2015061702

Paciente de sexo masculino, que tiene 63 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Jornalero. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluado por vez primera por mí en 17/06/2015.

Paciente masculino de 63 años de edad, residente en el municipio de X, casado, católico, diestro. Refiere cuadro clínico de aproximadamente 2 años de evolución consistente en diarrea, dolor abdominal inferior, pérdida marcada de peso (aproximadamente 20 a 25 kg), se realizó colonoscopia el 21/05/2015 que reportó una tumoración vegetante nodular a nivel del recto, que ocupa toda la circunferencia, produciendo obstrucción casi total, por lo que es remitido a la clínica SOMA: Es evaluado por cirugía general (X), solicitó TAC de tórax, abdomen y pelvis (21/05/2015 SOMA) que reportó mediastino, parénquima pulmonar normal, sin adenopatías ni lesioens metastásicas, sólo refuerzo de la trama broncopulmonar que sugiere EPOC, en abdomen se identifican metástasis hepáticas de baja densidad con realce periférico, la lesión de mayor tamaño localizada en el segmento VI a nivel subcapsular tiene un diametro de 4cm. Otra pequeña de 10mm en el segmento V y una tercera lesión de 15mm en el segmento VII cerca a la vena hepática derecha, por ultimo una lesión probablemente metastásica de 5 a 8mm en segmento II. Otras lesiones pequeñas no pueden ser descartadas. Vesícula biliar y vía biliar sin dilatación. Ligera hepatomegalia. No observo anormalidades en el bazo, los riñones, el retroperitoneo o a nivel de la aorta. Las suprarrenales sin masas, sin embargo se aprecia en la region gastroesofagica cerca al diafragma una masa de aproximadamente 3.8cm la cual puede corresponder a adenopatia en el ligamento gastrohepático o la región gastroesofágica. El páncreas de aspecto normal. Distensión del marco cólico con gran cantidad de materia fecal en el interior lo cual parece estar relacionado con un cuadro suboclusivo. En la union del rectosigmoides se observa una masa infiltrante, concéntrica de tipo tumoral con filtración de la grasa de la serosa intestinal. Esta lesion tiene una longitud de 7.5 a 8cm y corresponde al primario o carcinoma colorrectal. Vejiga rechazada en un plano anterior. No hay evidencia de hidronefrosis. La ventana ósea demostró cambios espondiloartrósicos degenerativos extensos. En las reconstrucciones sagitales se puede definir el compromiso de la serosa de la región pélvica adyacente al sigmoides y posiblemente el compromiso de la pared vesical. Estenosis del sigmoides distal en estas imágenes. Conclusión: Carcinoma de sigmoides con infiltración pericolónica y posiblemente de la vejiga. Metástasis hepáticas múltiples. Distensión del colon probablemente por suboclusión intestinal. ACE (21/05/2015) 11 ng/ml. Reporte de patología: Recto: Algunos de los fragmentos enviados para estudio queda representada una neoplasia de estirpe epitelial que forma estructuras glandulares de variable tamaño revestidas por epitelio estratificado. Algunas de las glándulas se adosan espalda a espalda y adoptan patrón cribiforme. Compatible con adenocarcinoma bien diferenciado. El paciente prsentó varios episodios de rectorragia no anemizante, no requirió transfusiones, se llevó a colocación de colostomía el 26/05/2015 con buena evolución postoperatoria, se dio de alta el 28/05/2015. Depuración de creatinina 82 ml/min, Hb 11.6, albúmina 2.8.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: SI. Hipertensión arterial: NO.
ECOG 2. Pérdida de 25 kg de peso, hematoquecia, hiporexia profunda.



El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 35 kg. Talla: 163 cm.BSA: 1,31 m2. BMI: 13,2 kg/m2. (Desnutrición proteico calórica severa). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 59kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Colostomía derivativa. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón de 63 años con diagnóstico de adenocarcinoma bien diferenciado de recto, establecido en 05/11/2015. Se clasifica como un cT4b cN2b cM1a (hígado). Se le practica colostomía derivativa. Paciente con sangrado activo, status del RAS desconocido:

Se discute en extenso.
1. El paciente manifiesta no desear saber sobre su enfermedad. Se le explican entonces las opciones de tratamiento. Su hija Paola si conoce bien la enfermedad.
2. Las opciones son quimioterapia con intención paliativa, o manejo paliativo sin quimioterapia (cuidados al final de la vida).
3. El paciente desea tratamiento para su condición.
4. Se le explican los efectos secundarios del protocolo propuesto que incluyen diarrea, caída de cabello, mucositis, disminución de las defensas, infección, debilidad, dolor abdominal.
5. Se le explica que existe mortalidad de aproximadamente 10% por el tratamiento.
6. El objetivo del tratamiento es prolongar el tiempo y la calidad de vida.
7. Se recomienda quimioterapia con FLIRI.
8. No considero que el paciente tenga las condiciones de higiene personal necesarias para manejar un acceso venoso tipo PICC.9. No es candidato a Bevacizumab por sangrado activo
10. Se solicita mutación del RAS extendido.
10. Se firma consentimiento informado.