2015102001

Paciente de sexo masculino, que tiene 76 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: I. Mecánica. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de laringe, evaluado por vez primera por mí en 13/10/2015.

Paciente de 75 años de edad, remitido por el Dr. David Gómez, con la siguiente historia “En 1993 tuvo síntomas neurológicos de cefalea y se le documentó estenosis carotidea bilateral. Antecedente de radioterapia. Hace 10 años obstrucción de la vía aérea que requirió traqueostomía durante 5 años con adecuada evolución hasta hace 5 meses, nueva obstrucción de la vía aérea manejada con nebulizaciones, referido al Dr. Alejandro Londoño (neumólogo). En 12/06/2015 tac de vías aéreas (Clínica CardioVid) Hay engrosamiento, irregularidad y asimetría de la epiglotis, se sospecha de lesión de tejidos blandos de aproximadamente 16 x 22 x 13mm, sin embargo el estudio en ausencia de medio de contraste es inespecífico, se sugiere tac de cuello contrastado y laringoscopia. En 03/08/2015 tac de cuello (tejidos blandos): Se observa engrosamiento de la epiglotis y en su interior zona hipodensa, inhomogénea de contornos parcialmente definidos de 15 x7 x 7mm. No sobrepasa el cuerpo de la epiglotis, pero oblitera parcialmente la vallecula izquierda. Múltiples placas calcificadas en vasos carotideos. Asimetría en el tamaño de la glándula tiroides la cual tiene densidad inhomogénea sin definirse claramente el istmo y el lóbulo izquierdo. MASA DESCRITA EN EPIGLOTIS DE ASPECTO INDETERMINADO DE PROBABLE ORIGEN INFECCIOSO Y/O NEOPLÁSICO A CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES Y CLÍNICA, DATOS CON LOS CUALES NO SE CUENTA AL MOMENTO DE LA LECTURA. IMPORTANTE ATEROMATOSIS VASCULAR. CAMBIOS DE GLÁNDULA TIROIDES A CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO. En 13/07/2015 nasofibrolaringoscopia (Clínica de Occidente – Dr. Alfonso White) Lesión exofitica infiltrativa en cara laríngea epiglotis y pliegue glosoepiglotico izquierdo. Seno piriforme encharcado. En 07/08/2015 se programa para laringectomía supraglotica endoscópica y no es posible realizarla por dificultad en la intubación, se realiza traqueostomía y biopsias. En 10/09/2015 fibrobroncoscopia (Clínica Cardiovascular – Dr. Alejando Londoño V.) Laringe: lesión epiglotis cara laríngea, vegetante que sangra fácil lo mismo que en el lado izquierdo borde libre de la epiglotis. Cuerdas vocales: apariencia acartonada, cuerdas móviles pero dan la apariencia de rigidez, a través de ellas se logró pasar el VFBC con dificultad y ver la tráquea superior sin lesiones hasta la curvatura de la cánula de traqueostomía. Faringe: normal. Tráquea: proximal normal, distal normal. Carina principal: fina, sin lesión. Árbol bronquial derecho: anatomía normal, no hay lesiones endobronquiales. Árbol bronquial izquierdo: anatomía normal, no hay lesiones endobronquiales. En 11/09/2015 reporte de patología (X – Laboratorio Clínico Vid – Dr. Luis Alfonso Correa L.) EPIGLOTIS – BIOPSIAS MÚLTIPLES: se observa una neoplasia maligna, constituidas por células espinosas moderadamente diferenciadas que infiltran el corion mucoso extensamente, en forma de masas y cordones, con algunas perlas córneas y mitosis atípicas dispersas. La neoplasia está rodeada por un denos infiltrado inflamatorio crónico. El corion mucoso circundante es de aspecto fibroso y contiene pequeños vasos ectásicos y congestivos. La superficie epitelial se encuentra extensamente ulcerada. CARCINOMA ESCAMOCELULAR INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO ULCERADO. En 02/10/2015 RESONANCIA DE CUELLO: descarta enfermedad ganglionar. Lesión laríngea SPG. Dopler carotideo sin estenosis. El Dr. David Gómez opina que no es quirúrgico. Se recomienda radioterapia de intensidad modulada por ser área irradiada previamente. Se solicita evaluación por oncología para radiosensibilización.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Cirugías de carótida, reseccion de tumor benigno de cuello.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 64 kg. Talla: 169 cm.BSA: 1,73 m2. BMI: 22,4 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 64kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello:

Con traqueostomía.

Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente que a sus 76 años de edad y con antecedente de Radioterapia por enfermedad benigna hace 70 años.  Con Cancer supraglotico T2N0M0 Ca escamocelular G2, estadío II.  Por TAC No hay adenopatias.

Se debe tratar de limitar al máximo la dosis de radioterapia fuera del tumor por el antecedente.
Se recomienda proceder con quimioterapia de inducción con DCF (3 ciclos cada 21 días), seguido por radioteraia con intensidad modulada (con o sin quimioterapia de combinación).