Paciente de 66 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Padece un carcinoma de alto grado urotelial de vejiga (X) estadio clínico no precisado, pero a juicios de los urólogos había compromiso profundo de la muscular . Se propuso cistectomía radical, que rechazó, por lo que se recurrió a quimioterapia concomitante con radioterapia según el esquema del RTOG 97-06, que recibió hasta el 23.06.2009 , sin complicaciones urinaria . Posteriormente se han presentado sintomas de neuropatía periférica . La electromiografía de finalización registraba polineuropatía de predominio sensitivo, axonal y dependiente de la longitud de los nervios y el control 22.10.2009 mostró conducción motora del peroneo normales, la respuesta de los surales estaban retardada . Había denervación en los surales. Comparado con el estudio de julio 2009 ha mejorado la conducción motora, pero las respuestas sensitivas surales están practicamente iguales. Depuración de creatinina normal 70,7cc/min. La citoscopia mostró gran mejoría del eritema vesical en toda su extensión . La biopsia registró inflamación crónica (Dra X) . Continuó plan de seguimiento en los primeros dos años con citoscopia cada tres meses, luego cada 6 meses por otros dos años y por últimamente venía realizándose cada cada año. Por hematuria recurrente se practicaron varias cistoscopia y estudios imagenológicos sin hallarse recurrencia. El 09.Nov.2013 se procedió a RTU de próstata informándose carcinoma urotelial papilar invasor de alto grado con necrosis tumoral presente, compromiso vascular, del estroma prostático y de la glándula. En resonancia pélvica contrastada solicitada documenta engrosamiento vesical con formación de masa hacia el piso vesical en la pared posterior. No hay signos de compromiso extravesical ni a distancia. La creatinina basal normal (1,12 mg/dl) con depuración de 127,07 cc/min. Urocultivo negativo. LDH normal (146,2 U/L), Hemoleucograma sin anemia (13,2 g/dl) con recuento leucocitario (7.500) y plaquetario (250.000) adecuado. Calco sérico no se halla elevado (9,5 mg/dl) . Serología virus hepatotropos y HIV negativos.En 12/02/2015 tac de tórax y abdomen contrastado (X.) Aparición de adenopatías retroperitoneales asociadas a aumento en la densidad de la grasa retroperitoneal con cambios inflamatorios de la grasa perirrenal y de las paredes de la pelvis renal y del uréter en el lado izquierdo, se debe descartar la posibilidad de recidiva vs proceso para lo cual se recomienda una estricta correlación clínica. Hidronefrosis en el riñón izquierdo con retardo en la eliminación y captación del medio de contraste a pesar de la derivación con catéter doble J el cual se encuentra en adecuada localización. Enfisema pulmonar. Pequeños nódulos pulmonares de alta densidad que ya se encontraban en el estudio previo y probablemente de origen residual. Ateroesclerosis aórtica y coronaria. Ausencia quirúrgica de la próstata y la vejiga sin lesiones ó masas pélvicas. Cambios inflamatorios en la grasa subcutánea a nivel de la herida abdominal mediana. En 10/03/2015 Urotomografía (X): riñón izquierdo de tamaño normal con retraso en la captación y eliminación del medio de contraste con pérdida en su densidad y la diferenciación cortico medular con áreas de nefronía especialmente hacia el polo inferior asociado a una hidroureteronefrosis y estriación de la grasa periureteral hasta su unión en la bolsa ileal con captación del medio de contraste de manera periférica sugiriendo cambios inflamatorios-infecciosos. No hay absceso en la actualidad ni urinoma. Cambios inflamatorios también de la bolsa ileal en la fosa iliaca derecha. Clips vasculares adyacentes a la iliaca común izquierda y cistectomía radical. Cambios postquirúrgicos a nivel del piso pélvico. Extensa enfermedad diverticular del colon signos de diverticulitis. Hernia umbilical y pequeña hernia parostal con contenido de grasa sin evidencia de complicación. En 22/04/2015 PET-CT (X) Mediastino posterior, en relación con una adenopatía localizada en la región retroesofágica, anterior y medial a la aorta descendente, que mide 11 x 7 mm. Ambos hilios pulmonares, de carácter leve, en relación con adenopatías. Retroperitoneo, en relación con múltiples adenopatías y conglomerados ganglionares localizados en la región retrocrural, inter-aortocava, precaval y paraaórtico izquierdo, donde se encuentra el de mayor tamaño que mide 26 x 16mm para aortica. Ambas cadenas iliacas, en relación con adenopatías, la de mayor tamaño en la cadena iliaca común derecha de 17 x 17m. Estudio PET-CT que muestra múltiples adenopatías hipermetabólicas en mediastino posterior, retroperitoneo y cadenas iliacas, compatibles con diseminación metastasica por vía linfática. Adenopatías ligeramente hipermetabólicas en ambos hilios pulmonares, de carácter reactivo.
