2014092708

Paciente de sexo femenino, que tiene 71 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Frontino y residente en Envigado. Con historia de glaucoma, colecistectomía, histerectomía, hallux valgus, cirugías oftálmicas, vértigos (toma Verum). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 10/06/2014.

Paciente de 71 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “Cuatro meses de evolución de nódulo en mama izquierda. En 11/04/2014 mamografía (X) Se demuestra lesión nodular, con microcalcificaciones, localizada en el cuadrante superior y externo de la mama izquierda, requiere estudio. Existen otras calcificaciones redondas aisladas de tipo benigno. Ganglios axilares. BIRADS 4. En 11/04/2014 ecografía de mama (X) Se demuestra lesión nodular sólida vascularizada, con calcificaciones, lobulada, localiza en el cuadrante superior y externo, la lesión alcanza a medir hasta 10.1mm de diámetro, debe interpretarse como lesión sospechosa BIRADS 4, requiere valoración histológica guiada mediante ultrasonido. En 07/05/2014 biopsia de mama guiada por ultrasonido (X) Se realiza procedimientos sin complicaciones. En 09/05/2014 reporte de patología (X) Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante NOS. Grado histológico de nottingham: 2/9. Diferenciación tubular: 3. Grado nuclear: 3. Conteo mitótico: 3 (50 mitosis en 10 campos de gran aumento). Invasión perineural: presente. Invasión linfovascular: no se observa. Componente ductal in situ: ausente. En 15/05/2014 INFORME ADICIONAL: Receptores de estrógenos: negativos (control interno positivo) Receptores de progesterona: negativos (control interno positivo). Ki-67: actividad celular proliferativa de aproximadamente el 95%. Her2 negativo: 0 (PA-399427). En 30/05/2014 Ecocardiografía: esencialmente, normal. Fracción de eyección de 60% (X). En 30/05/2014 Gammagrafía ósea: negativa para malignidad (X). En 03/06/2014 Biopsia por trucut de adenopatías axilares izquierda (pendiente resultado).  En 31/05/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado que muestra lesión de 25 mm en la mama izquierda. No se observa evidencia de lesiones metastásicas (X).  Regresa en 10/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha: 09/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 27. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 163. Regresa en 29/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 1.6. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 229. Se inició heparina de bajo peso molecular por trombosis venosa de miembro superior izquierda. Regresa en 16/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha: 05/08/2014. En 13/08/2014 Rayos X de columna lumbosacra: negativa para malignidad. Osteopenia, osteoartrosis. Leucocitos (k/mm3): 20. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 173.  Regresa en 28/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha: 19/08/2014. Viene con lesiones cutáneas vesiculosis, urentes en mama y axila, sugestivas de un Herpes Zóster (imagen). Regresa en 27/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel. Inicia en fecha: 11/09/2014.