2015110405

Paciente de sexo masculino, que tiene 54 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Comerciante. Natural de Cocorná y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por MedPlus con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 04/11/2015.

Paciente de 54 años de edad, remitido por el Dr. David Gómez con la siguiente historia “AP: HTA. Presentó un mes de evolución de agrieras, reflujo. En 14/10/2015 Endoscopia digestiva superior: ESTÓMAGO: forma volumen y distensibilidad normales. Lago gástrico claro. A la retrovisión se observa el hiato levemente alargado. La mucosa del fondo del cuerpo y del antro se encuentra difusamente eritematosa, llama la atención la presencia de úlcera gástrica activa en pared anterior, de 2cms de diámetro, de bordes elevados y fondo limpio recubierto por fibrina. No hay evidencia de ulceración. Incisura angularis de características normales. Píloro central y de fácil transposición. Esofagitis edematosa distal leve. Gastritis enantemática moderada. En 16/10/2015 reporte de patología (REF X - Clínica Medellín – Dr. Rodrigo Restrepo) ESTÓMAGO – BIOPSIA: en los cortes queda representada mucosa gástrica infiltrada por proliferación de células linfoides de tamaño mediano a grande, con núcleo vesicular, pleomórfico, de nucléolo prominente y escaso citoplasma, infiltrando difusamente el estroma, las mitosis son frecuentes se reconocen zonas de necrosis tumoral. En la luz de las foveólas se observan abundantes estructuras bacilares compatibles con helicobacter. Los hallazgos morfológicos están en relaciones a compromiso por desorden linfoproliferativo, por lo cual es necesario realizar coloraciones de inmunohistoquimica. COMPROMISO POR DESORDEN LINFOPROLIFERATIVO A CLASIFICAR POR ESTUDIOS DE INMUNOHISTOQUIMICA. En 26/10/2015 reporte de inmunohistoquimica (REF CO15-1014 – Clínica Medellín – Dra. Miriam José Arroyave S.) CKC: se evidencian focos de lesión linfoepitelial. CD3: negativa en células neoplásicas, positiva en linfocitos T acompañantes. CD20: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. CD30: negativa en células neoplásicas. Ki-67: reactividad en el 70% de las células neoplásicas. BCL-2: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. BCL6: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. CD10: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. Ciclina D1: negativa en células neoplásicas. MUM-1: positiva fuerte y difusa en células neoplásicas. COMPROMISO POR LINFOMA B DE ALTO GRADO, TIPO LINFOMA B DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES CON INMUNOFENOTIPO DE CENTRO GERMINAL. En 29/10/2015 Tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dra. Natalia Aldana S.) El estómago presenta distensión adecuada, presenta un ligero engrosamiento de la pared a nivel del antro gástrico sin que por éste método se demuestren signos de obstrucción, se recomienda una estricta correlación con la endoscopia del paciente. Hay compresiones extrínsecas. Infiltración grasa hepática. Quiste hepático simple. Quistes renales simples. Ateroesclerosis aortoilíaca. Engrosamiento difuso de las paredes de la vejiga que puede indicar cambios degenerativos. Enfermedad degenerativa de la columna. En 29/10/2015 Rx de tórax (Cedimed – Dra. Tania Juliana Lozano R.) Se identifica un pequeño nódulo con bordes discretamente espiculados de aproximadamente 8mm de diámetro en el ápex pulmonar derecho, la cual solamente se visualiza en la proyección PA. No se descarta localización extrapulmonar, sin embargo se sugiere valoración complementaria con Tac de tórax con contraste. En 31/10/2015 TAC de tórax contrastado: negativo para malignidad. Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 244. Creatinina (mg/dL); 1.27. TSH (U/L): 3.3. Colesterol total (mg/dL:) 257. Triglicéridos (mg/dL): 178. Glicemia (mg/dL): 90. Se le inició tratamiento con Nexium + Amoxicilina y Claritromicina.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Nariz, maxilofacial, artroscopa
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
No síntomas B.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 90 kg. Talla: 171 cm.BSA: 2,02 m2. BMI: 30,8 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 65kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón que a sus 54 años de edad se le encuentra un linfoma difuso de células grandes fenotipo B, GCB, de estómago, sin síntomas B. Fecha del diagnóstico: 29/10/2015, estadío IA:

Se discute extenso.
Se recomienda practicar PET-CT para estadificación formal, ecocardiografìa pues se requerirá terapia antraciclinas, VIH, hepatitis C y hepatitis B, LDH.
Se debe iniciar quimioterapia con R-CHOP una vez obtenidas las imágenes del PET-CT.
Se deben practicar 6-8 ciclos de quimioterapia, dependiendo del estadío final.
Se explican los efectos secundarios (aloipecia, mielosupresión, náuseas, vómito, fatiga, infección, cardiotoxicidad y neoplasia secundarias). Se explica que la mortalidad asociada al tratamiento es de aproximadamente 1/100.
Tanto el paciente como su esposa lo aceptan.