2015062904

Paciente de sexo masculino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en Medellín. Con historia de hipotiroidismo, hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluado por vez primera por mí en 29/06/2015.

Paciente de 63 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Antecedente de cuadrantectomía en mama derecha hace varios años, ahora con masa en mama derecha y dificultad respiratoria. En 11/06/2015 ecografía mamaria (X) MAMA DERECHA: tejido mamario fibroglandular disperso. No hay quistes. Hacia el cuadrante superior externo, se observa masa irregular, hipoecoica, espiculada que mide aproximadamente 32.7 x 18.3 x 35.7mm, se localiza hacia la parte subyacente a la cicatriz postquirúrgica y se extiende hasta la región periareolar y en la parte más posterior, no se puede descartar compromiso de la parte muscular del tórax. Es por recidiva tumoral, está a una profundidad de piel de 8mm. Clips postquirúrgicos en la zona de la masa. En la axila derecha hay un ganglio levemente hipoecoico, con escaso hilio ecogénico, mide 10.7 x 3.6mm, no se descarta compromiso metastásico de éste ganglio. En la axila izquierda hay ganglio con hilio ecogénico, de aspecto residual. En la región supraclavicular izquierda, en la estación IV del cuello, hay dos ganglios hipoecoicos, con escaso hilio ecogénico de 6.6 x 5.5mm y 7 x 4.8mm, no se descarta compromiso mestastasico en estos ganglios. En 14/06/2015 ingresa por urgencias a Clínica Las Américas por cuadro de varios días de evolución de disnea que ha sido progresiva, le realizaron varias semanas EKG donde encuentran hemibloqueo, por lo que ordenan holter pendiente reporte, ecocardio normal con FE: 70% y prueba de esfuerzo submaxima de 74%. En 11/06/2015 le realizan biopsia de pulmón guiada por tomografía. En 13/06/2015 reporte de patología (X) PULMÓN IZQUIERDO, BIOPSIA GUIADA POR TOMOGRAFÍA: los cortes muestran fragmentos de parénquima pulmonar infiltrados por un carcinoma moderadamente diferenciado. Histológicamente es compatible con mama como sitio primario, sin embargo se tramitará orden para realizar coloraciones de inmunohistoquimica. COMPROMISO POR CARCINOMA EN CLASIFICACIÓN. En 18/06/2015 INFORME ADICIONAL: Las células neoplásicas tiñen positivamente y en forma fuerte con el marcador mamoglobina, focalmente con la proteína líquida quística y más del 90% de las células neoplásicas expresan los marcadores receptores de estrógenos y progesterona. El TTF1 es negativo. Este patrón de inmunohistoquimica apoya el diagnóstico de un carcinoma primario de mama, metastásico a pulmón.

En el interrogatorio se aclara que la paciente fue tratada con cuadrantectomía derecha (no hay información adicional), seguido por radioterapia, y quimioterapia con antraciclinas (no recuerda el uso de taxanos), seguido por tamoxifén por 5 años. La cirugía fue en 2000. La paciente dejó de asistir a seguimiento oncológico porque le daba miedo.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Carcinoma de mama
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Con mucha disnea, requiere de oxígeno. Tos y ansiedad. Pérdida de 4 kg de peso.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 58 kg. Talla: 154 cm.BSA: 1,56 m2. BMI: 24,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 50kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con masa en la unión de cuadrantes externos de mama, de 4 cm.

Mujer que a sus 63 años se le establece el diagnóstico de metástasis pulmonares por carcinoma de mama, así como recidiva local, cn crisis visceral. Fecha: 13/06/2015. La paciente tuvo historia de cáncer de mama tratada en 2000 con cuadrantectomía, radioterapia, quimioterapia (al menos con antraciclinas) y hormonoterapia con tamoxifén por 5 años:

1. Se discute en extenso.
2. Se le explica la naturaleza de la enfermedad, y su pronóstico.
3. Se recomienda acompañamiento concomitante por psiquiatría. Fue evaluada por el Dr. X
4. Se recomienda la evaluación por mastología. Va a ser evaluada por el Dr. X
5. Se recomienda terminar estadificación con TAC de tórax, abdomen y pelvis, RM de cráneo, gammagrafía ósea.
6. Se recomienda Her2 en especimen tumoral.
7. Como hay crisis visceral, recomiendo iniciar - en forma rápida - con paclitaxel semanal. En caso de que el Her2 sea positivo, se adicionaría Trastuzumab + Pertuzumab.
8. Se le explican los efectos secundarios: alopecia, mielosupresión, náuseas y vómito, dolores articulares, neuropatía periférica.
9. La paciente y sus acompañantes aceptan la propuesta luego de aclararse las dudas.