2015062601

Paciente de sexo masculino, que tiene 48 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. (Aproximadamente 73000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 26/06/2015.

Paciente de 48 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Constipación, rectorragia de un año de evolución por lo cual le ordenaron colonoscopia practicada en 05/05/2015 (X) Se examina hasta el ciego, encontrando la luz, mucosa, motilidad y distensibilidad de este, ciego, colon ascendente, transverso, colon descendente y sigmoides de características endoscópicas normales. Se aprecia lesión exofitica ulcerada de bordes con aspecto infiltrativo que compromete la pared posterior del recto desde las 6 hasta los 12cm del margen anal (biopsias) Canal de aspecto normal. Lesión exofitica de aspecto neoplásico del recto medio y superior. En 07/05/2015 reporte de patología (X) COLON: arquitectura distorsionada, reemplazada e infiltrada por células epiteliales anaplasicas con núcleos longados, hipercromaticos, estratificados, focalmente con pérdida de la polaridad y formación de nódulos sólidos e incremento en el número de mitosis, algunas atípicas. Lo observado corresponde a un adenocarcinoma moderadamente diferenciado. En 21/05/2015 tac de abdomen total contrastado (X) El hallazgo más significativo en el presente estudio está dado por engrosamiento concéntrico del tercio medio y superior del recto, con mayor compromiso de la pared posterior la cual alcanza un espesor aproximado de 21 mm, con discreta estriación de la grasa adyacente (espacio presacro) y adelgazamiento de la luz del recto a este nivel el cual compromete una longitud aproximada de 47mm hacia su aspecto superior, correlacionándose con la lesión descrita en el estudio colonoscópico. Demuestra realce significativo entre las fases simples y contrastada. Engrosamiento concéntrico descrito en el recto de apariencia neoplásica. Correlacionar con el resultado histológico de las biopsias obtenidas. Se clasifica como un pT4a cN0 cM0 - estadío IIB. No trae CEA basal.

Opinión:
Varón que a sus 48 años de edad se le establece el diagnóstico de una adenocarcinoma pobremente diferenciado de recto (a 6 cm del reborde anal). Fecha del diagnóstico en 05/05/2015. Se clasifica como un pT4a cN0 cM0 - estadío IIB. No trae CEA basal: Se recomienda quimiorradioterapia preoperatoria con capecitabina, seguido por cirugía (idelamente, preservadora de esfínter), seguido por quimioterapia adyuvante basada en fluoropirimidinas.