2014092902

Paciente de sexo femenino, que tiene 50 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Caldas. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 27/05/2010.

Es remitida por el Dr. X con la siguiente historia “21/11/2009 endoscopia (X.) Descartar metaplasma intestinal. Gastropatía crónica multifocal (del tipo atrófico) 28/11/2009 reporte de patología (Xa) gastritis crónica no atrófica. Helicobacter pylori positivos. 28/12/2009 colonoscopia (X – Dr. X) a nivel del ciego se aprecia masa exofitica de crecimiento hacia la luz de disposición circunferencial con estenosis de ésta región, no luce con infiltración importante de la pared, su aspecto es de una masa originada en lesión pólipoidea tipo adenoma velloso, se toman biopsias múltiples. Masa cecal tipo adenocarcinoma. 29/12/2009 reporte de patología (X) adenocarcinoma invasor bien diferenciado de patrón clásico. 25/01/2010 tac de abdomen total contrastado (X.) Se identifica una masa que compromete el ciego que tiene unas dimensiones aproximadas de 64x44x49mm en relación al Ca ya conocido. Hay leve estriación de la grasa alrededor de la lesión y algunos ganglios regionales que superan los 10 en número, pero ninguno que sobrepase los 10mm en su eje corto. 24.02/2010 antígeno carcinoembrionario: 3.6. 15/04/2010 le practican hemicolectomía derecha. 26/04/2010 reporte de patología (X) COLON DERECHO, HEMICOLECTOMIA DERECHA: adenocarcinoma bien diferenciado, infiltrante, originado en un adenoma túbulo velloso. Tamaño aproximado: 5cm. Localización: ciego. Profundidad de invasión: desde la mucosa has subserosa. Invasión linfovascular: presente. Invasión perineural: en los cortes analizados no se observa. Margen de resección: proximal formado por ileon Terminal: libre de compromiso y a 6.5 cm del tumor. Margen radial: libre de compromiso. Otros hallazgos. Apéndice cecal: vasocongestión y edema. Hiperplasia de los folículos linfoides de la mucosa. Ganglios linfáticos peritumorales (3/23): tres ganglios linfáticos con metástasis de adenocarcinoma. No hay extensión extracapsular del compromiso. El ganglio linfático comprometido de mayor tamaño mide 9mm y la metástasis mide 4mm. Regresa en 13/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 16/07/2010. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 343. CEA (Normal <4): 1.5.  Regresa en 10/09/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 27/08/2010. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 256. CEA (Normal <4): 2.3.  Regresa en 08/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 10/09/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.5k/mm3. Hematocrito: 38%. Plaquetas: 117k/mm3. CEA (Normal <4): 1.4.  Regresa en 10/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 15/10/2010.  Regresa en 03/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 21/12/2010.  Regresa en 20/04/2011. En 03/03/2011 Colonoscopia: negativo para malignidad (X). En 14/03/2011 Ecografía hepatobiliar: NORMAL (X). Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 153. CEA (Normal <4): 1.78.  Regresa en 18/07/2011. CEA (Normal <4): 1.98.  Regresa en 16/11/2011. CEA (Normal <4): 1.78.  Regresa en 28/03/2012. En 07/03/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad (Patricia Mejía Ruiz). Creatinina (mg/dL); 0.82. CEA (Normal <4): 1.82.  Regresa en 09/07/2012. Creatinina (mg/dL); 0.79. CEA (Normal <4): 1.98.  Regresa en 31/10/2012. En 23/10/2012 Colonoscopia: anastomosis ileocolónica sana (X ). Creatinina (mg/dL); 0.81. CEA (Normal <4): 1.46.  Regresa en 21/01/2013. CEA (Normal <4): 2.06.  Regresa en 22/04/2013. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 308. Creatinina (mg/dL); 0.82. CEA (Normal <4): 1.65. Citología vaginal: Negativa para malignidad (19.03.2013). En 21/03/2013 TAC de tórax y abdomen contrastado: NEGATIVO para malignidad (se ve arteria subclavia derecha aberrante, vena renal izquierda retroaórtica como variantes anatómicas) (X).  Regresa en 31/03/2014. CEA (Normal <4): 1.89. Regresa en 29/09/2014. En 14/07/2014 Colonoscopia total: negativa para malignidad. En 05/09/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: nódulos en la tiroides; por lo demás, sin evidencia de enfermedad metastásica. Creatinina (mg/dL); 0.7. CEA (Normal <4): 1.3.