2015061303

Paciente de sexo femenino, que tiene 77 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Villavicencio y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial (losartán + nifedipino). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Allianz con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 13/06/2015.

Paciente de 77 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia:

1. Ca de seno izquierdo en 1992, manejada con mastectomía radical modificada en 09/1992, quimioterapia adyuvante con antraciclinas por 6 ciclos.

2. En 2007 recaída axilar contralateral, tratamiento con vaciamiento axilar 9/10 ganglios positivos, seguida por radioterapia. Receptores negativos. Her 2 neu (3+) inició docetaxel semanal por 12 más trastuzumab que culminó en noviembre de 2012, porque tenía "buena calidad de vida".

3. En mayo de 2013 PET-CT: múltiples adenomegalias mediastinales hipermetabolicas y cervical izquierda estación IIB, sospechosas de compromiso secundario se sugiere estudio histológico. Cambios por radioterapia en el pulmón izquierdo, estos hallazgos no eran evidentes en el control del PET-CT (Octubre 2008) Nódulos pulmonares de características descritas con leve aumento de la actividad metabólica. Sin cambios con respecto a la tomografía (22/05/20113). Incremento focal, de la actividad metabólica en el lóbulo caudado del hígado. Se sugiere evaluación mediante estudio dirigido. Descartar compromiso secundario. En 24/07/2013 se realiza biopsia de las adenopatías en cuello que reporta: carcinoma ductal infiltrante, en junta médica deciden iniciar tratamiento con Letrozole y alendronato una tableta cada 8 días. En tac de cuello en octubre de 2013 muestra masa cervical, realizan bacaf que muestra carcinoma metastasico. En 21/11/2013 vaciamiento cervical. Her 2 neu (3+) positivo por FISH. Nuevo PET-CT realizado en la Clínica del Country compromiso mediastinal metastasico en progresión e incremento de la actividad en segmentos hepáticos I y VII, nódulos pulmonares sin captación, se considera progresión sistémica. Se presenta en junta y se propuso trastuzumab más lapatinib, se suspendió lapatinib por toxicidad. Actualmente con trastuzumab. Se suspendió el letrozol a los 5 meses porque se consideraba que no cumplía ninguna función. Continúa con trastuzumab + lapatinib.

4. En 18/03/2015 CA 15-3 : 205.80. En 13/05/2015 ecocardiografía (X) Normal. FE: 55%. En 15/05/2015 PET-CT (X) Comparativamente con el estudio de mayo de 2014: hay aumento en el número, tamaño y actividad metabólica en las adenopatías descritas en el cuello a la derecha, la región infraclavicular izquierda, el mediastino hilios pulmonares y cadena mamaria interna izquierda. Aparecen adenopatías con aumento anormal en el metabolismo en topografía del hilio hepático, región retrocrural izquierda y en las cadenas iliacas extensas de predominio derecho. Aparece aumento en la actividad metabólica en el espacio pleural izquierdo con derrame pleural. Los anteriores hallazgos en relación con progresión de la enfermedad. El Dr. X le adiciona Exemestano.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: SI. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 76 kg. Talla: 165 cm.BSA: 1,83 m2. BMI: 27,9 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 57kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Con atrofia de cuello izquierdo. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente que tiene 77 años en 06/2015 con la siguiente historia: Mastectomía radical izquierda en 09/1992, histología y estadío desconocidos. Posteriormente recibió quimioterapia adyuvante con antraciclinas. Recaída axilar contralateral en 2007, Her2+, tratada con vaciamiento ganglionar y radioterapia. Recibe Trastuzumab + Docetaxel, seguido por trastuzumab hasta 11/2012. Recaída mediastinal, cervical, pulmonar, hígado en 05/2013. Se trata con Trastuzumab + Letrozol. Se le practica vaciamiento en cuello izquierdo en 11/2013, se suspende el letrozol, y se adiciona lapatinib al trastuzumab. Progresión en 03/2015 en tejidos blandos, pleura y derrame pleural izquierdo. Se le adiciona Exemestano al trastuzumab en 05/2015 (todo lo anterior, extrainstitucional):

Se discute en extenso. Se continuará con Trastuzumab + Exemestano. Se evaluará respuesta con TAC de tórax, abdomen en unas 8 semanas. Se remite a rehabilitación oncológica con el Dr. Juan Guillermo Montoya. Se le ordena anestesín para evitar el dolor de la punción.