En resumen: carcinoma urotelial músculo invasor en 06/2009, tratado con quimiorradiación con cisplatino + gemcitabina. Recidiva en próstata tratada con prostatectomía transuretral en 11/2013. Cistoprostatectomía en 01/2014 por recidiva. Ahora con recaída retroperitoneal y mediastinal por PET-CT (22/04/2015), con excelente desempeño.
Regresa en 12/06/2015 luego de re-inicio de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina (fecha de inicio en: 16/05/2015). Trae hemograma adecuado (6.3/37/423), creatinina: 1.42. Se presentó en staff en 16/06/2015, y se retificó la recomendación de tratamiento (Caso 12 - http://mlmhc.blogspot.com/2015/05/20150609staff.html).
Regresa en 06/07/2015 luego de re-inicio de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina (fecha de inicio en: 26/06/2015). Trae hemograma adecuado (6.4/34/222), creatinina: 1.52. Hemograma adecuado (3/32/74) y (7.1/31/674).
Regresa en 18/08/2015 luego de ciclo número 3 de quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina (fecha de inicio en: 23/07/2015). Tuvo infección urinaria después de la quimioterapia. Trae hemograma que muestra PET CT: respuesta en ambos hilios pulmonares, adenopatías en región interaortocava, prevaa y paraaórtica con marcada disminución en el tamaño y en la actividad tumoral. Desaparición de las otras lesiones metastásicas.
Regresa en 15/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Gemcitabina. Inicia en fecha: 19/08/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 9.4k/mm3. Hematocrito: 30%. Plaquetas: 347k/mm3. Creatinina (mg/dL); 1.95. Albúmina (gr/dL): 3.81. Ferritina: 320. Regresa en 23/10/2015. En 01/10/2015 PET-CT compromiso retroperitoneal lateroaórtica izquierda con incremento en la captación, y algo del tamaño.
(imagen)
En resumen: carcinoma urotelial músculo invasor en 06/2009, tratado con quimiorradiación con cisplatino + gemcitabina. Recidiva en próstata tratada con prostatectomía transuretral en 11/2013. Cistoprostatectomía en 01/2014 por recidiva. Ahora con recaída retroperitoneal y mediastinal por PET-CT (22/04/2015), con excelente desempeño. Reinicio Cisplatino + Gemcitabina (16/05/2015). Con resuesta PMR con PET-CT luego del segundo ciclo. Con estabilidad metabólica en 01/10/2015:
Se discute en extenso.
Considero que se encuentra el techo de la eficacia de este tratamiento.
Considero que puede ser tributarioi a radiocirugía. Va a ser evaluado por el Dr. Gómez.
Existen reportes de resultados muy satisfactorios con agentes anti PD1 y anti PDL1, pero todavía no están aprobados para su uso en ningún país del mundo. Acceder a estos tratamientos no es posible en Colombia, y el paciente es enfático en afirmar que no es una opción para él buscarlos en el exterior.
En caso de que no se pueda hacer radiocirugía, se consideraría quimioterapia cuando haya síntomas o inminencia de los mismos (con seguimiento con PET-CT en 12 semanas).
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