2015062701

Paciente de sexo femenino, que tiene 49 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administradora. Natural de Riohacha y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 27/06/2015.

Paciente de 49 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 14/05/2015 ecografía de mama (X.) Múltiples imágenes nodulares de aspecto solidas de bordes parcialmente definidos, algunas de bordes lobulados como descrito en mama derecha, sospechosas de corresponder a nódulos de tipo neoformativo, plateándose posible proceso neoplásico. Pequeñas formaciones quísticas simples en mama derecha. Se sugiere complementar con mamografía así mismo se sugiere estudio histopatológico de hallazgos descritos. En 25/05/2015 biopsia múltiple de mama derecha (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 27/05/2015 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA CIE (8 DEL RELOJ A 4CM DE LA AREOLA –I): CARCINOMA IN SITU GRADO 2 CON SOSPECHA DE INVASIÓN. GLÁNDULA MAMARIA DERECHA SATÉLITE (8 DEL RELOJ A 4CM DE LA AREOLA –II): CARCINOMA IN SITU DE ALTO GRADO. PAPILOMAS INTRADUCTALES CON HIPERPLASIA EPITELIAL ATIPICA. GLÁNDULA MAMARIA DERECHA (8 DEL RELOJ A 3CM DE LA AREOLA-III): CARCINOMA IN SITU EXTENSO DE ALTO GRADO CON FOCOS DE INVASIÓN. GLÁNDULA MAMARIA DERECHA CIE (8 DEL RELOJ A 2CM DE LA AREOLA –IV): CARCINOMA IN SITU EXTENSO DE ALTO GRADO CON PEQUEÑOS FOCOS DE INVASIÓN. GLÁNDULA MAMARIA DERECHA (8 DEL RELOJ A 1CM DE LA AREOLA –V): CARCINOMA IN SITU DE ALTO GRADO. COMPONENTE INFILTRANTE GRADO 3. GRADO NUCLEAR 3. Se realizaron estudios de inmunohistoquimica así: donde se demuestra que efectivamente existe componente In situ en aproximadamente el 60% de la muestra analizada sin embargo el resto corresponde a componente infiltrante en donde hay carencia de células mioepiteliales demostrada con la P63 y Miosina de cadenas pesadas. RECEPTORES DE ESTROGENOS: intensa reactividad nuclear en el 100% de las células tumorales tanto en el componente In situ como en el componente infiltrante. RECEPTORES DE PROGESTERONA: intensa reactividad nuclear en el 100% de las células. Tanto en el componente In situ como en el componente infiltrante. Ki67: intensa reactividad nuclear aproximadamente el 30% de las células que conforman el componente infiltrante. Her 2: Negativo. Tanto en el componente In Situ con el componente infiltrante. En 29/05/2015 rx de tórax (X) Normal. En 01/06/2015 ecografía abdominal (X) Normal. En 01/06/2015 (X) En la valoración axilar se identificó un ganglio con cortical engrosada de hasta 3.9mm en nivel I. Se realiza biopsia de este ganglio sospechoso. En 02/06/2015 gamagrafía ósea (X) No hay evidencia de patología metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 03/06/2015 reporte de patología (X) GANGLIO LINFÁTICO AXILA DERECHA: la muestra estudiada en cortes seriados, se observa en medio de tejido necrótico pequeños fragmentos de tejido constituido por estroma fibroso ricamente vesiculosos, notoriamente pleomorficos muchos con nucléolos prominentes. No se observa tejido linfoide residual. COMPROMISO POR CARCINOMA. En 12/06/2015 le realizan mastectomía en X. En 16/06/2015 reporte de patología (X) GANGLIOS LINFÁTICOS: de los ganglios aislados uno de ellos presenta un pequeño de foco de compromiso neoplásico en donde hay desmoplasia del estroma en un área aproximada de 3mm en donde hay células epiteliales poligonales de citoplasma eosinofilico y núcleos densos con núcleolos prominentes y mitosis. No hay extensión extracapsular. El resto de ganglios no muestran compromiso tumoral en ellos se observan folículos linfoides de centros germinales activos y coronas de linfocitos maduros en la periferia. Se solicitan estudios de inmunohistoquimica así: RECEPTORES DE ESTROGENOS: intensa reactividad nuclear en el 100% de las células tumorales infiltrante In-Situ. RECEPTORES DE PROGESTERONA: intensa reactividad nuclear en aproximadamente 50% de las células neoplásicas, tanto en el componente In-Situ como infiltrante. Ki 67: reactividad nuclear en aproximadamente el 30% de las células neoplásicas tanto en el componente infiltrante como In-Situ. Her 2: negativo 1+. P63 y MCP: positiva en el componente In- Situ, sin embargo es de resaltar que además del foco identificado con H&E hay otras zonas que tiene diámetros de aproximadamente 0.8cm en donde hay carencia de células mioepiteliales, hallazgo este que incrementa el tamaño del componente infiltrante descrito previamente. GLÁNDULA MAMARIA DERECHA (MASTECTOMÍA): CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE ALTO GRADO (4 FOCOS), TAMAÑO DE LOS FOCOS ENTRE 0.3 Y 0.8CM PORCENTAJE DE INVASIÓN (APROXIMADAMENTE 20%). COMPONENTE IN-SITU EXTENSO GRADO 2 (PATRÓN CRIBIFORME CON NECROSIS). TAMAÑO DE LA LESIÓN 6 X 5 X 4CM. AUSENCIA DE COMPROMISO LINFOVASCULAR. AUSENCIA DE COMPROMISO PERINEURAL. RESTO DEL TEJIDO MAMARIO: CAMBIO DE CÉLULAS COLUMNARES CON ATIPIAS. HIPERPLASIA EPITELIAL ATIPICA. MICROCALCIFICACIONES. MICROQUISTES. MÁRGENES QUIRÚRGICOS LIBRES DE LESIÓN. MÁRGENES DE RESECCIÓN: LIBRES DE LESIÓN EL PROFUNDO A 1CM. LOS DEMÁS A MÁS DE 1.5CM. PIEL DE PEZÓN Y CONDUCTOS GALACTÓFOROS: LIBRES DE LESIÓN. GANGLIOS LINFÁTICOS: COMPROMISO POR CARCINOMA 1/10. TAMAÑO DE LA METASTASIS 3MM. AUSENCIA DE COMPROMISO EXTRACAPSULAR.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Histerectomía (miomatosis)  y 2 cesáreas

