Paciente 56 años, antecedente Carcinoma de mama derecho en 2009; con la siguiente historia clínica: En 1/04/2009 Mamografía (X) microcalcificaciones pleomorficas derechas las cuales son un hallazgo altamente sospechoso, ecográficamente se define masa que compromete prácticamente todo el seno asociada a calcificaciones, se sugiere realizar biopsia guiada. El compromiso es el de un CA multicéntrico. Aumento de la densidad del intersticio glandular del seno derecho lo cual está en relación con un patrón de edema secundario a compromiso neoplásico. Adenopatía axilar derecha la cual es un hallazgo altamente sospechoso, se sugiere BACAF. Densidad asimétrica izquierda, hallazgo benigno. La densidad del tejido mamario puede disminuir la densidad de la mamografía por lo que debe correlacionarse con examen clínico. Se sugiere realizar control momográfico en un año del seno izquierdo. Conclusión: Categoría BI-RADS 5, hallazgo altamente sospechoso, por el compromiso imegenológico no se sugiere manejo conservador. En 2/04/2009 Ecografía mamaria (X) masa sólida irregular categoría BI-RADS 5 en la UCS del seno derecho, adenopatía axilar derecha. Se realiza biopsia guiada por ecografía (SOMA). En 7/04/2012 Biopsia –X Ganglio linfático: metástasis de carcinoma. Mama: Carcinoma ductal infiltrante Grado histológico II. Es evaluada por primera vez por oncología (X) en ese momento con compromiso de piel (edema y retracción del pezón), Tamaño: 5 x 6 cm, clasificado como T4bN2Mx ordena estudios de extensión. Es evaluada nuevamente: En 13/04/2009 Rx tórax (X) osteopenia generalizada. Se observan cambios degenerativos de los cuerpos vertebrales dorsales inferiores. Hay escoliosis dorsal de convexidad derecha con aparente curva escoliótica lumbar contralateral. Resto de estudio dentro de límites normales. En 14/04/2009 Ecografía abdomen (X) en los segmentos V y VII del lóbulo hepático derecho se identifican dos imágenes quísticas simples, las cuales miden 33 x 29 mm y 33 x 30 mm respectivamente. Justamente por encima del quiste descrito en el segmento VII se identifica una pequeña pequeña imagen nodular y ecogénica, sólida, la cual mide 9.4 x 8.6 mm. Su aspecto sugiere en primera instancia un hemangioma. Útero ligeramente lobulado que sugiere miomatosis incipiente. No se identifican masas anexiales. Resto de estudio dentro de límites normales. En 14/04/2009 Ecocardiografía (X) FEVI: 60%. En 17/04/2012 Gammagrafía ósea (Dr. Alejandro Rios González) Incremento anormal de la fijación del radiofármaco en: hombros, perfil izquierdo de la tercera vertebra cervical, y en la cuarta vertebra lumbar. El resto del esqueleto muestra distribución normal de radiofármaco. Conclusiones: descartar patología local articular en el hombro derecho, posibles cambios osteodegenerativos en C3 y L4. Baja probablidad para metástasis óseas. Receptores estrógenos + 90%, HER2 positivo (3+), Ki67: 5%. En 20/04/2009 Resonancia magnética de mamas (X) se demuestra lesión hipointensa en T1 y T2, heterogénea, de bordes mal definidos comprometiendo el tejido mamario en el lado derecho de localización retroaleolar pero extendiéndose a los cuatro cuadrantes miediendo 8cm x 5cm x 4.5cm de diámetro craneocaudal, transverso y anteroposterior respectivamente. Con un volumen aproximado de 95 cm3. Se asocia a engrosamiento con aspecto nodular hacia la piel y retracción del pezón con realce con curva tipo III en relación con carcinoma conocido en la paciente. Se aprecian imágenes nodulares en la región axilar derecha con captación del medio de contraste y cuyas características dinámicas conservan el patrón de la lesión vista en el parénquima mamario por adenopatías metastásicas. No se observan adenopatías supraclaviculares ni en cadena mamaria interna. Llama la atención imagen nodular sobre la topografía mamaria interna derecha pero en las imágenes secuenciales se logra seguir hacia el tronco braquiocefálico venoso del lado derecho lo cual sugiere origen venoso. En el seno izquierdo se demuestra pequeña imagen nodular de bordes bien definidos de 4mm de localización retroaleolar hacia la unión de cuadrantes inferiores. Solamente se detecta durante la administración del medio de contraste y su curva de realce es tipo I (curva de aspecto benigno). No hay adenopatías axilares izquierdas. En las imágenes iniciales con supresión grasa se demuestran hiperintensidades en topografía del mediastino sin lograr definir en las imágenes anatómicas lesiones secundarias en el mismo; puede ser artificios de flujo pero igualmente se recomienda control. En la evaluación del abdomen superior se demuestran imágenes nodulares hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 sin realce después del medio de contraste por quistes hepáticos múltiples; los de mayor tamaño hacia en segmento V y VIII y los otros diseminados a través de todo el hígado. La lesión es compatible con hemangioma. Imagen nodular hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 sobre el polo superior derecho que capta con el contraste por quiste cortical. Suprarrenales sin evidencia de patología. Inicia quimioterapia neoadyuvante AC x 4 ciclos entre Abril – Julio de 2009, posteriormente Paclitaxel semanal x 3 entre Julio – Octubre 2009 con excelente citorreducción. Es evaluada por Dr. X en 13/10/2009 y llevada a cirugía MRM en 9/11/2009 sin complicaciones. En 17/11/2012 Biopsia mama – (X) mama y ganglios axilares derechos, mastectomía radical modificada: Carcinoma ductal infiltrante residual. Grado Nottingham 1/3 (grado nuclear 1, se observa extensa formación de ductos, no se identifican figuras mitóticas). Tamaño del tumor infiltrante residual: pequeños focos que varían en tamaño de 1 a 2 mm y se extienden por una longitud de aproximadamente 5 cm. La densidad tumoral en este lecho fibrótico es de aproximadamente un 10%. Localización: el tumor se extiende desde la unión de los cuadrantes internos a la unión de los cuadrantes externos. Carcinoma ductal insitu asociado: presente. Grado nuclear 2. Patrón de crecimiento cribiforme sólido, sin presencia de necrosis, representa menos del 25% del tumor. Margen de resección profundo: negativo (0.5cm). Ganglios linfáticos cola axilar: carcinoma metastásico en 2 de 12 gasnglios linfáticos identificados (2/12). Tamaño de la metástasis más grande: 0.8 cm. No se observa invasión extracapsular. En 18/11/2009 Reporte adicional – Marcadores de inmunohistoquímica (X) en el corte de la areola no se observó compromiso por malignidad. Receptores de estrógenos: Positivo en más del 90% de las células tumorales. Receptores de progesterona: Negativo, Ki67: actividad proliferativa de aproximadamente un 5%. En Diciembre/2009 radioterapia 5000 cGys en fracciones de 200 cGys por 25 sesiones (ICCA – Dr. Franz Úsuga Torres). Trastuzumab x 14 ciclos entre Marzo 2010 – Febrero 2011 y Tamoxifeno. En 16/03/2010 Ecocardiografía (sin reporte físico, según historia clínica) FEVI: 60%. En 12/04/2010 Mamografía control (X) mamografía izquierda sin signos de malignidad. BIRADS 1. En 11/05/2010 ecocardiografía (sin reporte físico, según historia clínica) FEVI: 69%. En 7/10/2010 Ecocardiografía (X) FEVI: 57%, corazón estructural y funcionalmente normal. Continúa quimioterapia Trastuzumab igual y ecocardio control en 1 mes. En 3/12/2010 (Instituto del corazón – Dr. Ricardo Antonio Zambrano Vesga) FEVI: 60%. Ecocardiografía