2015060302

Paciente de sexo femenino, que tiene 72 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Titiribí y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Xs con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 03/06/2015.

Paciente de 72 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia “Consultó por dolor abdominal de un mes de evolución difuso, tipo cólico, no relacionado con ingesta de alimentos. Múltiples consultas sin mejoría, consultó de nuevo por empeoramiento de los síntomas realizan paraclínicos: PCR: 2.2. Leucocitos: 11000. Ecografía de abdomen que reporta líquido libre intraabdominal de poca cantidad, no claro el origen, posteriormente realizan Tac de abdomen que muestra distensión de asas delgadas, ciego y colon ascendente hasta el ángulo hepático con contenido líquidos, transición del transverso, remiten a X en 30/04/2015 llega con sonda masogastrica, es evaluada por cirujano quien programa LE + PSH (posible colectomía) que es realizada en 30/04/2015 en X, encuentran tumor obstructivo del colon transverso con compromiso macroscópico de la serosa, algunas adenopatías mesentéricas, líquido seroso, no siembras peritoneales ni hepáticas, dilatación marcada de colon derecho y de íleon con edema de asas. Es trasladada a UCE por trastorno hidroelectrolítico, después de mejoría es trasladada a piso y le dan de alta en 05/05/2015. En 11/05/2015 reporte de patología (X) ILEON DISTAL Y COLON DERECHO, ILECTOMÍA TERMINAL Y COLECTOMÍA DERECHA TRANSVERSO: la masa tumoral descrita corresponde a una neoplasia de estirpe epitelial bien diferenciada con formación de estructuras tubulares de variable forma y tamaño revestidas por epitelio cilíndrico. La neoplásica crece de manera exofitica hacia la luz y en zona ulcerada infiltra todo el espesor de la pared llegando hasta la grasa mesocólica. Hay invasión vascular y perineural. Los márgenes de resección proximal en íleon y distal en colon no están comprometidos por la neoplasia. De los ganglios aislados en la zona perilesional (18) ninguno presenta compromiso neoplásico. En todos hay dilatación sinusal. El apéndice cecal presenta focos de necrosis de licuefacción y denso infiltrado inflamatorio polimorfonuclear en todas las capas y grasa adyacente. No hay compromiso neoplásico en este fragmento. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. TAMAÑO TUMORAL 3 X 3 CMS. PROFUNDIDAD DE INVASIÓN HASTA LA GRASA MESOCÓLICA. INVASIÓN PERINEURAL Y VASCULAR POSITIVA. BORDE DE RESECCIÓN DISTAL EN COLON NEGATIVO PARA NEOPLASIA. BORDE DE RESECCIÓN PROXIMAL EN ILEON NEGATIVO PARA NEOPLASIA. APÉNDICE CECAL: APENDICITIS AGUDA. GANGLIOS MESO (18): NEGATIVOS PARA COMPROMISO NEOPLASICO.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Con recuperación después de la cirugía.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 45 kg. Talla: 158 cm.BSA: 1,42 m2. BMI: 18, kg/m2. (Riesgo leve de desnutrición proteico calórica). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 52kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

OPINIÓN
Mujer que a sus 72 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma de colon derecho bien diferenciado, por una obstrucción intestinal que requirió hemicolectomía derecha en 30/04/2015. Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 18) cM0 - estadío IIB. Factores de riesgo: obstrucción intestinal, invasión vascular y linfática positiva:

Se recomienda quimioterapia adyuvante con fluoruracilo + folinato de calcio (Roswell Park).