2014092303

Paciente de sexo femenino, que tiene 63 años. Con historia de hipotiroidismo. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Evaluada por vez primera por mí en 16/11/2013.

Paciente de 63 años de edad, remitida con la siguiente historia “Sensación de nódulo en mama izquierda de dos meses de evolución con sensación de retracción del pezón en seno izquierdo. En 30/08/2013 mamografía digital  Clínicamente se observa en la mama izquierda retracción dérmica por encima del pezón en la línea media. BIRADS 2. En 09/09/2013 mamografía bilateral. Se observa extensa lesión espiculada retroareolar con infiltración en la piel y del tejido celular vecino de aproximadamente 15mm. No hay evidencia de otras lesiones. Se recomienda correlación histológica. En 24/09/2013 ecografía mamaria.  En la región periareolar, hora 12:00 de la mama izquierda se observa distorsión de la arquitectura con área hipo-ecogénica, de contornos mal definidos, con baja vascularidad de 12 x 9 x 6mm, sospechosa de malignidad. Se recomienda biopsia. En 24/09/2013 se realiza biopsia. Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 16/10/2013 reporte de patología: CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE, GRADO 2 DE BLOOM RICHARDSON MODIFICADO. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: POSITIVO (PUNTAJE 8/8 ALLRED). RECEPTORES DE PROGESTÁGENOS: NEGATIVO (PUNTAJE 0/8 ALLRED). HER 2 NEU: POSITIVO (3+/3+). INDICE DE PROLIFERACIÓN (KI 67): 1%. En 19/10/2013 rx de tórax Normal. En 21/10/2013 ecografía de abdomen. Normal. En 22/10/2013 gamagrafía ósea.  No se detectó enfermedad ósea metastasica con actividad blástica. Hiperactividad blástica de L4-L5 y cuerpo vertebral de L4 a correlacionar con radiografía simple, gamagrafías previas y control gamagráfico en tres meses para definir evolución. Se sugiere lesiones por estrés. Cambios reparativos menores poliarticulares descritos. En 31/10/2013 le realizan cuadrantectomía. En 12/11/2013 reporte de patología CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR. TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO HISTOLÓGICO: 2/3 (GRADO NUCLEAR 2, FORMACIÓN DE TÚBULOS 3, INDICE MITÓTICO 1 CON 1 MITOSIS EN 10 CAMPOS DE ALTO PODER, SCORE 6/9). TAMAÑO DEL CARCINOMA INFILTRANTE: 4 X 3 X 1.5CMS. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE CENTRAL (SEGÚN DIAGRAMA ENVIADO POR CIRUJANO) MÁRGENES DE RESECCIÓN: CEFÁLICO: POSITIVO EN 1MM. PROFUNDO, CAUDAL, MEDIAL, LATERAL Y SUPERFICIAL: LIBRES DE COMPROMISO POR LA LESIÓN. EXTENSIÓN DEL TUMOR: PIEL: NO REPRESENTADA. PEZÓN: NEGATIVO PARA ENFERMEDAD DE PAGET. MÚSCULO ESQUELÉTICO: NO REPRESENTADO. INVASIÓ. INVASIÓN LINFOVASCULAR. NO SE OBSERVA. INVASIÓN LINFÁTICA DÉRMICA: NO SE OBSERVA. OTROS HALLAZGOS: CARCINOMA LOBULAR IN SITU. HIPERPLASIA LOBULAR ATÍPICA. ADENOSIS ESCLEROSANTE. GANGLIOS LINFÁTICOS: número de centinelas evaluados: 3. Número total de ganglios evaluados : (incluye los ganglios centinelas): 22 (3 centinelas, 19 del vaciamiento axilar). Número de ganglios con metástasis: 2 (2 ganglios centinelas). Número de ganglios con células tumorales aisladas: 0. Número de ganglios tumorales con micrometástasis: 1. Tamaño de la metástasis más grande: 0.8 cms. Extensión extranodal: presente en uno de los ganglios. Estadíaje pTN: pT2, pN1a. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: POSITIVOS, PORCENTAJE DE CÉLULAS TUMORALES POSITIVAS 100% CON INTENSIDAD FUERTE. RECEPTORES DE PROGESTERONA: POSITIVOS, PORCENTAJE DE CÉLULAS TUMORALES POSITIVAS 1% CON INTENSIDAD FUERTE. KI-67: MUESTRA UN ÍNDICE DE PROLIFERACIÓN DEL 5% EN LA POBLACIÓN TUMORAL. En 21/10/2013 Ecocardiografía: normal. Fracción de eyección de 74% (FJ Carrasco, Cúcuta).  Regresa en 03/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 21/11/2013. Trae inmunohistoquímica para HER2 que es negativa (PA-387597). Regresa en 14/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 17/12/2013 y en 08/01/2013. Con gastritis severa y diarrea, con vómito grado 3 - emesis retardada.  Regresa en 11/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con AC. Inicia en fecha: 03/02/2014.  Regresa en 06/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 03/03/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.3. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 239. En 18/02/2014 Ecocardiografía: Fracción de expulsión del 65%.  Regresa en 15/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 25/03/2014. Con cistitis en la que se ha desacartado hasta la saciedad que se trata de una infección. De hecho ha recibido cursos antibióticos, sin mejoría. Tiene ecografía de vías urinarias que es negativa. La cistitis inició junto con el tratamiento con Paclitaxel. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 199. Granulocitos: 1325.  Regresa en 06/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 15/04/2014.  Regresa en 25/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 10/05/2014.  Regresa en 22/07/2014. En 05/07/2014 Densitometría ósea: T-score mínimo de -1.5. Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 190. Colesterol total (mg/dL:) 151. Triglicéridos (mg/dL): 130. LDL Colesterol (mg/dL): 88.

Resumen de procesos oncológicos:
Carcinoma de mama Estadio:2b. Lobulillar, RH+, Her2- Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 16/10/2013.
Tratamiento(s) previo(s): Cuadrantectomia + vaciamiento ganglionar axilar (30/10/2013). Resultado: pT2 pN1a cM0. Quimioterapia adyuvante con AC+Paclitaxel (entre 21/11/2013 y 23/05/2014). Terminó radioterapia en 16/08/2014.
Motivo de consulta: En tratamiento adyuvante.
Nombre del tratamiento actual: Anastrozol. Fecha inicio (mm/dd/aaaa): 26/08/2014