dentro de límites normales. En 2/03/2011 Ecocradiografía (X) FEVI: 51%, disfunción diastólica tipo I/III, patrón de trastorno de la relajación sin aumento de la presión auricular izquierda. Aurícula izquierda de tamaño normal. Es evaluada por oncología en 3/03/2011 (X) quién suspende quimioterapia. Continua con terapia hormonal (Tamoxifeno). En Septiembre/2012 cuadro de hematuria franca sin ningpun otro síntoma, realizan en 5/09/2012 Ecografía renal y de vías urinarias (X) ambos riñones tienen tamaño y ecogenicidad normal y no hay signos de tumor, quiste ni cicatriz pielonefrítica. No hay alteración de la ecogenicidad que sugiera patología intersticial. En el sistema colector inferior del riñón izquierdo se observa imagen ecogénica que proyecta sombra acústica en relación con cálculo que mide 6.1mm, el cual no produce ectasia sobre el sistema colector correspondiente. Se observa hidronefrosis derecha de etilogía inespecífica; recomiendan UroTAC. Es hospitalizada en la Clínica SOMA en 12/09/2012 por persistencia de hematuria. En 12/09/2012 UroTAC (X) se observa derrame pleural derecho y engrosamiento-atelectasia basal derecha. Hígado heterogéneo con múltiples lesiones de baja densidad lo cual es sugestivo de enfermedad metastásica con antecedente de CA de mama. También un aspecto lítico del sacro a la derecha de la línea media en la región S2 compatible con metástasis ósea. En los riñones no hay cálculos. Hidronefrosis derecha con dilatación ureteral hasta el tercio distal. Vejiga de paredes gruesas con una masa en el domo y en la cara anterior izquierda. Parte de lo anterior podría corresponder a un cuágulo aunque la lesión es extensa. Líquido libre en cavidad peritoneal en la región subhepática. Calcificaciones pancreáticas múltiples en la cabeza. No hay dilatación de la vía biliar ni lesiones adicionales en la región. En 12/09/2012 TAC de abdomen y pelvis (X) las imágenes demuestran derramen pleurales bilaterales mayor el derecho que el izquierdo con atelectasias, infiltrados basales en esta localización. Al menos dos impagenes nodulares en la base pulmonar derecha, una de 5mm y la otra de 15mm. Hígado heterogéneo con múltiples lesiones mixtas de predominio hipodenso compatibles con metástasis sin dilatación de la vía biliar. Bazo sin lesión focal. Páncreas con algunas calcificaciones visibles en la cabeza del páncreas sin dilatación del conducto pancreático. Hidronefrosis derecha con un uréter dilatado hasta el tercio distal sonde se observa vejiga anormal con una pared anterior izquierda gruesa, la cual realza con el contraste. Líquido libre en cavidad peritoneal. La fase portal demuestra nuevamente gran cantidad de lesiones hepáticas posiblemente de origen metastásico. No se identifican lesiones adicionales en cadenas retroperitoneales ganglionares. Lesiones óseas de tipo mixto de predominio lítico en el sacro compatible con metástasis. Algunos cortes tardíos realizadon con la vejiga llena muestra nuevamente la masa del domo vesical que probablemente es el origen de la hematuria. Útero mal definido y los anexos también mal definidos en estas imágenes. Algunas imágenes tardías demuestran implantes peritoneales múltiples en la región del mesocolon transverso y también en la región del hipocondrio izquierdo. Tanto en el peritoneo de la región anterior o periumbilical como de la curvatura mayor del estómago tiene múltiples micromódulos compatibles con carcinomatosis peritoneal. En 13/09/2012 Cistoscopia (X) engrosamiento d ela mucosa con alteración vascular importante. Conclusión: tumor en la pared posterior de la vejiga. En 14/09/2012 es llevada a cirugía para colocación de catéter implantable sin complicaciones. En 15/09/2012 con disnea de inicio súbito, plapitaciones; se realiza AngioTAC de tórax (X) estudio negativo para TEP, extensos derrames pleurales bilaterales que generan atelectasia de todo el lóbulo inferior de ambos lóbulos y restricción del volumen de ambos lóbulos superiores. En 15/09/2012 inicia RT con muy buena respuesta y QT con carboplatino + Trastuzumab en 16/09/2012 con muy buena tolerancia. En 17/09/2012 Biopsia de vejiga – Ref. QR2012- 3309 (soma – Dr. Germán Osorio) compromiso por carcinoma, porbable origen primario de mama. Se recomiendan marcadores de inmunohistoquímica. En 20/09/2012 Marcadores de inmunohistoquímica – (X) Receptores de estrógeno positivo, receptores de progesterona positivo en escasas células, citoqueratina 7 positivo, citoqueratina 20 negativo, P63 negativo en células tumorales y positivo en epitelio trasicional superficial. Conclusión: Lo anterior permite concluir que se trata de una metástasis de carcinoma de mama. En 26/09/2012 Marcadores adicionales de inmunohistoquímica (SOMA – Dr. Germán Osorio) HER 2: porcentaje de células de carcinoma infiltrante con tinción de membrana completa < 30%. Interpretación: sobreexpresión de HER2 no concluyente 2++. En 27/09/2012 es evaluada por cirugía de tórax (Xr) quién la cosidera candidata a videotoracoscopia con fines terapéuticos de manera secuencial. En 27/09/2012 es llevada a cirugía (Toracoscopia + Pleurodesis derecha) sin complicaciones. En 1/10/2012 es llevada nuevamente a cirugía (Toracoscopia + Pleurodesis izquierda) sin complicaciones. En 1/10/2012 Biopsia de pulmón – Ref. QR2012-3491 (SOMA – Dr. Germán Osorio) Pulmón: compromiso por adenocarcinoma compatible con carcinoma ductal de mama. Pleura: compromiso por adenocarcinoma. Hiperplasia mesotelial. En 6/10/2012 se retira tubo a tórax y en 8/10/2012 es dada de alta. Regresa en 17/10/2012. En 16/10/2012 Radioterapia: fracción 18/23, con respuesta completa de la hematuria, sin toxicidad aparente (X). Regresa en 09/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia, Carboplatino + Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/10/2012. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 37.5. Plaquetas (k/mm3): 318. Creatinina (mg/dL); 0.63. En 30/10/2012 Terminó radioterapia pélvica para la hematuria. Regresa en 07/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorlbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 15/11/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.69k/mm3. Hematocrito: 37.8%. Plaquetas: 429k/mm3. En 29/11/2012 TAC de tórax y abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad, excepto metástasis ósea que han tenido evolución a blásticas. Enfisema centroacinar. (Jorge Andrés Delgado). Regresa en 04/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 11/12/2012. Regresa en 06/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 08/02/2013. Regresa en 03/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/03/2013. En 21/03/2013 tac de tórax contrastado (X) La ventana ósea demuestra en las vértebras torácicas algunas lesiones densas, pequeñas, que pueden indicar la respuesta adecuada de las lesiones óseas al tratamiento. El resto del examen normal. 