2015101203

Paciente de sexo femenino, que tiene 51 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Oficios varios. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Dislipidemia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. (Aproximadamente 73000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 12/10/2015.

Paciente de 50 años de edad, remitida por el Dr. Juan Rafael Mejía, con la siguiente historia “AP: HTA. Historia de masa palpable en mama derecha que ha aumentado de tamaño, no dolorosa de un año de evolución. En 01/07/2015 ecografía de abdomen (Escanografía neurológica – Dr. Kent Eduardo Bent) Esteatosis hepática difusa. Vesícula esclero –atrófica vs en porcelana. En 25/06/2015 le realizan biopsia. En 07/07/2015 reporte de patología (X4 – Laboratorio Echavarría – Dr. Miguel Ignacio Roldán) CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: positividad fuerte en el 70% de las células neoplásicas. RECEPTORES DE PROGESTERONA: negativo en las células neoplásicas. Ki-67: índice de proliferación celular estimado del 20%. HER 2 NEU: negativo (0). En 15/07/2015 ecografía de mama (Dr. Hernán Ocazionez – Dra. Karina Arguello M.) Se realizó el estudio ultrásonico de ambas mamas observándose una ecoestructura heterogénea, se destaca masa polilobulada, heterogénea, hipervascularizada en cuadrante inferior interno mama derecha de 40 x 23 mm de diámetro marcadamente aumentada de tamaño con respecto al estudio del año 2014 con biopsia conocida. La mama izquierda no muestra imágenes sólidas ni liquidas. En cola axilar derecha se observa adenopatías de 35 x 16mm de diámetro hipervascularizada. BIRADS 6. En 21/07/2015 rx de tórax AP y Lateral (Escanografía Neurológica – Dr. Julián Bernardo Herrera A.) Normal. En 21/07/2015 gamagrafía ósea (Clínica Emmsa – Dr. Benjamín Orozco P.) Estudio negativo para lesiones metastásicas óseas.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Tubectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de piel (mamá).
Medicamentos: losartán, hidroclorotiazida, amlodipino, atorvastatnina.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 90 kg. Talla: 155 cm.BSA: 1,88 m2. BMI: 37,5 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con masa de 5.2 cm en el cuadrnate inferointerno de mama derecha, no compromiso axilar. Con yeso por fractura traumática de muñeca izquierda.

Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante, grado no establecido, Receptores de estrógenos positivo de 70%, receptores de progesterona negativos, Ki67: 20%, Her2 negativo. Fecha de diagnóstico en 07/07/2015. Se clasifica como un cT3 (5.2 cm) cN0 cMo - estadío IIB:

Se discute en extenso. Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas, taxanos, seguidas por cirugía, seguido por radioterapia, seguido por hormonoterapia.

Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia NeoAdyuvante La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimioterapia Fluoruracilo + Doxorrubicina + Ciclofosfamida (FAC) Cada 3-4 semanas. por 6 ciclos, seguidos por quimioterapia basada en taxanos por 4 ciclos (12 semanas) ----> Cirugía ----> Quimioterapia (Esquema según resultados de cirugía) ----> Radioterapia ----> Hormonoterapia.

Se le explica: "Su médico le ha explicado que usted tiene una enfermedad cuyo tratamiento inicial óptimo es la quimioterapia. La mayoría de los médicos piensan que la quimioterapia antes de la cirugía es la mejor forma de iniciar el tratamiento cuando el tumor es de gran tamaño, está adherido a la parrilla costal o afecta la piel del seno. La quimioterapia antes de la cirugía también se recomienda en algunas pacientes que deseen aumentar los chances de que la cirugía que se requiere no incluya la extirpación total del seno o mastectomía y quieran preservar parte del seno. Los estudios han demostrado que la quimioterapia antes de la cirugía puede facilitarla, también ha demostrado que aumenta los chances de que se pueda practicar cirugía preservadora de la mama. Los mismos estudios han demostrado que postergar la cirugía para poder practicar la quimioterapia no disminuye los chances de curación de la paciente. La quimioterapia es sólo una parte del plan de manejo para su enfermedad. Dependiendo de la respuesta y otros factores, su médico puede recomendar su interrupción para practicar la cirugía. Algunas veces se recomienda reiniciar la quimioterapia luego de la cirugía con unos medicamentos iguales o diferentes según los resultados de la cirugía. A la mayoría de las pacientes se les recomienda continuar con radioterapia luego de terminadas todas las quimioterapias. Su cirujano y radiólogo oncólogo le informarán sobre los beneficios y riesgos potenciales de los tratamientos por ellos practicados. Una vez terminada la radioterapia, se recomienda continuar con terapia endocrina (usualmente con una pastilla cada día por vía oral) por varios años en todas las pacientes que exhiban receptores de estrógenos o progestágenos en la muestra estudiada por patología. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunas pacientes tienen enfermedades graves o son demasiado ancianas para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estas pacientes pueden ser mayores que los beneficios potenciales. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías, una o más veces en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite cada 3 o 4 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, pero es típicamente de 4-10 meses. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: reacciones durante la administración de los medicamentos, náuseas, vómito, caida del cabello (temporal), úlceras (llagas) en la boca, diarrea, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, alteraciones menstruales, infertilidad transitoria o permanente, entre otras. Algunas de las toxicidades más serias incluyen infecciones, daño del corazón y la posibilidad de neoplasias secundarias. Estas son raras. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 1/500 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarla a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada a la paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte de la paciente."

Se le explican los EFECTOS ADVERSOS CON EL REGIMEN FAC: En un estudio reciente, las toxicidades más comunes del grupo de 1161 pacientes que recibieron el tipo de quimioterapia recomendada que incluye unos medicamentos de la familia de las antraciclinas fueron: Alopecia, o caída del cabello, en 84-96%; náuseas en 15%; vómito en 12%; estomatitis en 6%; constipación en 6%; diarrea en 6%; infección en 7%; fatiga en 21%; neutropenia en 15%; trombocitopenia en 1%. La mortalidad asociada a quimioterapia en este grupo de pacientes fue del 1%: Aproximadamente la mitad de las muertes fueron por neutropenia febril u otra infección, otras causas prominentes fueron embolismo pulmonar y accidentes cerebrovasculares. (Poole CJ, Earl HM, Hiller L, et al., the NEAT Investigators and the SCTBG, Epirubicin and Cyclophosphamide, Methotrexate, and Fluorouracil as Adjuvant Therapy for Early Breast Cancer. N Engl J Med 2006 355: 1851-1862). La infertilidad transitoria o permanente, alteraciones menstruales transitorias o permanentes, la pérdida o gananacia de peso, el riesgo de neoplasias secundarias en el futuro y el riesgo de daño al corazón son también efectos que pueden ocurrir como resultado de la quimioterapia. Las neoplasias secundarias y el daño al corazón son potencialmente delicados pero, por fortuna, son raros.

Se ordena ecocardiografía.
La paciente y su acompañante aceptan el tratamiento.