2014092911

Paciente de sexo masculino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casado, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Almacenista. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 40 años. (Aproximadamente 292000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 06/2009. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluado por vez primera por mí en 05/08/2009.

Paciente que recibió quimioterapia con R-CVP en forma intrahospitalaria (citorreductivo) - con la siguiente historia clínica. Consulta a su IPS en 06/07/2009 por dolor a nivel de la región dorsal. Palidez generalizada, escleras ictéricas. Paraclínicos: hematocrito 15.7%, leucocitos 16.6l/mnm3, neutrófilos 54.2%, plaquetas 251k/mm3citoquimioc de orina positivo para proteínas 30mg/dl, urobilinógeno 6mg/dl, bilirrubina 1mg/dl, moco abundante, eritrocitos en cámara 2, leucocitos en cámara 5, cilindro hialino en toda la cámara 1. Bilirrubina total 7.0mg/dl, directa 2.67mg/dl, creatinina 0.85mg/dl. 03/07/2009 Rayos X de tórax (X) Aortoesclerosis y signos sugestivos de repercusión por hipertensión arterial sistémica, por lo cual debe correlacionarse con el examen físico. Es remitido a la Clínica SOMA en 03/07/2009; se realiza ecografía de abdomen superior (Dpto. Radiología X) Hígado aumentado de tamaño, de ecogenicidad heterogénea, de contornos lobulados, con presencia de múltiples lesiones sólidas, nodulares, heterogéneas, diseminadas por su parénquima, la mayor localizada hacia el segmento IV midiendo 23.7 x 16.9 x 22.3mm. Se identifica a nivel del hilio hepático un conglomerado ganglionar que mide 27.9 x 17.3 x 28.2mm. La vía biliar intrahepática es de calibre normal. No se logra visualizar adecuadamente la vía biliar extrahepática o el páncreas en su totalidad por interposición de gas en asas intestinales. La vesícula se encuentra distendida de paredes delgadas sin lesiones endoluminales. El bazo se encuentra aumentado de tamaño con un diámetro longitudinal de 154 con múltiples lesiones focales sólidas, la mayor midiendo 34.1 x 35.9 x 34.1mm. Reporte de marcadores tumorales 04/07/2009: CEA 1.23ng/ml, CA19.9 5.7U/ml. 04/07/2009 TAC de abdomen contrastado X) Hígado aumento de tamaño de densidad homogénea, llama la atención de múltiples lesiones de baja densidad las cuales se visualizan principalmente en la fase portal y comprometen ambos lóbulos hepáticos, la mayor se localiza en el nivel del segmento IV midiendo 22 x 22mm. Su aspecto es sólido. El bazo se encuentra aumentado de tamaño con presencia de múltiples lesione heterogéneas las cuales son mas evidentes en la fase portal, la mayor midiendo aprox. 37 x 35mm. Las lesiones hepáticas y esplénicas no demuestran realce tardío. Se identifican múltiples conglomerados ganglionares y adenomegalias en retroperitoneo principalmente adyacente al hilio esplénico e hilio hepático. También hay adenomegalias interoaortocavas y para aórticas las cuales se localizan principalmente por encima de la emergencia de las arterias renales. Se identifican algunas adenomegalias en las regiones inguinales y regiones crurales. Se identifican también adenomegalias para esofágicas y en el mediastino anterior adyacente al corazón. Hay adenomegalias mesentéricas. Los Hallazgos sugieren como primera posibilidad un proceso linfoproliferativo dado el compromiso ganglionar, hepato y esplenomegalia y las lesiones visualizadas. 06/07/2009 TAC de tórax (X) Se identifican múltiples adenopatías comprometiendo ambas fosas axilares y en la región mediastinal principalmente en los espacios paratraqueales derecha e izquierdo, espacio prevascular, ventana aortopulmonar y subcarinales. Se realiza biopsia de ganglio axilar en 07/07/2009 a cargo del Dr. Jena Pierre; reporte de patología X) Desorden proliferativo en clasificación. 