21/03/2013 tac de abdomen contrastado (X) Las lesiones hepáticas hipodensas varían en tamaño de 5mm a 12mm y se localizan en todos los segmentos. Se han visualizado en estudios previos y probablemente corresponden a lesiones hamartomatosas hepáticas, aunque no se descartarían lesiones infiltrativas. Las lesiones hipervasculares focales hepáticas descritas en los primeros estudios ahora no están presentes. En el páncreas unas calcificaciones pequeñas en la cabeza de éste, ya visualizadas previamente y sin evidencia de pancreatitis ó dilatación del conducto pancreático. Este examen se compara con la tomografía previa realizada el 29/11/2012 sin observarse lesiones de reciente aparición, de hecho, las lesiones hepáticas están bien definidas y probablemente más pequeñas. En el parénquima pulmonar no hay alteraciones durante el intervalo. Regresa en 22/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 30/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 433. Granulocitos: 1.4k/mm3. Regresa en 05/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 17/06/2013. Hemograma normal. Regresa en 05/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 424. Creatinina (mg/dL); 0.72. Regresa en 14/08/2013. En 01/08/2013 biopsia de mama izquierda por ecografía (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones.12/08/2013 reporte de patología (X.) MAMA IZQUIERDA RETROAREOLAR: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO HISTOLOGICO DE NOTTINGHAM: 1. Cilindros de tejido fibroadiposo infiltrados por un carcinona constituido por células epiteliales de citoplasma mal definido y núcleos con moderado pleomorfismo nuclear. La neoplasia infiltra formando nidos y cordones con escasa formación de luces. Grado histológico: Formación de túbulos: 3. Pleomorfismo nuclear: 2. Actividad mitótica: 1. Puntaje: 6/9. Grado histológico de nottingham: 1. Se sugiere complementar con marcadores de inmunohistoquimica para ER, PR. kI67 y HER2. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. Regresa en 28/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 01/10/2013. 23/08/2013 Gamagrafía ósea (X) El estudio óseo realizado muestra incremento anormal de la captación en la región parietaal posterior izquierda, vértebras cervicales 4 y 6, ambos hombros, vértebras lumbares L3 y L4 y en el sacro. Con respecto a estudios anteriores realizados en este laboratorio la lesión parietal izquierda se insinuaba en forma discreta pero no se describió y la lesión sacro es nueva. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 466. Creatinina (mg/dL); 0.74. Regresa en 18/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 31/10/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.1k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 427k/mm3. Creatinina: 0.76mg/dl. En 31/10/2013 Resultado de la mastectomía: ypT3 ypN3 (5.5 cm y 17 ganglios comprometidos) (PA-385681). Regresa en 23/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 04/12/2013. En 05/12/2013 TAC de cráneo: lesiones calcifiadas en corteza frontal y parietal izquierda - posible neurocisticercosis (X). En 09/12/2013 TAC de tórax y abdomen total contrastado: quistes hepáticos múltiples, sin realce. TAC de tórax contrastado: derrame pleural libre derecho, enfisema pulmonar centrilobulillar (X). Regresa en 15/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/12/2013. Regresa en 14/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 23/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 384. Regresa en 14/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 17/02/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.5k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 429k/mm3. Regresa en 23/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/04/2014. En 04/04/2014 Ecocardiografía: fracción de eyección del 52%. En 23/04/2014 Cardiología: recoomienda continuar con quimioterapia con trastuzumab. Adicionó Carvdilol, control con troponina ultrasensible después de cada ciclo y control con ecocardiografía cada 2 ciclos (X). Regresa en 21/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 02/05/2014. Regresa en 11/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 372. Citoquímico de orina: Hematuria microscópica. Regresa en 18/07/2014. Con pérdida progresiva del estado general. En 18/07/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis que muestra lesiones metastásicas hepáticas múltiples, de hasta 4 cm de diámetro, derrame pleural estable y lesión basal derecha pulmonar. Enfermedad progresiva (X). Regresa en 15/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab emtansina. Inicia en fecha: 26/07/2014. Regresa en 29/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab emtansina. Inicia en fecha: 16/08/2014. Con hemoptisis y mareo. Leucocitos (k/mm3): 10.4. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 235. Creatinina (mg/dL); 1.02. En 27/08/2014 RM de cráneo: múltiples lesiones de aspecto tumoral secundario supra e infratentoriales, haica la región temporoparietal derecha está la predominante es la mayor y en la unión bulbomedular de hasta 19 mm (X). Regresa en 29/09/2014. Terminó radioterapia holocraneana en 19/09/2014, con buena tolerancia al tratamiento.
lunes, 29 de septiembre de 2014
2014092906
Paciente de sexo femenino, que tiene 56 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ventas. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Alergia a la codeína. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 17/10/2012.
Paciente 56 años, antecedente Carcinoma de mama derecho en 2009; con la siguiente historia clínica: En 1/04/2009 Mamografía (X) microcalcificaciones pleomorficas derechas las cuales son un hallazgo altamente sospechoso, ecográficamente se define masa que compromete prácticamente todo el seno asociada a calcificaciones, se sugiere realizar biopsia guiada. El compromiso es el de un CA multicéntrico. Aumento de la densidad del intersticio glandular del seno derecho lo cual está en relación con un patrón de edema secundario a compromiso neoplásico. Adenopatía axilar derecha la cual es un hallazgo altamente sospechoso, se sugiere BACAF. Densidad asimétrica izquierda, hallazgo benigno. La densidad del tejido mamario puede disminuir la densidad de la mamografía por lo que debe correlacionarse con examen clínico. Se sugiere realizar control momográfico en un año del seno izquierdo. Conclusión: Categoría BI-RADS 5, hallazgo altamente sospechoso, por el compromiso imegenológico no se sugiere manejo conservador. En 2/04/2009 Ecografía mamaria (X) masa sólida irregular categoría BI-RADS 5 en la UCS del seno derecho, adenopatía axilar derecha. Se realiza biopsia guiada por ecografía (SOMA). En 7/04/2012 Biopsia –X Ganglio linfático: metástasis de carcinoma. Mama: Carcinoma ductal infiltrante Grado histológico II. Es evaluada por primera vez por oncología (X) en ese momento con compromiso de piel (edema y retracción del pezón), Tamaño: 5 x 6 cm, clasificado como T4bN2Mx ordena estudios de extensión. Es evaluada nuevamente: En 13/04/2009 Rx tórax (X) osteopenia generalizada. Se observan cambios degenerativos de los cuerpos vertebrales dorsales inferiores. Hay escoliosis dorsal de convexidad derecha con aparente curva escoliótica lumbar contralateral. Resto de estudio dentro de límites normales. En 14/04/2009 Ecografía abdomen (X) en los segmentos V y VII del lóbulo hepático derecho se identifican dos imágenes quísticas simples, las cuales miden 33 x 29 mm y 33 x 30 mm respectivamente. Justamente por encima del quiste descrito en el segmento VII se identifica una pequeña pequeña imagen nodular y ecogénica, sólida, la cual mide 9.4 x 8.6 mm. Su aspecto sugiere en primera instancia un hemangioma. Útero ligeramente lobulado que sugiere miomatosis incipiente. No se identifican masas anexiales. Resto de estudio dentro