2014092402

Paciente de sexo femenino, que tiene 57 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: unión libre, con 2 hijos al ingreso al servicio. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 13/02/2013.

Paciente 56 años sin antecedentes médicos de importancia, quién consulta a la Clínica SOMA por dolor y diagnóstico reciente de Carcinoma de mama; con la siguiente historia clínica: cuadro de aproximadamente 8 meses de evolución de aparición de masa en mama izquierda. En 1/09/2012 Mamografía bilateral se observa tejido glandular con densidades difusas hacia planos retro-aleolares. El hallazgo más significativo del estudio corresponde a imagen nodular de contornos espiculados de 1.5 cm de diámetro en la unión de cuadrantes del seno izquierdo. Constituye un hallazgo sospechoso que requiere análisis histológico por biopsia percutánea. Desde el punto de vista clínico también se reporta masa axilar, requiriendo evaluación ecográfica y así la necesidad de biopsia a ganglios exilares comprometidos. Hay calcificaciones aisladas sin que se identifiquen cúmulos sospechosos de malignidad. En el seno contralateral no hay hallazgos patológicos. Conclusión: imagen nodular espiculada dominante en el seno izquierdo, con las características descritas. BIRADS 5. En 14/01/2013 en los fragmentos se observa una proliferación neoplásica maligna, de estirpe epitelial y de carácter infiltrante, de unas células que infiltran característicamente en fila india, presentando escaso citoplasma y núcleos con cromatina densa irregular y ocasionales figuras mitóticas. Se realizan estudios de inmunohistoquímica con receptores de estrógeno, receptores de progesterona, Ki67 y Her2 Neu. Diagnóstico: Carcin701/2013 Carcinoma lobular infiltrante. Es hospitalizada en la Clínica SOMA en 18/01/2013. En 19/01/2013 TAC tórax  la tráquea, los bronquios y el esófago tienen calibre normal, no demuestran lesiones en su interior. Cardiomegalia leve. No hay derrame pericardico. Todas las estructuras vasculares del mediastino tienen calibre normal y no se observan signos de TEP. No hay masas ni adenopatías mediastinales ni en los hilios pulmonares. Se identifican algunos ganglios en la ventana aortopulmonar que no conforman adenopatías. En el parénquima pulmonar no se observan nódulos, masas ni signos de diseminación linfangítica. No hay consolidación, opacidades en vidrio esmerilado ni bronquiectasias. Engrosamientos pleurales bilaterales en los lóbulos superiores. No hay derrame pleural ni neumotórax. No se observan lesiones blásticas ni líticas en las estructuras óseas evaluadas. Se identifica una lesión nodular en la mama izquierda en el cuadrante inferointerno con diámetros de 18.5 x 20 mm. En la axila del mismo lado se identifican múltiples adenopatías, la de mayor tamaño de 19.5 mm de diámetro en el eje corto que sugieren compromiso ganglionar por carcinoma de mama conocido. En la porción incluida del cuello se observa aumento de tamaño de la glándula tiroides, sin lesiones focales. No se observan masas supraclaviculares. 19/01/2013 TAC de abdomen el hígado tiene tamaño, contornos y atenuación normal, sin evidencia de lesiones focales. Vesícula biliar sin lesiones en su interior. Bazo, páncreas y glándulas adrenales sin alteraciones. Ambos riñones de tamaño y contornos normales, sin lesiones focales, cálculos ni hidronefrosis. En el retroperitoneo no se observan masas ni adenopatías. Se observan algunos ateromas calcificados aórticos sin signos de disección. Útero y anexos sin lesiones. Nomasas, colecciones ni líquido libre intraperitoneal. No se observan lesiones expansivas ni destructivas óseas. En 21/01/2013 Ecocardiografía estudio ecocardiográfico normal. FEVI: 76%. En 22/01/2013 Gammagrafía ósea  en las imágenes obtenidas no se observan depósitos patológicos del radiofármaco que sugieran lesiones metastásicas. Llama la atención procesos inflamatorios en manubrio esternal, rótulas ya articulaciones matatarsofalángicas. También se observan hallazgos inespecíficos en calota fundamentalmente en línea media de unión de frontal con parietal y en unión derecha de región temporal con occipital que debe ser correlacionado con la clínica para dar valor a estos hallazgos inespecíficos. Conclusión: Estudio no sugestivo para lesiones metastásicas. En 23/01/2013 se inicia quimioterapia FAC con muy buena tolerancia. Es dada de alta en 24/01/2013 con instrucciones para continuar tratamiento de manera ambulatoria.  Regresa en 13/02/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.6. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 333. Creatinina (mg/dL); 0.94.  Regresa en 06/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 15/02/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.5k/mm3. Hematocrito: 42%. Plaquetas: 245k/mm3. Creatinina: 1.06mg/dl.  Regresa en 03/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 08/03/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.7k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 336k/mm3. 22/01/2013 RECEPTORES HORMONALES (REF BX91-1  - Hospital General de Medellín - Dr. Álvaro Restrepo P.) Los receptores de estrógenos son positivos en el 100% de las células neoplasicas con una intensidad fuerte POSITIVO. Los receptores de progesterona son negativos. El ki 67 es positivo en aproximadamente el 30% de las células neoplásicas. 29/01/2013 HER 2 Negativo. Regresa en 24/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 06/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.23. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 364.  Regresa en 26/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 07/06/2013.  Regresa en 05/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 19/07/2013. Con múltiples comorbilidades de medicina interna como enfermedad renal, diabetes mellitus, soplo cardíaco.  Regresa en 19/03/2014. Terminó quimioterapia en 30/08/2014. En 10/02/2014 Cuadrantectomía izquierda y vaciamiento ganglionar, con cirugía recostructiva bilateral (Jorge Alexander Rodríguez). En 17/02/2014 Patología: adenocarcinoa ductal infiltrante residual, grado 2; carcinoma in-situ asociado; compromiso de 13 / 13 ganglios por carcinoma - ypT2(m) ypN3 (Caso No. PA14-1467).  Regresa en 14/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.97. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 291. Creatinina (mg/dL); 1.1. En 29/04/2014 Terminó radioterapia (Aurelio Angulo).  Regresa en 21/07/2014. Terminó radioterapia en pelvis, hombro y columna por metástasis ósea en 18/07/2014. Regresa en 12/11/2014 luego de quimioterapia con Ixabepilona + Capecitabina, ciclo número 4, iniciado en 24/10/2014. Tolerando bien el tratamiento. Trae hemograma que es aceptable (3.7/32/361), creatinina: 0.53. Fosfatasas alcalinas: 285, AST: 15, ALT: 27. Sigue en silla de ruedas, pero ya tiene mejor movilidad (con asistencia). Regresa en 03/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ixabepilona + Capecitabina. Inicia en fecha: 13/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.8. Hematocrito (%): 27. Plaquetas (k/mm3): 413. Creatinina (mg/dL); 0.5. AST (U/L): 14. ALT (U/L): 25. Fosfatasas alcalinas (U/L): 128. No tolera la capecitabina. Regresa en 29/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ixabepilona (ya sin capecitabina). Inicia en fecha: 12/12/2014. En 03/12/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis: metástasis óseas conocidas, derrame pleural bilateral sin cambios, posibles metástasis hepáticas (de bajo volumen) y engrosamientos septales de los lóbulos superiores pulmonares que pueden corresponder a diseminación linfangítica. Confinada a la silla de ruedas. Regresa en 28/01/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 02/01/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.6k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 276k/mm3. Creatinina: 0.5mg/dl. AST (U/L): 26. ALT (U/L): 14. Fosfatasas alcalinas (U/L): 145.  Regresa en 04/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 08/04/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.6k/mm3. Hematocrito: 35.7%. Plaquetas: 239k/mm3. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 14. Fosfatasas alcalinas (U/L): 107. En 15/04/2015 TAC de tórax, abdomen contrastado: derrame pleural bilateral que ha aumentado de tamaño, lesiones nodulares hepáticas de menos de 1 cm, de etiología no especificada, metástasis óseas conocidas.



