2014092403

Paciente de sexo femenino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 1 hijos al ingreso al servicio. Con historia de Hipertensión arterial. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 58 años. (Aproximadamente 423400 cigarrillos fumados). Con alergia a la penicilina.  Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 18/09/2013.

Paciente 63 años, antecedente tabaquismo pesado e HTA remitida por su EPS a la Clínica SOMA para estudio de masa pulmonar por cirugía de tórax; con la siguiente historia clínica: cuadro de aproximadamente 2 meses de evolución de disnea rápidamente progresiva, tos seca, consulta a La Unidad Hospitalaria de Santa Cruz donde es hospitalizada para estudio. En 14/08/2013 TAC de Tórax se observa atelectasia parcial del lóbulo superior derecho, secundario a masa, lesión infiltrativa que oblitera completamente el bronquio para el lóbulo superior. Se observa hepatización del lóbulo pulmonar superior colapsado, posiblemente por infiltración tumoral. Extenso compromiso del hilio pulmonar que oblitera la arteria y la vena para el lóbulo superior. Adenopatías mediastinales para-traqueales superiores e inferiores y adenopatías en el espacio del mediastino superior alto. Hay infiltración de la vena cava superior, con casi obstrucción completa por infiltración directa. La lesión se contacta con la aorta. Infiltra la vena aorto-pulmonar y se observan adenopatías subcarinales. Derrame pericárdico el cual no se descarta origen metastásico. Nódulo calcificado en el lóbulo superior izquierdo, segmento apico-posterior de tipo benigno. No se observan lesiones nodulares en el resto de los campos pulmonares. En los cortes extendidos al abdomen superior no se identifican masas en las glándulas suprarrenales, hígado, páncreas o bazo. No hay lesiones líticas o blásticas en la columna dorsal o el esternón. Conclusión: Neoplasia pulmonar que compromete el mediastino, el lóbulo superior derecho e infiltra la vena cava superior. Síndrome de vena cava superior secundario. Es hospitalizada en 20/08/2013 en la Clínica SOMA. En 20/08/2013 es evaluada por cirugía de tórax  quién ordena toma de biopsia por FBC y estudios de extensión. En 20/08/2013 Fibrobroncoscopia  Árbol bronquial derecho: infiltración del bronquio principal, pliegues gruesos del bronquio del lóbulo superior con oclusión total de bronquios segmentarios. Árbol bronquial izquierdo: normal. En 21/08/2013 Citología  fondo con células inflamatorias de predominio mononuclear, células escamosas y células neoplásicas de citoplasma eosinófilo de aspecto queratinizado y núcleos centrales hipercromáticos. Diagnóstico: Positivo para malignidad. En 21/08/2013 Biopsia bronquio  en los fragmentos enviados queda representada una pared bronquial revestida superficialmente por epitelio cilíndrico. Corión subyacente infiltrado por una neoplasia de estirpe epitelial que forma nidos y cordones. Las células neoplásicas poseen citoplasma eosinófilo y núcleo hipercromático con moderado pleomorfismo nuclear. Se recomienda realizar CK7, P63, CK 5 y 6. Diagnóstico: Compromiso por carcinoma broncogénico de células no pequeñas. En 21/08/2013 TAC de cráneo  estudio dentro de límites normales. En 22/08/2013 es dada de alta por cirugía de tórax e interconsultan al servicio de oncología; en la misma fecha es evaluada por oncología  quién solicita valoración por radioterapia y completar estudios de extensión. En 22/08/2013 Ecografía de abdomen total  se identifica imagen de cálculo de 13mm aproximadamente en la luz vesicular. Resto de estudio dentro de límites normales. En 22/08/2013 Gammagrafía ósea no se observan depósitos patológicos del radiofármaco que sugieran lesiones metastásicas. Proceso inflamatorio en las articulaciones metacarpofalángicas y hombros. En 24/08/2013 Depuración de creatinina: 59 ml/min. En 23/08/2013 es evaluada por el servicio de radioterapia  y la paciente firmó disentimiento negándose al tratamiento. En 26/08/2013 Marcadores de inmunohistoquímica: CK7: positiva, CK 5 y 6: negativa, P63: negativa. Conclusión: lo anterior favorece el adenocarcinoma. Es evaluada nuevamente por radioterapia  en 30/08/2013. En 2/09/2013 se inicia tratamiento quimioterapia concomitante con radioterapia con muy buena tolerancia. Es dada de alta en 3/09/2013 para continuar tratamiento de manera ambulatoria. La prueba del EGFR dio POSITIVA para mutación en el Exón 19 Regresa en 28/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino. Inicia en fecha: 30/09/2013. Terminó dosis total de 6000 cGy en 16/10/2013 con adecuada tolerancia y resolución del sindrome de vena cava superior  Regresa en 27/01/2014. En 23/11/2013 TAC de tórax contrastado: masa pulmonar que compromete el ápice pulmonar derecho la cual presenta reducción de su tamaño con respecto al estudio previo. Nódulos calcificados de aspecto residual en el lóbulo superior del pulmón izquierdo. Lesión cortical en el riñón izquierdo que podría corresponder a un quiste de alta densidad. Sin embargo dado el antecedente de la paciente se sugiere utomografía con contraste para realizar una mejor caracterización de esta lesión. En 20/01/2014 Citología: ganglio linfático derecho  del cuello con carcinoma de células grandes Regresa en 11/04/2014. Tolerando pobremente el Erlotinib. En 25/02/2014 TAC de tórax y abdomen total contrastado: masa en el lóbulo superior derecho que mide 42 mm en sus ejes mayores, en contacto con la pleura mediastinal del lado derecho y no presenta invasión a la arteria pulmonar adyacente. Cambios fibrocicatriciales en el lóbulo superio derecho. Adenopatías subcarinales de hasta 13 mm. Adenopatías retroperitoneales y cadenas ilíacas externas bilaterales, compromiso adrenal izquierdo de 17 mm, lesión blástica en el hueso ilíaco derecho. TAC de cuello: que muestra adenopatías cervicales posteriores   Regresa en 14/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. Regresa en 13/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib.Leucocitos (k/mm3): 7.9. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 365. En 04/06/2014 Gammagrafía ósea: negativoa para malignidad (Juan Luis Londoño Blair). En 03/06/2014 TAC de cuello y tórax contrastado: negativa pora malignidad. Cambios de aspecto fibrocicatricial en el hemitórax derecho sugestivos de neumonitis actínica.  (Arturo Córdoba Cardona).  Regresa en 13/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.25k/mm3. Hematocrito: 45%. Plaquetas: 321k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.87. TSH (U/L): 2.3.