09/07/2009 Ecocardiografía (X) FE 74%. Normal. Se realiza aspirado y biopsia de médula ósea; reporte de mielograma (Dr. X – 09/07/2009) Médula ósea normal. No se observa compromiso linfomatoso. Reporte de patología de médula ósea (X) Hiperplasia. Muestra negativa para compromiso por linfoma. Reporte de inmunohistoquimica de ganglio axilar (Ref – Q09 – 3089 – 14/07/2009 – SOMA) ALK, Ciclina D1: Negativo. CD3 positivo para linfocitos pequeños. CD20, CD10, BCL2: positivos. Ki67: índice de proliferación mayor de 50%. Hallazgo compatible con linfoma de células grandes fenotipo B. Reportes de laboratorio: Fosfatasa 214, GOT 115, GPT 67, bilirrubinas totales 13.5, directa 5.7, indirecta 7.8, LDH 910. Se inicia tratamiento de quimioterapia con R- CVP no se administra doxorrubicina por hiperbilirrubinemia; se inicia en 16/07/2009. Es dado de alta en 21/07/2009. Tolerando el tratamiento de quimioterapia se prescribe nuevo ciclo con R-CHOP. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 168. LDH (U/L): 500. AST (U/L): 73. ALT (U/L): 148. Fosfatasas alcalinas (U/L): 205.  Regresa en 26/08/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 06/08/2009. Complicado por un derrame pleural, con hospitalización entre el 16 y el 23 de Agosto de 2009. Leucocitos (k/mm3): 3.1. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 258.  Regresa en 16/09/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 27/08/2009. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 38.6. Plaquetas (k/mm3): 272.  Regresa en 07/10/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 17/09/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.1k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 254k/mm3.  Regresa en 04/11/2009 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 15/10/2009. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.9k/mm3. Hematocrito: 40%. Plaquetas: 233k/mm3. En 29/10/2009 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad (X).  Regresa en 04/01/2010 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 09/12/2009 (Ciclo número 6). Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.1k/mm3. Hematocrito: 41.3%. Plaquetas: 252k/mm3.  Regresa en 03/02/2010 luego de ciclo de quimioterapia con R-CHOP. Inicia en fecha: 05/01/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.5k/mm3. Hematocrito: 40.4%. Plaquetas: 203k/mm3.  Regresa en 25/06/2010. Asintomático. En 13/05/2010 TAC de tórax y abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad (IN, Tatiana Suárez Póveda). Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 194.  Regresa en 10/12/2010. En 04/11/2010 TAC de abdomen total contrastado: NEGATIVO para malignidad (Tatiana Suárez Póveda).  Regresa en 04/04/2011. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 43.6. Plaquetas (k/mm3): 191.  Regresa en 08/07/2011. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 205. LDH (U/L): 275. Regresa en 14/10/2011. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 46.8. Plaquetas (k/mm3): 215.  Regresa en 03/02/2012. Leucocitos (k/mm3): 9. Hematocrito (%): 46.9. Plaquetas (k/mm3): 217. LDH (U/L): 283.  Regresa en 22/08/2012. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 194. LDH (U/L): 229. En 10/07/2012 Ecografía abdominal total: Mínima hipertrofia prostática (Judith E Londoño). En 19/07/2012 Rayos X de tórax: NEGATIVA para malignidad (Fabio de Jesús Vélez Montoya).  Regresa en 20/02/2013. Rayos X de tórax, ecografía abdominal y hemograma con LDH normales.  Regresa en 26/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 50. Plaquetas (k/mm3): 189. LDH (U/L): 289. En 23/07/2013 Ecografía abdominal total: normal (Miguel Alberto Vargas). En 30/07/2013 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (Dinámica IPS). Regresa en 10/03/2014. En 20/02/2014 Ecografía abdominal total: normal (X). Leucocitos (k/mm3): 7.7. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 203. LDH (U/L): 285. TSH (U/L): 2.87. PSA (Normal: <4): 0.75. Colesterol total (mg/dL:) 222. Triglicéridos (mg/dL): 118. HDL Colesterol (mg/dL): 31. Glicemia (mg/dL): 84.