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Cesáreas: 2. Vivos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Papá con cáncer de próstata y dos primas paternas con cáncer de mama (menores de 50 años)

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 72 kg. Talla: 163 cm.BSA: 1,78 m2. BMI: 27,1 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 56kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con mastectomía derecha.

Mujer que a sus 49 años se le diagnostica un carcinoma ductal infiltrante grado 3, sobre un fondo de un carcinoma ductal in-situ extenso. La fecha del diagnóstico fue 27/05/2015. Se le practicó una mastectomía radical modificada con vaciamiento ganglionar en 11/06/2015. Se encontró un extenso carcinoma ductal in-situ de 4 cm, con múltiples focos de hasta 0.8 cm de carcinoma invasor, con 1 de 10 ganglios comprometidos por metástasis de 0.3 mm, sin compromiso extracapsular. Los receptores hormonales son positivos para estrógeno 100%, progesterona 50%, Her2 negativo, Ki 67: 30%. Se clasifica como un pT1b(m) pN1 cM0 - Estadío IIA:

Se discute en extenso.
Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante.
Se recomienda que sea con antraciclinas y con taxanos. Específicamente, se recomienda Epirrubicina + Ciclofosfamida x 4, seguido por Paclitaxel semanal x12.
Después de quimioterapia, se recomienda hormonoterapia (ie, Tamoxifén por 10 años).
Se ordena ecocardiografía para valorar función miocárdica.
Se explica que la adición de quimioterapia adyuvante incrementa la supervivencia libre de enfermedad, y la supervivencia global. Además, los riesgos, son inferiores al beneficio.
Se discuten los efectos secundarios principales: alopecia, mielosupresión, astenia, náuseas, vómito.
Se discuten la toxicidad a largo plazo más importantes: cardiopatía (<1%), neoplasias mieloides (<1/1000), neuropatía periférica por paclitxel (<5%).
Se explica que con Epirrubicina se disminuyen los riesgos de cardiotoxicidad al compararla con Doxorrubicina, por ello se recomienda.
Se explica que la adición de fosaprepitant disminuye las náuseas y vómito asociados a quimioterapia en forma sustancial, y por eso es parte esencial del tratamiento.
Considero que la paciente no cumple criterios para requerir radioterapia.
Posteriormente, se considerará la investigación de BRCA1/BRCA2 pues hay historia familiar de cáncer de mama por el lado paterno.

La paciente prefiere que se inicie tratamiento con Paclitaxel semanal, porque vive fuera.