de límites normales. En 14/04/2009 Ecocardiografía (X) FEVI: 60%. En 17/04/2012 Gammagrafía ósea (Dr. Alejandro Rios González) Incremento anormal de la fijación del radiofármaco en: hombros, perfil izquierdo de la tercera vertebra cervical, y en la cuarta vertebra lumbar. El resto del esqueleto muestra distribución normal de radiofármaco. Conclusiones: descartar patología local articular en el hombro derecho, posibles cambios osteodegenerativos en C3 y L4. Baja probablidad para metástasis óseas. Receptores estrógenos + 90%, HER2 positivo (3+), Ki67: 5%. En 20/04/2009 Resonancia magnética de mamas (X) se demuestra lesión hipointensa en T1 y T2, heterogénea, de bordes mal definidos comprometiendo el tejido mamario en el lado derecho de localización retroaleolar pero extendiéndose a los cuatro cuadrantes miediendo 8cm x 5cm x 4.5cm de diámetro craneocaudal, transverso y anteroposterior respectivamente. Con un volumen aproximado de 95 cm3. Se asocia a engrosamiento con aspecto nodular hacia la piel y retracción del pezón con realce con curva tipo III en relación con carcinoma conocido en la paciente. Se aprecian imágenes nodulares en la región axilar derecha con captación del medio de contraste y cuyas características dinámicas conservan el patrón de la lesión vista en el parénquima mamario por adenopatías metastásicas. No se observan adenopatías supraclaviculares ni en cadena mamaria interna. Llama la atención imagen nodular sobre la topografía mamaria interna derecha pero en las imágenes secuenciales se logra seguir hacia el tronco braquiocefálico venoso del lado derecho lo cual sugiere origen venoso. En el seno izquierdo se demuestra pequeña imagen nodular de bordes bien definidos de 4mm de localización retroaleolar hacia la unión de cuadrantes inferiores. Solamente se detecta durante la administración del medio de contraste y su curva de realce es tipo I (curva de aspecto benigno). No hay adenopatías axilares izquierdas. En las imágenes iniciales con supresión grasa se demuestran hiperintensidades en topografía del mediastino sin lograr definir en las imágenes anatómicas lesiones secundarias en el mismo; puede ser artificios de flujo pero igualmente se recomienda control. En la evaluación del abdomen superior se demuestran imágenes nodulares hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 sin realce después del medio de contraste por quistes hepáticos múltiples; los de mayor tamaño hacia en segmento V y VIII y los otros diseminados a través de todo el hígado. La lesión es compatible con hemangioma. Imagen nodular hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 sobre el polo superior derecho que capta con el contraste por quiste cortical. Suprarrenales sin evidencia de patología. Inicia quimioterapia neoadyuvante AC x 4 ciclos entre Abril – Julio de 2009, posteriormente Paclitaxel semanal x 3 entre Julio – Octubre 2009 con excelente citorreducción. Es evaluada por Dr. X en 13/10/2009 y llevada a cirugía MRM en 9/11/2009 sin complicaciones. En 17/11/2012 Biopsia mama – (X) mama y ganglios axilares derechos, mastectomía radical modificada: Carcinoma ductal infiltrante residual. Grado Nottingham 1/3 (grado nuclear 1, se observa extensa formación de ductos, no se identifican figuras mitóticas). Tamaño del tumor infiltrante residual: pequeños focos que varían en tamaño de 1 a 2 mm y se extienden por una longitud de aproximadamente 5 cm. La densidad tumoral en este lecho fibrótico es de aproximadamente un 10%. Localización: el tumor se extiende desde la unión de los cuadrantes internos a la unión de los cuadrantes externos. Carcinoma ductal insitu asociado: presente. Grado nuclear 2. Patrón de crecimiento cribiforme sólido, sin presencia de necrosis, representa menos del 25% del tumor. Margen de resección profundo: negativo (0.5cm). Ganglios linfáticos cola axilar: carcinoma metastásico en 2 de 12 gasnglios linfáticos identificados (2/12). Tamaño de la metástasis más grande: 0.8 cm. No se observa invasión extracapsular. En 18/11/2009 Reporte adicional – Marcadores de inmunohistoquímica (X) en el corte de la areola no se observó compromiso por malignidad. Receptores de estrógenos: Positivo en más del 90% de las células tumorales. Receptores de progesterona: Negativo, Ki67: actividad proliferativa de aproximadamente un 5%. En Diciembre/2009 radioterapia 5000 cGys en fracciones de 200 cGys por 25 sesiones (ICCA – Dr. Franz Úsuga Torres). Trastuzumab x 14 ciclos entre Marzo 2010 – Febrero 2011 y Tamoxifeno. En 16/03/2010 Ecocardiografía (sin reporte físico, según historia clínica) FEVI: 60%. En 12/04/2010 Mamografía control (X) mamografía izquierda sin signos de malignidad. BIRADS 1. En 11/05/2010 ecocardiografía (sin reporte físico, según historia clínica) FEVI: 69%. En 7/10/2010 Ecocardiografía (X) FEVI: 57%, corazón estructural y funcionalmente normal. Continúa quimioterapia Trastuzumab igual y ecocardio control en 1 mes. En 3/12/2010 (Instituto del corazón – Dr. Ricardo Antonio Zambrano Vesga) FEVI: 60%. Ecocardiografía dentro de límites normales. En 2/03/2011 Ecocradiografía (X) FEVI: 51%, disfunción diastólica tipo I/III, patrón de trastorno de la relajación sin aumento de la presión auricular izquierda. Aurícula izquierda de tamaño normal. Es evaluada por oncología en 3/03/2011 (X) quién suspende quimioterapia. Continua con terapia hormonal (Tamoxifeno). En Septiembre/2012 cuadro de hematuria franca sin ningpun otro síntoma, realizan en 5/09/2012 Ecografía renal y de vías urinarias (X) ambos riñones tienen tamaño y ecogenicidad normal y no hay signos de tumor, quiste ni cicatriz pielonefrítica. No hay alteración de la ecogenicidad que sugiera patología intersticial. En el sistema colector inferior del riñón izquierdo se observa imagen ecogénica que proyecta sombra acústica en relación con cálculo que mide 6.1mm, el cual no produce ectasia sobre el sistema colector correspondiente. Se observa hidronefrosis derecha de etilogía inespecífica; recomiendan UroTAC. Es hospitalizada en la Clínica SOMA en 12/09/2012 por persistencia de hematuria. En 12/09/2012 UroTAC (X) se observa derrame pleural derecho y engrosamiento-atelectasia basal derecha. Hígado heterogéneo con múltiples lesiones de baja densidad lo cual es sugestivo de enfermedad metastásica con antecedente de CA de mama. También un aspecto lítico del sacro a la derecha de la línea media en la región S2 compatible con metástasis ósea. En los riñones no hay cálculos. Hidronefrosis derecha con dilatación ureteral hasta el tercio distal. Vejiga de paredes gruesas con una masa en el domo y en la cara anterior izquierda. Parte de lo anterior podría corresponder a un cuágulo aunque la lesión es extensa. Líquido libre en cavidad peritoneal en la región subhepática. Calcificaciones pancreáticas múltiples en la cabeza. No hay dilatación de la vía biliar ni lesiones adicionales en la región. En 12/09/2012 TAC de abdomen y pelvis (X) las imágenes demuestran derramen pleurales bilaterales mayor el derecho que el izquierdo con atelectasias, infiltrados basales en esta localización. Al menos dos impagenes nodulares en la base pulmonar derecha, una de 5mm y la otra de 15mm. Hígado heterogéneo con múltiples lesiones mixtas de predominio hipodenso compatibles con metástasis sin dilatación de la vía biliar. Bazo sin lesión focal. Páncreas con algunas calcificaciones visibles en la