2014092912

Paciente de sexo femenino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Envigado. Con historia de hipotiroidea. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluada por vez primera por mí en 03/09/2010.

Paciente remitida por el Dr. X para quimiorradioterapia neoadyuvante para seguir posteriormente con cirugía preservadora del esfínter por carcinoma de recto. "refiere pérdida de peso (10 kgres)y sangrado rectal de tres meses de evolución. 28/06/2010 colonoscopia (X.) Se hace examen hasta el ciego, encontrando luz, mucosa, motilidad y distensibilidad de éste, ascendente, transverso, descendente y sigmoides de características endoscopicas normales. En recto se aprecia lesión tumoral, mamelonada exofitica, friable, indurada y de fácil sangrado que compromete desde la línea dentada hasta más ó menos 2 cms por encima de ella. En colon izquierdo y transverso se observa divertículos de diferentes tamaños sin signos de inflamación ni de sangrado activo. Tumor en recto en clasificación. Diverticulosis colonica moderada sin diverticulitis. 29/06/2010 reporte de patología (X) Los cortes histológicos son adecuadamente representativos y de excelente calidad técnica. Se identifica amplio compromiso tumoral por adenocarcinoma moderadamente diferenciado invasor. Hay desmoplasia estromal y también zonas de necrosis. Adenocarcinoma moderadamente diferenciado. 26/07/2010 tac de abdomen contrastado (X)Engrosamiento concéntrico de las paredes del recto sin oclusión de la luz, hallazgo a correlacionar con la colonoscopia reciente. No hay signos de metástasis." Creatinina (mg/dL); 0.67. CEA (Normal <4): 0.31.  Regresa en 15/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con capecitabina radiosensibilizante.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 1.45k/mm3. Hematocrito: 36%. Plaquetas: 174k/mm3. CEA (Normal <4): 0.94.  Regresa en 18/04/2011. Leucocitos (k/mm3): 3.18. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 328. En 27/02/2011 Resección abdominoperineal: adenocarcinoma invasor residual de 2.8 cm, que infiltra hasta la muscular propia sin atravesarla con 0 de 7 ganglios comprometidos.  (X). Estadificación post tratamiento: ypT2 ypN0 cM0. Regresa en 27/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato. Inicia en fecha: 29/04/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 233k/mm3. CEA (Normal <4): 0.5.  Regresa en 24/06/2011.  Regresa en 24/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato. Inicia en fecha: 31/05/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.36k/mm3. Hematocrito: 40.5%. Plaquetas: 275k/mm3. CEA (Normal <4): 0.63.  Regresa en 22/08/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato. Inicia en fecha: 26/07/2011. Leucocitos (k/mm3): 2.38. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 248. CEA (Normal <4): 0.  Regresa en 19/09/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato. Inicia en fecha: 30/08/2011.  Regresa en 10/02/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.7. Hematocrito (%): 40.8. Plaquetas (k/mm3): 291. Creatinina (mg/dL); 0.66. CEA (Normal <4): 0.69. En 26/01/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad (Adriana Patricia Llano Sánchez).  Regresa en 28/05/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 41.9. Plaquetas (k/mm3): 296. CEA (Normal <4): 0.5. En 24/08/2012 Colonoscopia: Diverticulosis coli. No recaída (C. las Américas, Joaquín Tiberio Valencia).  Regresa en 29/08/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 300. CEA (Normal <4): 0.68.  Regresa en 30/11/2012. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 284. CEA (Normal <4): 0.62.  Regresa en 03/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 257. Creatinina (mg/dL); 0.74. CEA (Normal <4): 0.663. En 08/03/2013 TAC de tórax, abdominal y pelvis: NEGATIVO para malignidad. Posibles cambios postradioterapia (X).  Regresa en 09/09/2013. CEA (Normal <4): 0.59.  Regresa en 26/03/2014. CEA (Normal <4): 0.845. En 21/02/2014 Colonoscopia: remanente normal.