2014092707

Paciente de sexo femenino, que tiene 76 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2 (manejada por X). Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Penicilina (exantema).  Remitida por CoomevaMP con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 10/04/2014.

Paciente de 76 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “En 31/01/2014 mamografía digital (X) Se compara con estudios previos. Tejido mamario con densidad fibroglandular dispersa. Coincidiendo con masa palpable en cuadrante superoexterno del seno derecho, se observa masa de bordes irregulares, márgenes espiculadas, de 23 mm con calcificación redonda en si interior. Se identifican igualmente calcificación redonda aislada en seno izquierdo y calcificaciones lineales gruesas de tipo secretor y calcificaciones vasculares bilaterales. BIRADS 5. Se recomienda biopsia ecodirigida. En 26/02/2014 biopsia de mama guiada por ecografía (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 27/02/2014 reporte de patología (X.) MAMA DERECHA, BIOPSIA GUIADA POR ULTRASONIDO: CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR : TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. GRADO HISTOLÓGICO DE NOTTINGHAM: 2 (7/9). DIFERENCIACIÓN TUBULAR: 3. GRADO NUCLEAR: 2. CONTEO MITÓTICO: 2 (9 MITOSIS EN 10 CAMPOS DE GRAN AUMENTO. NO SE IDENTIFICA COMPONENTE IN SITU EN ESTA MUESTRA. En 06/03/2014 HER 2 (X.) Equívoco (2+). En 07/03 /2014 Informe adicional estudios de inmunohistoquimica (X) RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: POSITIVOS CONINTENSIDAD FUERTE EN EL 100% DE LAS CÉLULAS TUMORALES. RECEPTORES DE PROGESTERONA: NEGATIVOS (CONTROL INTERNO, POSITIVO AUSENTE, PENDIENTE REPETICIÓN) Ki-67: ACTIVIDAD CELULAR PROLIFERATIVA DEL 60%. En 12/03/2014 (X) NEGATIVO PARA AMPLIACIÓN DEL GEN HER 2. En 13/03/2014 INFORME ADICIONAL DE INMUNOHISTOQUIMICA: RECEPTORES DE PROGESTERONA: NEGATIVOS. En 26/03/2014 le realizan mastectomía radical en X. En 03/04/2014 reporte de patología (X) CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. GRADO HISTOLÓGICO DE NOTTINGHAM: 2 (7/9). GRADO NUCLEAR: 2. DIFERENCIACIÓN TUBULAR: 3. CONTEO MITÓTICO: 2 (12 MITOSIS EN 10 CAMPOS DE GRAN AUMENTO) TAMAÑO TUMORAL: 3.5CMS DE DIÁMETRO MAYOR. FOCALIDAD DEL TUMOR: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: UNIÓN DE LOS CUADRANTES SUPERIORES. MARGEN DE RESECCIÓN PROFUNDO: NEGATIVO A MÁS DE 1CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: PIEL: NO HAY INVASIÓN DE LA DERMIS NI LA EPIDERMIS. PEZÓN: NEGATIVO PARA ENFERMEDAD DE PAGET. MÚSCULO ESQUELÉTICO: NO REPRESENTADO EN ÉSTA MUESTRA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE OBSERVA. INVASIÓN LINFÁTICA DERMICA: NO SE OBSERVA. COMPONENTE DUCTAL IN SITU: AUSENTE. GANGLIOS LINFÁTICOS: NÚMERO DE GANGLIOS CENTINELAS EVALUADOS: 2 NÚMERO TOTAL DE GANGLIOS EVALUADOS: 21 ( INCLUYE GANGLIOS CENTINELAS). NÚMERO DE GANGLIOS CON METÁSTASIS: 2 (INCLUYE GANGLIOS CENTINELAS) METÁSTASIS DE MAYOR TAMAÑO: 0.8CM. EXTENSIÓN EXTRACAPSULAR: AUSENTE.  Regresa en 15/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FEC. Inicia en fecha: 05/05/2014. Ecocardiografía: normal en su contractilidad, fracción de eyección 65%, 22/04/2014.  Regresa en 09/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FEC. Inicia en fecha: 26/05/2014. Inició insulina. Leucocitos (k/mm3): 12. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 206.  Regresa en 10/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FEC. Inicia en fecha: 07/07/2014.  Regresa en 26/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FEC. Inicia en fecha: 07/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 29. Plaquetas (k/mm3): 264. Creatinina (mg/dL); 0.93. AST (U/L): 12. ALT (U/L): 11. Colesterol total (mg/dL:) 123. Triglicéridos (mg/dL): 104. LDL Colesterol (mg/dL): 60. Hemoglobina glicosilada (%): 6.7.  Regresa en 16/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FEC. Inicia en fecha: 28/07/2014 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.48k/mm3. Hematocrito: 29%. Plaquetas: 292k/mm3.  Regresa en 02/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FEC. Inicia en fecha: 19/08/2014.  Regresa en 27/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel . Inicia en fecha: 08/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.8. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 267. Creatinina (mg/dL); 0.8. Hemoglobina glicosilada (%): 6.3.