cabeza del páncreas sin dilatación del conducto pancreático. Hidronefrosis derecha con un uréter dilatado hasta el tercio distal sonde se observa vejiga anormal con una pared anterior izquierda gruesa, la cual realza con el contraste. Líquido libre en cavidad peritoneal. La fase portal demuestra nuevamente gran cantidad de lesiones hepáticas posiblemente de origen metastásico. No se identifican lesiones adicionales en cadenas retroperitoneales ganglionares. Lesiones óseas de tipo mixto de predominio lítico en el sacro compatible con metástasis. Algunos cortes tardíos realizadon con la vejiga llena muestra nuevamente la masa del domo vesical que probablemente es el origen de la hematuria. Útero mal definido y los anexos también mal definidos en estas imágenes. Algunas imágenes tardías demuestran implantes peritoneales múltiples en la región del mesocolon transverso y también en la región del hipocondrio izquierdo. Tanto en el peritoneo de la región anterior o periumbilical como de la curvatura mayor del estómago tiene múltiples micromódulos compatibles con carcinomatosis peritoneal. En 13/09/2012 Cistoscopia (X) engrosamiento d ela mucosa con alteración vascular importante. Conclusión: tumor en la pared posterior de la vejiga. En 14/09/2012 es llevada a cirugía para colocación de catéter implantable sin complicaciones. En 15/09/2012 con disnea de inicio súbito, plapitaciones; se realiza AngioTAC de tórax (X) estudio negativo para TEP, extensos derrames pleurales bilaterales que generan atelectasia de todo el lóbulo inferior de ambos lóbulos y restricción del volumen de ambos lóbulos superiores. En 15/09/2012 inicia RT con muy buena respuesta y QT con carboplatino + Trastuzumab en 16/09/2012 con muy buena tolerancia. En 17/09/2012 Biopsia de vejiga – Ref. QR2012- 3309 (soma – Dr. Germán Osorio) compromiso por carcinoma, porbable origen primario de mama. Se recomiendan marcadores de inmunohistoquímica. En 20/09/2012 Marcadores de inmunohistoquímica – (X) Receptores de estrógeno positivo, receptores de progesterona positivo en escasas células, citoqueratina 7 positivo, citoqueratina 20 negativo, P63 negativo en células tumorales y positivo en epitelio trasicional superficial. Conclusión: Lo anterior permite concluir que se trata de una metástasis de carcinoma de mama. En 26/09/2012 Marcadores adicionales de inmunohistoquímica (SOMA – Dr. Germán Osorio) HER 2: porcentaje de células de carcinoma infiltrante con tinción de membrana completa < 30%. Interpretación: sobreexpresión de HER2 no concluyente 2++. En 27/09/2012 es evaluada por cirugía de tórax (Xr) quién la cosidera candidata a videotoracoscopia con fines terapéuticos de manera secuencial. En 27/09/2012 es llevada a cirugía (Toracoscopia + Pleurodesis derecha) sin complicaciones. En 1/10/2012 es llevada nuevamente a cirugía (Toracoscopia + Pleurodesis izquierda) sin complicaciones. En 1/10/2012 Biopsia de pulmón – Ref. QR2012-3491 (SOMA – Dr. Germán Osorio) Pulmón: compromiso por adenocarcinoma compatible con carcinoma ductal de mama. Pleura: compromiso por adenocarcinoma. Hiperplasia mesotelial. En 6/10/2012 se retira tubo a tórax y en 8/10/2012 es dada de alta. Regresa en 17/10/2012. En 16/10/2012 Radioterapia: fracción 18/23, con respuesta completa de la hematuria, sin toxicidad aparente (X). Regresa en 09/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia, Carboplatino + Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/10/2012. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 37.5. Plaquetas (k/mm3): 318. Creatinina (mg/dL); 0.63. En 30/10/2012 Terminó radioterapia pélvica para la hematuria. Regresa en 07/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorlbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 15/11/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.69k/mm3. Hematocrito: 37.8%. Plaquetas: 429k/mm3. En 29/11/2012 TAC de tórax y abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad, excepto metástasis ósea que han tenido evolución a blásticas. Enfisema centroacinar. (Jorge Andrés Delgado). Regresa en 04/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 11/12/2012. Regresa en 06/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 08/02/2013. Regresa en 03/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/03/2013. En 21/03/2013 tac de tórax contrastado (X) La ventana ósea demuestra en las vértebras torácicas algunas lesiones densas, pequeñas, que pueden indicar la respuesta adecuada de las lesiones óseas al tratamiento. El resto del examen normal. 21/03/2013 tac de abdomen contrastado (X) Las lesiones hepáticas hipodensas varían en tamaño de 5mm a 12mm y se localizan en todos los segmentos. Se han visualizado en estudios previos y probablemente corresponden a lesiones hamartomatosas hepáticas, aunque no se descartarían lesiones infiltrativas. Las lesiones hipervasculares focales hepáticas descritas en los primeros estudios ahora no están presentes. En el páncreas unas calcificaciones pequeñas en la cabeza de éste, ya visualizadas previamente y sin evidencia de pancreatitis ó dilatación del conducto pancreático. Este examen se compara con la tomografía previa realizada el 29/11/2012 sin observarse lesiones de reciente aparición, de hecho, las lesiones hepáticas están bien definidas y probablemente más pequeñas. En el parénquima pulmonar no hay alteraciones durante el intervalo. Regresa en 22/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 30/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 433. Granulocitos: 1.4k/mm3. Regresa en 05/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 17/06/2013. Hemograma normal. Regresa en 05/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 424. Creatinina (mg/dL); 0.72. Regresa en 14/08/2013. En 01/08/2013 biopsia de mama izquierda por ecografía (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones.12/08/2013 reporte de patología (X.) MAMA IZQUIERDA RETROAREOLAR: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO HISTOLOGICO DE NOTTINGHAM: 1. Cilindros de tejido fibroadiposo infiltrados por un carcinona constituido por células epiteliales de citoplasma mal definido y núcleos con moderado pleomorfismo nuclear. La neoplasia infiltra formando nidos y cordones con escasa formación de luces. Grado histológico: Formación de túbulos: 3. Pleomorfismo nuclear: 2. Actividad mitótica: 1. Puntaje: 6/9. Grado histológico de nottingham: 1. Se sugiere complementar con marcadores de inmunohistoquimica para ER, PR. kI67 y HER2. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. Regresa en 28/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 01/10/2013. 23/08/2013 Gamagrafía ósea (X) El estudio óseo realizado muestra incremento anormal de la captación en la región parietaal posterior izquierda, vértebras cervicales 4 y 6, ambos hombros, vértebras lumbares L3 y L4 y en el sacro. Con respecto a estudios anteriores realizados en este laboratorio la lesión parietal izquierda se insinuaba en forma discreta pero no se describió y la lesión sacro es nueva. