2014093002

Paciente de sexo femenino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administradora. Natural de Anserma y residente enMedellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 04/04/2012.

Paciente de 52 años, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “Trae reporte de mamografía 19/12/2011 (X.) Hay tendencia a la modularidad múltiple, mal definida y dados los antecedentes conocidos, se recomienda determinar la presencia de lesiones quísticas ó sólidas. Región axilar bilateral presenta ganglios de baja densidad. 19/12/2011 ecografía mamaria (X.) Evidentemente existen múltiples lesiones de tipo quístico, con algunos macroquistes, dos de los cuales están ubicados. El primero de ellos en la interlínea y cuadrantes externos del seno derecho de 17mm y otro en la interlínea y cuadrantes inferiores del seno izquierdo de 15mm. Las demás lesiones quísticas miden entre 5 y 7mm. Se destaca imagen sólida, espiculada, irregular, mal definida de 9 mm de diámetro mayor hacia la interlínea y cuadrantes superiores del seno izquierdo que tiene una naturaleza sospechosa y amerita estudio histológico. Dicha lesión no se acompaña de microcalcificaciones. No hay quistes complejos, alteraciones de piel ó plano graso celular subcutáneo. Región retroareolar y axila son normales. 24/01/2012 le realizan biopsia de mama izquierda (X.) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 26/01/2012 reporte de patología (X) GLANDULA MAMARIA IZQUIERDA(UNION DE CUADRANTES SUPERIORES) BIOPSIA POR TRUCUT: Carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado grado II de Bloom Richardson. Grado nuclear:2. Componente in-situ en el 5% del tumor. Ausencia de compromiso perineural. Ausencia de compromiso linfovascular. Tamaño del fragmento tumoral de mayor diámetro1.2cm. Toda la muestra corresponde a tumor. 01/02/2012 ecografía de abdomen (X) Normal. 02/02/2012 rx de tórax (X) Normal. 03/02/2012 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metástasicas. 06/02/2012 reporte de patología (X) RECEPTORES DE ESTROGENOS: intensa reactividad nuclear en el 90% de las células tumorales. RECEPTORES DE PROGESTERONA: reactividad nuclear en aproximadamente el 20% de las células tumorales. 09/02/2012 reporte de HER 2 NEU (X) Equívoco (2+). 23/02/2012 reporte de FISH (X) El estudio de ampliación del oncogen HER-2 por la técnica de FISH es negativo. Ki 67: 5%. 06/03/2012 le realizan mastectomía en la Clínica Las Américas por el Dr. Carlos Andrés Osa G. 14/03/2012 reporte de patología (X)Espécimen y lateralidad: mama izquierda. Procedimiento: mastectomía simple.. Tamaño del espécimen: 18 x 10 x 2.5cms. Integridad del espécimen: espécimen intacto. Características del carcinoma invasor: Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante. Grado de Nottingham: 1/3 (grado nuclear 2, formaciones tubulares 2, mitosis 1, se identifican hasta 4 mitosis en 10 campos de alto poder, score 5/9). Tamaño del carcinoma infiltrante: 1.5 x 1cm. Localización: unión de cuadrantes externos y región retroareolar. Márgenes de resección: Margen superficial y profundo: negativo a más de 7mm .Extensión del tumor: Piel, pezón y músculo esquelético no representados en ésta muestra. Invasión linfovascular: ausente. Características del carcinoma in situ: Tipo histológico: carcinoma ductal in situ. Patrón histológico: sólido y cribiforme. Grado nuclear: 2. Necrosis: ausente. Tamaño: entremezclado con el componente invasor y alrededor del mismo se identifica múltiples focos que constituyen aproximadamente el 60% de la lesión. Componente