2014092704

Paciente de sexo femenino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Trabajadora. Natural y residente de: Medellín. Con historia de histerectomía en 2005, disautonomía. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 30 años. (Aproximadamente 219000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 12/01/2013.

Paciente de 51 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “ Trae reporte de mamografía y ecografía mamaria rutinaria X) Ambos senos presentan lesiones nodulares que se evalúan por ecografía de alta resolución. La ecografía muestra los quistes simples en seno derecho. Llama la atención en seno izquierdo zona de distorsión de la arquitectura en C.S.E. por lo que se recomienda biopsia. BIRADS 4. 19/12/2012: biopsia de mama (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 20/12/2012 reporte de patología (X) NÓDULO SÓLIDO EN C.S.E. DE MAMA IZQUIERDA: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. PUNTAJE DE NOTTINGHAM: 7/9 (GRADO HISTOLÓGICO 2/3) Se identifica proliferación tumoral MALIGNA constituida por células epiteliales ductales francamente atípicas dispuestas en patrón infiltrativo lobulillar. Se estima el puntaje modificado de Bloom – Richardson así: formación de túbulos: 3. Tamaño nuclear: 2. Conteo mitótico. 2 (Total 7/9). Invasión de grasa: NO DETECTADA. Invasión vascular: NO DETECTADA. Invasión perineural: NO DETECTDA. Componente in-situ: NO DETECTADO. Microcalcificaciones: PRESENTES. Caso analizado en conjunto con el Dr. Gabriel Gallón Jiménez quien estuvo de acuerdo con lo anotado. 27/12/2012 rx de tórax (X) Normal. 27/12/2012 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastásicas. 28/12/2012 ecografía de abdomen total (X) Normal. 08/01/2013 resonancia de mama contrastada (X) Lo más llamativo del presente estudio es una masa espiculada retroareolar izquierda que genera retracción e inversión parcial del pezón. Presenta un realce heterogéneo tras la administración de medio de contraste intravenoso y mide 15.7mm AP x 24.7mm L x 18.8mmT. Presenta un comportamiento dinámico con curvas de tipo III de Wash Out, con un porcentaje de captación a los 2.8 minutos de 150%. Corresponde al carcinoma ductal conocido en la paciente y se asocia a por lo menos tres focos de compromiso multifocal localizados hacia la unión de cuadrantes externos, con uno dominante de 6mm localizado a 2.4cm de la lesión dominante, presentando un comportamiento dinámico con curva de tipo II de Plateau con porcentaje de captación a los 2.8 minutos de 123%. En las secuencias de T2 hay múltiples quistes simples retroareolares bilaterales con uno dominante hacia la unión de cuadrantes superiores de la mama derecha de 8.9mm. Hay por lo menos dos quistes simples hepáticos con uno dominante en el segmento VII de 18mm. En la mama derecha no se logra identificar nódulos sólidos, captaciones de tipo no masa ó en anillo que sugieran patología tumoral primaria ni metastásica. Hay pequeños focos de captación menores de 5mm inespecíficos por el presente estudio. BIRADS 6. Con receptores hormonales positivos para estrógenos, progesterona (100%), Ki67: 30%, HER2 NEGATIVO, E-Cadherina NEGATIVA - Carcinoma lobular de mama (X). Regresa en 12/02/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 25/01/2013. En 11/02/2013 Ecocardiografía: Fracción de eyección del 62% (Cardioestudio).  Regresa en 07/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 15/02/2013.  Regresa en 04/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 08/03/2013.  Regresa en 30/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 05/04/2013.  Regresa en 13/06/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 24/05/2013. En 11/06/2013 Ecografía mamaria: lesión de 1.4 cm en el cuadrante superoexerno de mama izquierdo (Gilberto Rosasa Michaelis).  Regresa en 11/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 18/06/2013.  Regresa en 08/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 12/07/2013.  Regresa en 03/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 16/08/2013. En 13/11/2013 Cuadrantectomía por Carlos Restrepo. En 22/11/2013 Patología: Carcinoma ductolobulillar grado I, multifocal, con focos de hasta 1.5 cm, con márgenes cefálicos a menos de 0.1 cm, ganglio centinela 0 de 1. Con compromiso dérmico focal. Se clasifica como ympT1c pN0(sn). Receptores hormonales de estrógenos 100%, progesterona 100%, Ki 67 de 20% (Diana Mercedes Lozano B).  Regresa en 13/02/2014. En 20/01/2014 Mastectomía izquierda: negativa para malignidad (UCP - 201400443).  Regresa en 27/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 273. Creatinina (mg/dL); 0.7. TSH (U/L): 1.8. T4: 5.4. Colesterol total (mg/dL:) 234. Triglicéridos (mg/dL): 377. LDL Colesterol (mg/dL): 115. HDL Colesterol (mg/dL): 43. En 12/07/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado que muestra nódulo pulmonar derecho, previamente visualizado. Esteatosis hepática (X).