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 466. Creatinina (mg/dL); 0.74. Regresa en 18/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 31/10/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.1k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 427k/mm3. Creatinina: 0.76mg/dl. En 31/10/2013 Resultado de la mastectomía: ypT3 ypN3 (5.5 cm y 17 ganglios comprometidos) (PA-385681). Regresa en 23/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 04/12/2013. En 05/12/2013 TAC de cráneo: lesiones calcifiadas en corteza frontal y parietal izquierda - posible neurocisticercosis (X). En 09/12/2013 TAC de tórax y abdomen total contrastado: quistes hepáticos múltiples, sin realce. TAC de tórax contrastado: derrame pleural libre derecho, enfisema pulmonar centrilobulillar (X). Regresa en 15/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/12/2013. Regresa en 14/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 23/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 384. Regresa en 14/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 17/02/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.5k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 429k/mm3. Regresa en 23/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/04/2014. En 04/04/2014 Ecocardiografía: fracción de eyección del 52%. En 23/04/2014 Cardiología: recoomienda continuar con quimioterapia con trastuzumab. Adicionó Carvdilol, control con troponina ultrasensible después de cada ciclo y control con ecocardiografía cada 2 ciclos (X). Regresa en 21/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 02/05/2014. Regresa en 11/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 372. Citoquímico de orina: Hematuria microscópica. Regresa en 18/07/2014. Con pérdida progresiva del estado general. En 18/07/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis que muestra lesiones metastásicas hepáticas múltiples, de hasta 4 cm de diámetro, derrame pleural estable y lesión basal derecha pulmonar. Enfermedad progresiva (X). Regresa en 15/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab emtansina. Inicia en fecha: 26/07/2014. Regresa en 29/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab emtansina. Inicia en fecha: 16/08/2014. Con hemoptisis y mareo. Leucocitos (k/mm3): 10.4. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 235. Creatinina (mg/dL); 1.02. En 27/08/2014 RM de cráneo: múltiples lesiones de aspecto tumoral secundario supra e infratentoriales, haica la región temporoparietal derecha está la predominante es la mayor y en la unión bulbomedular de hasta 19 mm (X). Regresa en 29/09/2014. Terminó radioterapia holocraneana en 19/09/2014, con buena tolerancia al tratamiento.
Paciente 56 años, antecedente Carcinoma de mama derecho en 2009; con la siguiente historia clínica: En 1/04/2009 Mamografía (X) microcalcificaciones pleomorficas derechas las cuales son un hallazgo altamente sospechoso, ecográficamente se define masa que compromete prácticamente todo el seno asociada a calcificaciones, se sugiere realizar biopsia guiada. El compromiso es el de un CA multicéntrico. Aumento de la densidad del intersticio glandular del seno derecho lo cual está en relación con un patrón de edema secundario a compromiso neoplásico. Adenopatía axilar derecha la cual es un hallazgo altamente sospechoso, se sugiere BACAF. Densidad asimétrica izquierda, hallazgo benigno. La densidad del tejido mamario puede disminuir la densidad de la mamografía por lo que debe correlacionarse con examen clínico. Se sugiere realizar control momográfico en un año del seno izquierdo. Conclusión: Categoría BI-RADS 5, hallazgo altamente sospechoso, por el compromiso imegenológico no se sugiere manejo conservador. En 2/04/2009 Ecografía mamaria (X) masa sólida irregular categoría BI-RADS 5 en la UCS del seno derecho, adenopatía axilar derecha. Se realiza biopsia guiada por ecografía (SOMA). En 7/04/2012 Biopsia –X Ganglio linfático: metástasis de carcinoma. Mama: Carcinoma ductal infiltrante Grado histológico II. Es evaluada por primera vez por oncología (X) en ese momento con compromiso de piel (edema y retracción del pezón), Tamaño: 5 x 6 cm, clasificado como T4bN2Mx ordena estudios de extensión. Es evaluada nuevamente: En 13/04/2009 Rx tórax (X) osteopenia generalizada. Se observan cambios degenerativos de los cuerpos vertebrales dorsales inferiores. Hay escoliosis dorsal de convexidad derecha con aparente curva escoliótica lumbar contralateral. Resto de estudio dentro de límites normales. En 14/04/2009 Ecografía abdomen (X) en los segmentos V y VII del lóbulo hepático derecho se identifican dos imágenes quísticas simples, las cuales miden 33 x 29 mm y 33 x 30 mm respectivamente. Justamente por encima del quiste descrito en el segmento VII se identifica una pequeña pequeña imagen nodular y ecogénica, sólida, la cual mide 9.4 x 8.6 mm. Su aspecto sugiere en primera instancia un hemangioma. Útero ligeramente lobulado que sugiere miomatosis incipiente. No se identifican masas anexiales. Resto de estudio dentro de límites normales. En 14/04/2009 Ecocardiografía (X) FEVI: 60%. En 17/04/2012 Gammagrafía ósea (Dr. Alejandro Rios González) Incremento anormal de la fijación del radiofármaco en: hombros, perfil izquierdo de la tercera vertebra cervical, y en la cuarta vertebra lumbar. El resto del esqueleto muestra distribución normal de radiofármaco. Conclusiones: descartar patología local articular en el hombro derecho, posibles cambios osteodegenerativos en C3 y L4. Baja probablidad para metástasis óseas. Receptores estrógenos + 90%, HER2 positivo (3+), Ki67: 5%. En 20/04/2009 Resonancia magnética de mamas (X) se demuestra lesión hipointensa en T1 y T2, heterogénea, de bordes mal definidos comprometiendo el tejido mamario en el lado derecho de localización retroaleolar pero extendiéndose a los cuatro cuadrantes miediendo 8cm x 5cm x 4.5cm de diámetro craneocaudal, transverso y anteroposterior respectivamente. Con un volumen aproximado de 95 cm3. Se asocia a engrosamiento con aspecto nodular hacia la piel y retracción del pezón con realce con curva tipo III en relación con carcinoma conocido en la paciente. Se aprecian imágenes nodulares en la región axilar derecha con captación del medio de contraste y cuyas características dinámicas conservan el patrón de la lesión vista en el parénquima mamario por adenopatías metastásicas. No se observan adenopatías supraclaviculares ni en cadena mamaria interna. Llama la atención imagen nodular sobre la topografía mamaria interna derecha pero en las imágenes secuenciales se logra seguir hacia el tronco braquiocefálico venoso del lado derecho lo cual sugiere origen venoso. En el seno izquierdo se demuestra pequeña imagen nodular de bordes bien definidos de 4mm de localización retroaleolar hacia la unión de cuadrantes inferiores. Solamente se detecta durante la administración del medio de contraste y su curva de realce es tipo I (curva de aspecto benigno). No hay adenopatías axilares izquierdas. En las imágenes iniciales con supresión grasa se demuestran hiperintensidades en topografía del mediastino sin lograr definir en las imágenes anatómicas lesiones secundarias en el mismo; puede ser artificios de flujo pero igualmente se recomienda control. En la evaluación del abdomen superior se demuestran imágenes nodulares hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 sin realce después del medio de contraste por quistes hepáticos múltiples; los de mayor tamaño hacia en segmento V y VIII y los otros diseminados a través de todo el hígado. La lesión es compatible con hemangioma. Imagen nodular hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 