2014093001

Paciente de sexo femenino, que tiene 52 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don Xo), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoide ileal, evaluada por vez primera por mí en 12/07/2012.

Paciente de 51 años de edad, remitida por el Dr. X., con la siguiente historia “Consulta en 30/06/2012 por cuadro de dolor abdominal, que inició como un cólico de leve intensidad en región periumbilical, con irradiación a espalda. 30/06/2012 tac de abdomen y pelvis (X) Importante dilatación de asas intestinales delgadas, con algunos niveles hidroaéreos, como signos de obstrucción intestinal, con aparente zona de transición hacia el tercio distal del íleon, no se obtuvo opacificación adecuada del colon con el medio de contraste oral. Le pasan sonda nasogástarica. Es valorada por el Dr. X quien ordena laparotomía exploradora por la obstrucción intestinal por bridas con franca zona de transición en el Íleon distal que será poco probable que mejore con manejo médico, además el dolor es persistente. Le realizan el procedimiento el 30/06/2012. 04/07/2012 reporte de patología (X) ÍLEON BIOPSIA: los cortes muestran revestimiento mucoso con ulceración focal. La lámina propia, está infiltrada focalmente por pequeñas masas que se extienden de manera extensa en la submucosa y en forma menos extensa a la capa muscular propia y serosa. Las células que las forman son regulares en tamaño, de núcleos redondos con cromatina granular y nucléolos pequeños, el citoplasma es ligeramente granular, anfófilo. Las mitosis son escasas y no se observa necrosis. Esta lesión tiene un diámetro máximo de 1cm y uno de los bordes está a 0.2mm de ella. LIQUIDO ASCITICO: la muestra tiene cambios de autolisis por fijación inadecuada. Logra distinguirse un fondo hemático algunas células mesoteliales y otras como PMNs neutrófilos. La mayoría de las células de la muestra no pueden clasificarse. Los hallazgos morfológicos de la biopsia ileal, son compatibles con un tumor neuroendocrino bien diferenciado. Por el tamaño pertenecería al grupo de comportamiento impredecible, pero por sobrepasar la submucosa corresponde al grupo carcinoma neuroendocrino bien diferenciado. Se realizarán estudios de inmunohistoquimica para comprobar diagnóstico. 11/07/2012 reporte de inmunohistoquimica (X) CROMOGRANINA: positivo en las células tumorales. TTF-1: negativo en las células tumorales. CDX2: negativo en las células tumorales. Ki-67: menor del 1%. CK7: positiva en las células tumorales. CK20: negativa en las células tumorales. Los anteriores hallazgos apoyan el diagnóstico de TUMOR NEUROENDOCRINO BIEN DIFERENCIADO CON ORIGEN INTESTINO DELGADO, con tumor de 1 cm. Se caracteriza como pT3 pN0 cM0 - Estadío IIB. Regresa en 06/09/2012. En 31/08/2012 RM de abdomen y pelvis: NEGATIVA para malignidad (X).  Regresa en 26/04/2013. Cromogranina A: 13.89 ng/mL. 5-HIAA en 24 horas: 8.6 mg/24 horas. En 30/03/2013 RM de abdomen total: NEGATIVO para malignidad (IATM, María Liliana Hernández).  Regresa en 17/10/2013. Cromogranina A: 7 ng/mL, 5-HIAA 5.3 mg/24 horas. En 16/09/2013 RM abdomen / pelvis: NEGATIVA para malignidad (IATM, Juan Moreno).  Regresa en 24/04/2014. Cromogranina A: 11, 5.HIAA: 5.9 mg/24 horas. En 12/03/2014 RM de abdomen y pelvis contrastado: negativo para malignidad. Pólipo vesicular, bazo accesorio, adenomiosis uterina.

 Regresa en 30/09/2014.

Fecha ultima valoracion de respuesta (N/A, si no aplica) - (dd/mm/aaaa): 23/09/2014
Mejor respuesta obtenida (N/A, si no aplica): Sin evidencia de recidiva tumoral (RM abdomen/pelvis). Se observa polipo vesicular diminuto, adenomiosis uterina, pancreas divisum y doble sistema colector renal derecho.