2014092905

Paciente de sexo masculino, que tiene 75 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural de Segovia y residente enMedellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 20 años. (Aproximadamente 146000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 24/07/2013.

Paciente de 75 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro de 8-9 meses de evolución con deposiciones diarreicas, aproximadamente 10 diarias, sin sangrado, asociado a dispepsia, distensión abdominal, pérdida de 10kg de peso. Es hospitalizada en la Clínica Soma en 08/07/2013, le ordenan colonoscopia y endoscopia. 08/07/2013 colonoscopia (X) COLONOSCOPIA: A 6-7 cms del margen anal se aprecia neoplasia exofitica estenosante de donde se toman biopsias. A nivel del sigmoides se aprecian aislados. 08/07/2013 endoscopia (X) Gastritis endoscópica crónica antral. 09/07/2013 reporte de patología (X) ESTOMAGO: INFLAMACIÓN CRÓNICA SUPERFICIAL ACTIVA MICROABSCESADA. DUODENO: ESODINOFILIA. COLON (RECTO) arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada por células epiteliales anaplasicas con citoplasma ligeramente basofilo y núcleos hipercromáticos estratificados con incremento en el número de mitosis algunas atípicas y formación de glándulas dentro de glándulas. En uno de los fragmentos la neoplasia suscita reacción desmóplasica. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. 09/07/2013 tac de abdomen y pelvis contrastado (Clínica Soma – Dr. Héctor Andrés Rodríguez A.) El hígado presenta múltiples lesiones focales redondeadas y ovaladas, algunas macrolobuladas de contornos circunscritos bien definidos hipodensas, no hay realce de sus paredes tras la administración de contraste, pueden corresponder a quistes simples, sin embargo teniendo en cuenta la enfermedad actual se recomienda sea mejor valorado mediante ecografía y confirmar su etiología quística. Llama la atención el engrosamiento irregular excéntrico del recto con presencia de un nódulo mural irregular excéntrico izquierdo con signos de ulceración. Quites simples renales bilaterales (Bosniak). 09/07/2013 tac de tórax contrastado (X) Lo visualizado del hemiabdomen superior múltiples lesiones focales hepática hipodensas a correlacionar con primario conocido. 11/07/2013 ecografía de abdomen superior (X) Se aprecia hígado de tamaño t ecogenicidad normal, presentando a nivel parenquimatoso múltiples imágenes redondeadas, anecoicas, de contornos bien definidos , los cuales proyectan refuerzo acústico posterior, existiendo dos dominantes, una en el segmento V (11.1 X 8..4MM) y la otra en el segmento III (13..9 x 17.7mm) en relación con quistes hepáticos simples . En 12/07/2013 le realizan colostomía por el Dr. X. Regresa en 18/11/2013. Terminó la quimiorradioterapia con capecitabina en 11/2013.Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 40.6. Plaquetas (k/mm3): 349. Creatinina (mg/dL); 1.37. En 07/11/2013 Dosis total acumulada de radioterapia: 5200 cGy en 26 fracciones (Clinac).  Regresa en 31/03/2014. En 13/02/2014 Resección anterior baja, seguido por ileostomía de protección. En 18/02/2014 Patología: persistencia de tumor residual - adenocarcinoma infiltrante residual - de 0.8 cm. Los márgenes libres de enfermedad. Comprometido de 1/7 nódulos tumorales (Gustavo Matute Turizo - E14-1581).  Regresa en 07/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 10/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 194. CEA (Normal <4): 3.05.  Regresa en 01/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 08/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.94. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 187. CEA (Normal <4): 2.93.  Regresa en 01/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX (sin oxaliplatino por toxicidad). Inicia en fecha: 05/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 2.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 202. Creatinina (mg/dL); 1.2. Trae TAC sin lectura. Se ven múltiples lesiones hepáticas que no soy capaz de evaluar (creo que son quistes). Regresa en 29/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX (sin Oxaliplatino). Inicia en fecha: 02/09/2014. En 01/09/2014 tac de abdomen y pelvis (X.) Lesiones quísticas simples hepáticas y renales. Lesión quística esplenica. Ateromatosis vascular. Colostomía derecha, no hay colecciones ni signos tomográficos de recidiva. Hiperplasia prostática. El paciente llevo los estudios previos para la evaluación  comparativa: No hay variación en los hallazgos al comparar con el estudio previo, ha desaparecido la alteración en la grasa mesentérica cercana a la zona de colostomía lo que indica naturaleza inflamatoria. No hay signos de recidiva tumoral. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 239.