia endocrina (usualmente con una pastilla cada día por vía oral) por varios años en todas las pacientes que exhiban receptores de estrógenos o progestágenos en la muestra estudiada por patología. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunas pacientes tienen enfermedades graves o son demasiado ancianas para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estas pacientes pueden ser mayores que los beneficios potenciales. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías, una o más veces en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite cada 3 o 4 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, pero es típicamente de 4-10 meses. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: reacciones durante la administración de los medicamentos, náuseas, vómito, caida del cabello (temporal), úlceras (llagas) en la boca, diarrea, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, alteraciones menstruales, infertilidad transitoria o permanente, entre otras. Algunas de las toxicidades más serias incluyen infecciones, daño del corazón y la posibilidad de neoplasias secundarias. Estas son raras. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 1/500 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarla a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada a la paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte de la paciente."
Se le explican los EFECTOS ADVERSOS CON EL REGIMEN FAC: En un estudio reciente, las toxicidades más comunes del grupo de 1161 pacientes que recibieron el tipo de quimioterapia recomendada que incluye unos medicamentos de la familia de las antraciclinas fueron: Alopecia, o caída del cabello, en 84-96%; náuseas en 15%; vómito en 12%; estomatitis en 6%; constipación en 6%; diarrea en 6%; infección en 7%; fatiga en 21%; neutropenia en 15%; trombocitopenia en 1%. La mortalidad asociada a quimioterapia en este grupo de pacientes fue del 1%: Aproximadamente la mitad de las muertes fueron por neutropenia febril u otra infección, otras causas prominentes fueron embolismo pulmonar y accidentes cerebrovasculares. (Poole CJ, Earl HM, Hiller L, et al., the NEAT Investigators and the SCTBG, Epirubicin and Cyclophosphamide, Methotrexate, and Fluorouracil as Adjuvant Therapy for Early Breast Cancer. N Engl J Med 2006 355: 1851-1862). La infertilidad transitoria o permanente, alteraciones menstruales transitorias o permanentes, la pérdida o gananacia de peso, el riesgo de neoplasias secundarias en el futuro y el riesgo de daño al corazón son también efectos que pueden ocurrir como resultado de la quimioterapia. Las neoplasias secundarias y el daño al corazón son potencialmente delicados pero, por fortuna, son raros.
Se ordena ecocardiografía.
La paciente y su acompañante aceptan el tratamiento.
Paciente de 50 años de edad, remitida por el Dr. Juan Rafael Mejía, con la siguiente historia “AP: HTA. Historia de masa palpable en mama derecha que ha aumentado de tamaño, no dolorosa de un año de evolución. En 01/07/2015 ecografía de abdomen (Escanografía neurológica – Dr. Kent Eduardo Bent) Esteatosis hepática difusa. Vesícula esclero –atrófica vs en porcelana. En 25/06/2015 le realizan biopsia. En 07/07/2015 reporte de patología (X4 – Laboratorio Echavarría – Dr. Miguel Ignacio Roldán) CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: positividad fuerte en el 70% de las células neoplásicas. RECEPTORES DE PROGESTERONA: negativo en las células neoplásicas. Ki-67: índice de proliferación celular estimado del 20%. HER 2 NEU: negativo (0). En 15/07/2015 ecografía de mama (Dr. Hernán Ocazionez – Dra. Karina Arguello M.) Se realizó el estudio ultrásonico de ambas mamas observándose una ecoestructura heterogénea, se destaca masa polilobulada, heterogénea, hipervascularizada en cuadrante inferior interno mama derecha de 40 x 23 mm de diámetro marcadamente aumentada de tamaño con respecto al estudio del año 2014 con biopsia conocida. La mama izquierda no muestra imágenes sólidas ni liquidas. En cola axilar derecha se observa adenopatías de 35 x 16mm de diámetro hipervascularizada. BIRADS 6. En 21/07/2015 rx de tórax AP y Lateral (Escanografía Neurológica – Dr. Julián Bernardo Herrera A.) Normal. En 21/07/2015 gamagrafía ósea (Clínica Emmsa – Dr. Benjamín Orozco P.) Estudio negativo para lesiones metastásicas óseas.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Tubectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de piel (mamá).
Medicamentos: losartán, hidroclorotiazida, amlodipino, atorvastatnina.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 90 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,88 m2. BMI: 37,5 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con masa de 5.2 cm en el cuadrnate inferointerno de mama derecha, no compromiso axilar. Con yeso por fractura traumática de muñeca izquierda.
Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante, grado no establecido, Receptores de estrógenos positivo de 70%, receptores de progesterona negativos, Ki67: 20%, Her2 negativo. Fecha de diagnóstico en 07/07/2015. Se clasifica como un cT3 (5.2 cm) cN0 cMo - estadío IIB:
Se discute en extenso. Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas, taxanos, seguidas por cirugía, seguido por radioterapia, seguido por hormonoterapia.
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia NeoAdyuvante La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimioterapia Fluoruracilo + Doxorrubicina + Ciclofosfamida (FAC) Cada 3-4 semanas. por 6 ciclos, seguidos por quimioterapia basada en taxanos por 4 ciclos (12 semanas) ----> Cirugía ----> Quimioterapia (Esquema según resultados de cirugía) ----> Radioterapia ----> Hormonoterapia.
Se le explica: "Su médico le ha explicado que usted tiene una enfermedad cuyo tratamiento inicial óptimo es la quimioterapia. La mayoría de los médicos piensan que la quimioterapia antes de la cirugía es la mejor forma de iniciar el tratamiento cuando el tumor es de gran tamaño, está adherido a la parrilla costal o afecta la piel del seno. La quimioterapia antes de la cirugía también se recomienda en algunas pacientes que deseen aumentar los chances de que la cirugía que se requiere no incluya la extirpación total del seno o mastectomía y quieran preservar parte del seno. Los estudios han demostrado que la quimioterapia antes de la cirugía puede facilitarla, también ha demostrado que aumenta los chances de que se pueda practicar cirugía preservadora de la mama. Los mismos estudios han demostrado que postergar la cirugía para poder practicar la quimioterapia no disminuye los chances de curación de la paciente. La quimioterapia es sólo una parte del plan de manejo para su enfermedad. Dependiendo de la respuesta y otros factores, su médico puede recomendar su interrupción para practicar la cirugía. Algunas veces se recomienda reiniciar la quimioterapia luego de la cirugía con unos medicamentos iguales o diferentes según los resultados de la cirugía. A la mayoría de las pacientes se les recomienda continuar con radioterapia luego de terminadas todas las quimioterapias. Su cirujano y radiólogo oncólogo le informarán sobre los beneficios y riesgos potenciales de los tratamientos por ellos practicados. Una vez terminada la radioterapia, se recomienda continuar con terapia endocrina (usualmente con una pastilla cada día por vía oral) por varios años en todas las pacientes que exhiban receptores de estrógenos o progestágenos en la muestra estudiada por patología. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunas pacientes tienen enfermedades graves o son demasiado ancianas para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estas pacientes pueden ser mayores que los beneficios potenciales. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías, una o más veces en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite cada 3 o 4 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, pero es típicamente de 4-10 meses. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: reacciones durante la administración de los medicamentos, náuseas, vómito, caida del cabello (temporal), úlceras (llagas) en la boca, diarrea, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, alteraciones menstruales, infertilidad transitoria o permanente, entre otras. Algunas de las toxicidades más serias incluyen infecciones, daño del corazón y la posibilidad de neoplasias secundarias. Estas son raras. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 1/500 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarla a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada a la paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte de la paciente."
Se le explican los EFECTOS ADVERSOS CON EL REGIMEN FAC: En un estudio reciente, las toxicidades más comunes del grupo de 1161 pacientes que recibieron el tipo de quimioterapia recomendada que incluye unos medicamentos de la familia de las antraciclinas fueron: Alopecia, o caída del cabello, en 84-96%; náuseas en 15%; vómito en 12%; estomatitis en 6%; constipación en 6%; diarrea en 6%; infección en 7%; fatiga en 21%; neutropenia en 15%; trombocitopenia en 1%. La mortalidad asociada a quimioterapia en este grupo de pacientes fue del 1%: Aproximadamente la mitad de las muertes fueron por neutropenia febril u otra infección, otras causas prominentes fueron embolismo pulmonar y accidentes cerebrovasculares. (Poole CJ, Earl HM, Hiller L, et al., the NEAT Investigators and the SCTBG, Epirubicin and Cyclophosphamide, Methotrexate, and Fluorouracil as Adjuvant Therapy for Early Breast Cancer. N Engl J Med 2006 355: 1851-1862). La infertilidad transitoria o permanente, alteraciones menstruales transitorias o permanentes, la pérdida o gananacia de peso, el riesgo de neoplasias secundarias en el futuro y el riesgo de daño al corazón son también efectos que pueden ocurrir como resultado de la quimioterapia. Las neoplasias secundarias y el daño al corazón son potencialmente delicados pero, por fortuna, son raros.
Se ordena ecocardiografía.
La paciente y su acompañante aceptan el tratamiento.
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