sobre el polo superior derecho que capta con el contraste por quiste cortical. Suprarrenales sin evidencia de patología. Inicia quimioterapia neoadyuvante AC x 4 ciclos entre Abril – Julio de 2009, posteriormente Paclitaxel semanal x 3 entre Julio – Octubre 2009 con excelente citorreducción. Es evaluada por Dr. X en 13/10/2009 y llevada a cirugía MRM en 9/11/2009 sin complicaciones. En 17/11/2012 Biopsia mama – (X) mama y ganglios axilares derechos, mastectomía radical modificada: Carcinoma ductal infiltrante residual. Grado Nottingham 1/3 (grado nuclear 1, se observa extensa formación de ductos, no se identifican figuras mitóticas). Tamaño del tumor infiltrante residual: pequeños focos que varían en tamaño de 1 a 2 mm y se extienden por una longitud de aproximadamente 5 cm. La densidad tumoral en este lecho fibrótico es de aproximadamente un 10%. Localización: el tumor se extiende desde la unión de los cuadrantes internos a la unión de los cuadrantes externos. Carcinoma ductal insitu asociado: presente. Grado nuclear 2. Patrón de crecimiento cribiforme sólido, sin presencia de necrosis, representa menos del 25% del tumor. Margen de resección profundo: negativo (0.5cm). Ganglios linfáticos cola axilar: carcinoma metastásico en 2 de 12 gasnglios linfáticos identificados (2/12). Tamaño de la metástasis más grande: 0.8 cm. No se observa invasión extracapsular. En 18/11/2009 Reporte adicional – Marcadores de inmunohistoquímica (X) en el corte de la areola no se observó compromiso por malignidad. Receptores de estrógenos: Positivo en más del 90% de las células tumorales. Receptores de progesterona: Negativo, Ki67: actividad proliferativa de aproximadamente un 5%. En Diciembre/2009 radioterapia 5000 cGys en fracciones de 200 cGys por 25 sesiones (ICCA – Dr. Franz Úsuga Torres). Trastuzumab x 14 ciclos entre Marzo 2010 – Febrero 2011 y Tamoxifeno. En 16/03/2010 Ecocardiografía (sin reporte físico, según historia clínica) FEVI: 60%. En 12/04/2010 Mamografía control (X) mamografía izquierda sin signos de malignidad. BIRADS 1. En 11/05/2010 ecocardiografía (sin reporte físico, según historia clínica) FEVI: 69%. En 7/10/2010 Ecocardiografía (X) FEVI: 57%, corazón estructural y funcionalmente normal. Continúa quimioterapia Trastuzumab igual y ecocardio control en 1 mes. En 3/12/2010 (Instituto del corazón – Dr. Ricardo Antonio Zambrano Vesga) FEVI: 60%. Ecocardiografía dentro de límites normales. En 2/03/2011 Ecocradiografía (X) FEVI: 51%, disfunción diastólica tipo I/III, patrón de trastorno de la relajación sin aumento de la presión auricular izquierda. Aurícula izquierda de tamaño normal. Es evaluada por oncología en 3/03/2011 (X) quién suspende quimioterapia. Continua con terapia hormonal (Tamoxifeno). En Septiembre/2012 cuadro de hematuria franca sin ningpun otro síntoma, realizan en 5/09/2012 Ecografía renal y de vías urinarias (X) ambos riñones tienen tamaño y ecogenicidad normal y no hay signos de tumor, quiste ni cicatriz pielonefrítica. No hay alteración de la ecogenicidad que sugiera patología intersticial. En el sistema colector inferior del riñón izquierdo se observa imagen ecogénica que proyecta sombra acústica en relación con cálculo que mide 6.1mm, el cual no produce ectasia sobre el sistema colector correspondiente. Se observa hidronefrosis derecha de etilogía inespecífica; recomiendan UroTAC. Es hospitalizada en la Clínica SOMA en 12/09/2012 por persistencia de hematuria. En 12/09/2012 UroTAC (X) se observa derrame pleural derecho y engrosamiento-atelectasia basal derecha. Hígado heterogéneo con múltiples lesiones de baja densidad lo cual es sugestivo de enfermedad metastásica con antecedente de CA de mama. También un aspecto lítico del sacro a la derecha de la línea media en la región S2 compatible con metástasis ósea. En los riñones no hay cálculos. Hidronefrosis derecha con dilatación ureteral hasta el tercio distal. Vejiga de paredes gruesas con una masa en el domo y en la cara anterior izquierda. Parte de lo anterior podría corresponder a un cuágulo aunque la lesión es extensa. Líquido libre en cavidad peritoneal en la región subhepática. Calcificaciones pancreáticas múltiples en la cabeza. No hay dilatación de la vía biliar ni lesiones adicionales en la región. En 12/09/2012 TAC de abdomen y pelvis (X) las imágenes demuestran derramen pleurales bilaterales mayor el derecho que el izquierdo con atelectasias, infiltrados basales en esta localización. Al menos dos impagenes nodulares en la base pulmonar derecha, una de 5mm y la otra de 15mm. Hígado heterogéneo con múltiples lesiones mixtas de predominio hipodenso compatibles con metástasis sin dilatación de la vía biliar. Bazo sin lesión focal. Páncreas con algunas calcificaciones visibles en la cabeza del páncreas sin dilatación del conducto pancreático. Hidronefrosis derecha con un uréter dilatado hasta el tercio distal sonde se observa vejiga anormal con una pared anterior izquierda gruesa, la cual realza con el contraste. Líquido libre en cavidad peritoneal. La fase portal demuestra nuevamente gran cantidad de lesiones hepáticas posiblemente de origen metastásico. No se identifican lesiones adicionales en cadenas retroperitoneales ganglionares. Lesiones óseas de tipo mixto de predominio lítico en el sacro compatible con metástasis. Algunos cortes tardíos realizadon con la vejiga llena muestra nuevamente la masa del domo vesical que probablemente es el origen de la hematuria. Útero mal definido y los anexos también mal definidos en estas imágenes. Algunas imágenes tardías demuestran implantes peritoneales múltiples en la región del mesocolon transverso y también en la región del hipocondrio izquierdo. Tanto en el peritoneo de la región anterior o periumbilical como de la curvatura mayor del estómago tiene múltiples micromódulos compatibles con carcinomatosis peritoneal. En 13/09/2012 Cistoscopia (X) engrosamiento d ela mucosa con alteración vascular importante. Conclusión: tumor en la pared posterior de la vejiga. En 14/09/2012 es llevada a cirugía para colocación de catéter implantable sin complicaciones. En 15/09/2012 con disnea de inicio súbito, plapitaciones; se realiza AngioTAC de tórax (X) estudio negativo para TEP, extensos derrames pleurales bilaterales que generan atelectasia de todo el lóbulo inferior de ambos lóbulos y restricción del volumen de ambos lóbulos superiores. En 15/09/2012 inicia RT con muy buena respuesta y QT con carboplatino + Trastuzumab en 16/09/2012 con muy buena tolerancia. En 17/09/2012 Biopsia de vejiga – Ref. QR2012- 3309 (soma – Dr. Germán Osorio) compromiso por carcinoma, porbable origen primario de mama. Se recomiendan marcadores de inmunohistoquímica. En 20/09/2012 Marcadores de inmunohistoquímica – (X) Receptores de estrógeno positivo, receptores de progesterona positivo en escasas células, citoqueratina 7 positivo, citoqueratina 20 negativo, P63 negativo en células tumorales y positivo en epitelio trasicional superficial. Conclusión: Lo anterior permite concluir que se trata de una metástasis de carcinoma de mama. En 26/09/2012 Marcadores adicionales de inmunohistoquímica (SOMA – Dr. Germán Osorio) HER 2: porcentaje de células de carcinoma infiltrante con tinción de membrana completa < 30%. Interpretación: sobreexpresión de HER2 no concluyente 2++. En 27/09/2012 es evaluada por cirugía de tórax (Xr) quién la cosidera candidata a videotoracoscopia con fines terapéuticos de manera secuencial. En 27/09/2012 es llevada a cirugía (Toracoscopia + Pleurodesis derecha) sin complicaciones. En 1/10/2012 es llevada nuevamente a cirugía (Toracoscopia + Pleurodesis izquierda) sin complicaciones. En 1/10/2012 Biopsia de pulmón – Ref. QR2012-3491 (SOMA – Dr. Germán Osorio) Pulmón: compromiso por adenocarcinoma compatible con carcinoma ductal de mama. Pleura: compromiso por adenocarcinoma. Hiperplasia mesotelial. En 6/10/2012 se retira tubo a tórax y en 8/10/2012 es dada de alta. Regresa en 17/10/2012. En 16/10/2012 Radioterapia: fracción 18/23, con respuesta completa de la hematuria, sin toxicidad aparente (X). Regresa en 09/11/2012 luego de ciclo de quimioterapia, Carboplatino + Trastuzumab. Inicia en fecha: 16/10/2012. