2015060602

Paciente de sexo masculino, que tiene 84 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil:  casado (con doña X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Odontólogo. Natural y residente de: Medellín. Con historia de disfunción renal (ERC III), depresión (Dr. X). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de vejiga, evaluado por vez primera por mí en 06/06/2015.

Paciente remitido por el Dr. X (y evaluado ya por X) con historia de hematuria desde 2007 a la que se le realizaron varias cistoscopias, hasa que en 12/2014 se le establece y reseca por vía transuretral un carcinoma urotelial de alto grado. En 03/2015 se encuentra recidiva del tumor local: Reporte de patologia carcinoma urotelial alto grado. RNM  Lesion infiltrativa que ocupa el trigono vesical, desembocadura del ueter dercho y compromete todas las capas de la vejiga a este nivel  en invasion extravesical. Está pendiente el inicio de radioterapia con intención curativa.

Creatinina: 1.9mg/dl.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Depresión. Varias cirugías por traumas y fracturas

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de pulmón


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 53 kg. Talla: 168 cm.BSA: 1,59 m2. BMI: 18,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 63kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón de 82 años con diagnóstico de carcinoma urotelial de vejiga, de alto grado, cT3a cN0 cM0 - Estadío III, con falla renal (depuración de creatinina de 21).

Se discute en extenso. Se le explica que el tratamiento estándar es cistoprostatectomía radical. Otra forma de tratamiento es quimiorradioterapia. Se explica que el cisplatino radiosensibilizante no es una opción por su disfunción renal. Se le recomienda que se utilice Paclitaxel semanal (60 mg/m2) y carboplatino (AUC 2) durante la radioterapia. Se discuten los efectos secundarios (alopecia, mielosupresión, neuropatía periférica, náuseas, vómito, alopecia). El riesgo de muerte por el tratamiento se estima en un 1%. El paciente y su señora aceptan.