2015060601

Paciente de sexo masculino, que tiene 79 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Comerciante. Natural de X y residente en X. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por Medplus con diagnóstico de Carcinoma de vesícula biliar, evaluado por vez primera por mí en 06/06/2015.

Paciente de 78 años de edad remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Evolución de dos meses de evolución de dolor agudo en hipocondrio derecho luego de ingesta alimentos grasos. En 10/03/2015 ecografía de abdomen (X): colelitiasis, signos de colecistitis crónica, vía biliar normal, descartar hepatopatía crónica, ateromatosis aortica, quiste simple. El compromiso de la pared vesicular pudiera ser contigüidad a la alteración en la ecogenicidad del parénquima hepático. Perfil hepático completo normal, hemograma y PCR normales. En 21/04/2015 tac de abdomen (X) vesícula biliar de paredes engrosadas con masa sólida densa en interior de 30mm, altamente sugestiva de neoplásica vesicular, pérdida de plano de separación con lecho vesicular, no se descarta infiltración por contigüidad. Se sugiere valoración por cirugía general. En 28/04/2015 rx de tórax (X) Normal. En 15/05/2015 le realizan colecistectomía laparoscópica por el Dr.X. En 21/05/2015 reporte de patología (X) VESÍCULA – COLECISTECTOMÍA: ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO, CON COMPONENTE MUCINOSO DEL 30%, DE CONFIGURACIÓN MACROSCOPICA EXOFITICA QUE INVADE EL TEJIDO HEPÁTICO REPRESENTADO. INVASIÓN LINFÁTICA/ VASCULAR POSITIVA. INVASIÓN PERINEURAL NO SE OBSERVÓ. BORDE DE RESECCIÓN DEL CÍSTICO NEGATIVO. BORDE DE RESECCIÓN QUIRÚRGICO DEL LECHO HEPÁTICO POSITIVO. NO SE AISLARON GANGLIOS LINFÁTICOS DEL ESPÉCIMEN QUIRÚRGICO. ESTADIFICACIÓN PATOLÓGICA: pT3 NX. Fue evaluado por el Dr. X y se le programó cirugía. Pero en el acto operatorio tuvo bradicardia que la impidió. Regresa en 11/08/2015. Se amplía la resección en 03/07/2015 sin evidencia de enfermedad neoplásica (HPTU 15-4903).Leucocitos (k/mm3): 14. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 232. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 268. ALT (U/L): 343. Fosfatasas alcalinas (U/L): 70. CEA (Normal <4): 0.9. Ca 19.9: 6. Glicemia (mg/dL): 98.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 70 kg. Talla: 167 cm.BSA: 1,79 m2. BMI: 25,1 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 62kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón que a sus 78 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma bien diferenciado (con 30% de componente mucinoso) de vesícula biliar, como hallazgo incidental en colecistectomía laparoscópica de 15/05/2015. El tumor tenía invasión vascular y linfática, compromiso del hígado por extensión local, y con márgenes positivos (R1). Con bradicardia en evaluación y tratamiento que impide, temporalmente, la ampliación de la intervención quirúrgica. Se le amplía la resección en 03/07/2015, sin evidencia de enfermedad (R0). Se clasifica como un pT3 cN0 cM0 - Estadío IIIA:

Se discute en extenso.
Existe evidencia de beneficio de quimiorradioterapia adyuvante en este grupo de pacientes (Horgan AM, J Clin Oncol, 2012)
Se recomienda quimiorradioterapia adyuvante con esquema similar al MacDonald (por conveniencia para un paciente que reside fuera de la ciudad).
Se discuten los efectos secundarios como diarrea, mielosupresión, mucositis, astenia. Se explica que la mortalidad asociada al tratamiento es de aproximadamente 1/100. El paciente va a considerarlo.