in situ extenso: presente, porcentaje estimado: 60%. Localización: unión cuadrantes externos y región retroareolar. Márgenes de resección: Márgenes superficial y profundo: negativo, a más de 7mm. Otros hallazgos: microcalcificaciones intraluminales, focos de adenosis esclerosante, metaplasia apocrina. Ampliación de márgenes de resección: ampliación de conductos terminales: negativo para compromiso por carcinoma. Ganglios linfáticos: número de ganglios centinelas evaluados: 1, el cual fue reportado como positivo. No se realizaran estudios de inmunohistoquimica debido a que ya habían sido realizados. El ganglio centinela que fue positivo (X). Vaciamiento ganglionar en 30/03/2012. Resultados pendientes al momento de mi primera evaluación. Regresa en 17/04/2012. Con vaciamiento ganglionar con 0 de 13. Regresa en 08/05/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Docetaxel + Ciclofosfamida (TC). Inicia en fecha: 24/04/2012.  Regresa en 19/06/2012 luego de ciclo de quimioterapia con TC. Inicia en fecha: 04/06/2012.  Regresa en 12/07/2012 luego de ciclo de quimioterapia con TC. Inicia en fecha: 26/06/2012.  Regresa en 06/08/2012 luego de ciclo de quimioterapia con TC. Inicia en fecha: 17/07/2012. Complicada por neutropenia febril con pneumonía que requirió de hospitalización (X), terminando el Moxifloxacino. En 28/07/2012 TAC de tórax: parénquima pulmonar bien aireado. Cambios en vidrio esmerilado hacia el segmento apical del LSD, LSI, LID, LII. Fenómeno infeccioso (X).  Regresa en 11/09/2012 luego de ciclo de quimioterapia con TC. Inicia en fecha: 17/08/2012.  Regresa en 16/01/2013. 21/09/2012 tac de tórax contrastado (X) Prótesis mamaria bilaterales. Cambios postquirúrgicos en la mama izquierda y región axilar. Pequeña colección axilar izquierda (seroma). Ganglios axilares bilaterales , uno izquierdo con eje corto de 9mm y tres derecho con ejes cortos menores de 10mm, y presencia de hilio graso. Se observan dos ganglios mediastinales prevasculares, con ejes cortos de 3.4 y 2.7 mm, de apariencia reactiva. No se identifican lesiones sospechosas mediastinales. Se observa único nódulo en la base pulmonar izqueirda de 2.4mm, se recomienda seguimiento. Tolerando el Tamoxifén. Regresa en 11/07/2013. En 11/02/2013 Mamografía: negativa para malignidad (X). En 07/02/2013 TAC de tórax: NEGATIVO para malignidad. Nódulo basal izquierdo de 1.8 mm (Juan Fernando Agudelo). En 10/07/2013 Rayos X de tórax. NEGATIVA para malignidad (Darío Franco Acosta).  Regresa en 22/10/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.9. Hematocrito (%): 40.8. Plaquetas (k/mm3): 242. Creatinina (mg/dL); 0.79. TSH (U/L): 5.5. T4: 0.91. Glicemia (mg/dL): 91. Hemoglobina glicosilada (%): 4.9. En 01/08/2013 TAC de tórax contrastado: nódulo con atenuación de tejidos blandos de 1.5 mm en la base izquierda (X).  Regresa en 23/01/2014. TSH (U/L): 7. Colesterol total (mg/dL:) 175. Triglicéridos (mg/dL): 85. LDL Colesterol (mg/dL): 50. Glicemia (mg/dL): 75. Regresa en 22/05/2014. En 11/03/2013 Densitometría ósea: T-score -1.5 - densidad ósea ósea. En 15/05/2014 Mamografía digital: Negativa para lesiones tumorales, Bi-Rads 2 (X). En 15/05/2014 Ecografía mamaria: Quistes simples de mama derecha. Implantes mamarios sin complicacines de mama izquierda. Categoría Bi-Rads 2 (X).  Regresa en 30/09/2014. TSH (U/L): 3. T4: 0.88. Colesterol total (mg/dL:) 177. Triglicéridos (mg/dL): 83. LDL Colesterol (mg/dL): 92. HDL Colesterol (mg/dL): 68. En 15/09/2014 Densitometría ósea: T-score mínimo -1.6. En 15/09/2014 Ecografía mamaria: Bi-Rads 2.