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 37.5. Plaquetas (k/mm3): 318. Creatinina (mg/dL); 0.63. En 30/10/2012 Terminó radioterapia pélvica para la hematuria. Regresa en 07/12/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorlbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 15/11/2012. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.69k/mm3. Hematocrito: 37.8%. Plaquetas: 429k/mm3. En 29/11/2012 TAC de tórax y abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad, excepto metástasis ósea que han tenido evolución a blásticas. Enfisema centroacinar. (Jorge Andrés Delgado). Regresa en 04/01/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 11/12/2012. Regresa en 06/03/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 08/02/2013. Regresa en 03/04/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/03/2013. En 21/03/2013 tac de tórax contrastado (X) La ventana ósea demuestra en las vértebras torácicas algunas lesiones densas, pequeñas, que pueden indicar la respuesta adecuada de las lesiones óseas al tratamiento. El resto del examen normal. 21/03/2013 tac de abdomen contrastado (X) Las lesiones hepáticas hipodensas varían en tamaño de 5mm a 12mm y se localizan en todos los segmentos. Se han visualizado en estudios previos y probablemente corresponden a lesiones hamartomatosas hepáticas, aunque no se descartarían lesiones infiltrativas. Las lesiones hipervasculares focales hepáticas descritas en los primeros estudios ahora no están presentes. En el páncreas unas calcificaciones pequeñas en la cabeza de éste, ya visualizadas previamente y sin evidencia de pancreatitis ó dilatación del conducto pancreático. Este examen se compara con la tomografía previa realizada el 29/11/2012 sin observarse lesiones de reciente aparición, de hecho, las lesiones hepáticas están bien definidas y probablemente más pequeñas. En el parénquima pulmonar no hay alteraciones durante el intervalo. Regresa en 22/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 30/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 433. Granulocitos: 1.4k/mm3. Regresa en 05/07/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 17/06/2013. Hemograma normal. Regresa en 05/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 07/08/2013. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 424. Creatinina (mg/dL); 0.72. Regresa en 14/08/2013. En 01/08/2013 biopsia de mama izquierda por ecografía (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones.12/08/2013 reporte de patología (X.) MAMA IZQUIERDA RETROAREOLAR: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO HISTOLOGICO DE NOTTINGHAM: 1. Cilindros de tejido fibroadiposo infiltrados por un carcinona constituido por células epiteliales de citoplasma mal definido y núcleos con moderado pleomorfismo nuclear. La neoplasia infiltra formando nidos y cordones con escasa formación de luces. Grado histológico: Formación de túbulos: 3. Pleomorfismo nuclear: 2. Actividad mitótica: 1. Puntaje: 6/9. Grado histológico de nottingham: 1. Se sugiere complementar con marcadores de inmunohistoquimica para ER, PR. kI67 y HER2. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. Regresa en 28/10/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 01/10/2013. 23/08/2013 Gamagrafía ósea (X) El estudio óseo realizado muestra incremento anormal de la captación en la región parietaal posterior izquierda, vértebras cervicales 4 y 6, ambos hombros, vértebras lumbares L3 y L4 y en el sacro. Con respecto a estudios anteriores realizados en este laboratorio la lesión parietal izquierda se insinuaba en forma discreta pero no se describió y la lesión sacro es nueva. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 466. Creatinina (mg/dL); 0.74. Regresa en 18/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 31/10/2013. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 7.1k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 427k/mm3. Creatinina: 0.76mg/dl. En 31/10/2013 Resultado de la mastectomía: ypT3 ypN3 (5.5 cm y 17 ganglios comprometidos) (PA-385681). Regresa en 23/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 04/12/2013. En 05/12/2013 TAC de cráneo: lesiones calcifiadas en corteza frontal y parietal izquierda - posible neurocisticercosis (X). En 09/12/2013 TAC de tórax y abdomen total contrastado: quistes hepáticos múltiples, sin realce. TAC de tórax contrastado: derrame pleural libre derecho, enfisema pulmonar centrilobulillar (X). Regresa en 15/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 28/12/2013. Regresa en 14/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 23/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 384. Regresa en 14/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 17/02/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.5k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 429k/mm3. Regresa en 23/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 05/04/2014. En 04/04/2014 Ecocardiografía: fracción de eyección del 52%. En 23/04/2014 Cardiología: recoomienda continuar con quimioterapia con trastuzumab. Adicionó Carvdilol, control con troponina ultrasensible después de cada ciclo y control con ecocardiografía cada 2 ciclos (X). Regresa en 21/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 02/05/2014. Regresa en 11/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Vinorelbina + Trastuzumab. Inicia en fecha: 24/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 372. Citoquímico de orina: Hematuria microscópica. Regresa en 18/07/2014. Con pérdida progresiva del estado general. En 18/07/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis que muestra lesiones metastásicas hepáticas múltiples, de hasta 4 cm de diámetro, derrame pleural estable y lesión basal derecha pulmonar. Enfermedad progresiva (X). Regresa en 15/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab emtansina. Inicia en fecha: 26/07/2014. Regresa en 29/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab emtansina. Inicia en fecha: 16/08/2014. Con hemoptisis y mareo. Leucocitos (k/mm3): 10.4. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 235. Creatinina (mg/dL); 1.02. En 27/08/2014 RM de cráneo: múltiples lesiones de aspecto tumoral secundario supra e infratentoriales, haica la región temporoparietal derecha está la predominante es la mayor y en la unión bulbomedular de hasta 19 mm (X). Regresa en 29/09/2014. Terminó radioterapia holocraneana en 19/09/2014, con buena tolerancia al tratamiento.
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