2014092917

Paciente de sexo femenino, que tiene 26 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: X, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: I. Industrial. Natural de Betania y residente en Envigado. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 11/10/2011.

Paciente de 26 años, remitida por la Dra. X con la siguiente historia "trae reporte de ecografía mamaria (Mamografía e Imágenes Diagnósticas - 24/09/2011 - X.) Masa en seno derecho de bordes angulados con calcificaciones asociadas a las 10-11 H a 2cm del reborde areolar de 14mms en relación con lesión palpable. Birads 4. 26/09/2011 mamografía digital de adquisición directa (X.) Hallazgos mamográficos: se define una densidad asimétrica superior derecha mal definida asociada a microcalcificaciones amorfas y a una calcificación distrófica, área palpable al examen físico. Hallazgos ecográficos: se definen ecográficamente dos masas sólidas, de forma irregular, de bordes mal definidos ubicadas hacia las 10 cola axilar midiendo una 18.6 x 11.2 x 14.5 mms asociada a microcalcificaciones la otra se encuentra más interna estando esta a 7mms midiendo 6.1 x 8.1 x 6.2mms. Se evalúo la región axilar derecha identificándose ganglios axilares de tamaño normal los cuales conservan su hilio graso y cortical, no hay signos de adenopatías sugestivas de compromiso neoplásico. No se aprecian signos mamográficos de malignidad en el seno izquierdo. Birads 5. 27/09/2011 biopsia trucut ecodirigida X). Se realiza procedimiento sin complicaciones. 30/09/2011 reporte de patología (X) En los cortes se observa neoplasia maligna infiltrativa de células epiteliales poligonales con citoplasma eosinofilico moderadamente pleomórficos (2 puntos) con actividad mitótica que alcanza 7 por 10 campos de 400 aumentos (2 puntos). Las células crecen en nidos, cordones y esbozan estructuras ductales, estas últimas en aproximadamente el 30% de la muestra (2 puntos). Hay además compromiso perineural y canales vasculares comprometidos por el tumor. No se observa componente in-situ. Carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado (Grado 2). Compromiso linfático. Compromiso perineural. Ausencia de componente in-situ. 04/10/2011 ecografía de hígado y vías biliares (X) Normal. 04/10/2011 rx de tórax (X) Normal. 04/10/2011 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastásicas. 05/10/2011 resultado de receptores hormonales (X) RECEPTORES DE ESTROGRENOS: intensa reactividad nuclear en aproximadamente el 80% de las células. RECEPTORES DE PROGESTERONA: Intensa reactividad nuclear en aproximadamente el 80% de las células neoplásicas. Ki 67: reactividad nuclear en aproximadamente el 7% de las células neoplásicas. 06/10/2011 resonancia de mama bilateral contrastada (X) Imagen nodular espiculada de 1.5cm del cuadrante supero externo derecho con características morfológicas y dinámicas que se relacionan bien con su diagnóstico conocido de carcinoma ductal infiltrante (Categoría BIRADS 6.). No ha evidencia de compromiso multifocal, multicéntrico o contralateral. No hay signos que sugieran compromiso metastásico a distancia y tampoco hay alteraciones morfológicas de los ganglios por extensión regional linfática. Se sugiere la realización de ganglio centinela intraoperatorio. Su mamá de 54 años fue diagnosticada con cáncer de mama a principios de 2011. Regresa en 29/10/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 14/10/2011. En 18/10/2011 Ecocardiografía: Normal, fracción de eyección del 60% (X).  Regresa en 17/11/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 14/10/2011, 04/11/2011.  Regresa en 15/12/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 25/11/2011.  Regresa en 05/01/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 20/12/2011.  Regresa en 24/01/2012 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 13/01/2012. Con emesis grado 4 el día de la quimioterapia que requirió de visitas a urgencias. En 20/10/2011 HER2: Material insuficiente (X). En 18/01/2012 Ecografía de tejidos blandos y de tiroides: Quiste de 7.8 mm. Se recomienda seguimiento ecográfico. (X).  Regresa en 14/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 06/02/2012.  Regresa en 22/03/2012 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 27/02/2012, con neutropenia febril. Con hospitalización por neutropenia febril. Regresa en 19/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 26/03/2012. En 07/05/2012 Mastectomía bilateral con ganglio centinela: SIN ENFERMEDAD NEOPLÁSICA RESIDUAL (X).  Regresa en 11/09/2012. En 13/06/2012 Ecografía de tiroides: imagen compatible con quiste coloide estable. Se recomienda seguimiento anual por ecografía (Tania Juliana Lozano Ramírez).  Regresa en 24/08/2013. Ca 125 (Normal: <30): 17. En 02/08/2013 Ecografía pélvica transvaginal: dispositivo intrauterino, útero en retroversoflexión y quiste simople anexial derecho (X). Regresa en 12/10/2013. En 16/09/2013 RM de mama: NORMAL. No signos de sufrimiento en los implantes (X). En 21/09/2013 Ecografía de cuello y tiroides: nódulo tiroides estable. Se recomienda repetir en 1 año. En 23/09/2013 Gammagrafía ósea: estudio negativo para lesiones metastásicas (X). Regresa en 30/01/2014. Con electromiografía y velocidad de conducción nerviosa de miembros superiores, normales.

En 29/04/2014
Con mastalgia bilateral, con irradiación a la espalda. Dolor torácico progresivo, con disnea. En 09/03/2014: Hallazgos: En general el canal lumbar es amplio.
Los discosintervertebrales y los cuerpos se conservan y no presentan alteraciones de la señal ni captaciones anormales con el contraste. En L5 - S1 se sugiere una espondilolisis dado por la esclerosis de la pars interarticular en forma bilateral mayor del lado izquierdo. A pesar de lo anterior los forámenes se conservan.  Gammagrafía ósea de 17/02/2014: negativa para malignidad.