Con mucha disnea.



El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.



OPINIÓN:
MUJER QUE A SUS 57 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE EN 14/01/2013, cT2 cN2 cM0 - ESTADÍO IIB (GRADO 2, Ki67 30%, RECEPTORES DE ESTRÓGENO POSITIVOS, RECEPTORES DE PROGESTERONA NEGATIVOS, HER2 NEGATIVO). SE LE INICIÓ QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON FAC EN 23/01/2013 CON DISMINUCIÓN DE LA LESIÓN. INICIÓ PACLITAXEL SEMANAL EN 07/06/2013. TERMINÓ QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE EN 30/08/2013, CON RESPUESTA CLÍNICA PARCIAL. HUBO RETARDO EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CON REACTIVACIÓN TUMORAL. EN 10/02/2014 CUADRANTECTOMÍA IZQUIERDA Y VACIAMIENTO GANGLIONAR, CON CIRUGÍA RECOSTRUCTIVA BILATERAL (JORGE ALEXANDER RODRÍGUEZ). EN 17/02/2014 PATOLOGÍA: ADENOCARCINOA DUCTAL INFILTRANTE RESIDUAL, GRADO 2; CARCINOMA IN-SITU ASOCIADO; COMPROMISO DE 13 / 13 GANGLIOS POR CARCINOMA - ypT2(m) ypN3 (CASO NO. PA14-1467). INICIÓ ANASTROZOL EN 05/2014. CON METÁTASIS ÓSEAS POLIOSTÓTICAS, SINTOMÁTICAS TRATADA CON RADIOTERAPIA QUE TERMINÓ EN 18/07/2014. INICIÓ IXABEPILONA + CAPECITABINA EN 05/09/2014. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 03/12/2014. INICIÓ FULVESTRANT + IBANDRONATO EN 02/01/2015. CON INCREMENTO DEL DERRAME PLEURAL EN 05/2015:

Se discute en extenso.
Se recomienda quimioterapia con Carboplatino + Ibandronato, y si no hay respuesta, considerar toracentesis (+/- pleurodesis) por cirugía de tórax. La paciente y acompañantes aceptan la propuesta.